Il carcinoma peritoneale metastatico rappresenta una sfida complessa in cui il cancro proveniente da un altro organo—più spesso ovaie, colon, stomaco, appendice o pancreas—si diffonde al peritoneo, la sottile membrana che riveste la cavità addominale e protegge gli organi interni. Questa condizione, tipicamente classificata come malattia di stadio IV, ha storicamente comportato una prognosi difficile, ma gli approcci terapeutici in evoluzione che combinano chirurgia specializzata con tecniche innovative di chemioterapia stanno cambiando i risultati e offrendo nuove speranze ai pazienti che affrontano questo tumore avanzato.

Gli Obiettivi del Trattamento nelle Metastasi Peritoneali

Quando il cancro raggiunge il peritoneo, l’obiettivo principale si sposta sulla gestione dei sintomi, il rallentamento della progressione della malattia e il miglioramento della qualità di vita il più a lungo possibile. Le decisioni terapeutiche dipendono in larga misura dall’estensione della diffusione del cancro nella cavità addominale, dal tipo di tumore originario coinvolto e dalla salute generale e dalla forza del paziente. Il peritoneo è una membrana che ricopre il rivestimento interno dell’addome e gli organi al suo interno, e quando le cellule tumorali si stabiliscono lì, possono causare gravi complicazioni come accumulo di liquidi, ostruzione intestinale e progressiva disfunzione degli organi.^[1]

I team medici lavorano con una combinazione di approcci che sono stati approvati dalle società mediche e dalle autorità sanitarie, insieme alla ricerca in corso su terapie sperimentali. I trattamenti standard mirano a rimuovere quanto più cancro possibile attraverso la chirurgia e distruggere le cellule rimanenti con la chemioterapia. Nel frattempo, i ricercatori continuano a esplorare nuove molecole, tecniche e combinazioni negli studi clinici in tutto il mondo. Non tutti i pazienti saranno eleggibili per tutti i trattamenti—le decisioni devono essere personalizzate in base all’estensione della diffusione del cancro, misurata attraverso sistemi di punteggio come l’Indice di Carcinomatosi Peritoneale (PCI), che mappa le posizioni e le dimensioni del tumore in tutto l’addome.^[2]

La realtà è che le metastasi peritoneali di solito compaiono quando il cancro originario ha raggiunto uno stadio avanzato. In circa il 10% dei casi, il cancro viaggia verso il peritoneo da organi esterni alla cavità addominale, utilizzando il flusso sanguigno o il sistema linfatico come vie di diffusione. Più comunemente, però, il cancro si diffonde da organi addominali vicini. Questa distinzione è importante perché le strategie di trattamento possono differire a seconda dell’origine e del comportamento del cancro.^[2]

Approcci Terapeutici Standard

La pietra angolare del trattamento della carcinomatosi peritoneale quando la chirurgia è possibile prevede un approccio in due parti: chirurgia citoriduttiva (CRS) combinata con chemioterapia intraperitoneale ipertermica (HIPEC). Questa combinazione ha cambiato significativamente il panorama terapeutico negli ultimi tre decenni, trasformando quella che una volta era considerata una condizione universalmente fatale in una in cui alcuni pazienti possono raggiungere una sopravvivenza prolungata e, in casi selezionati, persino un controllo a lungo termine della malattia.^[17]

La chirurgia citoriduttiva mira a rimuovere tutti i depositi tumorali visibili dal peritoneo e dagli organi colpiti. I chirurghi potrebbero dover rimuovere porzioni del peritoneo stesso insieme a parti di organi che presentano impianti tumorali—questo potrebbe includere sezioni dell’intestino, milza o altre strutture a seconda di dove il cancro si è diffuso. L’obiettivo è raggiungere quella che i chirurghi chiamano “citoreduction completa”, il che significa che non rimangono noduli tumorali visibili più grandi di 2,5 millimetri alla fine dell’intervento. Questa operazione estesa può richiedere molte ore e richiede competenze significative.^[2]

