L’emofilia acquisita è un raro ma grave disturbo emorragico che può comparire senza preavviso in persone che non hanno mai avuto problemi di sanguinamento prima d’ora. A differenza della forma ereditaria, questa condizione si sviluppa quando il sistema immunitario del corpo crea per errore anticorpi che attaccano i propri fattori della coagulazione, solitamente il fattore VIII. Comprendere questo disturbo e riconoscerne precocemente i segni può salvare la vita.

Comprendere l’Emofilia Acquisita

L’emofilia acquisita si verifica quando il corpo di una persona sviluppa autoanticorpi, chiamati anche inibitori (proteine prodotte dal sistema immunitario che bloccano la funzione dei fattori della coagulazione), contro i propri fattori di coagulazione del sangue. Più comunemente, questi anticorpi colpiscono il fattore VIII (una proteina essenziale per la coagulazione del sangue), motivo per cui la condizione viene spesso chiamata emofilia acquisita A. A differenza dell’emofilia congenita o ereditaria, con cui le persone nascono, l’emofilia acquisita si sviluppa più tardi nella vita in individui che in precedenza avevano una coagulazione del sangue normale.^[1]

La condizione è fondamentalmente diversa dalle forme ereditarie di emofilia in diversi modi importanti. Le persone con emofilia acquisita non hanno una storia personale o familiare di disturbi emorragici, e i loro test di coagulazione del sangue sarebbero stati completamente normali per tutta la loro vita fino a quando la condizione non si è sviluppata. Il sistema immunitario perde essenzialmente la tolleranza verso i fattori di coagulazione del proprio corpo, anche se gli scienziati stanno ancora cercando di capire esattamente perché questo accada.^[3]

Quanto È Comune l’Emofilia Acquisita

L’emofilia acquisita è estremamente rara, colpendo circa 1,5 persone per milione ogni anno. Questa rarità significa che molti operatori sanitari potrebbero non incontrare mai un caso durante tutta la loro carriera, il che può rendere la diagnosi difficile. La condizione non fa distinzioni tra uomini e donne—entrambi i sessi sono colpiti in egual misura, a differenza dell’emofilia ereditaria che colpisce principalmente i maschi.^[5][6]

La distribuzione per età dell’emofilia acquisita mostra un modello distintivo con due picchi. Il primo picco si verifica nei giovani adulti, in particolare nelle donne tra i 20 e i 30 anni, ed è spesso associato alla gravidanza o al periodo subito dopo il parto. Il secondo e più grande picco appare negli adulti più anziani tra i 68 e gli 80 anni, senza differenze tra maschi e femmine in questa fascia di età. Questa popolazione anziana rappresenta la maggioranza dei casi.^[7]

Il tasso di mortalità associato all’emofilia acquisita è preoccupante, variando dal 20% al 70% a seconda delle diverse casistiche. La morte è attribuita al disturbo sottostante in circa la metà dei casi, alle infezioni nel 5-15% dei casi e a episodi di sanguinamento grave in circa il 4% dei casi. Queste statistiche evidenziano la natura seria di questa condizione e l’importanza di una diagnosi e un trattamento tempestivi.^[7]

Quali Sono le Cause dell’Emofilia Acquisita

La ragione esatta per cui il sistema immunitario inizia improvvisamente ad attaccare i fattori di coagulazione del proprio corpo rimane poco chiara. Gli scienziati ritengono che possano essere coinvolti diversi meccanismi, tra cui la presenza di alcune variazioni genetiche e l’attivazione di specifiche cellule immunitarie chiamate linfociti T CD4+ autoreattivi. Queste cellule immunitarie, che normalmente aiutano a proteggere il corpo dalle infezioni, identificano erroneamente i fattori di coagulazione come invasori stranieri che devono essere distrutti.^[7]

In circa la metà di tutti i casi diagnosticati, non è possibile identificare alcuna causa o fattore scatenante specifico. Questi casi sono chiamati idiopatici (senza causa nota), il che significa che si verificano spontaneamente senza alcuna ragione apparente. Tuttavia, per l’altra metà dei casi, gli operatori sanitari possono identificare una condizione sottostante o un fattore scatenante che potrebbe aver indotto il sistema immunitario a sviluppare questi anticorpi dannosi.^[1][5]

