Quando la gravidanza non arriva facilmente, comprendere le opzioni terapeutiche disponibili diventa essenziale. L’infertilità femminile colpisce milioni di donne, ma la scienza medica offre molteplici percorsi—dalla correzione degli squilibri ormonali e dei problemi strutturali alle tecniche avanzate che portano speranza alle coppie che affrontano questa sfida.

Obiettivi e approcci terapeutici nell’infertilità femminile

Quando una donna fatica a concepire, il percorso verso la gravidanza prevede interventi medici attentamente pianificati e personalizzati in base alla sua situazione specifica. Il trattamento dell’infertilità femminile mira a ripristinare la naturale capacità del corpo di concepire, sia correggendo squilibri ormonali, rimuovendo ostacoli fisici come tube ostruite o fibromi, sia utilizzando tecnologie riproduttive avanzate per aggirare completamente determinati problemi. L’approccio dipende dalla causa dell’infertilità, dall’età della donna, da quanto tempo la coppia sta cercando di concepire e dal loro stato di salute generale.^[1]

I medici diagnosticano l’infertilità quando una donna di età inferiore ai 35 anni ha cercato di rimanere incinta per un anno senza successo, oppure dopo sei mesi per le donne oltre i 35 anni. Questa differenza riflette la realtà che la fertilità femminile diminuisce con l’età, rendendo il tempo un fattore critico nelle decisioni terapeutiche. Per alcune donne, in particolare quelle con condizioni note come la sindrome dell’ovaio policistico o l’endometriosi, la valutazione e il trattamento possono iniziare anche prima.^[2]

La comunità medica ha stabilito trattamenti standard sostenuti da società professionali come l’American Society of Reproductive Medicine. Questi trattamenti spaziano da approcci relativamente semplici basati su farmaci a complesse procedure chirurgiche. Allo stesso tempo, i ricercatori continuano a esplorare nuove terapie attraverso studi clinici, testando molecole e tecniche innovative che potrebbero offrire risultati migliori o minori effetti collaterali rispetto alle opzioni attuali. Ciò significa che oggi le donne hanno accesso non solo a trattamenti comprovati, ma anche ad approcci sperimentali all’avanguardia che potrebbero ampliare le loro possibilità.^[3]

È importante comprendere che l’infertilità spesso coinvolge molteplici fattori. In circa il 37% delle coppie infertili, la causa risiede nella partner femminile, mentre in circa il 35% dei casi entrambi i partner contribuiscono alla difficoltà. Questo significa che a volte il trattamento deve affrontare problemi in entrambi gli individui per massimizzare le possibilità di successo.^[3]

Trattamenti medici standard per l’infertilità femminile

Il fondamento del trattamento dell’infertilità femminile inizia con l’identificazione di ciò che impedisce la gravidanza. Una volta che i medici comprendono la causa, possono raccomandare terapie appropriate. Per molte donne, il problema risiede nell’ovulazione—il rilascio mensile di un ovulo dalle ovaie. Quando l’ovulazione non si verifica regolarmente o non si verifica affatto, i farmaci possono spesso aiutare a ripristinare questo processo cruciale.^[10]

Farmaci per stimolare l’ovulazione

Il citrato di clomifene è uno dei farmaci per la fertilità più comunemente prescritti. Questo medicinale funziona incoraggiando le ovaie a rilasciare ovuli nelle donne che non ovulano regolarmente. I medici tipicamente lo prescrivono come trattamento di prima linea perché è relativamente semplice da usare, si assume per via orale ed è stato utilizzato con successo per decenni. Il farmaco induce il cervello a pensare che i livelli di estrogeni siano bassi, il che spinge la ghiandola pituitaria a rilasciare più ormoni che stimolano le ovaie.^[12]

Un altro farmaco chiamato letrozolo, che appartiene a una classe di medicinali noti come inibitori dell’aromatasi, ha acquisito popolarità negli ultimi anni. Originariamente sviluppato per trattare il cancro al seno, il letrozolo si è dimostrato particolarmente utile per le donne con sindrome dell’ovaio policistico. Funziona in modo simile al clomifene abbassando temporaneamente i livelli di estrogeni, il che segnala al corpo di produrre ormoni che innescano l’ovulazione. Alcuni studi suggeriscono che il letrozolo possa essere più efficace del clomifene per determinate pazienti, in particolare quelle con PCOS.^[12]

