Cancro follicolare della tiroide

Il cancro follicolare della tiroide è il secondo tipo più comune di tumore alla tiroide, rappresentando circa il 10-15% di tutti i casi. Nonostante si tratti di una neoplasia maligna, questa forma di cancro è altamente curabile e spesso guaribile, soprattutto quando viene diagnosticata precocemente. La ghiandola tiroidea, situata alla base del collo, produce ormoni vitali che controllano il modo in cui il corpo utilizza l’energia e gestisce funzioni importanti come la frequenza cardiaca e la regolazione della temperatura corporea.

Indice dei contenuti

• Epidemiologia
• Cause
• Fattori di rischio
• Sintomi
• Prevenzione
• Fisiopatologia
• Diagnosi
• Trattamento
• Prognosi e qualità della vita
• Studi clinici

Epidemiologia

Il cancro follicolare della tiroide rappresenta tra il 10 e il 15% di tutti i tumori alla tiroide diagnosticati negli Stati Uniti. In confronto, il carcinoma papillare della tiroide, il tipo più diffuso, costituisce circa il 70-80% dei casi di cancro alla tiroide. Questo colloca il cancro follicolare della tiroide saldamente al secondo posto tra le neoplasie tiroidee.^[1][2]

La malattia mostra un chiaro schema demografico. Le donne sono colpite molto più spesso degli uomini, con un rapporto stimato di 3 a 1. Il cancro si verifica tipicamente in individui più anziani rispetto al carcinoma papillare della tiroide, con un’incidenza massima tra i 40 e i 60 anni di età. Sebbene chiunque possa sviluppare un cancro follicolare della tiroide, si presenta meno frequentemente nei bambini ed è solo raramente collegato all’esposizione alle radiazioni, che è invece un noto fattore di rischio per il carcinoma papillare della tiroide.^[2][3]

A livello globale, l’incidenza del cancro alla tiroide è in aumento dagli anni ’70, in gran parte grazie a metodi di rilevamento migliorati come l’ecografia, la TAC e la risonanza magnetica. Il cancro alla tiroide è diventato il quinto tumore più comune nelle donne, sebbene i tassi complessivi di sopravvivenza rimangano eccezionalmente elevati, con una sopravvivenza a cinque anni che raggiunge il 98% per tutti i tipi.^[15]

Cause

La causa esatta del cancro follicolare della tiroide non è completamente compresa. La malattia si verifica quando le cellule della ghiandola tiroidea iniziano a crescere in modo anomalo e incontrollato. Queste cellule, che normalmente producono ormoni tiroidei in piccole strutture simili a sacche chiamate follicoli, sviluppano cambiamenti nel loro DNA che le portano a moltiplicarsi e formare tumori.^[1]

I ricercatori hanno identificato diverse mutazioni genetiche che compaiono nelle cellule del cancro follicolare della tiroide. Circa la metà di tutti i casi di carcinoma follicolare mostra mutazioni in quelli che vengono chiamati geni RAS, che includono HRAS, NRAS e KRAS. Un altro terzo dei casi presenta un riarrangiamento genetico specifico che coinvolge due geni chiamati PAX8 e PPAR-gamma. Solo circa il tre percento dei casi mostra entrambi i tipi di alterazioni genetiche.^[3][7]

A differenza del carcinoma papillare della tiroide, il cancro follicolare della tiroide si verifica solo raramente dopo l’esposizione alle radiazioni. Questa è una distinzione importante perché l’esposizione alle radiazioni è stata storicamente un fattore di rischio significativo per altri tumori alla tiroide, in particolare dopo eventi come il disastro nucleare di Chernobyl nel 1986.^[2][3]

Il cancro follicolare della tiroide non è contagioso e non può essere trasmesso da una persona all’altra attraverso alcuna forma di contatto.^[1]

Fattori di rischio

Diversi fattori possono aumentare le probabilità di sviluppare un cancro follicolare della tiroide, anche se avere uno o più di questi fattori di rischio non significa che ci si ammalerà sicuramente.