Immediatamente dopo la rimozione del tumore, mentre il paziente è ancora in sala operatoria, viene somministrata l’HIPEC. Questo comporta il riempimento della cavità addominale con una soluzione di chemioterapia riscaldata—tipicamente riscaldata tra 41 e 43 gradi Celsius (circa 106-109 gradi Fahrenheit). La soluzione bagna tutte le superfici interne per 60-90 minuti mentre il team chirurgico manipola delicatamente l’addome per garantire che il farmaco riscaldato raggiunga tutte le aree. Il calore stesso aiuta a distruggere le cellule tumorali microscopiche che non possono essere viste o rimosse chirurgicamente, e aumenta anche la capacità della chemioterapia di penetrare nel tessuto. Dopo il trattamento, la soluzione viene drenata e l’incisione chirurgica viene chiusa.^[2]

I farmaci chemioterapici specifici utilizzati durante l’HIPEC variano a seconda del tipo di cancro originario. Per i tumori colorettali e dell’appendice, vengono comunemente selezionati farmaci come mitomicina C o oxaliplatino. Per il cancro ovarico, potrebbero essere utilizzati cisplatino o carboplatino. La scelta riflette decenni di ricerca su quali agenti funzionano meglio contro particolari tipi di cancro quando somministrati direttamente nella cavità addominale a temperature elevate.^[9]

Un’altra tecnica chiamata chemioterapia intraperitoneale postoperatoria precoce (EPIC) prevede la somministrazione di chemioterapia attraverso cateteri lasciati nell’addome per diversi giorni dopo l’intervento chirurgico. Questo approccio fornisce il farmaco a temperatura corporea normale ma estende il periodo di trattamento. Alcuni centri utilizzano l’EPIC in aggiunta o al posto dell’HIPEC, a seconda delle circostanze specifiche e dei protocolli istituzionali.^[5]

Il recupero dalla chirurgia citoriduttiva con HIPEC è sostanziale. I pazienti in genere rimangono ricoverati in ospedale per una o tre settimane, a seconda dell’estensione dell’intervento chirurgico e di eventuali complicazioni. Gli effetti collaterali comuni includono dolore nel sito chirurgico, cambiamenti temporanei nella funzione intestinale mentre l’intestino si riprende, affaticamento e talvolta bassi conteggi ematici mentre il midollo osseo risponde all’esposizione alla chemioterapia. Le complicazioni gravi possono includere infezioni, sanguinamento, perdite intestinali o problemi renali dalla chemioterapia. Il tasso di mortalità della procedura stessa varia dal 2% al 5% nei centri con esperienza, sottolineando l’importanza di cercare cure da team specializzati che eseguono frequentemente queste operazioni.^[9]

Per i pazienti che non possono sottoporsi a intervento chirurgico, o quando il cancro ritorna dopo il trattamento iniziale, la chemioterapia sistemica somministrata attraverso il flusso sanguigno rimane un’opzione. I regimi standard utilizzati per il tipo di cancro originario—come FOLFOX o FOLFIRI per il cancro colorettale—possono aiutare a rallentare la progressione della malattia e gestire i sintomi. Questi farmaci circolano in tutto il corpo e possono affrontare la diffusione del cancro oltre il peritoneo. Tuttavia, le metastasi peritoneali spesso rispondono meno completamente alla sola chemioterapia sistemica rispetto al cancro in altre posizioni, perché il tessuto fibroso denso e la scarsa irrorazione sanguigna nel peritoneo limitano la penetrazione del farmaco.^[5]

Quando l’accumulo di liquidi nell’addome, noto come ascite, causa disagio significativo, mancanza di respiro o pressione addominale, una procedura chiamata paracentesi può fornire sollievo. Utilizzando un ago inserito attraverso la parete addominale, i medici drenano il liquido in eccesso—a volte diversi litri alla volta. Anche se questo non tratta il cancro sottostante, migliora temporaneamente i sintomi e la qualità di vita. Alcuni pazienti richiedono ripetute procedure di paracentesi man mano che il liquido si riaccumula.^[1]

