La versione cefalica esterna offre ai futuri genitori un percorso non chirurgico quando il loro bambino si posiziona in presentazione podalica verso la fine della gravidanza, utilizzando una pressione delicata e competenze mediche per incoraggiare il bambino ad assumere una posizione con la testa verso il basso per un parto più sicuro.

Aiutare i bambini a trovare la giusta posizione: gli obiettivi della versione cefalica esterna

Quando la gravidanza raggiunge le ultime settimane, la maggior parte dei bambini si sposta naturalmente in una posizione con la testa rivolta verso il basso, preparandosi alla nascita. Tuttavia, in circa 3-4 gravidanze su 100 a termine, i bambini rimangono in presentazione podalica—il che significa che i loro piedi o il sedere sono rivolti verso il basso invece della testa. Questa situazione presenta difficoltà per il parto vaginale e spesso porta alla necessità di un taglio cesareo. La versione cefalica esterna, spesso chiamata VCE, è una procedura medica progettata per affrontare questa situazione senza richiedere un intervento chirurgico.^[1]

L’obiettivo principale della versione cefalica esterna è aumentare le possibilità di un parto vaginale ruotando manualmente il bambino da una posizione podalica o trasversale in una posizione con la testa verso il basso. Questa procedura funziona applicando una pressione controllata e decisa sull’addome della madre dall’esterno, guidando il bambino nella posizione ottimale per il parto. L’approccio è particolarmente prezioso perché offre un’alternativa al parto cesareo, che è considerato un intervento chirurgico addominale con un proprio periodo di recupero e rischi associati.^[2]

Gli operatori sanitari raccomandano tipicamente la VCE intorno alla 37ª settimana di gravidanza, anche se alcuni possono iniziare le discussioni già alla 36ª settimana. A questo stadio, se un bambino non si è girato da solo, è improbabile che lo faccia spontaneamente. Allo stesso tempo, c’è ancora abbastanza liquido amniotico che circonda il bambino per consentire il movimento durante la procedura. Aspettare fino a questo momento significa anche che se sorgono complicazioni che richiedono un parto immediato, il bambino è abbastanza maturo per nascere in sicurezza.^[3]

L’importanza di questa procedura va oltre i singoli parti. La presentazione anomala del feto—quando il bambino non è nella posizione ideale con la testa verso il basso—si colloca come la terza causa più comune di parti cesarei a livello globale, rappresentando quasi il 17 per cento di tutti i tagli cesarei. Con i tassi di taglio cesareo che raggiungono il 34 per cento in tutto il mondo, gli sforzi per ridurre in modo sicuro i parti chirurgici non necessari sono diventati una priorità nell’assistenza sanitaria materna. L’uso routinario della versione cefalica esterna potrebbe potenzialmente ridurre il tasso di parti cesarei di circa due terzi per le presentazioni podaliche, rendendola uno strumento significativo nella pratica ostetrica moderna.^[4]

Approccio standard alla versione cefalica esterna

La versione cefalica esterna segue un protocollo ben consolidato che è stato perfezionato nel corso di decenni di pratica clinica. La procedura viene sempre eseguita in ambiente ospedaliero, specificamente vicino a una sala operatoria attrezzata per il parto cesareo d’emergenza. Questa ubicazione è fondamentale perché, sebbene rari, possono verificarsi complicazioni che richiedono un intervento chirurgico immediato. L’intero processo richiede tipicamente circa due ore includendo tutta la preparazione, il monitoraggio prima della procedura, il tentativo di rotazione vero e proprio e l’osservazione successiva.^[1]

Prima di tentare di girare il bambino, gli operatori sanitari conducono valutazioni approfondite. Un’ecografia conferma l’esatta posizione del bambino, verifica la localizzazione della placenta (l’organo che nutre il bambino durante la gravidanza) e misura la quantità di liquido amniotico presente. La frequenza cardiaca del bambino viene monitorata attentamente utilizzando apparecchiature di monitoraggio fetale per assicurarsi che il bambino stia tollerando bene la procedura. Queste misurazioni di base sono essenziali perché aiutano il team medico a riconoscere immediatamente se qualcosa cambia durante il processo di rotazione.^[5]

Il progresso più significativo nel rendere la VCE più efficace è stato l’uso di agenti tocolitici—farmaci che rilassano i muscoli uterini. Il tocolitico più comunemente utilizzato è la terbutalina, che appartiene a una classe di farmaci chiamati beta-stimolanti. Gli studi hanno dimostrato che la terbutalina può raddoppiare il tasso di successo della versione cefalica esterna. Questo farmaco viene tipicamente iniettato sotto la pelle prima che la procedura inizi. Le donne spesso notano che la loro frequenza cardiaca aumenta temporaneamente dopo aver ricevuto la terbutalina, che di solito si attenua entro pochi minuti e non è pericoloso. Un altro farmaco talvolta utilizzato è il salbutamolo, somministrato in modo simile per rilassare l’utero e facilitare il movimento del bambino.^[4][5]

