Il glaucoma esfoliativo è una grave condizione oculare che richiede una gestione attenta per prevenire la perdita della vista. Il trattamento si concentra sull’abbassamento della pressione oculare, sul rallentamento della progressione della malattia e sul mantenimento della qualità di vita dei pazienti. Poiché questa forma di glaucoma spesso progredisce più rapidamente e presenta valori di pressione più elevati rispetto ad altri tipi, i medici raccomandano generalmente un monitoraggio e un intervento più aggressivi.

Come si affrontano le diverse strategie terapeutiche nel glaucoma esfoliativo

Quando una persona riceve una diagnosi di glaucoma esfoliativo, chiamato anche glaucoma pseudoesfoliativo, il medico inizia immediatamente a considerare un piano di trattamento personalizzato per questo specifico tipo di glaucoma secondario. A differenza del glaucoma primario ad angolo aperto, il glaucoma esfoliativo tende a causare livelli di pressione oculare più elevati e mostra maggiori fluttuazioni durante la giornata. Queste caratteristiche significano che il trattamento deve essere più intensivo fin dall’inizio, con l’obiettivo di raggiungere valori di pressione molto bassi per rallentare il danno al nervo ottico^[1][3].

La malattia si sviluppa quando materiale proteico anomalo, insieme al pigmento dell’iride, si accumula nel sistema di drenaggio dell’occhio chiamato trabecolato. Questo blocco impedisce al liquido di uscire correttamente dall’occhio, causando un aumento della pressione^[5]. Poiché questo processo è progressivo e difficile da invertire, l’approccio terapeutico deve affrontare sia il problema immediato della pressione sia la gestione a lungo termine di una condizione che può peggiorare nel tempo.

È importante sottolineare che il glaucoma esfoliativo colpisce principalmente gli adulti anziani, tipicamente quelli di età superiore ai 60 anni. Il numero stimato di persone che vivono con questa condizione in tutto il mondo varia tra 5 e 6 milioni^[3]. Poiché questi pazienti possono anche avere altre condizioni di salute legate all’invecchiamento, i piani di trattamento devono tenere conto della salute generale, delle potenziali interazioni tra farmaci e della capacità di seguire regimi terapeutici complessi.

Approcci terapeutici medici standard

La prima linea di trattamento per il glaucoma esfoliativo coinvolge tipicamente colliri su prescrizione progettati per abbassare la pressione intraoculare (PIO), che è la pressione all’interno dell’occhio. L’obiettivo non è solo ridurre la pressione, ma raggiungere una pressione target abbastanza bassa da prevenire ulteriori danni al nervo ottico. La ricerca suggerisce che mantenere una pressione media a lungo termine inferiore a 17 mmHg, combinata con un buon controllo delle fluttuazioni di pressione durante il periodo di 24 ore, è necessario per ridurre al minimo la progressione della malattia^[3][15].

I farmaci analoghi delle prostaglandine, come latanoprost, travoprost e bimatoprost, sono comunemente prescritti come terapia iniziale. Questi medicinali funzionano aumentando il drenaggio del liquido dall’occhio attraverso una via alternativa. Vengono tipicamente utilizzati una volta al giorno, di solito la sera, il che li rende comodi per i pazienti che potrebbero aver bisogno di aiuto per somministrare le gocce. Un vantaggio importante di questi farmaci è che non causano gli effetti collaterali sistemici associati ad alcuni altri medicinali per il glaucoma, come effetti sul cuore o sui polmoni^[15].

Gli studi clinici hanno dimostrato che gli analoghi delle prostaglandine forniscono una riduzione della pressione leggermente maggiore nel glaucoma esfoliativo rispetto a farmaci più vecchi come il timololo, e aiutano anche a ridurre le fluttuazioni della pressione durante la giornata^[15]. Tuttavia, poiché il glaucoma esfoliativo richiede un abbassamento della pressione particolarmente aggressivo, molti pazienti necessitano di più di un farmaco per raggiungere la loro pressione target.