La carenza di iodio nella dieta è considerata un fattore di rischio. Lo iodio è un minerale di cui la ghiandola tiroidea ha bisogno per produrre ormoni. Nelle aree in cui l’assunzione di iodio è scarsa, il rischio di cancro follicolare della tiroide può essere più elevato.^[3][15]

L’esposizione alle radiazioni, in particolare alla testa, al collo o all’area del torace, può aumentare il rischio. Questo potrebbe verificarsi attraverso la radioterapia utilizzata per trattare altri tumori come il linfoma o il cancro al seno, oppure attraverso l’esposizione durante disastri nucleari. Tuttavia, è importante notare che questa connessione è molto più debole per il cancro follicolare della tiroide rispetto al carcinoma papillare della tiroide.^[2][15]

Altri potenziali fattori di rischio includono l’obesità, il diabete e alcune condizioni tiroidee come la tiroidite di Hashimoto. Una forte storia familiare di cancro alla tiroide o sindromi genetiche ereditarie associate al cancro alla tiroide possono anche aumentare il rischio. Alcune ricerche suggeriscono che l’uso di estrogeni esogeni e alcune scelte dietetiche possano giocare un ruolo, anche se sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere appieno queste connessioni.^[3][15]

Sintomi

Molte persone con cancro follicolare della tiroide non sperimentano alcun sintomo, specialmente nelle fasi iniziali della malattia. Il cancro può essere scoperto durante un esame fisico di routine quando un medico palpa l’area del collo, oppure può essere rilevato incidentalmente durante esami di imaging eseguiti per altri motivi.^[1]

Quando si verificano sintomi, il segno più comune è un nodulo al collo, noto come nodulo tiroideo. Questo nodulo si forma nella ghiandola tiroidea e può essere percepito durante l’autoesame o da un operatore sanitario. È importante sapere che i noduli tiroidei sono piuttosto comuni e la maggior parte non sono cancerosi. Solo un piccolo numero di noduli tiroidei si rivelano essere tumori.^[1][4]

Altri sintomi potenziali includono dolore all’orecchio, alla mascella o al collo. Alcune persone sperimentano raucedine, che è un cambiamento nella qualità della voce che la rende rauca o affannosa. Questo termine medico è chiamato disfonia. Potresti anche notare linfonodi ingrossati nel collo, che sono piccole strutture a forma di fagiolo che fanno parte del sistema immunitario.^[1][4]

Man mano che il cancro cresce, può causare difficoltà respiratorie o problemi di deglutizione, una condizione chiamata disfagia. In alcuni casi, la ghiandola tiroidea può ingrossarsi visibilmente, creando un gonfiore evidente alla base del collo chiamato gozzo.^[1][4]

Prevenzione

Non esiste un modo garantito per prevenire il cancro follicolare della tiroide, poiché le cause esatte non sono completamente comprese. Tuttavia, alcune misure possono aiutare a ridurre il rischio o portare a una diagnosi precoce quando il cancro è più trattabile.

Assicurare un’adeguata assunzione di iodio attraverso la dieta o il sale iodato può essere utile, in particolare se vivi in un’area in cui la carenza di iodio è comune. Lo iodio è essenziale per il corretto funzionamento della tiroide e la sua carenza è stata collegata a un aumento del rischio di cancro follicolare della tiroide.^[3]

Se in passato sei stato esposto a radiazioni nella zona della testa, del collo o del torace, in particolare da trattamenti medici, è importante informare il tuo medico. Potrebbero raccomandare un monitoraggio più frequente della ghiandola tiroidea. Evitare l’esposizione non necessaria alle radiazioni, specialmente durante l’infanzia, è anche prudente.^[3]

Se hai una storia familiare di cancro alla tiroide o determinate sindromi genetiche associate a malattie della tiroide, la consulenza genetica e i test possono essere utili. Questo può aiutare a identificare se porti mutazioni genetiche che aumentano il rischio e consentire strategie di sorveglianza precoce.^[3]

I controlli medici regolari possono aiutare con la diagnosi precoce. Durante gli esami fisici di routine, il medico può controllare il collo per la presenza di noduli o ingrossamento della ghiandola tiroidea. Se noti qualsiasi cambiamento nel collo, come un nodulo o gonfiore, o se sperimenti sintomi come raucedine o difficoltà di deglutizione che persistono, cerca assistenza medica tempestivamente.^[1]

Fisiopatologia

Il cancro follicolare della tiroide si sviluppa dalle cellule follicolari della ghiandola tiroidea. Queste sono cellule epiteliali specializzate che rivestono i follicoli, che sono le unità funzionali e strutturali della tiroide. In circostanze normali, queste cellule possono avere forma cuboidale o colonnare, a seconda di quanto siano attive nella produzione di ormoni tiroidei.^[3]