Durante la procedura di rotazione vera e propria, l’ostetrico posiziona le mani su punti specifici dell’addome della madre. Usando una pressione decisa e costante, tenta di ruotare il bambino, sia con un movimento di capriola in avanti sia con un movimento all’indietro, a seconda della posizione del bambino e della direzione che sembra più favorevole. L’ecografo rimane acceso per tutta la procedura, consentendo all’operatore sanitario di osservare il movimento del bambino in tempo reale. Il monitoraggio continuo della frequenza cardiaca del bambino garantisce che il bambino non stia subendo sofferenza. Se la frequenza cardiaca del bambino diventa anomala o la madre prova un disagio significativo, la procedura viene interrotta immediatamente.^[6]

Molte donne descrivono la sensazione di pressione e disagio durante la procedura, paragonandola a crampi intensi. La sensazione deriva sia dalla pressione esterna applicata sia dallo stiramento dell’utero mentre il bambino si muove. Alcuni operatori sanitari offrono farmaci antidolorifici come opzione, sebbene questa non sia una pratica standard ovunque. La procedura può dover essere tentata più di una volta se il primo tentativo non ha successo, e alcuni operatori programmeranno un secondo tentativo in una data successiva se appropriato.^[1]

Dopo la procedura, sia che abbia successo o meno, la frequenza cardiaca del bambino continua a essere monitorata per un periodo di tempo. Se il bambino è stato girato con successo, la madre può ricevere un’iniezione di immunoglobuline anti-D se ha un gruppo sanguigno negativo. Questo previene potenziali complicazioni legate all’incompatibilità del gruppo sanguigno. Alle donne viene solitamente consigliato di riposare per un breve periodo prima di tornare a casa, e ricevono istruzioni sui segnali di allarme da osservare che richiederebbero attenzione medica immediata.^[5]

Tassi di successo e fattori che influenzano i risultati

Il tasso di successo della versione cefalica esterna è in media intorno al 58-60 per cento, il che significa che poco più della metà di tutti i tentativi risulta nel bambino che viene girato con successo in una posizione con la testa verso il basso. Tuttavia, questo tasso varia considerevolmente a seconda di diversi fattori relativi sia alla madre che al bambino.^[1][2]

Uno dei più forti predittori di successo è se la donna ha partorito in precedenza. Le donne che hanno avuto gravidanze precedenti (donne multipare) hanno tassi di successo che possono raggiungere il 60-65 per cento, mentre le donne incinte per la prima volta (donne nullipare) possono vedere tassi di successo più vicini al 40-50 per cento. Questa differenza esiste perché le donne che hanno partorito in precedenza hanno tipicamente muscoli addominali e uterini più rilassati, consentendo più spazio per il movimento del bambino.^[4]

Anche la specifica posizione podalica è importante. I bambini in una posizione podalica franca—dove le gambe sono estese dritte verso l’alto con i piedi vicino alla testa—sono generalmente più difficili da girare rispetto ai bambini in una posizione podalica completa, dove le gambe sono piegate. Interessante notare che i bambini sdraiati di traverso nell’utero in una situazione trasversa o in un angolo in una situazione obliqua spesso hanno tassi di successo più elevati per la versione rispetto ai bambini podalici.^[4]

Altri fattori associati a una versione di successo includono un volume adeguato di liquido amniotico, una placenta localizzata sulla parete posteriore dell’utero piuttosto che anteriore, peso materno normale e un bambino che non è ancora sceso profondamente nel bacino. Al contrario, i fattori che diminuiscono il successo includono basso liquido amniotico, una placenta sulla parete anteriore dell’utero (placenta anteriore), dilatazione cervicale avanzata e un bambino la cui testa è già impegnata in basso nel bacino.^[4]

Rischi e considerazioni sulla sicurezza

Sebbene la versione cefalica esterna sia generalmente considerata sicura, comporta alcuni rischi che devono essere attentamente valutati rispetto ai benefici. Il problema più comune riscontrato durante la procedura sono i cambiamenti nella frequenza cardiaca del bambino. Tipicamente, se la frequenza cardiaca diventa anomala, si stabilizza rapidamente una volta che il tentativo di rotazione viene interrotto. Questo accade in una piccola percentuale di casi e di solito non risulta in danni duraturi.^[1]

Complicazioni più serie sono rare, si verificano in meno dell’1 per cento delle procedure. Queste includono distacco di placenta, dove la placenta si separa prematuramente dalla parete uterina; rottura prematura delle membrane, dove il sacco amniotico si rompe prima dell’inizio del travaglio; travaglio pretermine; complicazioni del cordone ombelicale; e in casi estremamente rari, morte fetale. A causa di queste potenziali complicazioni, la procedura viene sempre eseguita dove il parto cesareo d’emergenza può essere condotto immediatamente se necessario.^[1][2]