La metformina rappresenta un approccio diverso. Questo farmaco, comunemente usato per gestire il diabete, aiuta le donne i cui problemi di ovulazione derivano dalla resistenza all’insulina, una condizione frequentemente associata alla PCOS. Migliorando il modo in cui il corpo processa l’insulina e lo zucchero, la metformina può aiutare a regolare i cicli mestruali e ripristinare l’ovulazione. Non stimola direttamente le ovaie ma piuttosto affronta un problema metabolico sottostante che interferisce con la normale funzione riproduttiva.^[12]

Per le donne che necessitano di una stimolazione ovarica più potente, i medici possono prescrivere gonadotropine. Si tratta di ormoni iniettabili che stimolano direttamente le ovaie a sviluppare e rilasciare ovuli. L’ormone follicolo-stimolante (FSH) e l’ormone luteinizzante (LH) sono i due tipi principali. Sebbene altamente efficaci, le gonadotropine richiedono un monitoraggio attento attraverso esami del sangue ed ecografie perché comportano un rischio maggiore di complicazioni. Possono svilupparsi contemporaneamente più ovuli, aumentando la possibilità di gemelli, trigemini o gravidanze multiple di ordine superiore—che si verifica fino al 36% dei cicli di trattamento a seconda della terapia specifica utilizzata. Un’altra potenziale complicazione è la sindrome da iperstimolazione ovarica, una condizione che colpisce dall’1% al 5% delle donne che utilizzano questi farmaci. Questa sindrome causa gonfiore e dolore alle ovaie e, nei casi gravi, può portare ad accumulo di liquido nell’addome, squilibri elettrolitici e problemi di coagulazione del sangue che richiedono l’ospedalizzazione.^[11][14]

Trattamenti chirurgici

Quando problemi fisici bloccano la gravidanza, la chirurgia può offrire una soluzione. Le donne con tube di Falloppio ostruite non possono concepire naturalmente perché gli ovuli non possono viaggiare dalle ovaie per incontrare gli spermatozoi. La chirurgia può talvolta riparare queste tube, rompendo il tessuto cicatriziale o rimuovendo le ostruzioni. Tuttavia, il successo dipende dall’entità del danno. Le donne che hanno avuto una malattia infiammatoria pelvica o endometriosi grave possono avere tube troppo danneggiate per essere riparate efficacemente. In tali casi, la fecondazione in vitro diventa spesso l’approccio raccomandato perché bypassa completamente le tube.^[12]

L’endometriosi—una condizione in cui il tessuto simile al rivestimento uterino cresce al di fuori dell’utero—può compromettere significativamente la fertilità. La chirurgia chiamata laparoscopia consente ai medici di vedere all’interno dell’addome attraverso piccole incisioni e rimuovere o distruggere il tessuto endometriosico e le cisti. Questa procedura minimamente invasiva può migliorare la fertilità eliminando il tessuto malato e le aderenze che interferiscono con la normale funzione degli organi riproduttivi. Il recupero richiede tipicamente meno tempo rispetto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto.^[12]

I fibromi—crescite benigne nell’utero—possono impedire la gravidanza o causare aborto spontaneo a seconda delle loro dimensioni e posizione. La chirurgia per rimuoverli, chiamata miomectomia, può essere necessaria quando i fibromi distorcono la cavità uterina o bloccano le tube di Falloppio. Alcune donne hanno solo uno o due fibromi, mentre altre possono averne molti. Il chirurgo tenta di preservare quanto più tessuto uterino sano possibile in modo che la donna possa ancora portare avanti una gravidanza.^[12]

Per le donne con sindrome dell’ovaio policistico che non rispondono ai farmaci, una procedura chiamata drilling ovarico laparoscopico offre un’altra opzione. Durante questo intervento, il medico utilizza il calore o un laser per praticare piccoli fori sulla superficie dell’ovaio. Questo può innescare l’ovulazione in alcune donne, anche se non è completamente chiaro il motivo per cui funzioni. Rappresenta un’alternativa di trattamento quando i farmaci hanno fallito e prima di passare a procedure di fertilità più complesse.^[12]

Un altro problema chirurgico riguarda i problemi di raccolta dello sperma nei partner maschili. Quando i dotti che trasportano lo sperma sono bloccati o assenti, i medici possono eseguire un’estrazione chirurgica dello sperma direttamente dai testicoli. Questo sperma raccolto può quindi essere utilizzato nelle procedure riproduttive assistite. Sebbene questo affronti l’infertilità maschile piuttosto che i problemi femminili, rappresenta parte dell’approccio globale necessario quando le coppie affrontano sfide di fertilità.^[12]

