Che cos’è un ematoma subdurale?

Un ematoma subdurale si verifica quando il sangue si accumula nello spazio tra il cervello e una delle sue coperture protettive. Per comprendere questa condizione, è utile sapere come è protetto il cervello. Il cervello si trova all’interno del cranio, ammortizzato da tre strati di membrane chiamate meningi. Lo strato più esterno, più vicino al cranio, è una copertura resistente simile al cuoio chiamata dura madre. Sotto di essa si trova l’aracnoide, e lo strato più vicino al tessuto cerebrale è la pia madre. Questi strati lavorano insieme per proteggere il delicato tessuto neurale dai danni.^[1]

Quando il sangue si raccoglie tra la dura madre e l’aracnoide, si forma un ematoma subdurale. Questo sanguinamento si verifica tipicamente quando piccole vene che attraversano lo spazio tra questi strati si lacerano, spesso a causa di un colpo alla testa. Man mano che il sangue si accumula, può premere contro il cervello, riducendo lo spazio disponibile per il tessuto cerebrale e causando potenzialmente danni gravi. Il sanguinamento attivo in questo spazio è chiamato emorragia subdurale, mentre l’accumulo di sangue stesso è l’ematoma.^[3]

Esistono diversi tipi di ematomi subdurali, classificati in base alla velocità con cui si sviluppano. Un ematoma subdurale acuto è il tipo più pericoloso, con sintomi che compaiono entro minuti o ore dopo il trauma. Il sanguinamento avviene rapidamente e la pressione sul cervello aumenta velocemente. Senza un trattamento tempestivo, questo tipo può portare a perdita di coscienza, paralisi o morte.^[1]

Un ematoma subdurale subacuto si sviluppa più gradualmente, con sintomi che compaiono da ore fino a diverse settimane dopo il trauma cranico iniziale. Questo tipo può verificarsi insieme a una commozione cerebrale. Lo sviluppo più lento consente più tempo per la diagnosi, ma l’attenzione medica rimane comunque urgente.^[1]

Il terzo tipo è un ematoma subdurale cronico, che è più comune nelle persone sopra i 65 anni. Il sanguinamento si verifica molto lentamente e i sintomi potrebbero non apparire per settimane o addirittura mesi dopo un trauma cranico. In molti casi, il trauma è stato così lieve che la persona non lo ricorda nemmeno. Anche un piccolo urto può causare questo tipo di sanguinamento negli anziani perché il loro cervello potrebbe essersi ridotto con l’età, rendendo le vene più fragili e inclini alla lacerazione.^[1]

Epidemiologia

Gli ematomi subdurali non sono rari tra le persone che subiscono traumi cranici. La ricerca mostra che circa una persona su quattro con traumi cranici svilupperà un ematoma subdurale. Questo lo rende il tipo più comune di lesione traumatica di massa all’interno del cranio.^[1][8]

La condizione colpisce diversi gruppi di età con modalità distinte. Gli uomini più giovani hanno maggiori probabilità di sperimentare ematomi subdurali acuti, spesso da gravi traumi cranici in incidenti automobilistici, cadute o aggressioni violente. Questi individui in genere affrontano sintomi più drammatici e a insorgenza rapida.^[5]

Gli anziani, in particolare quelli sopra i 65 anni, affrontano un rischio maggiore per gli ematomi subdurali cronici. Circa un terzo di tutti gli ematomi subdurali si verifica in questa fascia di età. Il rischio aumenta con l’età perché il cervello si riduce naturalmente con l’invecchiamento, creando uno spazio più ampio tra il cervello e il cranio. Questo allunga le vene su una distanza maggiore, rendendole più vulnerabili alla lacerazione anche da piccoli urti o cadute.^[5][6]

Nei neonati e nei bambini piccoli, gli ematomi subdurali sono spesso associati a forme gravi di abuso infantile, inclusa quella che è comunemente chiamata sindrome del bambino scosso. Lo scuotimento improvviso e violento o l’impatto possono causare la lacerazione delle delicate vene nel cervello di un bambino. Il parto traumatico e l’uso di dispositivi per aiutare l’estrazione del bambino durante il parto rappresentano anche molti casi nei neonati.^[3][5]

