La diagnosi dei difetti epiteliali corneali persistenti richiede un’attenta valutazione e test specializzati per identificare sia il difetto stesso che le cause sottostanti che impediscono la normale guarigione. Comprendere quando cercare una valutazione diagnostica e quali esami potrebbero essere eseguiti è essenziale per i pazienti che manifestano sintomi oculari continui che non migliorano con il tempo.

Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

Chiunque provi dolore oculare continuo, disagio o cambiamenti visivi dovrebbe considerare di sottoporsi a una valutazione diagnostica, specialmente quando i sintomi persistono oltre una o due settimane di trattamento standard. Le persone che dovrebbero essere particolarmente attente nel farsi diagnosticare includono coloro che hanno recentemente subito traumi oculari, individui con malattia dell’occhio secco cronica, persone con diabete e chiunque si sia sottoposto a interventi chirurgici oculari in passato.^[1]

La diagnosi diventa particolarmente importante quando i sintomi si presentano ripetutamente o non si risolvono con le cure di supporto tipiche. Se vi svegliate con un dolore oculare improvviso, provate la sensazione che qualcosa sia incastrato nel vostro occhio o notate che la vostra vista diventa sfocata e non si schiarisce, questi sono segnali che giustificano un esame diagnostico approfondito. I pazienti con malattie autoimmuni, coloro che indossano regolarmente lenti a contatto o individui a cui sono state precedentemente diagnosticate condizioni corneali dovrebbero cercare una valutazione tempestiva quando si sviluppano sintomi nuovi o ricorrenti.^[2]

È consigliabile cercare una diagnostica entro sette-dieci giorni dalla comparsa di sintomi persistenti per evitare complicazioni secondarie che possono svilupparsi quando la cornea rimane non guarita per periodi prolungati.^[2] L’intervento precoce non solo aiuta a identificare il problema, ma previene anche conseguenze potenzialmente gravi come infezioni, cicatrici o persino perdita della vista. Le persone che hanno fattori di rischio come precedenti traumi oculari, interventi chirurgici corneali come LASIK o procedure di cataratta, o condizioni che colpiscono le palpebre dovrebbero essere particolarmente proattive nel cercare cure diagnostiche quando notano problemi alla superficie oculare.^[4]

Metodi diagnostici

Esame clinico iniziale

La diagnosi dei difetti epiteliali corneali persistenti inizia con un’accurata anamnesi clinica ed esame fisico dell’occhio. Il vostro oculista farà domande dettagliate su quando sono iniziati i sintomi, se avete avuto recenti traumi o interventi chirurgici oculari, quali farmaci state assumendo e se avete condizioni mediche sottostanti come il diabete o malattie autoimmuni. Queste informazioni aiutano a identificare potenziali cause e fattori di rischio che potrebbero contribuire al problema.^[4]

Prima di applicare qualsiasi goccia o colorante, il medico valuterà la vostra sensibilità corneale—questo significa verificare se potete sentire tocchi leggeri sulla superficie del vostro occhio. Una sensibilità ridotta può indicare un danno nervoso che impedisce la corretta guarigione. L’esame include anche la valutazione della struttura palpebrale e di quanto bene le vostre palpebre si chiudono, poiché una chiusura incompleta può esporre la cornea e impedire la guarigione. Il medico cercherà segni di infiammazione, cicatrici o crescita anomala di tessuto sulla superficie dell’occhio e delle strutture circostanti.^[4]

Colorazione con fluoresceina

Lo strumento diagnostico più importante per visualizzare i difetti epiteliali persistenti è la colorazione con fluoresceina, che utilizza un colorante arancione speciale combinato con luce blu. Quando il colorante di fluoresceina viene applicato sulla superficie dell’occhio, evidenzia le aree in cui lo strato epiteliale protettivo è mancante o danneggiato. Sotto luce blu, queste aree danneggiate brillano di un verde intenso, permettendo al medico di vedere esattamente dove si trova il difetto, quanto è grande e che forma ha.^[3]

Il momento di questo esame è cruciale. Il difetto appare più chiaramente immediatamente dopo l’applicazione della fluoresceina, quindi i medici tipicamente misurano e fotografano l’area colpita subito. Se aspettano anche solo pochi minuti, il colorante può diffondersi nei tessuti circostanti e negli strati sottostanti della cornea, rendendo i bordi del difetto più difficili da identificare accuratamente. Questa documentazione immediata consente anche al medico di monitorare i cambiamenti nelle dimensioni e nel progresso della guarigione durante le visite future.^[10]

Test con coloranti aggiuntivi

Oltre alla fluoresceina, i medici possono utilizzare la colorazione con verde di lissamina, un altro tipo di colorante che aiuta a valutare la salute generale della superficie oculare. Mentre la fluoresceina mostra le aree dove le cellule sono completamente assenti, il verde di lissamina evidenzia le cellule danneggiate o morenti che sono ancora presenti ma non funzionano correttamente. Insieme, questi due metodi di colorazione forniscono un quadro completo dell’entità del danno alla superficie corneale.^[4]

