Il trapianto di rene offre nuova speranza per chi soffre di malattia renale terminale, ma il percorso non termina con l’intervento chirurgico. Comprendere le possibili complicazioni che possono insorgere dopo aver ricevuto un rene trapiantato aiuta i pazienti e le loro famiglie a prepararsi a ciò che li attende e a riconoscere i segnali d’allarme in anticipo.

Comprendere le complicazioni post-trapianto

Dopo aver ricevuto un trapianto di rene, il vostro corpo affronta una sfida complessa: accettare un organo che riconosce come estraneo. Sebbene il trapianto sia il miglior trattamento per l’insufficienza renale, offrendo una migliore sopravvivenza e qualità di vita rispetto alla dialisi, comporta una serie di potenziali problemi. La maggior parte delle complicazioni deriva da due fonti principali: le condizioni di salute che molti riceventi di trapianto hanno già, come diabete, pressione alta o malattie cardiache, e la risposta immunitaria naturale del corpo al nuovo organo.

Le complicazioni post-operatorie si verificano in circa il 12,7%-17% dei casi di trapianto renale, con un tasso di mortalità post-operatoria di circa il 4%.^[1] Sebbene questi numeri possano sembrare preoccupanti, è importante ricordare che l’identificazione precoce e il trattamento adeguato delle complicazioni sono fondamentali sia per la sopravvivenza del paziente che dell’organo trapiantato. Le complicazioni possono essere classificate come chirurgiche o mediche, verificandosi immediatamente dopo l’intervento o sviluppandosi nel corso di mesi e anni.

Rigetto dell’organo: la sfida principale

Il rigetto si verifica quando il sistema immunitario del vostro corpo identifica il rene trapiantato come una minaccia e tenta di distruggerlo.^[2] Pensate al vostro sistema immunitario come a una guardia di sicurezza programmata per attaccare qualsiasi cosa non riconosca come appartenente al vostro corpo. Anche quando il rene del donatore è una buona corrispondenza, il vostro corpo essenzialmente lo vede come “nuovo” e reagisce cercando di eliminarlo.

Esistono diversi tipi di rigetto in base al momento in cui si verificano. Il rigetto acuto avviene rapidamente, tipicamente entro i primi 12 mesi dopo il trapianto, ed è più comune nelle prime settimane. Circa il 15%-20% delle persone che ricevono un nuovo rene sperimenteranno un certo grado di rigetto.^[2] Durante un episodio di rigetto, il rene trapiantato potrebbe non funzionare bene come dovrebbe, ma questo non significa necessariamente che smetterà completamente di funzionare o che perderete il rene. Quando riconosciuto e trattato precocemente, è possibile fermare il rigetto con poco o nessun danno all’organo.

Il rigetto cronico avviene lentamente e gradualmente nel corso di diversi anni. Il vostro sistema immunitario combatte costantemente contro il nuovo rene, portando a danni progressivi. Questo tipo è più comune e può verificarsi anni dopo il trapianto. I segni sono spesso sottili e possono passare inosservati perché il processo di rigetto è graduale piuttosto che improvviso.

Per prevenire il rigetto, dovrete assumere farmaci immunosoppressori (chiamati anche farmaci antirigetto) per il resto della vostra vita.^[3] Questi medicinali funzionano attenuando la risposta del vostro sistema immunitario in modo che non attacchi il nuovo rene. La cosa più importante che potete fare per prevenire il rigetto è assumere questi farmaci ogni giorno esattamente come prescritto, alla stessa ora ogni giorno. Saltare le dosi o interrompere i farmaci può portare al rigetto dell’organo.

Funzione ritardata del trapianto e non-funzione primaria

Nella maggior parte dei casi, un rene trapiantato inizia a produrre urina immediatamente durante o subito dopo l’intervento chirurgico. Tuttavia, a volte il rene sperimenta una funzione ritardata, una condizione chiamata funzione ritardata del trapianto o necrosi tubulare acuta.^[4] Questo problema può verificarsi a causa di fattori legati al donatore, come bassa pressione sanguigna durante la rianimazione cardiopolmonare, o se il rene è stato conservato per molte ore dopo la rimozione dal donatore. Può anche accadere se sperimentate sanguinamento inaspettato durante l’intervento o durante una procedura di biopsia.