Nel cancro follicolare della tiroide, le mutazioni genetiche causano la crescita anomala di queste cellule e la formazione di tumori. Le cellule tumorali assomigliano ai normali follicoli tiroidei quando vengono esaminate al microscopio, motivo per cui questo cancro è classificato come “ben differenziato”. Ben differenziato significa che le cellule tumorali assomigliano ancora in qualche modo alle cellule normali da cui derivano, il che generalmente indica una prognosi migliore e una migliore risposta al trattamento.^[1][3]

Una caratteristica chiave che distingue il cancro follicolare della tiroide dagli adenomi follicolari benigni è la presenza di invasione capsulare o invasione vascolare. L’invasione capsulare significa che le cellule tumorali hanno attraversato la capsula fibrosa che normalmente circonda un nodulo tiroideo. L’invasione vascolare significa che le cellule tumorali hanno invaso i vasi sanguigni all’interno o intorno alla tiroide. Queste caratteristiche possono essere determinate solo esaminando il tessuto al microscopio dopo che è stato rimosso durante l’intervento chirurgico.^[6][7]

Il cancro follicolare della tiroide ha uno schema di diffusione caratteristico che differisce dal carcinoma papillare della tiroide. Mentre il cancro papillare si diffonde comunemente attraverso il sistema linfatico ai linfonodi del collo, il cancro follicolare è più probabile che si diffonda attraverso il flusso sanguigno ad organi distanti. Questo processo, chiamato diffusione ematogena, significa che le cellule tumorali viaggiano attraverso i vasi sanguigni per raggiungere altre parti del corpo.^[2][6]

I siti più comuni per la diffusione a distanza includono i polmoni e le ossa, anche se il cancro follicolare della tiroide può anche metastatizzare al cervello, al fegato, alla vescica e alla pelle. Quando il cancro si diffonde alle ossa, crea quelle che vengono chiamate lesioni osteolitiche, il che significa che il cancro distrugge il tessuto osseo. Questa diffusione a distanza può verificarsi anche quando il tumore originale nella tiroide è piccolo. Il coinvolgimento dei linfonodi nel cancro follicolare della tiroide è molto meno comune che nel cancro papillare, verificandosi solo nell’8-12% dei casi circa.^[2][6]

La prognosi del cancro follicolare della tiroide è direttamente correlata a diversi fattori, tra cui la dimensione del tumore, il grado di invasione vascolare e l’età del paziente. I tumori con diametro inferiore a 1 centimetro hanno generalmente una prognosi eccellente. Anche l’età è un fattore importante. I pazienti di età superiore a 55 anni hanno spesso una malattia più aggressiva rispetto ai pazienti più giovani e i loro tumori tipicamente non concentrano lo iodio altrettanto bene, il che influisce sulle opzioni di trattamento.^[2][6]

Diagnosi

Diagnosticare il cancro follicolare della tiroide comporta diversi passaggi perché può essere difficile distinguere tra una crescita tiroidea benigna e una cancerosa semplicemente osservando le cellule al microscopio. Il medico utilizzerà una combinazione di approcci per ottenere un quadro completo.^[7]

Esame fisico

Il primo passo è di solito un esame fisico. Il medico palperà attentamente il collo per verificare la presenza di noduli, rigonfiamenti o ingrossamento della ghiandola tiroidea. Controllerà anche i linfonodi nel collo per vedere se qualcuno è gonfio, il che potrebbe suggerire che il cancro si sia diffuso. Durante questo esame, il medico chiederà anche informazioni sulla storia medica, incluso se qualcuno nella famiglia ha avuto cancro alla tiroide o se si è stati esposti a radiazioni.^[4][9]

Esami del sangue

Gli esami del sangue vengono utilizzati per misurare i livelli di ormoni tiroidei e altre sostanze nel sangue. Questi test controllano quanto bene funziona la tiroide. Gli ormoni misurati includono TSH (ormone stimolante la tiroide) e T4 (tiroxina). Il medico potrebbe anche controllare la presenza di anticorpi antitiroidei per escludere altre condizioni tiroidee. È importante capire che gli esami del sangue da soli non possono diagnosticare il cancro alla tiroide, ma aiutano il medico a comprendere la salute generale della ghiandola tiroidea.^[1][4]

