L’ictus vertebro-basilare è un’emergenza medica che si verifica quando il flusso sanguigno verso la parte posteriore del cervello viene improvvisamente interrotto. Sebbene sia meno comune rispetto ad altri tipi di ictus, comporta un rischio particolarmente elevato di complicanze gravi e morte a causa di sintomi che possono essere facilmente scambiati per problemi di salute meno urgenti.

Come il trattamento può proteggere il cervello

Quando si verifica un ictus vertebro-basilare, il sistema di circolazione posteriore del cervello perde improvvisamente l’apporto di sangue. Questo sistema nutre aree critiche tra cui il tronco cerebrale, il cervelletto e parti del cervello che controllano la visione, l’equilibrio e molte funzioni vitali di base. L’obiettivo principale del trattamento è ripristinare il flusso sanguigno il più rapidamente possibile per prevenire danni cerebrali permanenti o la morte.^[1]

Gli approcci terapeutici dipendono dalla rapidità con cui la persona riceve cure mediche, dal tipo di ictus (se causato da un’ostruzione o da un’emorragia) e dalle condizioni generali di salute del paziente. Esistono metodi di trattamento consolidati che i medici utilizzano sulla base di linee guida cliniche, così come ricerche in corso che esplorano nuove terapie attraverso studi clinici. Il sistema vertebro-basilare fornisce ossigeno al mesencefalo, al ponte, al midollo allungato, al talamo, al cervelletto e alla corteccia occipitale, ed è per questo che qualsiasi interruzione di questo flusso sanguigno crea conseguenze così gravi.^[2]

Una delle maggiori sfide con l’ictus vertebro-basilare è che le persone spesso sperimentano sintomi come vertigini, nausea o capogiri che potrebbero non suggerire immediatamente un ictus. Questo può ritardare la corretta valutazione neurologica e impedire l’accesso a trattamenti urgenti che funzionano meglio quando somministrati entro poche ore dall’insorgenza dei sintomi. Il tasso di mortalità per l’ictus vertebro-basilare può superare l’85 per cento quando vengono bloccati vasi di grandi dimensioni, rendendo assolutamente essenziale un trattamento rapido.^[2]

Il trattamento richiede un team di specialisti che lavorano insieme. I neurologi diagnosticano e gestiscono l’ictus, i radiologi interpretano le immagini cerebrali, i medici d’emergenza forniscono la stabilizzazione iniziale, i neurochirurghi possono eseguire procedure per rimuovere ostruzioni e i terapisti della riabilitazione aiutano nel recupero. Gli infermieri specializzati nella cura dell’ictus monitorano attentamente i pazienti per eventuali cambiamenti che potrebbero segnalare complicazioni.^[1]

Approcci terapeutici standard per l’ictus vertebro-basilare acuto

Il trattamento standard per l’ictus vertebro-basilare segue protocolli consolidati che dipendono dal fatto che l’ictus sia ischemico (causato da un vaso sanguigno bloccato) o emorragico (causato da un sanguinamento nel cervello). Gli ictus ischemici rappresentano la maggioranza degli ictus vertebro-basilari e si verificano quando un coagulo di sangue blocca un’arteria, mentre gli ictus emorragici si verificano quando un vaso sanguigno si rompe.^[1]

Per l’ictus vertebro-basilare ischemico, il trattamento d’emergenza principale è la trombolisi endovenosa, che comporta la somministrazione di un farmaco attraverso la vena per dissolvere il coagulo di sangue che blocca l’arteria. Il farmaco più comunemente utilizzato è un attivatore tissutale del plasminogeno che scompone il coagulo e aiuta a ripristinare il flusso sanguigno. Questo trattamento deve essere somministrato entro una specifica finestra temporale dall’inizio dei sintomi, tipicamente entro 4,5 ore, anche se questa finestra può variare in base alle circostanze individuali e ai risultati delle immagini. Il farmaco funziona attivando il sistema naturale di dissoluzione dei coaguli del corpo.^[3]

