Introduzione: chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica e quando è consigliabile richiederla

Diagnosticare l’arresto cardio-respiratorio nei neonati è fondamentalmente diverso dal diagnosticare altre condizioni mediche. Non si tratta di una condizione che richiede analisi di laboratorio o studi di imaging per essere identificata. Richiede invece un riconoscimento immediato attraverso l’osservazione diretta dei segni vitali e delle condizioni fisiche del bambino. La “diagnosi” avviene in tempo reale, spesso nel giro di pochi secondi, mentre i professionisti sanitari valutano se un neonato si trova in una situazione di crisi.

Ogni neonato deve essere osservato attentamente immediatamente dopo la nascita. Professionisti sanitari formati nella rianimazione neonatale devono essere presenti ad ogni parto per identificare rapidamente i bambini che hanno bisogno di aiuto. Secondo le linee guida attuali, circa uno su dieci o venti neonati necessita di qualche assistenza per iniziare a respirare alla nascita, mentre circa l’1% richiede misure di rianimazione avanzate per ripristinare la funzione cardiaca e polmonare.^[5] La necessità di questa valutazione immediata significa che ogni bambino, senza eccezioni, viene sottoposto a una valutazione iniziale per rilevare segni di difficoltà cardio-respiratoria proprio dal momento della nascita.

I neonati che affrontano rischi più elevati includono quelli nati prematuramente, specialmente i bambini con peso alla nascita inferiore a 1.500 grammi. L’incidenza della necessità di rianimazione aumenta significativamente in questi piccoli neonati. Altri fattori di rischio includono complicazioni durante la gravidanza o il parto, come nascite difficili, condizioni di salute materna come diabete o preeclampsia, o problemi con la placenta. Anche i bambini nati tramite taglio cesareo d’emergenza, quelli esposti a determinati farmaci durante il travaglio o quelli che hanno subito deprivazione di ossigeno durante il parto affrontano rischi elevati.^[19]

Il momento della valutazione diagnostica è critico e non negoziabile. I professionisti sanitari devono iniziare la loro valutazione immediatamente alla nascita, senza attendere alcun intervallo di tempo specifico o risultati di esami. Questa valutazione immediata è la pietra angolare per salvare vite, poiché ritardi anche di un minuto o due possono avere serie conseguenze per il cervello e altri organi del bambino.

Metodi diagnostici: come i professionisti sanitari identificano la condizione

Lo strumento diagnostico primario per identificare l’arresto cardio-respiratorio nei neonati è l’osservazione clinica, che significa guardare ed esaminare attentamente il bambino. I professionisti sanitari utilizzano un approccio sistematico per determinare se un neonato sta respirando correttamente e ha una funzione cardiaca adeguata. Questa valutazione inizia immediatamente dopo la nascita e segue una sequenza specifica di controlli.

Il primo e più cruciale passaggio consiste nel controllare lo sforzo respiratorio del bambino. Gli operatori sanitari osservano se il bambino respira normalmente entro i primi 60 secondi dopo la nascita. Osservano il torace per verificare se si alza e si abbassa, ascoltano i suoni respiratori vicino al naso e alla bocca del bambino e sentono il movimento dell’aria. Un bambino che non respira, respira in modo irregolare o fa solo respiri occasionali ad ansimare sta mostrando chiari segni di arresto respiratorio.^[7]

Simultaneamente, i professionisti valutano la frequenza cardiaca del neonato. Controllano il polso e contano quante volte il cuore batte al minuto. Una frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti al minuto in un neonato segnala una situazione di difficoltà, e l’assenza di suoni cardiaci indica un arresto cardiaco. Questo può essere fatto posizionando uno stetoscopio sul torace del bambino o sentendo il polso alla base del cordone ombelicale. La velocità è estremamente importante qui: il conteggio deve essere rapido ma accurato.

Il colore e il tono muscolare del bambino forniscono ulteriori indizi diagnostici. Un neonato in difficoltà cardio-respiratoria può apparire pallido, bluastro (una condizione chiamata cianosi) o grigio. I muscoli del bambino possono essere molli e flaccidi, mostrando un tono ridotto, oppure il neonato può essere completamente non reattivo alla stimolazione. Gli operatori sanitari stimolano delicatamente il bambino e osservano la risposta. Un neonato sano dovrebbe reagire al tocco e può piangere vigorosamente, mentre un bambino in arresto non mostra alcuna risposta.