Fattori di Rischio e Condizioni Associate

Diverse condizioni e circostanze possono aumentare il rischio di sviluppare l’emofilia acquisita. I disturbi immunologici o autoimmuni rappresentano dal 17 al 18% dei casi. Questi includono il lupus eritematoso sistemico (una malattia cronica in cui il sistema immunitario attacca vari tessuti del corpo), l’artrite reumatoide (infiammazione cronica delle articolazioni), la sindrome di Sjögren, altre malattie del tessuto connettivo, la tiroidite autoimmune, la malattia di Grave, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, la sclerosi multipla, l’arterite temporale, la miastenia grave e la sindrome di Goodpasture.^[1]

La gravidanza e il periodo postpartum rappresentano importanti fattori di rischio, in particolare per le donne più giovani. La condizione può svilupparsi durante la gravidanza o entro un anno dal parto, rappresentando circa l’8,4% dei casi totali. Dall’1% al 5% di tutti i casi di emofilia acquisita vengono diagnosticati durante la gravidanza o il periodo postpartum. Le donne che sviluppano questa condizione durante o dopo la gravidanza presentano tipicamente sanguinamento vaginale anomalo che non si ferma come previsto.^[1][6][7]

Le neoplasie o tumori, sia tumori solidi che tumori del sangue, sono associati all’emofilia acquisita. I pazienti anziani, che costituiscono la maggioranza dei casi, hanno spesso molteplici altre condizioni di salute e potrebbero assumere vari farmaci tra cui agenti antipiastrinici e anticoagulanti, che possono complicare il quadro clinico e influenzare il rischio di sanguinamento.^[6][7]

Alcuni farmaci sono stati anche collegati allo sviluppo dell’emofilia acquisita, sebbene farmaci specifici non vengano sempre identificati. Inoltre, la condizione può emergere nelle persone anziane senza alcun fattore di rischio identificabile, apparendo completamente dal nulla.^[7]

Riconoscere i Sintomi

La presentazione clinica dell’emofilia acquisita varia notevolmente da persona a persona. Alcuni individui sperimentano episodi di sanguinamento potenzialmente letali, mentre altri hanno solo sanguinamenti lievi o, sorprendentemente, nessun sintomo di sanguinamento. Questa variabilità rende la condizione particolarmente difficile da riconoscere e diagnosticare. La maggior parte dei pazienti presenta sintomi di sanguinamento, ma la gravità può variare attraverso l’intero spettro.^[4][6]

Il modello di sanguinamento nell’emofilia acquisita è notevolmente diverso da quello osservato nell’emofilia ereditaria. Piuttosto che sanguinare nelle articolazioni, caratteristica dell’emofilia congenita, le persone con emofilia acquisita sviluppano tipicamente grandi ematomi (raccolte di sangue al di fuori dei vasi sanguigni), lividi estesi sotto la pelle (chiamati ecchimosi) e sanguinamento dalle membrane mucose. Le emartrosi spontanee (sanguinamento nelle articolazioni) sono in realtà inusuali nell’emofilia acquisita, a differenza della forma ereditaria.^[6][7]

Le manifestazioni emorragiche comuni includono sanguinamento nella pelle, che appare come grandi aree viola o blu; sanguinamento nei muscoli e nei tessuti molli; e sanguinamento dalle membrane mucose come epistassi, sanguinamento dalle gengive, emorragia gastrointestinale e sangue nelle urine. In alcuni casi, il sanguinamento diventa evidente per la prima volta dopo una procedura chirurgica, anche se la maggior parte degli episodi emorragici si verifica spontaneamente senza alcun evidente fattore scatenante o lesione.^[7]

Possono verificarsi emorragie pericolose per la vita e spesso coinvolgono il colon o l’intestino tenue. Il sanguinamento nella testa e nel cervello può causare problemi a lungo termine tra cui convulsioni e paralisi. Il periodo più pericoloso è tipicamente durante le prime settimane dopo che la condizione si sviluppa, ma un sanguinamento pericoloso per la vita può verificarsi in qualsiasi momento durante il decorso della malattia se non viene avviato prontamente un trattamento appropriato.^[1][4]

Poiché i pazienti con emofilia acquisita sono spesso anziani con altre condizioni di salute e potrebbero assumere farmaci che influenzano il sanguinamento, come agenti antipiastrinici o anticoagulanti, il quadro clinico complessivo può essere complesso e richiede una valutazione e cure individualizzate.^[6]