Quando i farmaci per via endovenosa da soli non sono sufficienti o quando l’ostruzione coinvolge un vaso sanguigno di grandi dimensioni, i medici possono raccomandare la trombectomia meccanica. Questa procedura comporta l’inserimento di un tubo sottile chiamato catetere attraverso i vasi sanguigni per raggiungere il coagulo nel cervello. Dispositivi speciali attaccati al catetere possono quindi rimuovere fisicamente o frammentare il coagulo. Questo approccio ha mostrato un successo significativo nella riapertura delle arterie bloccate, in particolare nell’arteria basilare, anche se richiede attrezzature specializzate e neurologi interventisti o neurochirurghi addestrati.^[13]

Per gli ictus emorragici nel territorio vertebro-basilare, il trattamento si concentra sul controllo del sanguinamento e sulla gestione della pressione all’interno del cranio. I medici possono prescrivere farmaci per abbassare la pressione sanguigna con attenzione, invertire gli anticoagulanti se la persona li stava assumendo e controllare il gonfiore cerebrale. In alcuni casi, può essere necessario un intervento chirurgico per rimuovere il sangue accumulato o alleviare la pressione sulle strutture cerebrali. L’approccio specifico dipende dalla posizione e dalle dimensioni del sanguinamento, così come dalle condizioni generali del paziente.

Dopo la fase di emergenza acuta, il trattamento si sposta sulla prevenzione di un altro ictus. Questo comporta tipicamente farmaci quotidiani, con i farmaci specifici scelti in base a ciò che ha causato l’ictus. Gli agenti antipiastrinici come l’aspirina o il clopidogrel sono comunemente prescritti per prevenire la formazione di coaguli di sangue. Questi farmaci funzionano rendendo le piastrine del sangue meno appiccicose e meno propense ad aggregarsi. Alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di farmaci anticoagulanti più forti chiamati anticoagulanti se hanno condizioni come la fibrillazione atriale che li mettono ad alto rischio di formazione di coaguli.^[3]

La gestione dei fattori di rischio è un pilastro del trattamento preventivo dell’ictus. I medici prescrivono farmaci per controllare la pressione alta, che è presente in circa il 70 per cento dei pazienti con ictus ed è il singolo fattore di rischio modificabile più importante. I farmaci per la pressione sanguigna possono includere ACE-inibitori, beta-bloccanti, diuretici o calcio-antagonisti, a seconda delle esigenze individuali. Allo stesso modo, i farmaci chiamati statine vengono utilizzati per abbassare i livelli di colesterolo e stabilizzare le placche nelle arterie. Questi farmaci non solo riducono il colesterolo ma hanno anche effetti antinfiammatori che aiutano a proteggere i vasi sanguigni.^[1]

Per le persone con diabete, un attento controllo della glicemia è essenziale, poiché l’alto livello di zucchero nel sangue danneggia i vasi sanguigni nel tempo. I farmaci per gestire il diabete possono includere metformina, insulina o farmaci più recenti che proteggono anche il cuore e i reni. L’obiettivo è mantenere i livelli di zucchero nel sangue all’interno di un intervallo target che riduce il rischio di futuri problemi vascolari.

La durata del trattamento medico è tipicamente per tutta la vita per la maggior parte delle persone che hanno avuto un ictus. La terapia antipiastrinica o anticoagulante di solito continua indefinitamente a meno che non ci sia una ragione convincente per interromperla. Anche i farmaci per la pressione sanguigna e il colesterolo vengono generalmente continuati a lungo termine. Appuntamenti di follow-up regolari consentono ai medici di monitorare quanto bene stanno funzionando i trattamenti e di regolare i farmaci secondo necessità.^[8]

I possibili effetti collaterali variano a seconda dei farmaci specifici utilizzati. I farmaci trombolitici comportano un rischio di sanguinamento, incluso il sanguinamento nel cervello, motivo per cui i medici esaminano attentamente i pazienti prima di somministrare questi farmaci. Gli agenti antipiastrinici possono causare lividi facili, epistassi o disturbi di stomaco. Gli anticoagulanti aumentano il rischio di sanguinamento in modo più significativo e richiedono un monitoraggio attento. I farmaci per la pressione sanguigna possono causare vertigini, affaticamento o cambiamenti nella frequenza cardiaca. Le statine possono occasionalmente causare dolori muscolari o, raramente, problemi al fegato, anche se la maggior parte delle persone le tollera bene.