Trattamenti Innovativi negli Studi Clinici

I ricercatori di tutto il mondo stanno investigando nuovi modi per trattare le metastasi peritoneali attraverso studi clinici, che testano terapie sperimentali prima che diventino ampiamente disponibili. Questi studi tipicamente progrediscono attraverso tre fasi: gli studi di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza e sulla determinazione delle dosi appropriate; gli studi di Fase II valutano se il trattamento mostra segni di efficacia contro il cancro; e gli studi di Fase III confrontano il nuovo approccio con i trattamenti standard attuali per determinare se offre risultati migliori.^[9]

Un’area promettente coinvolge una tecnica più recente chiamata chemioterapia intraperitoneale aerosol pressurizzata (PIPAC). A differenza dell’HIPEC, che richiede un intervento chirurgico importante, la PIPAC può essere eseguita attraverso piccole incisioni laparoscopiche. La chemioterapia viene convertita in una nebbia fine o aerosol e somministrata sotto pressione nella cavità addominale sigillata. La pressione aiuta il farmaco a penetrare più in profondità nel tessuto, mentre la forma di aerosol garantisce una distribuzione uniforme su tutte le superfici peritoneali. La PIPAC può essere ripetuta ogni 4-6 settimane, rendendola adatta per i pazienti che non possono tollerare un intervento chirurgico esteso o hanno una malattia che continua a tornare.^[11]

L’esperienza clinica iniziale con la PIPAC ha dimostrato che può ridurre i depositi tumorali visibili durante le procedure successive, e alcuni pazienti riportano un miglioramento nei sintomi come la produzione di ascite. Gli effetti collaterali sono generalmente più lievi rispetto a quelli dell’HIPEC, anche se i pazienti possono sperimentare dolore addominale temporaneo, nausea o cambiamenti nella funzione intestinale per alcuni giorni dopo ogni trattamento. I ricercatori stanno ancora determinando quali pazienti beneficiano maggiormente dalla PIPAC e come si confronta o potrebbe completare altri trattamenti. Gli studi sono in corso in Europa e sempre più in altre regioni.^[11]

La terapia mirata rappresenta un’altra frontiera negli studi clinici. Gli scienziati stanno esplorando molecole che interferiscono con vie specifiche che le cellule tumorali utilizzano per crescere e diffondersi. Per esempio, il bevacizumab, un farmaco che blocca la formazione di vasi sanguigni (un processo chiamato angiogenesi), ha mostrato promesse quando combinato con la chemioterapia per alcuni pazienti con metastasi peritoneali da cancro colorettale. Impedendo ai tumori di sviluppare l’apporto sanguigno di cui hanno bisogno per crescere, questi farmaci possono rallentare la progressione della malattia. Gli studi clinici stanno testando varie combinazioni e programmi per ottimizzare l’efficacia riducendo al minimo gli effetti collaterali come ipertensione, problemi di sanguinamento o guarigione delle ferite compromessa.^[9]

Anche gli approcci di immunoterapia sono in fase di studio. Questi trattamenti sfruttano il sistema immunitario del corpo per riconoscere e attaccare le cellule tumorali. Mentre l’immunoterapia ha mostrato un successo notevole in alcuni tumori come il melanoma e il cancro ai polmoni, la sua efficacia nelle metastasi peritoneali è stata finora più limitata. Tuttavia, i ricercatori stanno testando se la combinazione di inibitori del checkpoint immunitario—farmaci che rilasciano i “freni” sulle cellule immunitarie—con la chemioterapia o altri trattamenti possa migliorare i risultati. Alcuni studi si concentrano specificamente su pazienti i cui tumori hanno particolari caratteristiche genetiche che li rendono più propensi a rispondere all’immunoterapia.^[9]

Diversi studi stanno esaminando modi per migliorare la somministrazione e l’efficacia della chemioterapia intraperitoneale. Un approccio prevede l’uso di nanoparticelle—particelle microscopiche che possono trasportare farmaci chemioterapici direttamente alle cellule tumorali limitando l’esposizione al tessuto sano. Queste particelle potrebbero essere progettate per rilasciare il loro carico solo quando incontrano condizioni specifiche trovate nei tumori, potenzialmente riducendo gli effetti collaterali aumentando il potere di uccisione del cancro. Questa tecnologia rimane sperimentale ma rappresenta una direzione entusiasmante per lo sviluppo futuro del trattamento.^[9]

