Gravidanza ectopica – Diagnostica – Panoramica delle informazioni e delle ricerche cliniche

La gravidanza ectopica è una condizione grave in cui un ovulo fecondato si impianta al di fuori dell’utero, più comunemente in una delle tube di Falloppio. Poiché solo l’utero può sostenere in sicurezza lo sviluppo di una gravidanza, una diagnosi precoce e accurata è fondamentale per prevenire complicazioni potenzialmente letali e guidare il trattamento appropriato.

Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

Qualsiasi donna in età fertile che manifesta una combinazione di dolore addominale inferiore e sanguinamento vaginale dovrebbe considerare la possibilità di una gravidanza ectopica, specialmente se una gravidanza normale all’interno dell’utero non è ancora stata confermata. Questa condizione colpisce circa l’1-2 percento di tutte le gravidanze, il che significa che si verifica in circa 1 gravidanza su 90 in alcune regioni.^[1]^[2]

È importante rivolgersi tempestivamente a un medico se avete saltato un ciclo mestruale e ottenuto un test di gravidanza positivo a casa, specialmente quando accompagnato da sintomi come dolore pelvico unilaterale (dolore nella parte inferiore dell’addome), lieve sanguinamento vaginale che può apparire rosso o marrone e acquoso, vertigini, o disagio durante la minzione o l’evacuazione. Questi segnali non sempre indicano qualcosa di grave, poiché possono talvolta essere causati da altre condizioni come un’infezione gastrointestinale o normali cambiamenti della gravidanza iniziale. Tuttavia, poiché la gravidanza ectopica può diventare pericolosa per la vita se non viene rilevata e trattata precocemente, è sempre meglio farsi controllare immediatamente.^[3]^[7]

Le donne che presentano determinati fattori di rischio dovrebbero essere particolarmente vigili. Questi includono coloro che hanno avuto una precedente gravidanza ectopica, una storia di malattia infiammatoria pelvica (un’infezione che può causare cicatrici nelle tube di Falloppio, nell’utero, nelle ovaie e nella cervice), un intervento chirurgico precedente sulle tube di Falloppio o su altri organi pelvici, una storia di infertilità o trattamenti per la fertilità come la fecondazione in vitro, una diagnosi di endometriosi, infezioni sessualmente trasmesse, il fumo di tabacco, o coloro che sono rimaste incinte mentre utilizzavano un dispositivo intrauterino (IUD). Tuttavia, è fondamentale sapere che circa la metà di tutte le donne a cui viene diagnosticata una gravidanza ectopica non presenta alcun fattore di rischio noto, il che significa che qualsiasi donna incinta dovrebbe rimanere vigile per sintomi insoliti.^[2]^[4]^[11]

⚠️ Importante

Se sperimentate un dolore improvviso, acuto e intenso nella parte inferiore dell’addome, vi sentite molto stordite o svenite, provate nausea, o avete un aspetto molto pallido, chiamate immediatamente i servizi di emergenza o recatevi al pronto soccorso più vicino. Questi sintomi potrebbero indicare che la vostra tuba di Falloppio si è rotta, il che costituisce un’emergenza medica che richiede un intervento chirurgico urgente. Una rottura può causare un’importante emorragia interna ed è potenzialmente letale, anche se i decessi sono estremamente rari quando trattati rapidamente.^[3]^[8]

I sintomi possono iniziare a manifestarsi in qualsiasi momento tra le 4 e le 12 settimane dopo il concepimento, o talvolta anche più tardi. Tuttavia, alcune donne potrebbero non sperimentare alcun sintomo evidente e la gravidanza ectopica viene rilevata solo durante un’ecografia di routine della gravidanza. Questo è il motivo per cui è così importante partecipare agli appuntamenti precoci della gravidanza e non ignorare sensazioni o sanguinamenti insoliti, anche se non avete ancora ottenuto un test di gravidanza positivo.^[3]^[7]

Metodi diagnostici

Diagnosticare una gravidanza ectopica può essere difficile perché i sintomi precoci spesso imitano quelli di una gravidanza normale o di altre condizioni come un aborto spontaneo, una cisti ovarica rotta o un’appendicite. I medici utilizzano una combinazione di esame fisico, esami del sangue e diagnostica per immagini per confermare o escludere una gravidanza ectopica.^[4]