Valutazione del limbus e delle cellule staminali

Una parte critica della diagnosi dei difetti persistenti riguarda l’esame del limbus, che è l’area di confine tra la cornea trasparente e la parte bianca dell’occhio. Questa regione contiene cellule staminali speciali chiamate cellule staminali limbari che sono responsabili della generazione di nuove cellule della superficie corneale. Il medico cercherà le palizzate di Vogt, che sono piccole creste verticali al limbus che indicano popolazioni sane di cellule staminali.^[4]

Quando esamina quest’area, il medico cerca segni di carenza di cellule staminali, come vasi sanguigni che crescono in aree dove non dovrebbero essere, cicatrici o assenza delle normali strutture limbari. Controllano anche la presenza di noduli di Salzmann, che sono piccole protuberanze che possono svilupparsi sulla cornea e interferire con la guarigione. Comprendere la salute di queste cellule staminali è essenziale perché senza un’adeguata funzione delle cellule staminali, la cornea non può produrre abbastanza nuove cellule per coprire i difetti.^[4]

Esame per condizioni sottostanti

Poiché i difetti epiteliali persistenti spesso derivano da condizioni sottostanti, il processo diagnostico include il controllo di questi fattori contribuenti. Il medico esaminerà entrambi gli occhi, anche se solo uno è sintomatico, perché i risultati nell’occhio non affetto possono rivelare problemi sistemici. Cercheranno segni di anomalie della membrana basale, controlleranno il gonfiore corneale correlato a condizioni come la distrofia di Fuchs (una condizione in cui lo strato interno della cornea non funziona correttamente) e valuteranno se sono presenti depositi di calcio chiamati cheratopatia a banda sulla cornea.^[4]

L’esame include il controllo dell’interno dell’occhio con strumenti specializzati. Il medico guarderà nella camera anteriore—lo spazio tra la cornea e l’iride colorata—per controllare la presenza di cellule infiammatorie o torbidità che potrebbero indicare infezione o infiammazione. Valuteranno anche se sono presenti infiltrati (raccolte di cellule infiammatorie) o opacità nella cornea stessa, poiché questi possono essere segnali di avvertimento di infezione concomitante che richiede un trattamento diverso.^[10]

Esame oculare con dilatazione

Una valutazione diagnostica completa spesso include la dilatazione delle pupille per esaminare la parte posteriore dell’occhio. Questo è particolarmente importante per i pazienti con diabete, poiché la presenza di retinopatia diabetica (danno ai vasi sanguigni nella retina) suggerisce che il diabete potrebbe anche influenzare la guarigione corneale. L’esame con dilatazione può rivelare altre condizioni sistemiche che si manifestano nell’occhio e contribuiscono alla scarsa guarigione delle ferite.^[4]

Valutazione del film lacrimale e della superficie oculare

Valutare la produzione e la qualità delle lacrime è essenziale quando si diagnosticano difetti persistenti, poiché l’occhio secco cronico compromette significativamente la guarigione corneale. I medici possono valutare la stabilità del film lacrimale, misurare il volume di produzione lacrimale ed esaminare le ghiandole produttrici di olio nelle palpebre chiamate ghiandole di Meibomio. La disfunzione di queste ghiandole può portare a una rapida evaporazione delle lacrime e occhio secco cronico che impedisce la guarigione epiteliale.^[6]

Imaging e strumenti diagnostici avanzati

In alcuni casi, tecniche di imaging specializzate forniscono informazioni diagnostiche aggiuntive. La microscopia confocale in vivo permette ai medici di vedere la struttura cellulare della cornea a livello microscopico senza prelevare una biopsia. Questa tecnologia può rivelare cambiamenti nelle cellule e nelle fibre nervose che non sono visibili con metodi di esame standard. La fotografia a infrarossi delle ghiandole di Meibomio può mostrare se queste strutture produttrici di olio si sono deteriorate, il che aiuta a spiegare i problemi del film lacrimale che contribuiscono al difetto.^[6]

La misurazione dello spessore dello strato lipidico (lo strato oleoso del film lacrimale) fornisce dati oggettivi sulla qualità del film lacrimale. Uno strato lipidico sottile indica una scarsa funzione delle ghiandole di Meibomio, che porta a una rapida evaporazione delle lacrime e un ambiente ostile per la guarigione corneale. Queste misurazioni, combinate con i risultati clinici, aiutano i medici a comprendere il quadro completo dei fattori che impediscono la guarigione.^[6]