Tecnologie di riproduzione assistita

L’inseminazione intrauterina (IUI), talvolta chiamata inseminazione artificiale, comporta il posizionamento dello sperma direttamente nell’utero di una donna nel momento in cui ovula. Per prima cosa, l’uomo fornisce un campione di seme, che viene processato in laboratorio per concentrare gli spermatozoi più sani e attivi. Il medico utilizza quindi un tubo sottile e flessibile chiamato catetere per posizionare questo sperma preparato attraverso la cervice nell’utero. Bypassando parte del viaggio che gli spermatozoi normalmente devono compiere, l’IUI aumenta il numero di spermatozoi che raggiungono le tube di Falloppio dove avviene la fecondazione. Questa procedura funziona meglio per le coppie con infertilità maschile lieve, infertilità inspiegata o quando fattori cervicali impediscono agli spermatozoi di raggiungere naturalmente l’utero. Le donne spesso assumono farmaci stimolanti l’ovulazione in combinazione con l’IUI per aumentare le possibilità di successo.^[12]

La fecondazione in vitro (FIVET) rappresenta il trattamento di fertilità tecnologicamente più avanzato disponibile. Il processo inizia con la donna che assume farmaci ormonali per stimolare le sue ovaie a produrre più ovuli invece del singolo ovulo che normalmente si sviluppa ogni mese. I medici monitorano attentamente questa crescita attraverso esami del sangue ed ecografie. Quando gli ovuli sono maturi, la donna si sottopone a una procedura chirurgica minore sotto sedazione per recuperarli. Utilizzando la guida ecografica, il medico inserisce un ago sottile attraverso la parete vaginale in ciascuna ovaia e aspira il liquido contenente gli ovuli.^[12]

In laboratorio, gli embriologi esaminano gli ovuli recuperati e li combinano con gli spermatozoi del partner della donna o di un donatore. La fecondazione avviene in una piastra di laboratorio—da cui il termine “in vitro”, che significa “nel vetro”. Gli embriologi monitorano attentamente gli ovuli fecondati mentre si dividono e si sviluppano in embrioni in fase iniziale nei giorni successivi. Tipicamente, il medico trasferisce uno o occasionalmente due embrioni nell’utero della donna attraverso un catetere sottile. Eventuali embrioni rimanenti di buona qualità possono essere congelati per uso futuro. Circa due settimane dopo il trasferimento, un esame del sangue determina se si è verificata una gravidanza.^[12]

La FIVET offre speranza a molte coppie che non possono concepire attraverso metodi più semplici. Funziona per le donne con tube di Falloppio ostruite o danneggiate, endometriosi grave o disturbi dell’ovulazione che non rispondono ai farmaci. Aiuta anche quando l’infertilità maschile comporta conteggi spermatici molto bassi, perché nell’ambiente di laboratorio gli embriologi possono iniettare un singolo spermatozoo direttamente in un ovulo—una tecnica chiamata iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI). Per le coppie con infertilità inspiegata che non hanno avuto successo con altri trattamenti, la FIVET può essere raccomandata dopo tre o quattro cicli infruttuosi di stimolazione ovarica con rapporti mirati o IUI.^[14]

La durata del trattamento dell’infertilità varia considerevolmente. Per le donne che iniziano con farmaci induttori dell’ovulazione e rapporti mirati, i medici raccomandano tipicamente di provare per tre-sei mesi prima di passare a opzioni più avanzate. Anche i cicli di trattamento IUI procedono solitamente per tre o quattro tentativi prima di considerare la FIVET. Una volta che le coppie passano alla FIVET, possono provare più cicli, anche se i tassi di successo e le raccomandazioni dipendono fortemente dall’età della donna e dalle circostanze specifiche.^[10]

Opzioni con donatori e maternità surrogata gestazionale

Quando una donna non può produrre ovuli vitali o ha una condizione genetica che non desidera trasmettere alla prole, gli ovuli donati forniscono un percorso alternativo alla genitorialità. Donne giovani e sane donano ovuli che vengono poi fecondati con lo sperma e trasferiti nell’utero della ricevente. La donna che riceve l’embrione porta avanti la gravidanza anche se il bambino non è geneticamente suo. Uno screening approfondito assicura che i donatori siano sani e privi di malattie trasmissibili e determinate condizioni genetiche. Dal 2005, i donatori di ovuli e sperma in alcune giurisdizioni non possono più rimanere completamente anonimi, poiché i bambini concepiti attraverso la donazione hanno il diritto legale di conoscere l’identità del donatore quando raggiungono la maggiore età.^[12]

