Quando il sanguinamento dopo il parto diventa più abbondante del previsto, un intervento immediato può salvare una vita. L’emorragia postpartum è una complicanza grave che richiede un riconoscimento rapido e cure mediche specializzate, ma con gli approcci terapeutici appropriati, la maggior parte delle donne può riprendersi completamente e tornare in sicurezza dalle proprie famiglie.

Gli obiettivi del trattamento per l’emorragia postpartum

Il trattamento dell’emorragia postpartum si concentra su tre obiettivi essenziali: arrestare il sanguinamento il più rapidamente possibile, stabilizzare le condizioni generali della donna mantenendo la pressione sanguigna e la funzione degli organi, e identificare la causa sottostante in modo da poter applicare interventi specifici. Poiché l’emorragia postpartum può portare a un pericoloso abbassamento della pressione sanguigna che limita il flusso di sangue a organi vitali come il cuore e il cervello, il tempo è fondamentale. Questa condizione, nota come shock ipovolemico (quando gli organi non ricevono sangue sufficiente a causa di una perdita ematica eccessiva), può essere pericolosa per la vita se non affrontata tempestivamente.^[1]

Gli approcci terapeutici devono essere personalizzati in base a diversi fattori. La gravità del sanguinamento, il momento in cui si verifica l’emorragia, se avviene durante le prime 24 ore dopo il parto o settimane dopo, e la salute generale della donna giocano tutti ruoli importanti nel determinare quali trattamenti vengono utilizzati. Anche la causa del sanguinamento è molto importante. Gli operatori sanitari spesso usano uno strumento mnemonico utile chiamato le “Quattro T” per identificare la fonte: Tono (quando l’utero non si contrae correttamente), Trauma (lacerazioni o lesioni), Tessuto (pezzi di placenta ritenuti) e Trombina (problemi di coagulazione del sangue).^[2][9]

Società mediche e organizzazioni, tra cui l’American College of Obstetricians and Gynecologists e l’Organizzazione Mondiale della Sanità, hanno sviluppato linee guida standardizzate per aiutare i team sanitari a rispondere efficacemente all’emorragia postpartum. Queste linee guida sottolineano l’importanza di avere team di risposta coordinati, farmaci e forniture prontamente disponibili e protocolli chiari che tutti possono seguire. Oltre a questi trattamenti consolidati, i ricercatori continuano a esplorare nuove terapie attraverso studi clinici, cercando modi ancora migliori per prevenire decessi e complicanze da sanguinamento eccessivo dopo il parto.^[3][13]

Approcci terapeutici standard

Il fondamento del trattamento dell’emorragia postpartum inizia con farmaci chiamati uterotonici, che aiutano l’utero a contrarsi più intensamente. Il più importante ed efficace di questi è l’ossitocina, un ormone che stimola le contrazioni uterine. Infatti, l’ossitocina è così efficace che viene somministrata di routine a tutte le donne subito dopo il parto come misura preventiva, tipicamente dopo l’emersione della spalla anteriore del bambino durante la nascita. Questa pratica, nota come gestione attiva del terzo stadio del travaglio, ha dimostrato di ridurre significativamente il rischio di emorragia postpartum e la necessità di trasfusioni di sangue.^[9][16]

Quando l’emorragia si verifica nonostante le misure preventive, l’ossitocina rimane il trattamento di prima linea. Può essere somministrata per via endovenosa o tramite iniezione nel muscolo. Il farmaco agisce causando la contrazione del muscolo uterino, che comprime i vasi sanguigni dove la placenta era attaccata e aiuta a fermare il sanguinamento. Studi che confrontano diversi farmaci uterotonici hanno costantemente riscontrato che l’ossitocina è più efficace delle alternative e causa meno effetti collaterali.^[9]