La riabilitazione è un’altra componente cruciale del trattamento standard dell’ictus. La fisioterapia aiuta le persone a riacquistare forza, coordinazione ed equilibrio. La terapia occupazionale si concentra sul riapprendimento delle attività quotidiane come vestirsi, mangiare e lavarsi. La logopedia affronta i problemi con il parlare, la deglutizione o la comprensione del linguaggio. L’intensità e la durata della riabilitazione dipendono dalla gravità dell’ictus e dalle disabilità specifiche che ha causato. Molte persone continuano qualche forma di terapia per mesi dopo l’ictus.^[2]

Se i farmaci e i cambiamenti dello stile di vita non controllano adeguatamente i sintomi o prevengono ictus ricorrenti, possono essere considerate procedure chirurgiche. Per arterie vertebrali o carotidee ristrette, i medici possono eseguire l’endoarteriectomia, dove il chirurgo apre l’arteria e rimuove l’accumulo di placca. Un’altra opzione è l’angioplastica con stenting, dove un palloncino viene gonfiato all’interno dell’arteria ristretta per allargarla e un piccolo tubo a rete chiamato stent viene posizionato per mantenere l’arteria aperta. La scelta tra queste procedure dipende dalla posizione del restringimento e da altri fattori del paziente.^[8]

Trattamenti innovativi in fase di sperimentazione negli studi clinici

La ricerca su nuovi trattamenti per l’ictus vertebro-basilare è in corso, con diversi approcci promettenti che vengono valutati negli studi clinici. Questi studi testano se nuovi farmaci o procedure sono sicuri e se funzionano meglio rispetto ai trattamenti standard attuali.

Un’area di indagine attiva riguarda l’estensione della finestra temporale per i trattamenti di dissoluzione del coagulo. I ricercatori stanno studiando se l’imaging cerebrale avanzato possa identificare pazienti che potrebbero ancora beneficiare della terapia trombolitica o della trombectomia meccanica oltre i limiti di tempo attualmente approvati. L’idea è che alcuni pazienti abbiano tessuto cerebrale che rimane salvabile per periodi più lunghi e l’imaging può aiutare a identificare questi individui. Questi studi sono tipicamente in Fase III, dove i nuovi trattamenti vengono confrontati direttamente con le cure standard in grandi gruppi di pazienti.^[13]

L’approccio endovascolare per il trattamento dell’ictus vertebro-basilare si sta evolvendo rapidamente, con studi clinici che esaminano dispositivi e tecniche più recenti per la rimozione dei coaguli. Questi studi stanno testando design di cateteri migliorati, sistemi di guida per immagini migliori e diverse strategie per accedere alla circolazione posteriore. Risultati preliminari da revisioni sistematiche suggeriscono che i trattamenti endovascolari per l’insufficienza vertebro-basilare mostrano un significativo successo tecnico con bassi tassi di mortalità. Tuttavia, i ricercatori notano che possono verificarsi complicazioni come emorragia intracranica e restenosi (ri-restringimento dell’arteria), anche se appaiono relativamente rare. Gli studi stanno anche esaminando se combinare terapie mediche con procedure endovascolari migliora i risultati e riduce il tasso di restenosi.^[13]

Nuovi agenti neuroprotettivi vengono studiati per proteggere le cellule cerebrali dai danni durante e dopo un ictus. Questi farmaci sperimentali funzionano attraverso vari meccanismi, come la riduzione dell’infiammazione, il blocco di sostanze chimiche tossiche che si accumulano quando le cellule cerebrali sono private di ossigeno o l’aiuto alle cellule a tollerare meglio le condizioni di basso ossigeno. Alcuni farmaci in fase di test mirano a preservare l’integrità della barriera emato-encefalica, che spesso diventa permeabile durante un ictus e contribuisce al gonfiore cerebrale. Questi studi sono per lo più in Fase II, dove i ricercatori stanno determinando il dosaggio giusto e se i farmaci mostrano segni di efficacia in un gruppo di pazienti di dimensioni moderate.