Valutazione iniziale

Quando vi recate dal vostro medico o in una clinica per la gravidanza precoce con sintomi, il primo passo è solitamente un esame pelvico. Durante questo esame, il vostro medico controllerà delicatamente eventuali aree di dolore, sensibilità o masse nella tuba di Falloppio o nell’ovaio. Tuttavia, un esame pelvico da solo non può diagnosticare una gravidanza ectopica. Può aiutare a identificare dove potreste provare disagio, ma sono sempre necessari ulteriori esami per confermare cosa sta accadendo.^[8]^[17]

Il vostro medico vi chiederà anche informazioni sui vostri sintomi e su quando avete avuto l’ultima mestruazione normale. È importante essere chiari su cosa costituisce un ciclo normale per voi. Un sanguinamento leggero o spotting che è diverso dal vostro flusso abituale non dovrebbe essere confuso con un ciclo regolare, poiché questo può influenzare il modo in cui i medici calcolano quanto siete avanti nella gravidanza.^[7]

Test di gravidanza

Un test di gravidanza è essenziale per confermare che siete incinta. Questo viene fatto attraverso un esame del sangue che misura il livello di un ormone chiamato gonadotropina corionica umana (hCG), che viene prodotto durante la gravidanza. I test di gravidanza casalinghi disponibili in farmacia sono molto sensibili e possono rilevare la gravidanza anche prima di un ciclo mancato, specialmente quando il test viene eseguito al mattino quando l’urina contiene la maggiore quantità di ormone della gravidanza. Tuttavia, un esame del sangue eseguito da un medico è più preciso e può misurare il livello esatto di hCG.^[7]^[8]

In una gravidanza sana, i livelli di hCG tipicamente raddoppiano ogni 48-72 ore durante le prime settimane. Se i vostri livelli di hCG aumentano più lentamente del previsto, o se non aumentano affatto, questo può suggerire una gravidanza ectopica o un aborto spontaneo. Per questo motivo, il vostro medico potrebbe richiedere che l’esame del sangue dell’hCG venga ripetuto ogni pochi giorni per monitorare l’andamento. Questo schema di cambiamento è spesso più informativo di un singolo risultato del test.^[8]^[12]

Ecografia

L’ecografia è lo strumento più importante per diagnosticare una gravidanza ectopica. Il tipo più comune utilizzato nella gravidanza precoce è un’ecografia transvaginale, in cui un piccolo dispositivo simile a una bacchetta viene delicatamente inserito nella vagina. Questo dispositivo utilizza onde sonore per creare immagini dettagliate del vostro utero, delle ovaie e delle tube di Falloppio, che vengono visualizzate su un monitor vicino. Un’ecografia addominale, in cui la sonda viene spostata sul vostro addome, può anche essere utilizzata per controllare l’emorragia interna o per confermare la gravidanza, sebbene sia meno dettagliata nelle fasi molto iniziali.^[8]^[17]

La diagnosi definitiva di gravidanza ectopica viene effettuata quando l’ecografia mostra un sacco vitellino o un embrione con o senza battito cardiaco in una posizione al di fuori dell’utero, come nella tuba di Falloppio. Tuttavia, la maggior parte delle gravidanze ectopiche viene rilevata prima di raggiungere questo stadio. In molti casi, l’ecografia potrebbe non mostrare affatto una gravidanza, né all’interno né all’esterno dell’utero. Questa situazione è chiamata gravidanza di localizzazione sconosciuta e richiede un attento monitoraggio con ecografie ripetute ed esami del sangue per determinare cosa sta accadendo.^[4]^[12]

Esiste un concetto chiamato livello discriminatorio di hCG, che è una soglia al di sopra della quale una normale gravidanza intrauterina dovrebbe essere visibile all’ecografia. Se il vostro livello di hCG è al di sopra di questa soglia ma non viene vista alcuna gravidanza nell’utero all’ecografia, c’è un maggiore sospetto di gravidanza ectopica. Tuttavia, questa soglia può variare, e alcuni esperti raccomandano di utilizzare un livello alto come 3.500 mIU per mL per evitare interventi non necessari in una gravidanza potenzialmente vitale che potrebbe semplicemente essere più precoce del previsto.^[12]