Se l’ossitocina da sola non controlla il sanguinamento, gli operatori sanitari possono aggiungere altri farmaci uterotonici. Il misoprostolo è un farmaco che può essere somministrato per via orale o inserito nel retto. Sebbene non sia efficace quanto l’ossitocina per prevenire l’emorragia, può essere utile come trattamento aggiuntivo quando il sanguinamento continua. Altre opzioni includono la metilergonovina e il carboprost, che agiscono attraverso meccanismi diversi per causare contrazioni uterine. Tuttavia, questi farmaci hanno più restrizioni: la metilergonovina non può essere usata in donne con pressione alta, e il carboprost non dovrebbe essere somministrato a donne con asma.^[9]

Oltre ai farmaci, il trattamento standard include misure di supporto per mantenere la stabilità generale della donna. I team sanitari stabiliscono linee endovenose di grande calibro per sostituire rapidamente i fluidi persi. Possono essere somministrati prodotti ematico, tra cui globuli rossi concentrati per sostituire il sangue perso, plasma fresco congelato per aiutare la coagulazione, e piastrine se la capacità del sangue di formare coaguli è compromessa. Molti ospedali ora utilizzano protocolli di trasfusione massiva, che sono sistemi prestabiliti che consentono al personale della banca del sangue di fornire rapidamente i prodotti ematico necessari senza ritardi per ordini individuali. Questi protocolli hanno dimostrato di ridurre le complicanze e migliorare i risultati quando il sanguinamento è grave.^[9][16]

Un farmaco importante che è emerso negli ultimi anni è l’acido tranexamico. Questo farmaco funziona diversamente dagli uterotonici; invece di causare contrazioni, aiuta a stabilizzare i coaguli di sangue che si sono già formati bloccando il processo naturale di dissoluzione dei coaguli del corpo. La ricerca ha dimostrato che quando l’acido tranexamico viene somministrato entro le prime tre ore dopo la nascita a donne che stanno vivendo un’emorragia postpartum, riduce i decessi da sanguinamento. Il farmaco viene somministrato per via endovenosa ed è generalmente ben tollerato con pochi effetti collaterali.^[9][17]

Quando i farmaci da soli non controllano il sanguinamento, possono essere necessari interventi fisici. Il massaggio uterino è spesso uno dei primi approcci non farmacologici tentati. L’operatore sanitario posiziona una mano sull’addome della donna ed esegue un massaggio fermo e ritmico per stimolare le contrazioni uterine. Se la placenta o frammenti placentari rimangono nell’utero, che rappresenta circa il 10% delle emorragie postpartum, può essere eseguita una procedura chiamata rimozione manuale della placenta o raschiamento uterino per rimuovere il tessuto ritenuto.^[2]

Un’altra tecnica prevede il tamponamento uterino, dove un dispositivo a palloncino viene inserito nell’utero e gonfiato con fluido sterile. Questo crea pressione contro le pareti uterine, comprimendo i vasi sanguigni sanguinanti. Il palloncino rimane tipicamente in posizione per diverse ore prima di essere gradualmente sgonfiato e rimosso. Questo approccio può essere particolarmente efficace per il sanguinamento causato da atonia uterina (quando l’utero non riesce a contrarsi correttamente) e può evitare la necessità di un intervento chirurgico in molti casi.^[9]

Se le misure meno invasive falliscono, possono diventare necessari interventi chirurgici. Questi vanno da procedure minimamente invasive come l’embolizzazione dell’arteria uterina, dove un radiologo infila un catetere attraverso i vasi sanguigni e blocca le arterie che forniscono sangue all’utero, a interventi chirurgici più estesi. Le opzioni chirurgiche includono l’inserimento di suture di compressione nell’utero, la legatura dei vasi sanguigni che riforniscono l’utero e il bacino, o, come ultima risorsa quando la vita di una donna è in pericolo, l’esecuzione di un’isterectomia (rimozione chirurgica dell’utero). Sebbene l’isterectomia elimini qualsiasi possibilità di gravidanza futura, può salvare la vita quando altre misure hanno fallito.^[2][5]

