Il trattamento della cardiomiopatia dilatativa prevede una combinazione di approcci volti a gestire i sintomi, rallentare la progressione della malattia e migliorare la qualità della vita dei pazienti che convivono con questa condizione del muscolo cardiaco.

Obiettivi del trattamento per un cuore indebolito

Quando i medici diagnosticano la cardiomiopatia dilatativa, si concentrano su diversi importanti obiettivi terapeutici. Lo scopo principale è aiutare il cuore a pompare il sangue in modo più efficace, anche se il muscolo cardiaco è diventato stirato e indebolito. Il trattamento cerca di ridurre sintomi come la mancanza di respiro, l’affaticamento e il gonfiore delle gambe o dell’addome. I medici lavorano anche per prevenire il peggioramento della condizione e per ridurre il rischio di complicazioni gravi come l’insufficienza cardiaca, che si verifica quando il cuore non riesce a soddisfare il fabbisogno di sangue e ossigeno dell’organismo.^[1]

I piani di trattamento variano notevolmente da un paziente all’altro. Ciò che funziona bene per una persona potrebbe richiedere aggiustamenti per qualcun altro. L’approccio dipende dalla gravità della condizione, dalla causa originaria, dalla presenza di altri problemi di salute nel paziente e da come il paziente risponde ai trattamenti iniziali. Alcune persone potrebbero non notare sintomi nelle fasi iniziali, mentre altre possono sperimentare segni più evidenti che richiedono cure più intensive.^[2]

Esistono trattamenti standard che le società mediche e le linee guida raccomandano sulla base di anni di ricerca. Questi includono farmaci che si sono dimostrati efficaci nell’aiutare il cuore a funzionare meglio e dispositivi che possono supportare la funzione cardiaca. Oltre a questi trattamenti consolidati, i ricercatori esplorano costantemente nuove terapie negli studi clinici. Questi studi testano medicine innovative e approcci che potrebbero diventare trattamenti standard in futuro. I pazienti potrebbero avere l’opzione di partecipare a questi trial, a seconda della loro situazione specifica e della loro posizione geografica.^[3]

Trattamento medico standard per la cardiomiopatia dilatativa

Il fondamento del trattamento della cardiomiopatia dilatativa prevede farmaci che sono stati testati ampiamente e hanno dimostrato di aiutare i pazienti a vivere più a lungo e a sentirsi meglio. I medici prescrivono tipicamente una combinazione di farmaci, ciascuno dei quali agisce in modo diverso per supportare la funzione cardiaca.^[4]

Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, comunemente chiamati ACE-inibitori, sono tra i primi farmaci prescritti dai medici. Questi farmaci facilitano il flusso del sangue attraverso il corpo rilassando i vasi sanguigni. Quando i vasi sanguigni sono più rilassati, il cuore non deve lavorare così duramente per pompare il sangue. Gli ACE-inibitori aiutano anche a prevenire ulteriori danni al muscolo cardiaco nel tempo. Esempi comuni includono enalapril e lisinopril. I pazienti possono sperimentare effetti collaterali come tosse secca, vertigini quando si alzano in piedi o cambiamenti nella funzione renale, che i medici monitorano attraverso esami del sangue regolari.^[10]

Quando i pazienti non tollerano gli ACE-inibitori, i medici possono prescrivere i bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB). Questi farmaci funzionano in modo simile agli ACE-inibitori ma attraverso un meccanismo leggermente diverso. Bloccano l’azione di un ormone che causa il restringimento dei vasi sanguigni. Gli ARB tendono a causare meno effetti collaterali come la tosse rispetto agli ACE-inibitori, il che li rende una buona alternativa.^[10]

Una classe più recente di farmaci chiamata inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina (ARNI) combina un ARB con un altro farmaco che previene la degradazione di sostanze benefiche nell’organismo. Il farmaco combinato sacubitril/valsartan ha mostrato risultati superiori rispetto ai soli ACE-inibitori nei pazienti con ridotta capacità di pompaggio del cuore. Negli studi clinici, i pazienti che assumevano ARNI hanno avuto meno ricoveri ospedalieri per insufficienza cardiaca e migliori tassi di sopravvivenza. Questo farmaco richiede un monitoraggio attento ed è tipicamente iniziato a basse dosi e gradualmente aumentato.^[10]