Prevenire l’Emofilia Acquisita

Sfortunatamente, non esistono misure preventive note per l’emofilia acquisita perché la condizione si sviluppa spontaneamente e i fattori scatenanti esatti del motivo per cui il sistema immunitario inizia a produrre autoanticorpi contro i fattori di coagulazione rimangono poco chiari. Poiché circa la metà di tutti i casi sono idiopatici senza causa identificabile, non è possibile sviluppare strategie di prevenzione. Per i casi associati a condizioni sottostanti, gestire appropriatamente quelle condizioni potrebbe teoricamente aiutare, sebbene non sia stato dimostrato che ciò prevenga l’emofilia acquisita.

Tuttavia, una volta che a qualcuno è stata diagnosticata l’emofilia acquisita, prevenire gli episodi emorragici diventa cruciale. Fino a quando gli inibitori non vengono eliminati attraverso il trattamento, gli individui dovrebbero evitare qualsiasi attività che comporti un rischio significativo di trauma o lesione. Anche procedure invasive minori come il lavoro dentale o le iniezioni dovrebbero essere posticipate se possibile, o pianificate attentamente con appropriate misure preventive in atto.^[11]

Le persone diagnosticate con emofilia acquisita devono essere estremamente caute riguardo alle attività fisiche che potrebbero scatenare sanguinamento nei tessuti molli. Qualsiasi urto, caduta o lesione minore a cui una persona senza la condizione non penserebbe due volte potrebbe potenzialmente portare a sanguinamento interno significativo in qualcuno con emofilia acquisita. Questo livello di cautela deve essere mantenuto fino a quando il trattamento non elimina con successo gli anticorpi e la normale funzione di coagulazione viene ripristinata.^[11]

Come Cambia il Corpo: Fisiopatologia

Nell’emofilia acquisita, il problema fondamentale risiede nella produzione da parte del sistema immunitario di autoanticorpi che prendono di mira e neutralizzano specificamente il fattore VIII della coagulazione. Questi autoanticorpi vengono tipicamente rilevati utilizzando test di laboratorio specializzati chiamati test di Bethesda o la sua modificazione di Nijmegen, che misurano quanto fortemente gli anticorpi bloccano l’attività del fattore VIII.^[6]

Quando questi anticorpi si legano al fattore VIII, impediscono ad esso di partecipare alla normale cascata della coagulazione (una serie di reazioni chimiche che coinvolgono vari fattori della coagulazione che lavorano insieme per formare un coagulo di sangue). La cascata della coagulazione non può funzionare correttamente senza un’adeguata attività del fattore VIII. Gli anticorpi funzionano in modo dipendente dal tempo e dalla temperatura, il che significa che il loro effetto inibitorio aumenta con un’esposizione più lunga e alla temperatura corporea.^[7]

Gli anticorpi agiscono essenzialmente come bloccanti, interferendo fisicamente con le molecole di fattore VIII e impedendo loro di svolgere il loro lavoro. Anche se il corpo continua a produrre fattore VIII, la presenza di questi anticorpi neutralizzanti significa che gran parte di questo fattore VIII diventa non funzionale. La gravità del sanguinamento non sempre correla direttamente con il livello di attività del fattore VIII o il titolo (forza) dell’inibitore, rendendo la condizione in qualche modo imprevedibile.^[4]

I test di laboratorio mostrano tipicamente un tempo di tromboplastina parziale attivata o aPTT (un test che misura quanto tempo impiega il sangue a coagulare) prolungato a causa della deficienza di fattore VIII. Il tempo di protrombina, il tempo di sanguinamento e la conta piastrinica di solito rimangono normali, il che aiuta a distinguere l’emofilia acquisita da altri disturbi emorragici. Quando il plasma del sangue del paziente viene miscelato con plasma normale in uno studio di miscelazione, l’aPTT rimane prolungato piuttosto che correggersi, indicando la presenza di un inibitore piuttosto che una semplice carenza di fattore.^[6][7]

Il riscontro caratteristico è che il prolungamento dell’aPTT peggiora dopo l’incubazione rispetto alla miscelazione immediata, che è un comportamento tipico degli autoanticorpi del fattore VIII. La diagnosi finale viene confermata dimostrando sia livelli ridotti di fattore VIII che la presenza di attività neutralizzante del fattore VIII attraverso test specializzati.^[7]