La durata del trattamento attivo varia a seconda della gravità e della causa del sanguinamento. In molti casi, l’emorragia può essere controllata entro la prima ora con farmaci e cure di supporto. Tuttavia, alcune donne richiedono monitoraggio e interventi continui per diverse ore. Dopo che il sanguinamento acuto è controllato, le donne hanno tipicamente bisogno di un’osservazione attenta per almeno 24 ore, poiché può verificarsi un’emorragia secondaria in seguito. Il recupero da una significativa perdita di sangue può richiedere settimane, con molte donne che sperimentano affaticamento e debolezza. L’integrazione di ferro è spesso raccomandata per aiutare a ricostruire le riserve di sangue deplette.^[1][21]

Gli effetti collaterali dei trattamenti standard variano in base all’intervento. L’ossitocina può occasionalmente causare nausea, vomito o ritmi cardiaci anomali, anche se gli effetti collaterali gravi sono rari. Il misoprostolo causa spesso febbre e brividi, che possono essere preoccupanti ma generalmente non sono pericolosi. Le trasfusioni di sangue comportano piccoli rischi di reazioni allergiche e, molto raramente, trasmissione di infezioni, anche se gli screening moderni hanno reso i prodotti ematico estremamente sicuri. Le procedure chirurgiche comportano rischi intrinseci tra cui infezione, danni agli organi vicini e complicanze dall’anestesia, motivo per cui sono riservate a situazioni in cui gli approcci meno invasivi hanno fallito.^[9]

Approcci innovativi nella ricerca clinica

Sebbene i trattamenti standard per l’emorragia postpartum abbiano migliorato significativamente i risultati, i ricercatori continuano a esplorare nuove terapie che potrebbero funzionare ancora meglio o avere meno effetti collaterali. Gli studi clinici stanno testando vari approcci alla prevenzione, al rilevamento precoce e al trattamento più efficace del sanguinamento eccessivo dopo il parto.

Un’area di ricerca attiva riguarda l’ottimizzazione dell’uso dell’acido tranexamico. Sebbene questo farmaco sia ora parte delle cure standard in molte situazioni, i ricercatori stanno investigando se somministrarlo prima, a più donne o in dosi diverse potrebbe prevenire lo sviluppo di emorragie in primo luogo. Grandi studi internazionali hanno esaminato se la somministrazione di acido tranexamico a tutte le donne durante il parto, non solo a quelle che stanno già sanguinando abbondantemente, potrebbe ridurre il tasso complessivo di emorragia postpartum. I risultati suggeriscono che la somministrazione precoce può effettivamente fornire benefici, anche se i ricercatori stanno ancora lavorando per identificare quali donne trarrebbero maggior beneficio da questo approccio preventivo.^[17]

Un’altra direzione promettente riguarda metodi migliorati per misurare e rilevare la perdita di sangue. La stima visiva tradizionale del sanguinamento è notoriamente imprecisa, spesso sottostimando la perdita di sangue effettiva della metà o più. Un importante studio recente ha testato un intervento combinato chiamato E-MOTIVE, che combina la misurazione oggettiva della perdita di sangue utilizzando un semplice dispositivo di raccolta chiamato telo calibrato con la somministrazione precoce e coordinata dei trattamenti raccomandati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Questo approccio, testato in oltre 200.000 donne in quattro paesi, ha prodotto miglioramenti drammatici: il sanguinamento grave è stato ridotto del 60% e le donne avevano meno probabilità di necessitare trasfusioni di sangue. Sebbene non sia un nuovo farmaco o dispositivo nel senso tradizionale, questo rappresenta un’innovazione importante nel modo in cui i trattamenti esistenti vengono utilizzati più efficacemente.^[17]

I ricercatori stanno anche esplorando modi per identificare le donne a rischio più elevato prima che si verifichino problemi. Nuovi studi clinici stanno testando se strumenti di valutazione del rischio incorporati nelle cartelle cliniche elettroniche possano allertare i team sanitari sulle donne che potrebbero necessitare di un monitoraggio più attento o interventi più precoci. Questi sistemi digitali analizzano molteplici fattori, tra cui la storia medica della donna, aspetti del suo travaglio e segni vitali in tempo reale, per generare punteggi di rischio che si aggiornano durante tutto il processo del parto. L’obiettivo è avere forniture, farmaci e personale pronti prima che il sanguinamento diventi grave nelle pazienti ad alto rischio.^[18]

Alcuni studi clinici stanno investigando modifiche ai dispositivi di tamponamento uterino. I cateteri a palloncino tradizionali vengono confrontati con design più recenti che potrebbero essere più facili da inserire, più efficaci nell’applicare pressione dove necessario o meglio tollerati dalle donne. Questi studi tipicamente arruolano donne che stanno vivendo un’emorragia postpartum che non ha risposto al trattamento farmacologico iniziale e confrontano risultati come la necessità di chirurgia, la durata del sanguinamento e il volume di perdita di sangue tra diversi dispositivi.