Una considerazione importante è che alcuni bambini che vengono girati con successo torneranno spontaneamente in posizione podalica. Questa reversione accade più frequentemente quando la procedura viene eseguita più precocemente nella gravidanza, motivo per cui la maggior parte delle linee guida raccomanda di aspettare fino alla 37ª settimana. Anche a termine, una piccola percentuale di bambini tornerà in posizione podalica dopo una versione riuscita.^[4]

Alcune condizioni mediche rendono la versione cefalica esterna inappropriata o non sicura. Queste controindicazioni includono avere più di un bambino (gemelli, triplette o più), placenta previa (dove la placenta copre la cervice), sanguinamento vaginale attivo, alcune anomalie uterine o fibromi, livelli di liquido amniotico molto bassi o molto alti, e qualsiasi indicazione esistente per il parto cesareo come una precedente incisione cesarea classica o determinate condizioni di salute materna come pressione alta non controllata o diabete. Le donne che hanno avuto un precedente parto cesareo possono essere candidate per la VCE, ma questa decisione richiede una valutazione individuale da parte dell’operatore sanitario.^[1][3]

Ricerca in corso ed evoluzione della pratica clinica

La pratica della versione cefalica esterna continua a evolversi mentre i ricercatori studiano modi per migliorare i tassi di successo e la sicurezza. Sebbene non coinvolga nuovi farmaci nel senso tradizionale, gli studi clinici e le ricerche stanno esaminando vari aspetti della procedura per ottimizzare i risultati. Questi sforzi di ricerca si concentrano sul tempismo, le variazioni della tecnica e il ruolo di diversi farmaci o approcci.

Un’area di indagine attiva riguarda il tempismo ottimale per eseguire la VCE. Mentre la 37ª settimana è diventata la raccomandazione standard, alcuni studi hanno esaminato versioni più precoci. La ricerca mostra che tentare la procedura alla 36ª settimana o anche prima può avere tassi di successo iniziali più elevati perché c’è più spazio e liquido amniotico per il movimento del bambino. Tuttavia, questi tentativi più precoci comportano anche un rischio più elevato di parto pretermine se si verificano complicazioni e vengono con tassi aumentati di ritorno del bambino alla posizione podalica prima del parto. L’equilibrio tra questi fattori concorrenti continua a essere studiato.^[4]

Un altro focus della ricerca coinvolge il confronto tra diversi farmaci tocolitici e metodi di somministrazione. Mentre la terbutalina somministrata per iniezione è diventata ampiamente utilizzata e mostra chiari benefici, i ricercatori hanno studiato se altri tipi di tocolitici potrebbero essere ugualmente o più efficaci. Alcuni studi hanno esaminato i donatori di ossido nitrico, farmaci che potrebbero rilassare l’utero attraverso un meccanismo diverso, ma le prove attuali suggeriscono che questi sono meno efficaci dei beta-stimolanti e il loro uso è scoraggiato. Anche il dosaggio e il tempismo della somministrazione dei tocolitici sono stati oggetto di indagine, cercando il protocollo ottimale che fornisce il massimo rilassamento uterino con gli effetti collaterali minimi.^[4]

La ricerca ha anche esplorato l’uso dell’anestesia neuroassiale—anestesia epidurale o spinale—durante la versione cefalica esterna. L’ipotesi è che fornendo un sollievo dal dolore e un rilassamento più completi, i tassi di successo potrebbero migliorare. Gli studi che esaminano questo approccio hanno mostrato risultati contrastanti, con alcuni che suggeriscono miglioramenti modesti nei tassi di successo mentre altri non mostrano benefici significativi. La complessità aggiunta, il costo e i rischi dell’anestesia neuroassiale significano che non è diventata pratica standard, ma la ricerca continua in contesti selezionati.

Gli studi clinici hanno esaminato l’esecuzione della VCE in diverse situazioni e in diversi momenti del percorso della gravidanza. Alcune ricerche hanno esaminato il tentativo di versione quando una donna arriva in ospedale già in travaglio precoce con un bambino podalico. Questi studi “VCE durante il ricovero per travaglio” hanno mostrato tassi di successo intorno al 65 per cento e sono associati a tassi di parto cesareo più bassi e degenze ospedaliere più brevi. Tuttavia, le informazioni rimangono limitate sulla sicurezza nelle donne con precedenti cicatrici uterine o durante le fasi attive del travaglio, quindi questo approccio richiede un’attenta selezione delle pazienti.^[4]

I ricercatori hanno anche studiato varie manovre fisiche e strategie di posizionamento per migliorare il successo. Diverse posizioni delle mani, approcci direzionali (capriola in avanti rispetto a capovolgimento all’indietro) e l’uso della stimolazione acustica o della stimolazione vibroacustica per incoraggiare il bambino a muoversi sono stati tutti studiati. Mentre alcune tecniche mostrano promesse in studi di piccole dimensioni, non c’è ancora consenso su quali manovre specifiche producano risultati superiori in tutte le situazioni.