Altri esami del sangue

Se viene diagnosticata o sospettata una gravidanza ectopica, il vostro medico potrebbe richiedere ulteriori esami del sangue. Un emocromo completo controlla l’anemia o altri segni di perdita di sangue, che possono verificarsi se è iniziata un’emorragia interna. Potrebbe anche essere controllato il vostro gruppo sanguigno nel caso in cui abbiate bisogno di una trasfusione di sangue in seguito. Se il vostro gruppo sanguigno è RhD negativo, potreste ricevere un’iniezione di un medicinale chiamato profilassi anti-D per aiutare a prevenire complicazioni in gravidanze future.^[8]^[9]^[17]

Distinzione tra gravidanza ectopica e altre condizioni

Una delle sfide nella diagnosi della gravidanza ectopica è che può apparire simile ad altre condizioni. Ad esempio, i sintomi possono imitare quelli di una normale gravidanza precoce, un aborto spontaneo, un’infezione del tratto urinario o persino una gastroenterite. Un decidual cast, che è tessuto proveniente dal rivestimento dell’utero, può talvolta essere espulso durante il sanguinamento e può essere scambiato per tessuto di gravidanza, portando le donne a pensare di aver avuto un aborto spontaneo quando in realtà la gravidanza è ectopica.^[4]^[12]

Per aiutare a distinguere una gravidanza ectopica da un aborto spontaneo, i medici possono eseguire una procedura chiamata aspirazione uterina. Questo comporta la rimozione delicata di tessuto dall’utero e l’esame al microscopio per cercare villi coriali, che sono piccole proiezioni simili a dita che fanno parte di una gravidanza in sviluppo. Se vengono trovati villi coriali, conferma che la gravidanza era nell’utero e che si è verificato un aborto spontaneo. Se non vengono trovati villi, suggerisce che la gravidanza potrebbe essere ectopica e sono necessarie ulteriori indagini.^[12]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Gli studi clinici che indagano nuovi trattamenti o approcci diagnostici per la gravidanza ectopica utilizzano criteri standardizzati per selezionare i partecipanti. Questi criteri assicurano che i risultati dello studio siano affidabili e che le pazienti arruolate nello studio siano candidate appropriate per il trattamento sperimentale testato. Sebbene i criteri di idoneità specifici varino a seconda dello studio, esistono test diagnostici e valutazioni comuni che sono tipicamente richiesti.^[4]

Una diagnosi confermata di gravidanza ectopica è il requisito principale. Questo viene solitamente stabilito attraverso una combinazione di un test di gravidanza positivo, misurazioni seriali di hCG che mostrano uno schema anomalo e risultati ecografici coerenti con una gravidanza ectopica o una gravidanza di localizzazione sconosciuta. L’ecografia deve dimostrare o una chiara gravidanza ectopica al di fuori dell’utero o un utero vuoto quando i livelli di hCG sono al di sopra della soglia discriminatoria.^[12]

Oltre a confermare la diagnosi, gli studi clinici hanno spesso criteri specifici riguardanti le dimensioni della gravidanza ectopica, il livello di hCG e la presenza o assenza di sintomi. Ad esempio, gli studi che testano il trattamento medico con metotrexato possono includere solo donne il cui livello di hCG è al di sotto di una certa soglia, come 5.000 mIU per mL, e la cui gravidanza ectopica non si è rotta. Questo perché il metotrexato è più efficace nelle gravidanze ectopiche precoci, piccole e non rotte.^[13]

Le donne con determinate caratteristiche possono essere escluse dagli studi. Ad esempio, quelle con segni di una tuba di Falloppio rotta, come dolore addominale severo, segni di emorragia interna o segni vitali instabili (pressione sanguigna e frequenza cardiaca), tipicamente non sono idonee per studi sul trattamento medico perché richiedono un intervento chirurgico immediato. Allo stesso modo, le donne con attività cardiaca fetale rilevata all’ecografia al di fuori dell’utero possono essere escluse dagli studi sulla gestione medica, poiché questa è considerata una gravidanza ectopica più avanzata che è meno probabile che risponda ai farmaci.^[5]^[12]

Gli esami del sangue di base sono anche standard negli studi clinici. Questi includono un emocromo completo per valutare l’anemia e la salute generale, test della funzionalità epatica e renale per assicurarsi che la paziente possa ricevere in sicurezza il trattamento sperimentale, e la determinazione del gruppo sanguigno. Questi test aiutano i ricercatori a monitorare la risposta della paziente al trattamento e a rilevare precocemente eventuali effetti collaterali.^[8]