La ricerca su nuove combinazioni di farmaci è anch’essa in corso. Alcuni studi stanno testando se l’aggiunta di altri farmaci al regime standard di ossitocina possa funzionare meglio dei trattamenti di seconda linea attuali. Ad esempio, gli studi stanno esaminando se farmaci utilizzati in altri paesi ma non ancora ampiamente adottati altrove abbiano vantaggi in determinate situazioni. Questi studi di Fase II e Fase III confrontano risultati come la durata del sanguinamento, la perdita totale di sangue e la necessità di interventi aggiuntivi tra diverse sequenze di trattamento.

Un’area emergente di indagine coinvolge l’uso della tromboelastografia e tecnologie simili che valutano rapidamente quanto bene il sangue di una donna sta coagulando durante un’emorragia. Questi dispositivi diagnostici point-of-care possono fornire risultati in pochi minuti, rispetto all’ora o più richiesta per i test di coagulazione di laboratorio tradizionali. Gli studi clinici stanno valutando se avere queste informazioni immediate consenta ai team sanitari di indirizzare il trattamento in modo più preciso, ad esempio identificando quali prodotti ematico specifici o fattori di coagulazione una donna necessita piuttosto che utilizzare un protocollo standardizzato per tutti. I risultati preliminari suggeriscono che questo approccio personalizzato possa ridurre il volume di prodotti ematico necessari e accorciare il tempo per il controllo del sanguinamento.

Alcune ricerche si concentrano sulla prevenzione dell’emorragia postpartum in gruppi specifici ad alto rischio. Per le donne con disturbi emorragici noti come la malattia di von Willebrand, gli studi stanno testando la somministrazione profilattica di concentrati di fattori di coagulazione prima del parto. Per le donne con disturbi dello spettro di placenta accreta, dove la placenta invade in modo anomalo e profondo nella parete uterina, i ricercatori stanno studiando se tecniche chirurgiche specializzate o procedure di embolizzazione preoperatoria possano ridurre il sanguinamento durante i tagli cesarei pianificati.

Diversi studi stanno esaminando il tempismo ottimale e la combinazione di procedure per le donne il cui sanguinamento non risponde ai trattamenti iniziali. Ad esempio, gli studi confrontano i risultati quando l’embolizzazione dell’arteria uterina viene eseguita prima rispetto a più tardi nella sequenza di trattamento, o quando vengono utilizzati certi tipi di suture di compressione uterina prima di considerare l’isterectomia. Questi studi spesso si svolgono presso importanti centri medici accademici con accesso a servizi di radiologia interventistica specializzata e team chirurgici esperti.

I ricercatori stanno anche investigando farmaci che agiscono attraverso meccanismi innovativi. Alcuni composti studiati in studi di fase iniziale mirano a rafforzare le contrazioni del muscolo uterino attraverso vie diverse dagli uterotonici tradizionali, offrendo potenzialmente opzioni per donne che non rispondono ai farmaci standard. Altri trattamenti sperimentali si concentrano sull’accelerazione dei processi naturali di coagulazione del corpo in modi nuovi oltre a ciò che l’acido tranexamico compie.