I colliri in associazione a dose fissa, che contengono due diversi farmaci in un unico flacone, sono frequentemente utilizzati nella gestione del glaucoma esfoliativo. Queste combinazioni migliorano l’aderenza del paziente al trattamento perché riducono il numero di volte in cui qualcuno deve applicare le gocce ogni giorno. Riducono anche l’esposizione ai conservanti presenti nei colliri, che possono causare irritazione e danni alla superficie dell’occhio nel tempo—una preoccupazione particolarmente rilevante per i pazienti anziani che possono avere problemi di occhio secco^[3][15].

I farmaci beta-bloccanti, come il timololo, sono un’altra classe di medicinali utilizzati per trattare il glaucoma esfoliativo. Questi funzionano riducendo la produzione di liquido all’interno dell’occhio. Tuttavia, i medici devono essere cauti nel prescrivere beta-bloccanti ai pazienti anziani perché questi farmaci possono influenzare la frequenza cardiaca e la respirazione, peggiorando potenzialmente condizioni come l’asma o le malattie cardiache. La tollerabilità dei beta-bloccanti tende a diminuire con l’età^[3].

Il trattamento medico per il glaucoma esfoliativo è tipicamente a lungo termine e richiede un uso costante. I pazienti devono comprendere che interrompere i farmaci può portare a rapidi aumenti della pressione oculare e a una perdita accelerata della vista. Nonostante la migliore terapia medica, alcuni pazienti sperimenteranno una progressione della malattia e richiederanno interventi aggiuntivi.

Opzioni di trattamento laser

Quando i colliri da soli non controllano adeguatamente la pressione oculare, o quando i pazienti hanno difficoltà nell’aderenza ai farmaci, il trattamento laser diventa un’opzione importante. Due tipi principali di terapia laser vengono utilizzati nel glaucoma esfoliativo: la trabeculoplastica laser ad argon (ALT) e la trabeculoplastica laser selettiva (SLT)^[3][4].

Entrambe le procedure funzionano applicando energia laser al trabecolato—il sistema di drenaggio dell’occhio—per migliorare il deflusso del liquido e abbassare la pressione. La SLT è sempre più preferita perché causa meno danni termici al tessuto circostante e può potenzialmente essere ripetuta se l’effetto svanisce nel tempo. Il trattamento laser può fornire una moderata riduzione della pressione oculare e serve come utile aggiunta alla terapia farmacologica^[4].

Tuttavia, il trattamento laser nel glaucoma esfoliativo ha alcune limitazioni. L’effetto di riduzione della pressione potrebbe non durare a lungo nei pazienti con glaucoma esfoliativo rispetto a quelli con glaucoma primario ad angolo aperto. Gli studi suggeriscono che l’efficacia della SLT potrebbe diminuire più rapidamente in questi pazienti, il che significa che potrebbero essere necessari trattamenti aggiuntivi o interventi chirurgici^[4][10].

Un vantaggio significativo della terapia laser è che rimuove temporaneamente parte del materiale esfoliativo anomalo e del pigmento dal sistema di drenaggio. Sebbene questo effetto non sia permanente—il materiale continua ad accumularsi nel tempo—può fornire una significativa riduzione della pressione per mesi o addirittura anni in alcuni pazienti^[3].

Metodi di trattamento chirurgico

Poiché il glaucoma esfoliativo si presenta spesso con danni avanzati e tende a progredire nonostante la terapia medica e laser, molti pazienti richiedono eventualmente un intervento chirurgico. La scelta della chirurgia dipende dalla gravità della malattia, dalla salute generale del paziente e dal fatto che necessitino anche di un intervento di cataratta.

La chirurgia mini-invasiva del glaucoma (MIGS) rappresenta un approccio più recente che offre vantaggi significativi per i pazienti con glaucoma esfoliativo da lieve a moderato. Queste procedure sono meno invasive rispetto agli interventi chirurgici tradizionali, hanno tempi di recupero più rapidi e comportano rischi inferiori di complicazioni. Le opzioni MIGS comuni includono la goniotomia, il posizionamento di un microstent nel trabecolato e la trabeculotomia transluminale assistita da gonioscopia (GATT)^[4][10].