Ecografia

Un’ecografia è un esame di imaging fondamentale che utilizza onde sonore per creare immagini dettagliate della ghiandola tiroidea. Questo test è indolore e non utilizza radiazioni. L’ecografia aiuta il medico a vedere le dimensioni, la forma e le caratteristiche di eventuali noduli nella tiroide. Può mostrare se un nodulo è solido o pieno di liquido, e se presenta caratteristiche che si osservano più comunemente nelle crescite cancerose. L’ecografia viene utilizzata anche per controllare i linfonodi nel collo per vedere se il cancro potrebbe essersi diffuso.^[1][17]

Biopsia con ago sottile

Quando viene trovato un nodulo, viene solitamente eseguita una biopsia con ago sottile, spesso chiamata FNA. Durante questa procedura, un ago molto sottile viene inserito nel nodulo tiroideo per prelevare un piccolo campione di cellule. Il medico utilizza spesso una guida ecografica per assicurarsi che l’ago vada nel punto giusto. Il campione di cellule viene quindi esaminato al microscopio da uno specialista chiamato patologo.^[4][17]

Tuttavia, c’è un’importante limitazione con l’aspirazione con ago sottile quando si tratta di cancro follicolare della tiroide. La biopsia può mostrare che le cellule sono cellule follicolari, ma non può sempre dire se sono cancerose o benigne. Questo perché la diagnosi di cancro follicolare richiede di vedere se le cellule tumorali hanno invaso la capsula del nodulo o sono entrate nei vasi sanguigni. Queste caratteristiche possono essere viste solo quando un pezzo più grande di tessuto viene esaminato dopo l’intervento chirurgico.^[7][11]

Esami di imaging avanzati

Potrebbero essere raccomandati ulteriori esami di imaging per ottenere immagini più dettagliate della tiroide e per verificare se il cancro si è diffuso ad altre parti del corpo. Questi test possono includere una TAC (tomografia computerizzata) o una risonanza magnetica (RM), che creano immagini dettagliate in sezione trasversale del corpo. Queste scansioni aiutano i medici a vedere l’esatta posizione e dimensione del cancro e se si è diffuso a strutture vicine o organi distanti come i polmoni o le ossa.^[4]

Il ruolo della chirurgia nella diagnosi

Poiché è difficile confermare il cancro follicolare della tiroide prima dell’intervento chirurgico, molti pazienti si sottopongono a una procedura chirurgica chiamata lobectomia (rimozione di un lobo della tiroide) per ottenere una diagnosi definitiva. Durante questo intervento, il tessuto rimosso viene inviato a un patologo, che lo esamina attentamente per cercare segni di invasione capsulare o invasione vascolare. Queste sono le caratteristiche distintive che distinguono il cancro follicolare da un adenoma follicolare benigno.^[7][12]

Trattamento

Quando una persona riceve una diagnosi di cancro follicolare della tiroide, le decisioni terapeutiche dipendono da diversi fattori chiave: le dimensioni del tumore, se si è diffuso oltre la ghiandola tiroidea, l’età e lo stato di salute generale del paziente, e le preferenze individuali riguardo alla cura. Gli obiettivi principali del trattamento includono la rimozione di tutto il tessuto canceroso dal corpo, la prevenzione del ritorno del tumore e il mantenimento o il ripristino delle normali funzioni dell’organismo.^[1][2]

Trattamento chirurgico

La chirurgia rimane la pietra angolare del trattamento per il cancro follicolare della tiroide. Il tipo di intervento eseguito dipende dall’estensione della malattia e dalle caratteristiche specifiche del tumore.^[7][11]

Una lobectomia, che rimuove solo un lobo (metà) della ghiandola tiroidea, può essere eseguita inizialmente quando si sospetta un tumore follicolare ma non è ancora confermato essere un cancro. Questo intervento è generalmente considerato per tumori più piccoli confinati a un lato della tiroide. Tuttavia, se il referto patologico conferma il cancro follicolare, può essere necessario un secondo intervento chiamato tiroidectomia di completamento per rimuovere il tessuto tiroideo rimanente.^[12][17]