I beta-bloccanti sono un’altra classe di farmaci essenziale per la cardiomiopatia dilatativa. Questi farmaci rallentano la frequenza cardiaca e riducono la forza di ogni battito, il che potrebbe sembrare controintuitivo quando il cuore è già debole. Tuttavia, rallentando il cuore, i beta-bloccanti in realtà aiutano il cuore a riempirsi di sangue più completamente tra un battito e l’altro e riducono lo sforzo sul muscolo cardiaco. Nel tempo, questo può portare a un miglioramento della capacità di pompaggio del cuore. I beta-bloccanti comuni includono carvedilolo, metoprololo e bisoprololo. Gli effetti collaterali possono includere affaticamento, vertigini e talvolta peggioramento dei sintomi quando si inizia il trattamento, motivo per cui i medici iniziano con dosi molto basse e aumentano gradualmente nel corso di settimane o mesi.^[10]

Gli antagonisti dell’aldosterone, chiamati anche antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi, aiutano a rimuovere il liquido in eccesso dal corpo e proteggono il cuore da ulteriori danni. Questi farmaci, come lo spironolattone e l’eplerenone, bloccano un ormone che può causare il rimodellamento del cuore in modi dannosi. Sono particolarmente utili nei pazienti con insufficienza cardiaca più avanzata. I medici monitorano attentamente i livelli di potassio nel sangue nei pazienti che assumono questi farmaci perché possono causare un accumulo di potassio a livelli pericolosi.^[9]

I diuretici, talvolta chiamati pillole d’acqua, aiutano il corpo a eliminare il liquido in eccesso che si accumula quando il cuore non pompa efficacemente. Questo riduce il gonfiore delle gambe, delle caviglie e dell’addome e facilita la respirazione quando il liquido si accumula nei polmoni. I diuretici comuni includono furosemide e bumetanide. Sebbene non aiutino il cuore a pompare meglio o a prolungare la vita, sono importanti per gestire i sintomi e aiutare i pazienti a sentirsi più a loro agio. Gli effetti collaterali possono includere minzione frequente, disidratazione e squilibri nei sali del corpo come potassio e sodio.^[4]

Alcuni pazienti possono anche ricevere glicosidi cardiaci come la digossina. Questo farmaco più vecchio può aiutare il cuore a contrarsi più vigorosamente e controllare la frequenza cardiaca, specialmente nei pazienti che hanno battiti cardiaci irregolari chiamati fibrillazione atriale. Tuttavia, la digossina deve essere dosata con attenzione perché un eccesso può causare gravi effetti collaterali.^[10]

Per alcuni pazienti, i medici possono prescrivere l’ivabradina, un farmaco che rallenta specificamente la frequenza cardiaca senza influenzare la pressione sanguigna o la forza delle contrazioni cardiache. Questo può essere utile per i pazienti che hanno ancora una frequenza cardiaca veloce nonostante l’assunzione di beta-bloccanti, o che non possono tollerare dosi più elevate di beta-bloccanti.^[9]

Un’altra importante classe di farmaci è rappresentata dagli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (inibitori SGLT2). Originariamente sviluppati per trattare il diabete, questi farmaci hanno mostrato benefici per i pazienti con insufficienza cardiaca anche senza diabete. Aiutano i reni a rimuovere l’eccesso di zucchero e sodio, riducendo l’accumulo di liquidi e fornendo una certa protezione al cuore. Gli effetti collaterali possono includere aumento della minzione e, raramente, infezioni.^[10]

La durata del trattamento varia. Molti pazienti devono assumere questi farmaci per il resto della loro vita per mantenere la condizione sotto controllo. Alcuni pazienti sperimentano un miglioramento significativo e potrebbero essere in grado di ridurre i farmaci sotto attenta supervisione medica, ma la maggior parte richiederà un trattamento continuo. Visite di follow-up regolari sono essenziali per monitorare quanto bene funzionano i farmaci e per aggiustare le dosi secondo necessità.^[9]

Oltre ai farmaci, i pazienti potrebbero aver bisogno di dispositivi medici impiantati per aiutare il cuore a funzionare meglio o prevenire complicazioni pericolose. Un defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) è un piccolo dispositivo posizionato sotto la pelle vicino alla clavicola con fili che si estendono al cuore. Monitora continuamente il ritmo cardiaco e può erogare uno shock elettrico se rileva un battito cardiaco irregolare potenzialmente letale. Questo può prevenire la morte cardiaca improvvisa, che è un rischio per alcuni pazienti con cardiomiopatia dilatativa.^[7]

Per i pazienti le cui camere cardiache non si contraggono in modo coordinato, la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) può essere d’aiuto. Si tratta di un tipo speciale di pacemaker che invia segnali elettrici a entrambi i lati del cuore simultaneamente, aiutando le camere a pompare insieme in modo più efficace. La CRT può migliorare i sintomi e la qualità della vita in pazienti selezionati che hanno un tipo specifico di problema elettrico nel cuore insieme a una ridotta funzione di pompaggio.^[7]