La posizione della testa e delle vie aeree del bambino diventa anch’essa parte del processo diagnostico. I professionisti sanitari controllano se le vie aeree potrebbero essere ostruite da liquido, sangue, muco o meconio (le prime feci del bambino). Guardano all’interno della bocca per verificare eventuali ostruzioni evidenti. Per i bambini di età inferiore a un anno, la testa dovrebbe essere posizionata in modo neutro, non inclinata troppo all’indietro o in avanti, per mantenere le vie aeree aperte. Nei neonati più grandi, una leggera inclinazione della testa con sollevamento del mento aiuta a mantenere un passaggio respiratorio libero.^[21]

Un altro importante indicatore diagnostico è la reattività del bambino. Gli operatori sanitari stimolano delicatamente il neonato strofinando la schiena o toccando i piedi. Un bambino che non risponde a questa stimolazione, che rimane molle e immobile, sta mostrando segni di grave difficoltà o arresto. L’assenza di riflessi normali, come il pianto o il ritirarsi dal tocco, aiuta a confermare la diagnosi.

Il punteggio di Apgar è uno strumento di valutazione standardizzato utilizzato a uno e cinque minuti dopo la nascita per descrivere la condizione generale di un neonato. Questo sistema di punteggio valuta cinque aree chiave: aspetto (colore della pelle), polso (frequenza cardiaca), smorfie (risposta riflessa), attività (tono muscolare) e respirazione (sforzo respiratorio). Ogni categoria riceve un punteggio da 0 a 2, con un punteggio totale possibile di 10. Tuttavia, è fondamentale comprendere che il punteggio di Apgar non viene utilizzato per guidare le decisioni di rianimazione o per determinare il trattamento. Piuttosto, fornisce un’istantanea della condizione del bambino in momenti specifici nel tempo. Un punteggio di Apgar basso (da 0 a 3) indica grave difficoltà, ma i professionisti sanitari non aspettano questo punteggio prima di iniziare gli sforzi di rianimazione.^[19]

A differenza di molte altre condizioni mediche, l’arresto cardio-respiratorio nei neonati non può essere diagnosticato attraverso esami del sangue, studi di imaging o altre procedure di laboratorio eseguite in anticipo. La condizione si rivela attraverso l’osservazione diretta e immediata dei segni vitali. Non esistono TAC, risonanze magnetiche o prelievi di sangue che possano diagnosticare un evento di arresto cardio-respiratorio in atto. Questi strumenti diagnostici potrebbero essere utilizzati successivamente per indagare le cause sottostanti o per valutare i danni agli organi, ma non svolgono alcun ruolo nella diagnosi iniziale.

I professionisti sanitari devono anche distinguere tra arresto respiratorio e arresto cardio-respiratorio. Nell’arresto respiratorio, il bambino smette di respirare ma può ancora avere un battito cardiaco, almeno inizialmente. Nell’arresto cardio-respiratorio completo, sia la respirazione che la funzione cardiaca sono cessate. Questa distinzione è importante perché guida l’urgenza e il tipo di intervento necessario. I bambini in solo arresto respiratorio possono rispondere all’assistenza con la respirazione, mentre quelli in arresto cardiaco completo richiedono compressioni toraciche immediate insieme al supporto respiratorio.

La diagnosi comporta anche l’identificazione di modelli che suggeriscono un arresto imminente prima che si sviluppi completamente. I segnali di allarme includono respirazione sempre più rapida (più di 60 respiri al minuto), suoni di grugnito con ogni respiro, dilatazione delle narici, visibile retrazione dei muscoli toracici tra le costole o colorazione bluastra persistente nonostante il supporto di ossigeno. Riconoscere questi segnali di allarme precoci consente ai team sanitari di intervenire prima che si verifichi un arresto completo.^[14]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando si tratta di arruolare neonati che hanno subito un arresto cardio-respiratorio negli studi clinici, i criteri diagnostici diventano più standardizzati e specifici. Gli studi di ricerca richiedono definizioni e misurazioni precise per garantire che tutti i partecipanti abbiano effettivamente la condizione studiata e per consentire un confronto significativo dei risultati tra diversi ospedali e popolazioni.

Ai fini della ricerca, un arresto cardiaco in un neonato è tipicamente definito come la necessità di almeno un minuto di compressioni toraciche durante gli sforzi di rianimazione. Questa definizione aiuta i ricercatori a identificare i casi che hanno comportato un compromesso cardio-respiratorio significativo piuttosto che brevi difficoltà respiratorie che si sono risolte rapidamente. Gli studi clinici sulla rianimazione neonatale spesso utilizzano questa soglia per determinare quali bambini si qualificano per l’arruolamento.^[12]

Gli studi di ricerca classificano anche i neonati in base al loro ritmo cardiaco durante l’arresto. Le categorie principali includono asistolia (completa assenza di attività elettrica cardiaca), attività elettrica senza polso (segnali elettrici presenti ma nessun battito cardiaco efficace), fibrillazione ventricolare (ritmo cardiaco caotico e inefficace) e tachicardia ventricolare senza polso (battito cardiaco molto rapido ma inefficace). Identificare quale ritmo mostra un bambino richiede apparecchiature di monitoraggio cardiaco continuo in grado di registrare e visualizzare l’attività elettrica del cuore in tempo reale. Queste informazioni aiutano i ricercatori a capire quali interventi funzionano meglio per diversi tipi di arresto.^[9]