Un altro percorso di ricerca esplora se il trattamento preventivo possa aiutare i pazienti ad alto rischio di sviluppare metastasi peritoneali. Per esempio, alcuni studi stanno testando se la somministrazione di chemioterapia intraperitoneale al momento dell’intervento chirurgico iniziale del cancro—prima che si verifichi una diffusione peritoneale visibile—possa impedire alle cellule tumorali di stabilirsi nel peritoneo. Questa strategia, a volte chiamata “HIPEC profilattica”, viene studiata in pazienti con cancro colorettale i cui tumori hanno caratteristiche che suggeriscono un alto rischio di recidiva peritoneale, come perforazione o invasione profonda attraverso la parete intestinale.^[17]

L’accesso geografico agli studi clinici varia considerevolmente. I principali centri oncologici negli Stati Uniti, in Europa e sempre più in Asia tendono a offrire la più ampia gamma di opzioni di studio. Tuttavia, i pazienti dovrebbero informarsi con il loro team oncologico locale sugli studi disponibili nella loro regione o se la partecipazione a studi distanti potrebbe essere fattibile. Molte istituzioni mantengono registri di studi disponibili e le organizzazioni nazionali forniscono database ricercabili per aiutare pazienti e medici a identificare studi potenzialmente adatti.^[9]

Metodi di Trattamento Più Comuni

• Trattamento Chirurgico
  • La chirurgia citoriduttiva rimuove tutti i depositi tumorali visibili dal peritoneo e dagli organi colpiti, a volte richiedendo la rimozione di porzioni del peritoneo stesso e parti degli organi colpiti
  • La laparoscopia esplorativa utilizza una piccola telecamera per ispezionare la cavità addominale e determinare l’estensione della malattia prima di un intervento chirurgico importante
  • L’obiettivo è la citoreduction completa, non lasciando noduli tumorali visibili più grandi di 2,5 millimetri
• Chemioterapia Intraperitoneale Ipertermica (HIPEC)
  • Una soluzione di chemioterapia riscaldata (41-43°C) viene fatta circolare nella cavità addominale per 60-90 minuti durante l’intervento chirurgico
  • Il calore aiuta a distruggere le cellule tumorali microscopiche e migliora la penetrazione della chemioterapia nel tessuto
  • I farmaci comuni includono mitomicina C o oxaliplatino per i tumori colorettali/appendicolari, e cisplatino o carboplatino per il cancro ovarico
• Chemioterapia Sistemica
  • Farmaci somministrati attraverso il flusso sanguigno per i pazienti che non possono sottoporsi a intervento chirurgico o quando la malattia ritorna
  • Regimi standard come FOLFOX o FOLFIRI utilizzati per il cancro colorettale
  • Efficacia limitata a causa della scarsa penetrazione del farmaco nel tessuto peritoneale
• Chemioterapia Intraperitoneale Aerosol Pressurizzata (PIPAC)
  • Chemioterapia somministrata come aerosol pressurizzato attraverso piccole incisioni laparoscopiche
  • Può essere ripetuta ogni 4-6 settimane
  • Adatta per pazienti incapaci di tollerare un intervento chirurgico esteso
  • Attualmente studiata in studi clinici, in particolare in Europa
• Procedure di Gestione dei Sintomi
  • La paracentesi drena il liquido addominale accumulato (ascite) per alleviare il disagio e le difficoltà respiratorie
  • Potrebbe essere necessario ripeterla man mano che il liquido si riaccumula
  • Fornisce sollievo temporaneo dei sintomi senza trattare il cancro sottostante
• Terapia Mirata
  • Farmaci come il bevacizumab che bloccano la formazione di vasi sanguigni verso i tumori
  • In fase di test negli studi clinici in combinazione con la chemioterapia
  • Focus sull’interferenza con vie specifiche che le cellule tumorali utilizzano per crescere
• Immunoterapia
  • Inibitori del checkpoint immunitario che aiutano il sistema immunitario del corpo a riconoscere e attaccare le cellule tumorali
  • Attualmente in fase di valutazione negli studi clinici
  • Alcuni studi si concentrano su pazienti con caratteristiche genetiche specifiche