Quando i trattamenti medici e i dispositivi non sono sufficienti, alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di opzioni più avanzate. Un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) è una pompa meccanica impiantata nel torace che aiuta il cuore indebolito a pompare il sangue. Gli LVAD possono essere utilizzati come ponte per mantenere i pazienti in vita in attesa di un trapianto di cuore, o come soluzione a lungo termine per i pazienti che non sono candidati al trapianto. Infine, il trapianto di cuore può essere un’opzione per i pazienti con malattia grave e progressiva che non risponde ad altri trattamenti, anche se questo richiede una valutazione attenta e dipende dalla disponibilità di donatori.^[7]

Terapie promettenti negli studi clinici

Mentre i trattamenti standard hanno notevolmente migliorato i risultati per i pazienti con cardiomiopatia dilatativa, i ricercatori continuano a cercare terapie ancora migliori attraverso gli studi clinici. Questi studi testano nuovi farmaci, dispositivi innovativi e approcci innovativi che potrebbero offrire benefici aggiuntivi o funzionare meglio per specifici gruppi di pazienti.^[11]

Un’area entusiasmante di ricerca riguarda la terapia con cellule staminali. Gli scienziati stanno esplorando se le cellule staminali possano aiutare a riparare il muscolo cardiaco danneggiato o incoraggiare il corpo a far crescere nuove cellule cardiache sane. Vengono studiati diversi tipi di cellule staminali, tra cui le cellule staminali ematopoietiche derivate dal midollo osseo, che sono cellule che normalmente aiutano a produrre cellule del sangue ma potrebbero anche supportare la guarigione del muscolo cardiaco. Un altro tipo è rappresentato dalle cellule staminali mesenchimali, che possono svilupparsi in vari tipi di tessuto e possono aiutare a ridurre l’infiammazione e la cicatrizzazione nel cuore. I ricercatori stanno anche studiando le cellule staminali derivate dal tessuto adiposo, che provengono dal tessuto grasso e potrebbero differenziarsi in cellule del muscolo cardiaco.^[11]

Questi studi sulle cellule staminali si verificano tipicamente in trial di Fase I o Fase II. Gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza, verificando se il trattamento causa effetti dannosi in piccoli gruppi di pazienti. Gli studi di Fase II si espandono a gruppi più ampi e iniziano a valutare se il trattamento migliora effettivamente la funzione cardiaca o i sintomi. I risultati preliminari di alcuni studi hanno mostrato che la terapia con cellule staminali potrebbe aiutare a migliorare la capacità di pompaggio del cuore e ridurre la quantità di tessuto cicatriziale nel muscolo cardiaco. Tuttavia, i ricercatori notano che è necessario più lavoro per determinare quale tipo di cellule staminali funziona meglio, quale dose dovrebbe essere utilizzata e con quale frequenza i trattamenti dovrebbero essere somministrati.^[11]

Un altro approccio sperimentale prevede la terapia genica, che mira a correggere o compensare i problemi genetici che causano la cardiomiopatia dilatativa. Poiché le mutazioni genetiche rappresentano più della metà dei casi di cardiomiopatia dilatativa in alcuni studi, correggere il problema genetico sottostante potrebbe potenzialmente fermare o addirittura invertire la malattia. I ricercatori stanno sviluppando modi per fornire geni sani o disattivare geni difettosi nelle cellule del muscolo cardiaco. Questo lavoro è ancora nelle fasi iniziali, ma rappresenta un approccio potenzialmente trasformativo per i pazienti con forme genetiche della malattia.^[11]

Gli studi clinici che studiano nuovi farmaci si concentrano su diversi obiettivi nell’organismo. Alcuni farmaci sperimentali mirano a ridurre l’infiammazione nel muscolo cardiaco, mentre altri cercano di migliorare il modo in cui il cuore utilizza l’energia o prevenire il dannoso rimodellamento della struttura cardiaca. I ricercatori possono testare molecole con nomi in codice come JK07 o ARRY-371797 in studi di fase iniziale. Questi farmaci sperimentali funzionano attraverso meccanismi innovativi che differiscono dai trattamenti standard attuali, offrendo potenzialmente benefici per i pazienti che non rispondono bene alle terapie esistenti.^[12]