Cause

La causa più comune di un ematoma subdurale è il trauma cranico. Quando la testa subisce un impatto improvviso o un movimento rapido, il cervello può spostarsi all’interno del cranio. Questo movimento allunga e lacera le piccole vene che corrono tra la dura madre e la superficie del cervello. Una volta lacerate, queste vene sanguinano nello spazio subdurale, creando l’ematoma.^[4]

I traumi cranici che portano a ematomi subdurali possono verificarsi in molti modi. Gli incidenti automobilistici sono una causa frequente, in particolare quando la testa colpisce il cruscotto, il volante o il finestrino. Le cadute, specialmente da altezze o giù per le scale, sono un’altra causa importante. Le aggressioni violente in cui qualcuno viene colpito alla testa possono anche causare questo tipo di sanguinamento. Anche le lesioni sportive, in particolare negli sport di contatto, possono portare a ematomi subdurali.^[2]

Il meccanismo del trauma è importante. Gli ematomi subdurali si verificano più spesso a causa di forze di taglio, quando la testa si muove improvvisamente in una direzione mentre il cervello continua momentaneamente in un’altra direzione a causa dell’inerzia. Questo crea stress sulle vene, causandone l’allungamento e la lacerazione. Sia le forze rotazionali (movimenti di torsione) che le forze lineari (impatti in linea retta) possono produrre queste lesioni da taglio.^[6]

In alcuni casi, gli ematomi subdurali si verificano senza alcun trauma evidente. Questo è più comune negli anziani il cui cervello si è naturalmente ridotto con l’età, creando più spazio per il movimento all’interno del cranio. In questi individui, anche movimenti normali della testa o piccoli urti molto lievi potrebbero essere sufficienti a lacerare una vena.^[4]

Un’altra causa in alcune persone è una diminuzione della pressione del liquido cerebrospinale, che è il fluido che normalmente ammortizza il cervello. Quando questa pressione scende, il cervello può abbassarsi leggermente, mettendo tensione sulle vene e rendendole più propense alla rottura. Questo può accadere dopo procedure come la puntura lombare (rachicentesi) o nelle persone con perdite di liquido cerebrospinale.^[5][6]

Fattori di rischio

Diversi fattori aumentano la probabilità di una persona di sviluppare un ematoma subdurale. L’età è uno dei fattori di rischio più significativi. Le persone sopra i 50 anni, e specialmente quelle sopra i 65, affrontano un rischio maggiore perché il loro cervello tende a ridursi con l’invecchiamento. Questa riduzione, chiamata atrofia cerebrale, allarga lo spazio subdurale e aumenta la distanza che le vene devono attraversare. Più queste vene si allungano, più diventano vulnerabili alla lacerazione, anche da impatti minori.^[5][6]

L’assunzione di farmaci anticoagulanti aumenta drasticamente il rischio di ematoma subdurale. Medicinali come il warfarin, l’aspirina e altri anticoagulanti o farmaci antipiastrinici impediscono al sangue di coagulare normalmente. Quando qualcuno che assume questi farmaci subisce anche una piccola lacerazione in un vaso sanguigno, il sanguinamento può continuare più a lungo e accumularsi più rapidamente di quanto non farebbe altrimenti. Le persone con disturbi della coagulazione del sangue, come l’emofilia, affrontano anche un rischio elevato per la stessa ragione.^[2][4]

Il consumo eccessivo di alcol a lungo termine è un altro importante fattore di rischio. Le persone con disturbi da uso di alcol spesso mostrano segni di atrofia cerebrale simile a quella osservata nelle persone anziane. La riduzione del cervello crea la stessa vulnerabilità: vene allungate che si lacerano più facilmente. Inoltre, l’alcol può influenzare la coagulazione del sangue e aumentare la probabilità di cadute e traumi cranici.^[4][6]

Le persone con determinate condizioni mediche affrontano un rischio maggiore. Coloro che hanno la demenza possono avere una riduzione del cervello che aumenta la vulnerabilità. Gli individui che hanno subito un precedente intervento chirurgico al cervello hanno tessuto cicatriziale e anatomia alterata che possono rendere il sanguinamento più probabile. Le persone con condizioni che abbassano la pressione del liquido cerebrospinale, come quelle con derivazioni cerebrali o perdite di liquido spinale, hanno anche un rischio maggiore.^[6]