Quando si verifica una funzione ritardata del trapianto, non c’è un trattamento specifico disponibile. Dovete semplicemente attendere pazientemente che il vostro rene inizi a funzionare, il che può richiedere da pochi giorni a diverse settimane, o anche fino a tre mesi. Durante questo periodo, potreste dover continuare temporaneamente la dialisi. I vostri medici monitoreranno i vostri livelli ematici, in particolare la creatinina (un prodotto di scarto che i reni sani normalmente filtrano). Se la creatinina non scende rapidamente dopo il trapianto, si sospetta una funzione ritardata. Nei casi in cui la creatinina rimane alta, può essere eseguita una biopsia renale per determinare se sta avvenendo anche un rigetto, così i medici possono trattarlo prontamente.

La non-funzione primaria è una complicazione rara ma devastante in cui il rene trapiantato non inizia mai a funzionare.^[4] Ciò richiede la dialisi a partire dalle prime 48 ore dopo l’intervento e continuando regolarmente. Una biopsia renale in questi casi rivela danni irreversibili e, nella maggior parte delle situazioni, il rene trapiantato deve essere rimosso. Sebbene profondamente scoraggiante sia per il paziente che per il team di trapianto, la non-funzione primaria non vi impedisce di avere un altro trapianto, e il centro trapianti può richiedere il ripristino del vostro tempo di attesa originale per consentire un ritrapianto più rapido.

Complicazioni chirurgiche

Come per qualsiasi intervento chirurgico importante, il trapianto di rene comporta rischi di complicazioni chirurgiche. Questi problemi si verificano tipicamente nei giorni o nelle settimane successive all’intervento e richiedono attenzione immediata per prevenire conseguenze gravi.

La perdita di urina è una delle complicazioni precoci più preoccupanti.^[5] Durante l’intervento di trapianto, l’uretere (il tubo che drena l’urina dal rene) viene collegato alla vostra vescica. Se la vescica si riempie troppo prima che questa connessione guarisca correttamente, l’uretere può staccarsi dalla vescica, causando la fuoriuscita di urina nell’area circostante. Le perdite di urina di solito si verificano nel periodo post-operatorio precoce. Quasi il 60% dei pazienti può essere gestito con successo con un drenaggio pelvico e decompressione urinaria utilizzando un tubo di nefrostomia, uno stent ureterale e un catetere vescicale permanente. Tuttavia, le perdite prossimali o di grande volume, o quelle che persistono nonostante la diversione urinaria, richiedono riparazione chirurgica. Quando si verifica una perdita, l’urina che drena dal vostro catetere si fermerà improvvisamente e potreste sviluppare dolore man mano che l’urina si accumula intorno al rene.

Il sanguinamento è un’altra complicazione comune immediatamente dopo l’intervento, sia all’interno del sito chirurgico che occasionalmente nell’urina (una condizione chiamata ematuria).^[6] I problemi legati alla ferita, inclusi ascessi all’interno delle pareti addominali e infezioni nel sito dell’incisione, sono più probabili nelle persone anziane, obese o con diabete. Un intervento chirurgico addominale importante indebolisce i muscoli addominali e può portare a ernie incisionali (rigonfiamento nel sito chirurgico), particolarmente in coloro che sono obesi, diabetici o stanno sperimentando un rigetto.

La formazione di coaguli di sangue, nota come trombosi arteriosa, rappresenta un altro rischio chirurgico. Questi coaguli possono formarsi nel sito operatorio e potenzialmente staccarsi, viaggiando attraverso il flusso sanguigno per causare problemi altrove nel corpo. Circa il 9% dei pazienti sviluppa una complicazione urologica importante dopo il trapianto di rene, con le complicazioni ureterali che sono le più comuni.^[4]

Rischi di infezione

L’infezione rappresenta una minaccia costante per i riceventi di trapianto.^[7] I farmaci immunosoppressori che assumete per prevenire il rigetto indeboliscono necessariamente il vostro sistema immunitario, rendendovi più vulnerabili a infezioni di ogni tipo. Il compito del vostro sistema immunitario è proteggervi da virus, batteri e altri invasori stranieri, ma i farmaci antirigetto diminuiscono questa capacità protettiva.