Per le donne che non possono portare avanti una gravidanza in sicurezza a causa di problemi uterini o gravi condizioni mediche, la maternità surrogata gestazionale offre un’altra opzione. In questo accordo, gli embrioni creati dall’ovulo e dallo sperma dei genitori intenzionali (o da donatori) vengono trasferiti a un’altra donna che porta avanti la gravidanza. La portatrice gestazionale non ha alcun legame genetico con il bambino. Questo approccio comporta considerazioni legali, emotive ed etiche complesse che richiedono un’attenta consulenza e accordi legali.^[11]

Trattamenti innovativi negli studi clinici

Mentre i trattamenti standard di fertilità aiutano molte donne a concepire, i ricercatori continuano a cercare approcci migliori attraverso studi clinici. Questi studi testano nuovi farmaci, protocolli di trattamento modificati e tecnologie innovative che potrebbero migliorare i tassi di successo, ridurre gli effetti collaterali o aiutare le donne che non hanno risposto alle terapie convenzionali. Gli studi clinici operano in fasi, ciascuna progettata per rispondere a domande specifiche su un nuovo trattamento.^[5]

Comprendere le fasi degli studi clinici

Gli studi di Fase I rappresentano la prima volta che un nuovo trattamento viene testato nell’uomo. Questi piccoli studi, che tipicamente coinvolgono meno di 100 partecipanti, si concentrano principalmente sulla sicurezza. I ricercatori vogliono capire quale dose è sicura, come il corpo processa il farmaco e quali effetti collaterali si verificano. Gli studi di Fase I coinvolgono solitamente volontari sani o pazienti che non hanno risposto ad altri trattamenti.^[5]

Gli studi di Fase II si espandono a più partecipanti e iniziano a esaminare se il trattamento funziona effettivamente—la sua efficacia. I ricercatori cercano prove che il nuovo approccio migliori i risultati rispetto agli standard attuali. Continuano a monitorare attentamente la sicurezza mentre raccolgono dati preliminari sull’efficacia. Questi studi potrebbero testare dosi diverse o programmi di trattamento per trovare l’approccio ottimale.^[5]

Gli studi di Fase III sono ampi studi che confrontano il nuovo trattamento direttamente con la cura standard. Questi studi forniscono le prove più solide sul fatto che una nuova terapia offra davvero vantaggi. Possono coinvolgere centinaia o migliaia di pazienti in più centri medici, talvolta in paesi diversi. Se uno studio di Fase III dimostra che un nuovo trattamento è sicuro e più efficace delle opzioni esistenti, le agenzie di regolamentazione possono approvarlo per un uso diffuso.^[5]

Direzioni attuali della ricerca

I ricercatori stanno investigando modifiche ai farmaci per la fertilità esistenti per renderli più efficaci o ridurre gli effetti collaterali. Gli studi esaminano se diverse combinazioni di ormoni o programmi di dosaggio alterati migliorano i tassi di gravidanza. Alcuni studi testano se l’aggiunta di integratori come vitamina D, CoQ10 o acidi grassi omega-3 insieme ai trattamenti standard migliora i risultati, in particolare per le donne con carenze specifiche.^[5]

Altre ricerche si concentrano sul miglioramento delle tecniche di laboratorio utilizzate durante la FIVET. Gli scienziati stanno sviluppando modi migliori per selezionare gli embrioni più sani per il trasferimento, potenzialmente utilizzando sistemi di imaging time-lapse che fotografano gli embrioni in via di sviluppo ogni pochi minuti. Questi sistemi creano video che mostrano lo sviluppo embrionale, consentendo agli embriologi di identificare caratteristiche sottili associate a tassi di impianto più elevati. Se avesse successo, tale tecnologia potrebbe aiutare i medici a scegliere gli embrioni con maggiori probabilità di risultare in gravidanze sane riducendo al contempo la necessità di trasferire più embrioni—abbassando così il rischio di gemelli o trigemini.^[5]