Una storia di traumi cranici ripetuti, come quelli sperimentati da persone che cadono frequentemente o partecipano a determinati sport, aumenta il rischio nel tempo. Ogni lesione crea il potenziale per sanguinamento, e i traumi ripetuti possono danneggiare i vasi sanguigni e il tessuto cerebrale, rendendo più probabili futuri ematomi.^[4]

I bambini molto piccoli, in particolare i neonati, sono a rischio a causa della loro anatomia in via di sviluppo e della vulnerabilità al trauma cranico abusivo. I loro crani morbidi possono allargarsi mentre il sangue si raccoglie, e le loro delicate vene sono facilmente danneggiate dallo scuotimento o dall’impatto.^[1]

Sintomi

I sintomi di un ematoma subdurale variano ampiamente a seconda della velocità con cui si verifica il sanguinamento e di quanta pressione si accumula all’interno del cranio. Alcune persone sperimentano sintomi immediatamente dopo un trauma cranico, mentre altre potrebbero non notare nulla di sbagliato per giorni, settimane o addirittura mesi.^[1]

Il mal di testa è uno dei sintomi più comuni. Il dolore in genere non scompare con i comuni antidolorifici. Negli ematomi subdurali acuti, il mal di testa è solitamente grave e persistente. Nei casi cronici, il mal di testa può essere più lieve ma costante, peggiorando gradualmente nel tempo.^[2]

Nausea e vomito accompagnano spesso il mal di testa. Man mano che la pressione aumenta all’interno del cranio, può influenzare le parti del cervello che controllano queste funzioni. Il vomito può verificarsi ripetutamente e non è correlato al mangiare o a problemi digestivi.^[1]

Confusione e problemi di memoria sono comuni, specialmente negli ematomi subdurali cronici. Una persona potrebbe sembrare disorientata, non sapendo che giorno è o dove si trova. Potrebbe dimenticare conversazioni o eventi recenti. Negli anziani, questi sintomi vengono talvolta confusi con demenza, ictus o semplicemente “vecchiaia”, il che può ritardare la diagnosi corretta.^[2]

Possono verificarsi cambiamenti di personalità, facendo sì che qualcuno si comporti in modi insoliti. Una persona normalmente calma potrebbe diventare insolitamente aggressiva o irritabile. Qualcuno tipicamente socievole potrebbe ritirarsi e perdere interesse in attività che una volta apprezzava. Questi cambiamenti si verificano perché la pressione sul cervello colpisce le aree che controllano l’umore e il comportamento.^[2]

I sintomi fisici includono spesso sonnolenza o aumento della sonnolenza oltre la normale stanchezza. Una persona può avere difficoltà a rimanere sveglia o a tenere gli occhi aperti. Il linguaggio può diventare confuso, rendendo difficile capire cosa stiano dicendo. Potrebbero anche avere difficoltà a deglutire.^[2]

I problemi di vista sono un altro segnale di allarme. Alcune persone sperimentano visione offuscata, dove tutto appare sfocato o fuori fuoco. Altri vedono doppio, con due immagini dove dovrebbe essercene una. Questi sintomi si verificano quando la pressione sul cervello colpisce i nervi che controllano i movimenti degli occhi e la vista.^[2]

Si sviluppano spesso difficoltà di equilibrio e coordinazione. Una persona potrebbe diventare instabile sui piedi, avere difficoltà a camminare in linea retta o cadere frequentemente. Potrebbe avere difficoltà con compiti che richiedono un controllo motorio fine, come abbottonare una camicia o usare le posate.^[2]

Debolezza o intorpidimento che colpisce un lato del corpo è un sintomo grave. Un braccio o una gamba potrebbero sentirsi deboli o difficili da muovere. Il viso potrebbe abbassarsi da un lato. Questo accade quando l’ematoma preme sulle parti del cervello che controllano il movimento sul lato opposto del corpo.^[1]

Man mano che la pressione continua ad aumentare, possono svilupparsi sintomi più gravi. Questi includono paralisi completa, in cui una persona non può muovere parti del proprio corpo affatto. Possono verificarsi convulsioni: episodi improvvisi di tremori incontrollati o perdita di coscienza. La respirazione può diventare anormale, troppo veloce, troppo lenta o irregolare. Alla fine, una persona può perdere completamente conoscenza o scivolare in coma.^[1]