Le infezioni comuni dopo il trapianto includono infezioni del tratto urinario, polmonite e varie malattie virali. La febbre è solitamente un segno che il vostro sistema immunitario sta cercando di combattere un’infezione. Mentre potete ancora sviluppare febbri da raffreddori e altre infezioni di routine, la febbre può anche essere un segno di rigetto o di un’infezione più seria che richiede attenzione medica immediata. La maggior parte dei centri trapianto prescrive antibiotici preventivi per i primi tre-sei mesi dopo l’intervento per ridurre il rischio di infezione durante questo periodo vulnerabile.

Poiché il vostro sistema immunitario è soppresso, le infezioni che sarebbero minori in altre persone possono diventare gravi nei riceventi di trapianto. Qualsiasi segno di infezione—inclusa febbre, affaticamento insolito, dolore o cambiamenti nella minzione—dovrebbe essere segnalato prontamente al vostro team sanitario. Il trattamento precoce delle infezioni è essenziale per impedire che diventino pericolose per la vita o danneggino il vostro rene trapiantato.

Complicazioni mediche a lungo termine

Oltre al periodo post-chirurgico immediato, i riceventi di trapianto affrontano sfide mediche continue legate sia ai farmaci immunosoppressori che alle loro condizioni di salute sottostanti.

Entro un anno dal trapianto, circa il 3% dei riceventi muore, sebbene questa percentuale non sia maggiore del tasso di mortalità per coloro che rimangono in dialisi.^[8] La sopravvivenza a lungo termine dipende fortemente dalla prevenzione di problemi cardiaci e cancro. In media, circa il 70% dei riceventi di trapianto è vivo dieci anni dopo il trapianto, con molti pazienti che mantengono trapianti funzionanti per oltre 20 anni.

I farmaci antirigetto stessi causano numerosi effetti collaterali.^[9] I corticosteroidi (farmaci steroidei come il prednisone) possono causare gonfiore facciale, aumento di peso, glicemia e pressione sanguigna elevate, malattia ossea, cataratta, acidità gastrica, cambiamenti cutanei, acne e crescita eccessiva di peli facciali. Altri immunosoppressori possono causare danni al fegato o ai reni con l’uso a lungo termine. Questi farmaci aumentano anche il rischio di sviluppare pressione alta, livelli elevati di colesterolo e diabete, tutti fattori che possono portare ad attacchi cardiaci o ictus.

Il rischio di cancro aumenta significativamente nei riceventi di trapianto a causa del sistema immunitario indebolito.^[10] Il cancro della pelle è il tipo più comune, rendendo essenziale la protezione solare e controlli cutanei regolari. Nel tempo, la ridotta capacità del sistema immunitario soppresso di identificare e distruggere cellule anomale consente a certi tumori di svilupparsi più facilmente che nella popolazione generale.

Altre complicazioni da monitorare

La disidratazione può diventare un problema inaspettato dopo il trapianto.^[11] Come paziente in dialisi, eravate stati addestrati a limitare l’assunzione di liquidi. Una volta che avete un rene funzionante, continuare a limitare i liquidi può portare a disidratazione, che fa aumentare il vostro livello di creatinina. Durante i mesi estivi, è particolarmente importante bere molti liquidi perché la perdita di acqua dal calore e dalla traspirazione può rapidamente portare a disidratazione e influenzare la funzione renale.

Alcuni riceventi di trapianto sviluppano complicazioni legate al sistema urinario oltre alle perdite di urina. Il reflusso vescico-ureterale (flusso all’indietro dell’urina dalla vescica al rene) è comune dopo il trapianto, con un’incidenza che varia dal 50% all’86%.^[4] Sebbene non sia sempre problematico, i pazienti che sviluppano infezioni renali ricorrenti nonostante gli antibiotici preventivi potrebbero richiedere un trattamento chirurgico. Il reflusso di basso grado potrebbe essere trattabile con terapia di iniezione, mentre i casi gravi richiedono una ricostruzione chirurgica aperta.