Una tiroidectomia totale—la rimozione dell’intera ghiandola tiroidea—è spesso l’approccio iniziale preferito per il cancro follicolare della tiroide, specialmente quando il tumore è più grande di 1 centimetro, mostra segni di invasione o quando ci sono evidenze di diffusione oltre la tiroide. Durante questa operazione, il chirurgo lavora con attenzione intorno a importanti strutture del collo, incluse le quattro minuscole ghiandole paratiroidi che controllano i livelli di calcio nel sangue, e i nervi laringei ricorrenti che controllano le corde vocali.^[8][11]

Se gli esami di imaging o le biopsie mostrano che il cancro si è diffuso ai linfonodi del collo, il chirurgo eseguirà una dissezione linfonodale del collo per rimuovere questi linfonodi interessati. Questo è meno comune nel cancro follicolare della tiroide rispetto al cancro papillare della tiroide—la diffusione ai linfonodi si verifica solo in circa l’8-12% dei casi follicolari—ma rimane comunque una parte importante del trattamento quando presente.^[2][6]

Terapia con iodio radioattivo

Dopo l’intervento chirurgico, molti pazienti ricevono la terapia con iodio radioattivo, chiamata anche terapia RAI. Questo trattamento sfrutta una proprietà unica delle cellule tiroidee: assorbono lo iodio dal flusso sanguigno. Quando un paziente ingerisce una capsula o un liquido contenente iodio radioattivo (I-131), qualsiasi tessuto tiroideo rimanente o cellule tumorali tiroidee assorbono questa sostanza radioattiva, che poi le distrugge dall’interno.^[12][13]

La terapia RAI è particolarmente efficace per il cancro follicolare della tiroide perché queste cellule mantengono tipicamente la capacità di concentrare lo iodio. Prima del trattamento, i medici eseguono un test di captazione dello iodio radioattivo per confermare che le cellule tumorali assorbiranno lo iodio. La decisione di utilizzare la terapia RAI dipende da diversi fattori, tra cui le dimensioni del tumore originale, se ha invaso i vasi sanguigni e se ci sono evidenze di diffusione a siti distanti come i polmoni o le ossa.^[12][19]

Terapia sostitutiva con ormoni tiroidei

Dopo una tiroidectomia totale, i pazienti devono assumere farmaci a base di ormoni tiroidei sintetici per il resto della loro vita. Il farmaco più comunemente prescritto è la levotiroxina (chiamata anche L-T4), che sostituisce gli ormoni che la ghiandola tiroidea produce normalmente. La dose tipica è compresa tra 2,5 e 3,5 microgrammi per chilogrammo di peso corporeo al giorno.^[8][18]

Questo farmaco serve a due scopi importanti. Primo, fornisce gli ormoni tiroidei di cui il corpo ha bisogno per il normale metabolismo, la funzione cardiaca e la regolazione della temperatura. Secondo, a dosi leggermente più elevate, sopprime la produzione dell’ormone stimolante la tiroide (TSH) da parte dell’ipofisi. Il TSH può stimolare qualsiasi cellula tumorale tiroidea rimanente a crescere, quindi mantenere i livelli di TSH bassi—tipicamente tra 0,1 e 0,5 milliunità internazionali per litro—può aiutare a prevenire la recidiva del cancro.^[8][19]

Radioterapia esterna

Sebbene utilizzata meno comunemente rispetto alla chirurgia o allo iodio radioattivo, la radioterapia esterna svolge un ruolo importante in situazioni specifiche. Questo trattamento utilizza raggi ad alta energia diretti verso il cancro dall’esterno del corpo. Può essere raccomandata quando tutto il cancro non ha potuto essere rimosso durante l’intervento chirurgico, quando il cancro ha invaso strutture vicine come la trachea o l’esofago, o quando il cancro si ripresenta nel collo e non risponde più allo iodio radioattivo.^[8][12]

Terapie innovative

Per i pazienti il cui cancro non risponde ai trattamenti standard—in particolare quelli con cancro diffuso ad organi distanti e che non assorbe più lo iodio radioattivo—i ricercatori stanno investigando nuovi approcci terapeutici attraverso studi clinici. Questi studi stanno testando farmaci che colpiscono specifiche vie molecolari coinvolte nella crescita e nella diffusione del cancro, come gli inibitori della tirosin-chinasi.^[6][8]