Nei neonati, i sintomi appaiono diversi. Un bambino con un ematoma subdurale potrebbe avere una testa ingrandita perché il cranio morbido può espandersi mentre il sangue si raccoglie. I punti morbidi sul cranio, chiamati fontanelle, possono sporgere verso l’esterno. Il bambino potrebbe piangere più del solito con un suono acuto, avere problemi di alimentazione, essere insolitamente assonnato o vomitare ripetutamente. Nei bambini possono verificarsi anche convulsioni.^[1]

A volte, le persone hanno quello che viene chiamato “intervallo lucido”. Questo significa che sembrano stare bene immediatamente dopo un trauma cranico, parlando normalmente e apparendo vigili, ma poi sviluppano sintomi ore o giorni dopo. Questo modello può essere particolarmente pericoloso perché le persone presumono di stare bene e ritardano la ricerca di aiuto.^[1][8]

Prevenzione

Sebbene gli incidenti possano accadere inaspettatamente, diverse misure possono ridurre il rischio di traumi cranici che portano a ematomi subdurali. Indossare attrezzature protettive appropriate è una delle strategie di prevenzione più efficaci. Chiunque vada in bicicletta o in motocicletta dovrebbe sempre indossare un casco ben aderente. Questi caschi sono specificamente progettati per assorbire l’impatto e proteggere il cranio e il cervello durante cadute o collisioni.^[7]

Nei luoghi di lavoro dove sono possibili traumi cranici, come cantieri edili, fabbriche o ovunque oggetti pesanti possano cadere, indossare caschi di sicurezza e seguire tutti i protocolli di sicurezza è essenziale. I datori di lavoro dovrebbero fornire attrezzature adeguate e i lavoratori dovrebbero usarle costantemente.^[7]

La prevenzione delle cadute è particolarmente importante per gli anziani, che affrontano un rischio maggiore di ematomi subdurali anche da cadute minori. Semplici modifiche domestiche possono fare una differenza significativa. Rimuovere ostacoli come tappeti sciolti, cavi elettrici e disordine dai passaggi aiuta a prevenire cadute. Installare maniglie nei bagni, specialmente vicino ai servizi igienici e nelle docce, fornisce stabilità. Garantire una buona illuminazione in tutta la casa, in particolare sulle scale e nei corridoi, aiuta le persone a vedere dove stanno camminando. Tappetini antiscivolo in vasche da bagno e docce prevengono scivolamenti su superfici bagnate.^[7]

Per le persone che assumono farmaci anticoagulanti, una gestione attenta è cruciale. Chiunque prenda anticoagulanti o farmaci antipiastrinici dovrebbe avere controlli regolari per monitorare i livelli dei farmaci e discutere eventuali preoccupazioni con il medico. Questi individui devono fare particolare attenzione a evitare traumi cranici e dovrebbero cercare una valutazione medica anche dopo piccoli urti apparentemente minori alla testa. Tuttavia, è vitale continuare a prendere gli anticoagulanti prescritti a meno che un medico non consigli specificamente di smettere, poiché l’interruzione di questi farmaci senza guida può causare gravi complicazioni come ictus o coaguli di sangue.^[7]

Dopo aver subito un trauma cranico o una commozione cerebrale, consentire un riposo adeguato e un tempo di recupero prima di tornare alle normali attività, specialmente sport o lavori fisicamente impegnativi, aiuta a prevenire ulteriori lesioni. Il cervello ha bisogno di tempo per guarire e tornare troppo rapidamente alle attività aumenta il rischio di un’altra lesione, potenzialmente più grave.^[7]

I controlli sanitari regolari diventano più importanti con l’età. Monitorare la salute generale, inclusi i problemi di vista e equilibrio che potrebbero aumentare il rischio di cadute, aiuta a identificare i problemi prima che portino a lesioni.^[7]

Fisiopatologia

Comprendere cosa accade all’interno del cranio quando si forma un ematoma subdurale aiuta a spiegare perché questa condizione è così grave. Il cervello si trova sospeso all’interno del cranio, circondato dai tre strati protettivi delle meningi. Tra questi strati, in particolare nello spazio subdurale tra la dura e l’aracnoide, corrono piccole vene chiamate vene ponte. Queste vene trasportano il sangue dalla superficie del cervello ai vasi più grandi che drenano nelle vene principali che lasciano il cranio.^[3]