Gli scienziati stanno esplorando farmaci che prendono di mira specifici percorsi molecolari coinvolti nel danno da ictus. Ad esempio, alcuni farmaci sperimentali bloccano determinati recettori sulle cellule cerebrali che diventano iperattivi durante la privazione di ossigeno e causano la morte cellulare. Altri funzionano potenziando i meccanismi naturali di riparazione del cervello o promuovendo la crescita di nuovi vasi sanguigni per migliorare la circolazione verso le aree danneggiate. Questi approcci sono ancora per lo più in studi di fase precoce (Fase I e II), dove la sicurezza è la preoccupazione principale, anche se alcuni hanno mostrato risultati preliminari incoraggianti nel ridurre l’entità del danno cerebrale.

Un’altra area innovativa riguarda l’ipotermia terapeutica, dove la temperatura corporea dei pazienti viene deliberatamente abbassata dopo un ictus per ridurre il metabolismo cerebrale e proteggere le cellule dai danni. Mentre questo approccio è stato utilizzato con successo in altre condizioni come l’arresto cardiaco, il suo ruolo nel trattamento dell’ictus è ancora in fase di definizione attraverso studi clinici. I ricercatori stanno studiando la temperatura ottimale, la durata del raffreddamento e quali pazienti hanno maggiori probabilità di beneficiarne.

Gli studi stanno anche esaminando se alcuni farmaci già approvati per altri usi potrebbero aiutare i pazienti con ictus. Ad esempio, alcuni studi stanno testando se farmaci che riducono il gonfiore cerebrale, originariamente utilizzati per altre condizioni neurologiche, possano migliorare i risultati nell’ictus vertebro-basilare grave. Questo approccio di riutilizzo di farmaci esistenti può potenzialmente portare nuovi trattamenti ai pazienti più rapidamente poiché i farmaci hanno già superato i test di sicurezza iniziali.

L’idoneità dei pazienti per gli studi clinici varia a seconda dello studio specifico. Generalmente, gli studi cercano partecipanti entro determinate fasce di età che hanno avuto un ictus vertebro-basilare confermato e soddisfano altri criteri specifici. Alcuni studi escludono persone con determinate altre condizioni mediche o che stanno assumendo farmaci particolari. Gli studi clinici per i trattamenti dell’ictus vengono condotti in tutto il mondo, con studi in corso negli Stati Uniti, in Europa (inclusi paesi come la Polonia) e in altre regioni. I potenziali partecipanti possono informarsi sugli studi disponibili attraverso i loro medici o cercando nei registri degli studi clinici.

Il meccanismo d’azione di questi trattamenti sperimentali varia ampiamente. I dispositivi endovascolari funzionano meccanicamente estraendo o frammentando fisicamente i coaguli di sangue. I farmaci neuroprotettivi potrebbero funzionare bloccando percorsi infiammatori, stabilizzando le membrane cellulari, riducendo la produzione di molecole dannose chiamate radicali liberi o supportando la produzione di energia cellulare. Alcune terapie sperimentali mirano a potenziare la risposta di guarigione naturale del cervello promuovendo la crescita di nuovi neuroni o rafforzando le connessioni tra le cellule cerebrali esistenti.