Documentazione e monitoraggio

Una diagnosi corretta comporta non solo l’identificazione del difetto in un singolo momento, ma anche la documentazione delle sue caratteristiche per il confronto nelle visite future. I medici tipicamente misurano le dimensioni del difetto, annotano la sua posizione esatta sulla cornea, descrivono la sua forma e lo fotografano utilizzando sia luce bianca normale che luce blu con colorazione di fluoresceina. Questa documentazione permette loro di determinare se il difetto sta guarendo, rimane lo stesso o sta peggiorando con il trattamento.^[10]

È tipicamente richiesto un monitoraggio frequente durante il periodo di trattamento. Nelle fasi iniziali del trattamento, i pazienti potrebbero aver bisogno di essere visitati quotidianamente o ogni pochi giorni in modo che il medico possa valutare se l’approccio terapeutico scelto sta funzionando. Questo follow-up ravvicinato è essenziale perché i difetti persistenti che non rispondono al trattamento iniziale potrebbero aver bisogno di interventi più aggressivi, e ritardi nell’adeguamento del piano terapeutico possono portare a complicazioni.^[10]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando i pazienti con difetti epiteliali corneali persistenti vengono considerati per l’arruolamento in studi clinici, si sottopongono a test diagnostici standardizzati aggiuntivi oltre alla valutazione clinica di routine. Questi test servono come criteri per determinare se la condizione di un paziente soddisfa i requisiti specifici per partecipare a studi di ricerca che testano nuovi trattamenti.^[2]

Gli studi clinici richiedono tipicamente una documentazione precisa delle dimensioni del difetto, misurato in unità specifiche come millimetri quadrati. La misurazione deve essere eseguita utilizzando tecniche standardizzate per garantire la coerenza tra diversi pazienti e centri di studio. La colorazione con fluoresceina con fotografia calibrata è il metodo standard utilizzato per ottenere queste misurazioni. Alcuni studi potrebbero richiedere che il difetto sia presente per una durata minima—spesso almeno due settimane—nonostante riceva un trattamento di supporto standard, per confermare che si qualifichi veramente come persistente.^[1]

Gli studi possono anche stabilire criteri di inclusione specifici relativi alla causa sottostante del difetto persistente. Ad esempio, uno studio potrebbe reclutare specificatamente pazienti i cui difetti sono risultati da cheratopatia neurotrofica (danno nervoso che colpisce la cornea) o da complicazioni chirurgiche, escludendo invece coloro con infezioni attive o alcune distrofie corneali. Questo significa che i test diagnostici devono non solo confermare la presenza del difetto, ma anche identificare o escludere condizioni sottostanti specifiche.^[2]

I requisiti diagnostici aggiuntivi per la qualificazione agli studi spesso includono la valutazione della sensibilità corneale utilizzando strumenti specializzati che possono quantificare il grado di funzione nervosa. Misurazioni della produzione lacrimale, come il test di Schirmer (che utilizza strisce di carta per misurare il volume lacrimale), potrebbero essere richieste per documentare la gravità di qualsiasi malattia dell’occhio secco concomitante. I test dell’acuità visiva utilizzando tabelle oculistiche standardizzate forniscono misurazioni di base che possono essere confrontate dopo il trattamento per determinare se la terapia ha migliorato la vista.^[6]

Alcuni studi clinici richiedono imaging avanzato come parte del processo di qualificazione. La microscopia confocale potrebbe essere utilizzata per documentare le caratteristiche cellulari del difetto e del tessuto circostante a livello microscopico. La tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore, una tecnica di imaging non invasiva che crea immagini in sezione trasversale della parte anteriore dell’occhio, può essere utilizzata per valutare la profondità del coinvolgimento corneale e monitorare i cambiamenti nel tempo.^[6]

I test di laboratorio possono far parte della qualificazione agli studi, in particolare test per escludere condizioni che escluderebbero qualcuno dalla partecipazione. Potrebbero essere richiesti esami del sangue per controllare diabete non controllato, marcatori autoimmuni o altre condizioni sistemiche che potrebbero influenzare la sicurezza o i risultati. Colture microbiologiche dall’occhio potrebbero essere necessarie per confermare che non sia presente alcuna infezione attiva, poiché la maggior parte degli studi esclude pazienti con difetti corneali infetti.^[4]

I protocolli degli studi spesso specificano esattamente quali test diagnostici devono essere eseguiti al basale (prima che inizi il trattamento) e a intervalli regolari durante lo studio. Questa standardizzazione garantisce che tutti i partecipanti siano valutati utilizzando gli stessi metodi, rendendo possibile confrontare i risultati tra individui e determinare se il trattamento sperimentale è efficace. La frequenza di queste valutazioni diagnostiche è tipicamente più intensiva rispetto all’assistenza clinica di routine, richiedendo spesso esami settimanali o ancora più frequenti durante la fase di trattamento attivo.^[2]