Il ritorno alla dialisi dopo il fallimento del trapianto colpisce un numero costantemente crescente di pazienti.^[15] Coloro con trapianti renali falliti hanno dimostrato di avere una mortalità significativamente aumentata rispetto ai pazienti con trapianti funzionanti o a coloro che iniziano la dialisi per la prima volta. Il rischio di complicazioni infettive, malattie cardiovascolari e tumori è maggiore rispetto alla popolazione generale in dialisi, particolarmente quando viene mantenuta un’immunosoppressione a basse dosi per ridurre il rischio di sviluppare anticorpi contro futuri trapianti.

L’importanza del monitoraggio regolare

Prevenire e gestire le complicazioni richiede vigilanza costante attraverso cure di follow-up regolari.^[16] Dopo il trapianto, avrete bisogno di prelievi di sangue frequenti per monitorare la funzione renale, i livelli dei farmaci e i segni di infezione o rigetto. Questi test controllano il vostro livello di creatinina (che indica quanto bene il rene sta filtrando i rifiuti), i livelli di farmaci nel vostro flusso sanguigno (per garantire che stiate assumendo la giusta quantità di immunosoppressori) e vari altri marcatori della funzione renale e della salute generale.

Le visite ambulatoriali regolari consentono al vostro team di trapianto di rilevare problemi attraverso cambiamenti nel vostro esame fisico o nei risultati dei test di laboratorio, spesso prima che notiate qualsiasi sintomo. Sebbene il rigetto possa verificarsi senza sintomi, rispettare tutti gli appuntamenti di follow-up offre ai vostri operatori sanitari la migliore possibilità di cogliere le complicazioni precocemente quando sono più curabili.

Una biopsia renale può essere necessaria quando si sospetta un rigetto o altre complicazioni.^[13] Dopo aver anestetizzato l’area, un ago viene guidato attraverso la parete addominale nel rene per rimuovere un piccolo pezzo di tessuto. L’esame di questo tessuto al microscopio aiuta i medici a determinare se sta avvenendo un rigetto e che tipo di trattamento è necessario. Dopo una biopsia, dovrete riposare a letto per almeno otto-dieci ore. Se il rigetto viene confermato, viene somministrato un forte farmaco antirigetto (solitamente attraverso una flebo) per tre-dieci giorni, a seconda del farmaco utilizzato e di quanto sia grave il rigetto.

Sopravvivenza del trapianto e risultati

Comprendere cosa aspettarsi in termini di longevità del trapianto aiuta a stabilire aspettative realistiche. La sopravvivenza del trapianto a un anno varia dall’82% all’85,5%, con la sopravvivenza del paziente a un anno intorno al 91%.^[15] Queste cifre rappresentano miglioramenti significativi rispetto ai risultati della dialisi, dove la sopravvivenza a cinque anni è solo di circa il 35,8%.

Le cause del fallimento del trapianto variano ma includono comunemente rigetto cronico, recidiva della malattia renale originale, complicazioni cardiovascolari, infezione e non aderenza ai farmaci. Attualmente, circa il 4,8% dei pazienti post-trapianto è tornato alla dialisi.^[15] Per coloro che affrontano il fallimento del trapianto, il ritrapianto rimane un’opzione fattibile che dovrebbe essere considerata, poiché può aiutare a minimizzare i rischi di morbilità e mortalità associati al ritorno alla dialisi.

I trapianti di rene da donatore vivente generalmente hanno risultati migliori rispetto ai trapianti da donatore deceduto, con tassi di successo più elevati e tassi di rigetto più bassi.^[12] Tuttavia, i donatori viventi sono più difficili da trovare, rendendo i trapianti da donatore deceduto più comuni. Entrambi i tipi di trapianto offrono benefici sostanziali rispetto a rimanere in dialisi, nonostante le complicazioni che possono sorgere.

La complessità della gestione dei riceventi di trapianto richiede un’attenta considerazione a causa del loro alto indice di comorbidità e del bisogno continuo di immunosoppressione. Il successo dipende da una combinazione di fattori: educazione e coinvolgimento del paziente, aderenza ai farmaci, monitoraggio regolare, scelte di vita sane, riconoscimento tempestivo e trattamento delle complicazioni, e forti partnership tra pazienti e i loro team sanitari. Sebbene le complicazioni siano relativamente non comuni, rimangono significative quando si verificano, rendendo la consapevolezza e l’intervento precoce essenziali per risultati ottimali.