Molti studi clinici si svolgono in più luoghi, inclusi i principali centri medici negli Stati Uniti, in Europa e sempre più in altre parti del mondo. L’idoneità per questi trial dipende da molti fattori, tra cui la gravità della malattia cardiaca, la causa specifica della cardiomiopatia, se i pazienti hanno provato trattamenti standard e il loro stato di salute generale. I pazienti interessati agli studi clinici dovrebbero discutere le opzioni con il loro cardiologo, che può aiutare a determinare se sono disponibili studi appropriati e se la partecipazione potrebbe essere vantaggiosa.^[12]

È importante capire che le terapie testate negli studi clinici non sono ancora dimostrate efficaci. Alcune si riveleranno efficaci e diventeranno eventualmente trattamenti standard, mentre altre potrebbero non mostrare benefici sufficienti o potrebbero causare effetti collaterali inaccettabili. La partecipazione agli studi clinici aiuta a far progredire le conoscenze mediche e può dare ai pazienti accesso a nuovi trattamenti potenzialmente utili, ma comporta anche incertezza e richiede un’attenta considerazione e consenso informato.^[11]

Metodi di trattamento più comuni

• ACE-inibitori e ARB
  • Rilassano i vasi sanguigni per facilitare il pompaggio del sangue da parte del cuore in tutto il corpo
  • Aiutano a prevenire ulteriori danni al muscolo cardiaco nel tempo
  • Includono farmaci come enalapril, lisinopril e losartan
  • Possono causare effetti collaterali tra cui tosse secca, vertigini o cambiamenti nella funzione renale
• Beta-bloccanti
  • Rallentano la frequenza cardiaca e riducono la forza delle contrazioni cardiache
  • Aiutano il cuore a riempirsi di sangue più completamente tra un battito e l’altro
  • Possono migliorare la funzione di pompaggio del cuore nel tempo con aumenti graduali della dose
  • Esempi comuni includono carvedilolo, metoprololo e bisoprololo
• Diuretici
  • Rimuovono il liquido in eccesso dal corpo che si accumula a causa della scarsa funzione cardiaca
  • Riducono il gonfiore di gambe, caviglie e addome
  • Aiutano ad alleviare la mancanza di respiro causata dal liquido nei polmoni
  • Richiedono il monitoraggio dei livelli di elettroliti nel sangue
• Antagonisti dell’aldosterone
  • Bloccano gli ormoni che causano cambiamenti dannosi nella struttura cardiaca
  • Aiutano a rimuovere il liquido in eccesso proteggendo il muscolo cardiaco
  • Particolarmente benefici per i pazienti con insufficienza cardiaca più avanzata
  • Richiedono un attento monitoraggio dei livelli di potassio nel sangue
• Inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina (ARNI)
  • Terapia combinata che funziona attraverso due meccanismi diversi
  • Dimostrata superiore ai soli ACE-inibitori nel ridurre i ricoveri e migliorare la sopravvivenza
  • Sacubitril/valsartan è il farmaco ARNI attualmente disponibile
  • Iniziato a dosi basse e gradualmente aumentato sotto supervisione medica
• Defibrillatori cardioverter impiantabili (ICD)
  • Piccoli dispositivi impiantati sotto la pelle per monitorare continuamente il ritmo cardiaco
  • Erogano shock elettrici se si verificano battiti cardiaci irregolari potenzialmente letali
  • Aiutano a prevenire la morte cardiaca improvvisa nei pazienti ad alto rischio
  • Richiedono controlli periodici e sostituzione della batteria dopo diversi anni
• Terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT)
  • Pacemaker speciali che coordinano le contrazioni tra le camere cardiache
  • Benefici per i pazienti con specifici problemi di conduzione elettrica
  • Possono migliorare i sintomi e la qualità della vita in pazienti selezionati
  • Possono essere combinati con funzione di defibrillatore nei dispositivi CRT-D
• Terapia con cellule staminali (sperimentale)
  • Studi di ricerca che testano se le cellule staminali possono riparare il muscolo cardiaco danneggiato
  • Diversi tipi includono cellule staminali derivate dal midollo osseo, mesenchimali e dal tessuto adiposo
  • Attualmente in studi clinici di Fase I e Fase II per valutare sicurezza ed efficacia
  • I risultati preliminari mostrano potenziali miglioramenti nella funzione cardiaca ma richiedono ulteriori ricerche
• Terapia genica (sperimentale)
  • Approcci sperimentali per correggere le mutazioni genetiche che causano la cardiomiopatia dilatativa
  • Mira a fornire geni sani o silenziare geni difettosi nelle cellule del muscolo cardiaco
  • Ancora nelle fasi iniziali della ricerca ma rappresenta una potenziale opzione terapeutica futura
  • Può essere particolarmente rilevante per i pazienti con cause genetiche note della malattia