Molti di questi studi clinici sono condotti a livello internazionale, con siti di ricerca negli Stati Uniti, in Europa, Africa e Asia. La natura globale di questa ricerca riflette l’impatto mondiale dell’emorragia postpartum, che causa circa 70.000 decessi materni all’anno, prevalentemente nei paesi a basso e medio reddito. Gli studi condotti in contesti diversi aiutano a garantire che i nuovi trattamenti funzionino efficacemente in diversi sistemi sanitari e livelli di risorse.^[17]

I meccanismi d’azione investigati in questi studi variano ampiamente. Alcuni si concentrano sul miglioramento della funzione muscolare uterina a livello cellulare, altri sul potenziamento della cascata coagulativa e altri ancora sulla migliore somministrazione dei farmaci esistenti al tessuto uterino. Gli studi di Fase I coinvolgono tipicamente un piccolo numero di partecipanti e valutano principalmente la sicurezza e il dosaggio appropriato. Gli studi di Fase II si espandono a gruppi più grandi e iniziano a valutare se il trattamento mostra promesse di efficacia. Gli studi di Fase III confrontano i nuovi trattamenti direttamente con le cure standard attuali in studi ampi, spesso internazionali, che forniscono le prove necessarie per l’approvazione regolatoria.

I risultati preliminari di diversi studi in corso suggeriscono che le combinazioni di rilevamento migliorato, risposte rapide basate sul team e uso mirato di farmaci in base alla causa specifica del sanguinamento possano ridurre significativamente il tasso di complicanze gravi da emorragia postpartum. Tuttavia, i ricercatori sottolineano che la maggior parte di questi approcci è ancora in fase di valutazione e non fa ancora parte delle cure di routine al di fuori degli ambienti di studio.

Metodi di trattamento più comuni

• Trattamenti basati su farmaci
  • Ossitocina somministrata dopo il parto per stimolare le contrazioni uterine e prevenire o controllare il sanguinamento
  • Acido tranexamico somministrato per via endovenosa entro tre ore dalla nascita per aiutare a stabilizzare i coaguli di sangue
  • Misoprostolo come farmaco uterotonico aggiuntivo quando l’ossitocina da sola è insufficiente
  • Metilergonovina o carboprost per il sanguinamento persistente dovuto ad atonia uterina
  • Combinazioni di farmaci uterotonici per massimizzare la forza delle contrazioni uterine
• Sostituzione di prodotti ematico
  • Globuli rossi concentrati per sostituire il volume di sangue perso e la capacità di trasporto dell’ossigeno
  • Plasma fresco congelato per fornire fattori di coagulazione
  • Trasfusioni di piastrine quando la capacità del sangue di coagulare è compromessa
  • Protocolli di trasfusione massiva per la somministrazione rapida e coordinata di molteplici prodotti ematico
  • Fluidi cristalloidi endovenosi per mantenere la pressione sanguigna mentre i prodotti ematico vengono preparati
• Interventi fisici
  • Massaggio uterino per stimolare le contrazioni attraverso la pressione addominale
  • Rimozione manuale della placenta ritenuta o di frammenti placentari
  • Tamponamento con palloncino uterino per comprimere i vasi sanguinanti attraverso il gonfiaggio di un palloncino intrauterino
  • Compressione uterina bimanuale per comprimere manualmente l’utero tra le mani addominale e vaginale
  • Riparazione di lacerazioni vaginali, cervicali o perineali che causano sanguinamento
• Procedure minimamente invasive
  • Embolizzazione dell’arteria uterina utilizzando tecniche basate su catetere per bloccare i vasi sanguigni che riforniscono l’utero
  • Raschiamento uterino per rimuovere tessuto ritenuto sotto guida ecografica
• Trattamenti chirurgici
  • Suture di compressione uterina per comprimere meccanicamente l’utero dall’interno
  • Legatura delle arterie uterine o iliache interne per ridurre il flusso sanguigno al bacino
  • Isterectomia come misura salvavita quando altri trattamenti hanno fallito
• Approcci preventivi
  • Gestione attiva del terzo stadio del travaglio con somministrazione di routine dell’ossitocina
  • Misurazione oggettiva della perdita di sangue utilizzando teli di raccolta calibrati
  • Strumenti di valutazione del rischio per identificare donne ad alto rischio che richiedono un monitoraggio più attento
  • Disponibilità immediata di carrelli di risposta all’emorragia con farmaci e forniture
  • Formazione regolare del team ed esercitazioni di simulazione per garantire risposte coordinate