Un’altra area di interesse coinvolge l’identificazione delle donne che hanno maggiori probabilità di beneficiare della VCE attraverso migliori modelli predittivi. Gli studi hanno esaminato molteplici fattori tra cui misurazioni ecografiche, caratteristiche materne e dettagli della posizione fetale per sviluppare sistemi di punteggio che potrebbero predire il successo. Se gli operatori sanitari potessero prevedere con maggiore precisione quali donne hanno alta probabilità di versione riuscita rispetto a bassa probabilità, potrebbero consigliare meglio le pazienti e potenzialmente modificare gli approcci. Tuttavia, nessun singolo modello predittivo è stato validato abbastanza ampiamente per l’uso clinico routinario.

Anche il ruolo dei tentativi ripetuti dopo una VCE iniziale non riuscita viene studiato. Alcune ricerche suggeriscono che offrire un secondo tentativo in una data successiva, particolarmente se i fattori sono cambiati (come aumento del liquido amniotico o diversa posizione fetale), può avere successo in una proporzione significativa di casi. Le linee guida sostengono sempre più l’offerta di tentativi ripetuti quando appropriato, sebbene l’intervallo ottimale tra i tentativi e le circostanze più favorevoli per il successo rimangano aree di studio attivo.

Le prove continuano ad accumularsi riguardo alla convenienza economica dell’offerta della VCE. Le analisi economiche mostrano costantemente che la disponibilità e l’uso diffusi della procedura producono risparmi significativi per il sistema sanitario riducendo i parti cesarei. Questi studi esaminano non solo i costi immediati della procedura rispetto all’intervento chirurgico, ma anche i costi a lungo termine relativi al recupero, alle gravidanze future (dove un precedente cesareo aumenta i rischi) e alle complicazioni materne. Le prove che supportano la convenienza economica della VCE hanno contribuito a guidare gli sforzi per garantire che la procedura sia ampiamente disponibile e offerta alle donne idonee.

Nonostante le forti prove a supporto della versione cefalica esterna, gli studi mostrano costantemente che tra il 20 e il 30 per cento delle donne idonee non viene offerta la procedura. La ricerca su questo “divario di implementazione” esamina le barriere all’offerta della VCE, tra cui la formazione e la fiducia dei professionisti, il supporto e le risorse istituzionali e la consapevolezza e le preferenze delle pazienti. Gli sforzi per aumentare l’uso appropriato della VCE includono programmi educativi per gli operatori sanitari, iniziative di miglioramento della qualità negli ospedali e migliori materiali educativi per le pazienti in modo che le donne possano prendere decisioni informate sulle loro opzioni di cura.

Metodi di trattamento più comuni

• Farmaci tocolitici
  • Terbutalina iniettata sotto la pelle per rilassare l’utero, che ha dimostrato di raddoppiare il tasso di successo della versione
  • Salbutamolo somministrato per via sottocutanea come rilassante uterino alternativo
  • I farmaci beta-stimolanti aumentano temporaneamente la frequenza cardiaca materna ma sono sicuri sia per la madre che per il bambino
  • L’effetto del farmaco dura tipicamente abbastanza a lungo per completare la procedura di rotazione
• Tecniche di manipolazione fisica
  • Manovra di capriola in avanti dove il bambino viene ruotato testa-su-sedere in una direzione
  • Approccio di capovolgimento all’indietro che ruota il bambino nella direzione opposta
  • Selezione della tecnica basata sulla posizione di partenza del bambino e sulla valutazione del professionista del percorso più facile
  • Pressione decisa e controllata applicata all’addome della madre in punti specifici
• Guida ecografica
  • Monitoraggio ecografico continuo durante tutta la procedura per visualizzare la posizione del bambino
  • Ecografia pre-procedura per valutare la localizzazione della placenta, il volume del liquido amniotico e l’esatta posizione fetale
  • L’imaging in tempo reale consente al professionista di regolare la posizione della mano e la pressione durante la rotazione
• Monitoraggio della frequenza cardiaca fetale
  • Monitoraggio fetale elettronico continuo prima, durante e dopo la procedura
  • Rilevamento immediato di qualsiasi segno di sofferenza fetale o pattern cardiaci anomali
  • Il monitoraggio tipicamente continua per un periodo dopo la procedura per garantire la stabilità