Quando la testa subisce un impatto improvviso o un’accelerazione e decelerazione rapide, il cervello può spostarsi di posizione all’interno del cranio. Il cervello ha essenzialmente un po’ di spazio per muoversi all’interno delle sue coperture protettive. Durante questo movimento, le vene ponte che collegano il cervello alla dura madre diventano allungate. Se la forza è abbastanza forte, o se le vene sono già fragili a causa dell’età o di altri fattori, si lacerano. A differenza delle arterie, che trasportano sangue ad alta pressione e sanguinano rapidamente, le vene operano a bassa pressione e sanguinano più lentamente. Questo spiega perché gli ematomi subdurali, specialmente quelli cronici, possono svilupparsi gradualmente nel tempo.^[3][8]

Una volta che una vena si lacera, il sangue inizia a fuoriuscire nello spazio subdurale. Nei casi acuti, il sanguinamento può essere più rapido, formando rapidamente una raccolta di sangue che preme contro il cervello. Il cranio è rigido e non può espandersi, quindi man mano che il sangue si accumula, occupa spazio che il cervello occuperebbe normalmente. Questo crea pressione sul tessuto cerebrale, comprimendolo e causando potenzialmente danni.^[4]

Negli ematomi subdurali cronici, il processo differisce leggermente. Il sanguinamento iniziale può essere piccolo e lento. Nel tempo, il sangue raccolto inizia a degradarsi e cambia consistenza. Invece di rimanere come sangue coagulato, diventa più liquido. Il corpo tenta di contenere questo sangue formando membrane intorno ad esso. Tuttavia, queste membrane contengono nuovi vasi sanguigni fragili che possono perdere, aggiungendo più sangue alla raccolta. I prodotti di degradazione del sangue vecchio attirano anche acqua nell’ematoma attraverso un processo chiamato osmosi, facendolo espandere lentamente come un palloncino che si riempie di liquido.^[5]

Man mano che l’ematoma cresce, sia rapidamente che lentamente, continua a occupare più spazio all’interno del volume fisso del cranio. Il tessuto cerebrale viene spinto e compresso. Questa pressione non colpisce tutte le parti del cervello allo stesso modo: le aree più vicine all’ematoma subiscono più pressione rispetto alle aree distanti. La pressione può anche causare lo spostamento del cervello dalla sua posizione normale, un processo chiamato spostamento della linea mediana perché le strutture che normalmente si trovano al centro della testa vengono spinte da un lato.^[3]

Quando la pressione all’interno del cranio aumenta abbastanza, riduce il flusso sanguigno al tessuto cerebrale. Il cervello richiede ossigeno e nutrienti costanti forniti dal sangue. Quando il flusso sanguigno diminuisce, le cellule cerebrali possono danneggiarsi o morire. È per questo che si sviluppano i sintomi: le regioni cerebrali colpite non possono più funzionare normalmente.^[4]

Nei casi più gravi, la pressione diventa così grande che il cervello inizia a erniarsi. Questo significa che parti del cervello vengono spinte attraverso o oltre i normali confini anatomici all’interno del cranio. L’ernia cerebrale è immediatamente pericolosa per la vita perché può comprimere il tronco cerebrale, che controlla le funzioni vitali come la respirazione e la frequenza cardiaca. Può anche comprimere i vasi sanguigni che riforniscono il cervello, interrompendo completamente il flusso sanguigno.^[3]

Negli anziani e nelle persone con atrofia cerebrale, la fisiopatologia ha caratteristiche uniche. Il cervello ridotto crea uno spazio subdurale più ampio pieno di liquido cerebrospinale. Le vene ponte devono allungarsi attraverso questo spazio ingrandito, rendendole più vulnerabili alla lacerazione anche da traumi minori. Inoltre, poiché c’è più spazio disponibile prima che il cervello venga compresso contro il cranio, questi individui potrebbero non sviluppare sintomi finché l’ematoma non diventa piuttosto grande.^[3]

Negli ematomi subdurali acuti, c’è spesso un danno al tessuto cerebrale sottostante dalla stessa lesione che ha causato il sanguinamento. Questo è chiamato danno cerebrale primario. La raccolta di sangue stessa crea un danno cerebrale secondario comprimendo il tessuto e riducendo il flusso sanguigno. La combinazione di lesione primaria e secondaria spiega perché gli ematomi subdurali acuti hanno tassi così elevati di complicazioni gravi anche con il trattamento.^[8]