I risultati preliminari degli studi in diverse aree sono stati promettenti, anche se i ricercatori sottolineano che sono necessari ulteriori studi. Gli approcci endovascolari per la malattia vertebro-basilare hanno mostrato successo tecnico nella riapertura delle arterie bloccate, con studi che riportano un miglioramento del flusso sanguigno e profili di sicurezza positivi quando eseguiti da team esperti. Alcuni agenti neuroprotettivi hanno dimostrato la capacità di ridurre i marcatori di danno cerebrale negli studi di imaging, anche se tradurre questi risultati in miglioramenti clinici significativi nella funzione e nella disabilità rimane impegnativo. Gli approcci combinati che abbinano procedure endovascolari a terapie mediche sembrano offrire vantaggi nella prevenzione di ostruzioni ricorrenti.^[13]

Metodi di trattamento più comuni

• Terapia di dissoluzione del coagulo in emergenza
  • Attivatore tissutale del plasminogeno endovenoso somministrato entro ore dall’inizio dei sintomi per dissolvere i coaguli di sangue che bloccano le arterie nel cervello
  • Deve essere somministrato rapidamente dopo l’inizio dell’ictus, tipicamente entro 4,5 ore
  • Funziona attivando il sistema naturale di dissoluzione dei coaguli del corpo
• Rimozione meccanica del coagulo
  • Procedura basata su catetere in cui i dispositivi vengono inseriti attraverso i vasi sanguigni per estrarre o frammentare fisicamente i coaguli
  • Particolarmente utile per ostruzioni di vasi di grandi dimensioni nell’arteria basilare
  • Richiede attrezzature specializzate e specialisti interventisti addestrati
• Farmaci antipiastrinici
  • Farmaci come l’aspirina o il clopidogrel che impediscono alle piastrine del sangue di aggregarsi
  • Utilizzati per la prevenzione a lungo termine di ictus ricorrenti
  • Generalmente assunti quotidianamente per tutta la vita dopo un ictus ischemico
• Terapia anticoagulante
  • Farmaci anticoagulanti prescritti quando i pazienti hanno condizioni che aumentano il rischio di formazione di coaguli
  • Particolarmente utilizzati per persone con fibrillazione atriale o determinati disturbi della coagulazione
  • Richiede un monitoraggio attento a causa dell’aumento del rischio di sanguinamento
• Gestione della pressione sanguigna
  • Farmaci tra cui ACE-inibitori, beta-bloccanti, diuretici o calcio-antagonisti
  • Essenziale per prevenire futuri ictus, poiché la pressione alta è presente in circa il 70% dei pazienti con ictus
  • Continuato a lungo termine con monitoraggio regolare e aggiustamenti della dose
• Farmaci per abbassare il colesterolo
  • Farmaci statine che riducono i livelli di colesterolo e stabilizzano le placche arteriose
  • Forniscono anche effetti antinfiammatori che proteggono i vasi sanguigni
  • Tipicamente prescritti per l’uso per tutta la vita dopo l’ictus
• Riparazione chirurgica dell’arteria
  • Endoarteriectomia per rimuovere l’accumulo di placca dalle arterie ristrette
  • Angioplastica con stenting per allargare le arterie ristrette e mantenerle aperte
  • Considerata quando il solo trattamento medico è insufficiente o quando è presente un restringimento significativo dell’arteria
• Terapia riabilitativa
  • Fisioterapia per riacquistare forza, coordinazione ed equilibrio
  • Terapia occupazionale per riapprendere le attività della vita quotidiana
  • Logopedia per problemi con il parlare, la deglutizione o la comprensione del linguaggio
  • Durata e intensità dipendono dalla gravità dell’ictus e dalle disabilità risultanti
• Modifiche dello stile di vita
  • Cessazione del fumo, che riduce significativamente il rischio di ictus
  • Cambiamenti dietetici per abbassare il colesterolo e controllare la pressione sanguigna
  • Programmi di esercizio regolare adattati alle capacità individuali
  • Gestione del peso e controllo del diabete
• Interventi endovascolari (negli studi clinici)
  • Tecniche avanzate basate su catetere che utilizzano dispositivi più recenti per la rimozione del coagulo
  • Sistemi di guida per immagini migliorati per accedere alla circolazione posteriore
  • Approcci combinati che abbinano procedure endovascolari a terapie mediche
  • Mostrano un promettente successo tecnico con bassi tassi di mortalità in contesti di ricerca