Il microstent funziona creando un canale di bypass attraverso il trabecolato bloccato, consentendo al liquido di defluire più efficacemente. La GATT sta diventando sempre più importante per i casi da moderati a gravi perché affronta direttamente il problema sottostante rimuovendo il tessuto del trabecolato bloccato, consentendo un drenaggio del liquido più efficace^[10]. Questa procedura ha mostrato risultati promettenti con tassi di complicazioni inferiori rispetto alle chirurgie filtranti tradizionali.

Per il glaucoma esfoliativo avanzato che non risponde alle procedure MIGS, gli interventi chirurgici tradizionali rimangono lo standard d’oro. La trabeculectomia è una procedura che crea una nuova via di drenaggio creando una piccola apertura nella parte bianca dell’occhio, consentendo al liquido di bypassare il sistema di drenaggio naturale bloccato. Si forma un piccolo serbatoio, chiamato bozza o bleb, sotto la palpebra dove il liquido si raccoglie prima di essere assorbito dal tessuto circostante^[3][4].

Altre opzioni chirurgiche includono la sclerectomia profonda, la viscocanalostomia e l’aspirazione trabecolare. Queste procedure mirano a migliorare il drenaggio attraverso meccanismi diversi. Ognuna ha i propri vantaggi e rischi, e la scelta dipende dai fattori individuali del paziente^[3].

La chirurgia con valvola a tubo prevede l’impianto di un piccolo tubo che dirige il liquido dall’interno dell’occhio a un serbatoio posizionato sulla superficie dell’occhio. Questo intervento è spesso riservato ai casi in cui altre procedure hanno fallito o non sono adatte. Sebbene le valvole a tubo forniscano una significativa riduzione della pressione, comportano rischi tra cui complicazioni legate al tubo, danni corneali, infezioni ed erosione del tubo attraverso il tessuto^[4][10].

Una considerazione importante nella chirurgia del glaucoma esfoliativo è che molti pazienti hanno anche la cataratta—l’opacizzazione del cristallino naturale dell’occhio. Quando possibile, combinare la rimozione della cataratta con la chirurgia del glaucoma è vantaggioso. La rimozione della cataratta da sola può talvolta aiutare ad abbassare la pressione oculare e può rendere il sistema di drenaggio più accessibile per il trattamento. Gli studi hanno riportato che dopo l’estrazione della cataratta, la pressione intraoculare può essere più facile da controllare^[4][14].

Trattamento negli studi clinici

Mentre i trattamenti standard per il glaucoma esfoliativo si concentrano sull’abbassamento della pressione oculare attraverso farmaci, terapia laser e chirurgia, i ricercatori stanno attivamente indagando nuovi approcci che potrebbero offrire risultati migliori o colpire più direttamente il processo patologico sottostante. Questi trattamenti sperimentali vengono testati in studi clinici in varie fasi di sviluppo.

Gli studi clinici seguono un percorso strutturato con diverse fasi. Gli studi di Fase I valutano principalmente la sicurezza e aiutano a determinare le dosi appropriate in piccoli gruppi di partecipanti. Gli studi di Fase II si espandono a gruppi più ampi per valutare se il trattamento funziona e per raccogliere ulteriori informazioni sugli effetti collaterali. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con la cura standard in grandi popolazioni per stabilire definitivamente l’efficacia e la sicurezza.

Per il glaucoma esfoliativo in particolare, gran parte della ricerca negli studi clinici si concentra sulla comprensione dei meccanismi genetici e molecolari che causano l’accumulo del materiale proteico anomalo. Gli studi hanno identificato varianti in un gene chiamato LOXL1 come un importante fattore di rischio per lo sviluppo della sindrome esfoliativa e del glaucoma^[2][6]. Questo gene è coinvolto nel metabolismo dell’elastina e di altri componenti del materiale extracellulare che forma i depositi caratteristici osservati in questa condizione.

Comprendere il ruolo di LOXL1 e delle vie correlate ha aperto potenziali strade per lo sviluppo di terapie che potrebbero prevenire o rallentare l’accumulo di materiale esfoliativo. Sebbene candidati farmacologici specifici che mirano a queste vie non abbiano ancora raggiunto studi clinici avanzati per il trattamento del glaucoma esfoliativo, quest’area rappresenta un’importante frontiera nella ricerca.