Prognosi e qualità della vita

Prospettive generali

Le prospettive per le persone a cui viene diagnosticato il cancro follicolare della tiroide sono generalmente molto positive. Quasi il 100% dei pazienti con malattia localizzata sopravvive almeno cinque anni dopo la diagnosi. Anche quando il cancro si è diffuso ai linfonodi vicini o ai tessuti del collo, il tasso di sopravvivenza a cinque anni rimane notevolmente alto, circa il 98%. Per il numero relativamente piccolo di casi in cui il cancro si è diffuso a parti distanti del corpo come i polmoni o le ossa, il tasso di sopravvivenza a cinque anni è ancora un rispettabile 63%.^[15]

Diversi fattori influenzano la prognosi individuale. L’età gioca un ruolo importante: i pazienti sotto i 55 anni sperimentano generalmente risultati migliori rispetto alle persone più anziane. Anche le dimensioni del tumore sono molto significative. I tumori più piccoli di 1 centimetro hanno una prognosi eccellente, mentre quelli più grandi possono essere più difficili da trattare.^[2]

Impatto sulla vita quotidiana

Vivere con il cancro follicolare della tiroide e sottoporsi al trattamento influisce su molte dimensioni della vita quotidiana. Dopo l’intervento chirurgico, il recupero richiede tipicamente diverse settimane. La maggior parte delle persone può tornare ad attività leggere entro una o due settimane, anche se ognuno guarisce al proprio ritmo.^[11]

Iniziare la terapia sostitutiva con ormoni tiroidei richiede un periodo di adattamento. Trovare la dose giusta richiede tempo, e durante questo processo si potrebbero sperimentare sintomi di ormoni tiroidei troppo alti o troppo bassi. Una volta che la dose è adeguatamente regolata, la maggior parte delle persone si sente completamente normale. Tuttavia, sono necessari esami del sangue regolari per monitorare i livelli di ormoni tiroidei e assicurarsi che la dose del farmaco rimanga appropriata.^[1]

Emotivamente, ricevere una diagnosi di cancro può essere travolgente. Anche se il cancro follicolare della tiroide ha una prognosi eccellente, la parola “cancro” porta un peso psicologico significativo. Alcuni pazienti trovano utile connettersi con altri che hanno vissuto esperienze simili, attraverso gruppi di supporto, comunità online o servizi di consulenza.

Follow-up a lungo termine

Dopo il successo del trattamento, i pazienti entrano in una fase di monitoraggio a lungo termine per assicurarsi che il cancro non sia tornato. Questo prevede tipicamente visite regolari con un endocrinologo o oncologo, esami del sangue per misurare i livelli di ormoni tiroidei e la tireoglobulina—una proteina prodotta dalle cellule tiroidee che può servire come marcatore tumorale—e studi di imaging periodici come l’ecografia o le scansioni con iodio radioattivo.^[7][14]

La maggior parte dei pazienti con cancro follicolare della tiroide può aspettarsi un’eccellente sopravvivenza a lungo termine. Con un trattamento adeguato e cure di follow-up regolari, la stragrande maggioranza dei pazienti vive vite lunghe e sane.^[1][19]

Studi clinici

Attualmente è in corso uno studio clinico in Francia che confronta due strategie terapeutiche con radioiodio per i pazienti con cancro tiroideo differenziato a rischio intermedio, incluso il cancro follicolare della tiroide, dopo l’intervento chirurgico.

Lo studio confronta un approccio sistematico standard con una strategia personalizzata basata su valutazioni post-operatorie specifiche. L’obiettivo è determinare se una strategia guidata da test specifici eseguiti dopo l’intervento chirurgico sia altrettanto efficace quanto un approccio standard nel raggiungere una buona risposta terapeutica nei pazienti.

I pazienti vengono assegnati casualmente a uno dei due gruppi. Il primo gruppo riceve il trattamento con radioiodio secondo un programma di routine standard, mentre il secondo gruppo ha le decisioni terapeutiche guidate da test eseguiti dopo l’intervento chirurgico, inclusa la misurazione della tireoglobulina e l’utilizzo di una scintigrafia diagnostica con RAI.

Lo studio valuta la risposta al trattamento a 1, 3 e 5 anni dalla randomizzazione, insieme alla qualità della vita, all’ansia, alla paura di recidiva del cancro e alle tossicità che colpiscono le ghiandole lacrimali, nasali e salivari. I pazienti interessati a partecipare dovrebbero discutere con il proprio endocrinologo o oncologo la possibilità di eligibilità.