Gli studi clinici spesso richiedono la documentazione di specifiche misurazioni dei segni vitali prima, durante e dopo l’arresto. Ciò include registrazioni precise della frequenza cardiaca, dei livelli di saturazione di ossigeno nel sangue misurati mediante pulsossimetria (un dispositivo applicato alla pelle del bambino che misura l’ossigeno nel sangue), letture della pressione sanguigna e frequenza respiratoria. I ricercatori necessitano di questi dati raccolti a intervalli regolari e specificati per analizzare quanto bene funzionano diversi trattamenti. In alcuni studi, è richiesto un monitoraggio continuo per 24 ore o più dopo l’evento di arresto.

I test di laboratorio diventano più rilevanti per la qualificazione agli studi clinici. Gli studi possono richiedere campioni di sangue per misurare i livelli di gas nel sangue, che mostrano quanto ossigeno e anidride carbonica sono presenti nel sangue, così come l’acidità del sangue (livello di pH). Un pH inferiore a 7,2 indica un’acidosi significativa, una condizione in cui il sangue diventa troppo acido, spesso risultante da un inadeguato apporto di ossigeno ai tessuti. Gli esami del sangue possono anche misurare i livelli di lattato, una sostanza che si accumula quando le cellule non ricevono abbastanza ossigeno, e i livelli di glucosio, poiché un basso livello di zucchero nel sangue può contribuire a risultati sfavorevoli.^[12]

Alcuni protocolli di ricerca richiedono studi di imaging specifici dopo la rianimazione. L’imaging cerebrale, come l’ecografia del cranio o le scansioni di risonanza magnetica, può essere eseguito per valutare se il bambino ha subito lesioni cerebrali durante l’arresto. Queste immagini aiutano i ricercatori a comprendere la relazione tra diverse tecniche di rianimazione e risultati neurologici. Tuttavia, questi studi di imaging vengono tipicamente eseguiti dopo la stabilizzazione, non durante l’evento di arresto acuto.

Gli studi clinici possono anche utilizzare scale di valutazione specializzate per categorizzare i risultati. La Scala delle Categorie di Prestazione Cerebrale Pediatrica è comunemente utilizzata nella ricerca per misurare la funzione neurologica dopo l’arresto cardiaco. Questa scala va da 1 (funzione normale) a 6 (morte), con categorie che descrivono vari livelli di disabilità. I ricercatori utilizzano questa scala standardizzata per confrontare i risultati tra diversi approcci terapeutici e per determinare se gli interventi migliorano la salute neurologica a lungo termine.^[13]

Il momento degli interventi diventa un punto dati critico negli studi clinici. I protocolli di ricerca richiedono una documentazione precisa di quando si è verificato l’arresto, quando sono iniziati gli sforzi di rianimazione, quando è stato raggiunto il ritorno della circolazione spontanea (ovvero quando il cuore ha iniziato a battere efficacemente da solo) e la durata di tutti gli interventi. Questa timeline dettagliata aiuta i ricercatori a capire quali fattori influenzano la sopravvivenza e il recupero.

Per l’arruolamento negli studi clinici, i neonati devono generalmente soddisfare criteri specifici di età e peso. La maggior parte degli studi sulla rianimazione neonatale si concentra su bambini di età inferiore a 28 giorni e molti studiano specificamente quelli nel periodo neonatale immediato (prime ore o giorni dopo la nascita). Le soglie di peso possono escludere i bambini estremamente prematuri o con peso alla nascita molto basso, oppure, al contrario, alcuni studi si concentrano specificamente solo su queste popolazioni ad alto rischio.

Gli studi di ricerca esaminano anche le cause sottostanti dell’arresto per comprendere meglio quali fattori diagnostici predicono risultati diversi. Le cause comuni nei neonati includono complicazioni da prematurità, sindrome da distress respiratorio (una condizione polmonare nei bambini prematuri), aspirazione di meconio (inalazione di liquido amniotico macchiato di feci), infezioni, difetti cardiaci congeniti o problemi con la transizione dalla circolazione fetale a quella neonatale. Gli studi clinici possono richiedere test diagnostici per identificare queste condizioni sottostanti, incluse radiografie del torace, ecocardiogrammi (ecografia del cuore) e emocolture per testare le infezioni.

La qualità degli sforzi di rianimazione viene anche misurata e documentata negli studi clinici. Gli studi esaminano se le compressioni toraciche sono state eseguite alla profondità e al ritmo corretti, se il supporto respiratorio ha fornito volumi appropriati di aria e se i farmaci sono stati somministrati alle dosi e ai tempi giusti. Possono essere utilizzate apparecchiature di monitoraggio speciali o registrazioni video per garantire una raccolta accurata dei dati sul processo di rianimazione stesso.