Infine, il consenso informato è una parte critica dell’arruolamento in uno studio clinico. Le pazienti devono essere completamente informate sullo scopo dello studio, sui potenziali benefici e rischi, e sulle opzioni di trattamento alternative. Devono anche comprendere che la partecipazione è volontaria e che possono ritirarsi in qualsiasi momento senza influire sulla loro assistenza medica regolare.^[4]

Prognosi e tasso di sopravvivenza

Prognosi

La prognosi per le donne con diagnosi di gravidanza ectopica dipende in gran parte da quanto precocemente viene rilevata e trattata la condizione. Quando una gravidanza ectopica viene identificata precocemente, prima che la tuba di Falloppio si rompa, e trattata in modo appropriato, la prognosi è generalmente eccellente. La maggior parte delle donne si riprende completamente e non sperimenta problemi di salute a lungo termine.^[3]

Tuttavia, se la gravidanza ectopica progredisce e causa una rottura della tuba di Falloppio, la situazione diventa molto più grave. Una gravidanza ectopica rotta porta a un’importante emorragia interna, che può essere pericolosa per la vita se non trattata immediatamente con un intervento chirurgico d’emergenza. Nonostante questo rischio, i decessi per gravidanze ectopiche rotte sono estremamente rari nei paesi sviluppati con accesso a cure mediche moderne, grazie a tecniche diagnostiche migliorate e trattamento tempestivo.^[3]^[16]

Molte donne sono preoccupate per la loro fertilità futura dopo una gravidanza ectopica. La buona notizia è che la maggior parte delle donne che hanno avuto una gravidanza ectopica sono in grado di concepire di nuovo e di avere gravidanze sane in futuro, anche se una tuba di Falloppio ha dovuto essere rimossa chirurgicamente. Avere una tuba di Falloppio funzionante è solitamente sufficiente per il concepimento naturale. Tuttavia, le donne che hanno avuto una gravidanza ectopica affrontano un rischio aumentato di circa il 10 percento di avere un’altra gravidanza ectopica in futuro, quindi un monitoraggio attento nella gravidanza precoce è importante.^[3]^[16]^[20]

La scelta del trattamento può anche influire sulla fertilità futura. Il trattamento medico con metotrexato non richiede la rimozione della tuba di Falloppio e può preservare meglio la fertilità rispetto alla chirurgia in alcuni casi. Quando è necessaria la chirurgia, i medici cercheranno di rimuovere solo la gravidanza e preservare la tuba se possibile, piuttosto che rimuovere l’intera tuba. Alle donne viene solitamente consigliato di attendere fino a quando non hanno avuto almeno due mestruazioni normali dopo il trattamento prima di cercare di concepire di nuovo, o almeno tre mesi se sono state trattate con metotrexato, per consentire al corpo di riprendersi completamente.^[3]^[16]

Emotivamente, la perdita di una gravidanza può essere devastante, e molte donne sperimentano sentimenti simili al lutto dopo aver perso un membro della famiglia. Questi sentimenti possono durare diversi mesi, anche se di solito migliorano con il tempo. Il supporto da parte della famiglia, degli amici, della consulenza o dei gruppi di supporto può essere molto utile durante il processo di recupero emotivo.^[3]^[16]^[22]

Tasso di sopravvivenza

La gravidanza ectopica rappresenta circa il 2,7 percento di tutti i decessi legati alla gravidanza negli Stati Uniti, rendendola una causa rara ma grave di mortalità materna. Il tasso di mortalità è diminuito significativamente negli ultimi tre decenni grazie alla rilevazione precoce attraverso test di gravidanza sensibili ed ecografie, così come a tecniche chirurgiche migliorate e opzioni di gestione medica.^[4]

Con una diagnosi tempestiva e un trattamento appropriato, il tasso di sopravvivenza per le donne con gravidanza ectopica è estremamente alto nei paesi con accesso all’assistenza sanitaria moderna. La maggior parte delle donne che ricevono cure appropriate si riprende completamente senza complicazioni durature. La chiave per la sopravvivenza è la rilevazione precoce e l’intervento prima che si verifichi una rottura, motivo per cui la consapevolezza dei sintomi e il cercare assistenza medica rapidamente sono così importanti.^[3]^[4]