La ricerca sulla recettività del rivestimento uterino rappresenta un’altra area attiva. Il rivestimento deve essere precisamente pronto—”recettivo”—quando arriva l’embrione affinché l’impianto abbia successo. Gli scienziati stanno studiando marcatori genetici e segnali molecolari che indicano la recettività ottimale, testando se regolare il tempo del trasferimento embrionale in base a questi marcatori migliora i tassi di successo. Questo approccio personalizzato riconosce che i sistemi riproduttivi delle donne potrebbero non seguire tutti esattamente la stessa tempistica.^[10]

Sono in corso studi clinici che esaminano se determinati farmaci utilizzati per altre condizioni potrebbero aiutare la fertilità. Ad esempio, i ricercatori stanno studiando se i farmaci che migliorano il flusso sanguigno potrebbero migliorare lo sviluppo del rivestimento uterino, o se i farmaci che riducono l’infiammazione potrebbero beneficiare le donne con endometriosi. Alcuni studi indagano se i fattori di crescita o altre sostanze biologiche possono migliorare la qualità degli ovuli nelle donne più anziane, anche se questo rimane altamente sperimentale.^[5]

Idoneità e partecipazione

Gli studi clinici hanno requisiti di idoneità specifici che definiscono chi può partecipare. Questi criteri potrebbero includere fattori come l’età della donna, l’indice di massa corporea, la diagnosi specifica di fertilità, la durata dell’infertilità e i trattamenti precedenti tentati. Alcuni studi cercano specificamente donne che non hanno avuto successo con i trattamenti standard, mentre altri possono arruolare donne che stanno appena iniziando il loro percorso di fertilità. I centri medici negli Stati Uniti, in Europa e in tutto il mondo conducono studi clinici sulla fertilità, sebbene la disponibilità vari in base alla località.^[5]

Le donne interessate agli studi clinici dovrebbero discutere questa opzione con il loro specialista della fertilità. Il medico può aiutare a determinare se eventuali studi attuali corrispondono alla situazione della paziente e se la partecipazione ha senso date le sue circostanze specifiche. I registri di ricerca, come quelli mantenuti dalle agenzie sanitarie governative, elencano gli studi in corso insieme alle informazioni di contatto per le richieste di iscrizione.^[5]

Metodi di trattamento più comuni

• Farmaci induttori dell’ovulazione
  • Compresse di citrato di clomifene assunte per via orale per incoraggiare il rilascio mensile di ovuli nelle donne con ovulazione irregolare o assente
  • Letrozolo (inibitore dell’aromatasi) particolarmente utile per le donne con sindrome dell’ovaio policistico
  • Metformina per affrontare la resistenza all’insulina che influenza l’ovulazione nelle pazienti con PCOS
  • Gonadotropine iniettabili (FSH e LH) per la stimolazione ovarica diretta quando i farmaci orali sono insufficienti
• Procedure chirurgiche
  • Chirurgia di riparazione delle tube di Falloppio per rimuovere ostruzioni e rompere il tessuto cicatriziale
  • Chirurgia laparoscopica per l’endometriosi per rimuovere il tessuto malato e le cisti
  • Miomectomia per rimuovere i fibromi uterini che interferiscono con il concepimento
  • Drilling ovarico laparoscopico per le pazienti con PCOS che non rispondono ai farmaci
  • Estrazione chirurgica dello sperma quando il partner maschile ha ostruzioni che impediscono il rilascio dello sperma
• Tecnologie di riproduzione assistita
  • Inseminazione intrauterina (IUI) posizionando lo sperma preparato direttamente nell’utero nel momento dell’ovulazione
  • Fecondazione in vitro (FIVET) che comporta il recupero degli ovuli, la fecondazione in laboratorio e il trasferimento degli embrioni
  • Iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) durante la FIVET quando è presente infertilità maschile grave
  • Ovuli donati da donne giovani sottoposte a screening per le riceventi che non possono produrre ovuli vitali
  • Maternità surrogata gestazionale quando la madre intenzionale non può portare avanti una gravidanza in sicurezza
• Approcci sperimentali negli studi clinici
  • Protocolli farmacologici modificati che testano diverse combinazioni ormonali o programmi di dosaggio
  • Sistemi di imaging embrionale time-lapse per selezionare meglio gli embrioni per il trasferimento
  • Test di recettività endometriale per personalizzare il tempo del trasferimento embrionale
  • Nuovi farmaci originariamente sviluppati per altre condizioni in fase di studio per i benefici sulla fertilità