Alcuni studi clinici stanno indagando se alcuni farmaci già utilizzati per altre condizioni potrebbero avere effetti benefici nel glaucoma esfoliativo. I ricercatori stanno esplorando terapie che affrontano lo stress ossidativo, l’infiammazione e l’accumulo di proteine anomale—tutti processi ritenuti giocare un ruolo nella malattia. Questi studi stanno esaminando se tali interventi potrebbero integrare i trattamenti di riduzione della pressione affrontando la causa sottostante del blocco del sistema di drenaggio.

Gli studi clinici stanno anche valutando nuovi dispositivi chirurgici e tecniche progettati specificamente per occhi con glaucoma esfoliativo. Poiché questi occhi presentano sfide anatomiche uniche, tra cui zonule deboli e pesanti depositi di pigmento, approcci specializzati potrebbero offrire vantaggi rispetto alle procedure standard. Alcuni studi stanno valutando nuovi impianti di drenaggio, protocolli laser modificati o combinazioni di trattamenti volti a ottenere un migliore controllo della pressione a lungo termine con meno complicazioni.

I pazienti interessati a partecipare a studi clinici per il glaucoma possono discutere le opzioni con il loro oculista o cercare studi nella loro regione. Gli studi clinici vengono condotti in molti paesi, inclusi Stati Uniti, in tutta Europa e altre regioni del mondo. L’idoneità agli studi dipende da molti fattori, tra cui lo stadio della malattia, i trattamenti precedenti e lo stato di salute generale.

Metodi di trattamento più comuni

• Farmaci (colliri)
  • Analoghi delle prostaglandine come latanoprost, travoprost e bimatoprost, utilizzati una volta al giorno per aumentare il drenaggio del liquido dall’occhio^[15]
  • Beta-bloccanti come il timololo, utilizzati per ridurre la produzione di liquido, sebbene sia necessaria cautela nei pazienti anziani con condizioni cardiache o polmonari^[3][15]
  • Colliri in associazione a dose fissa contenenti due farmaci per migliorare l’aderenza e ridurre l’esposizione ai conservanti^[3]
  • Uso quotidiano a lungo termine richiesto, con pressione target tipicamente inferiore a 17 mmHg per prevenire la progressione^[3][15]
• Terapia laser
  • Trabeculoplastica laser selettiva (SLT) per migliorare il drenaggio attraverso il trabecolato^[4][10]
  • Trabeculoplastica laser ad argon (ALT) come approccio alternativo^[3]
  • Può fornire una moderata riduzione della pressione e aiutare a rimuovere temporaneamente il materiale esfoliativo^[3]
  • L’effetto può diminuire più rapidamente nel glaucoma esfoliativo rispetto ad altri tipi^[4][10]
• Chirurgia mini-invasiva del glaucoma (MIGS)
  • Goniotomia per creare aperture nel sistema di drenaggio^[4][10]
  • Impianto di microstent per bypassare il trabecolato bloccato^[10]
  • Trabeculotomia transluminale assistita da gonioscopia (GATT) per rimuovere il tessuto bloccato^[10]
  • Meno invasiva con recupero più rapido e tassi di complicazioni inferiori rispetto alla chirurgia tradizionale^[4][10]
  • Più adatta per malattie da lievi a moderate^[4]
• Chirurgia tradizionale del glaucoma
  • Trabeculectomia per creare una nuova via di drenaggio con una bozza filtrante^[3][4]
  • Chirurgia con valvola a tubo per casi in cui altre procedure hanno fallito^[4][10]
  • Sclerectomia profonda e viscocanalostomia come procedure di drenaggio alternative^[3]
  • Riservata per malattie avanzate o quando altri trattamenti sono insufficienti^[4]
  • Rischi di complicazioni più elevati ma riduzione significativa della pressione^[4]
• Chirurgia combinata di cataratta e glaucoma
  • La rimozione della cataratta può aiutare ad abbassare la pressione oculare^[4][14]
  • Spesso combinata con procedure MIGS per un doppio beneficio^[4]
  • Richiede particolare cautela chirurgica a causa del debole supporto zonulare^[2][6]
  • Può rendere il sistema di drenaggio più accessibile per il trattamento^[14]