Varici dell’Esofago

Le varici dell’esofago sono vene ingrossate e gonfie situate nel rivestimento della parte inferiore dell’esofago che possono diventare pericolose per la vita se si rompono e sanguinano. Questi vasi sanguigni anomali si sviluppano più comunemente come complicazione di una malattia epatica grave, in particolare la cirrosi, e rappresentano una delle sfide più serie che i pazienti con condizioni epatiche croniche possono affrontare.

Indice dei contenuti

• Diffusione delle Varici dell’Esofago nella Popolazione
• Cosa Causa lo Sviluppo delle Varici dell’Esofago
• Fattori di Rischio che Aumentano il Pericolo
• Riconoscere i Sintomi
• Strategie di Prevenzione
• Come si Sviluppa la Condizione nel Corpo
• Approcci Terapeutici Standard
• Terapie Sperimentali negli Studi Clinici
• Prevenire le Complicanze Attraverso lo Screening e lo Stile di Vita
• Comprendere la Prognosi
• Progressione Naturale senza Trattamento
• Possibili Complicazioni
• Impatto sulla Vita Quotidiana
• Supporto per i Familiari
• Chi Necessita di Esami Diagnostici
• Metodi Diagnostici Classici
• Studi Clinici in Corso

Diffusione delle Varici dell’Esofago nella Popolazione

La comparsa delle varici dell’esofago è strettamente collegata alla presenza di malattie del fegato nella comunità. Tra le persone che ricevono una diagnosi di cirrosi, che è una grave cicatrizzazione del fegato, circa il 30 percento ha già queste vene ingrossate al momento in cui viene identificata la loro condizione epatica. Questo numero cresce sostanzialmente nel tempo, con fino al 90 percento dei pazienti cirrotici che sviluppano varici entro dieci anni dalla diagnosi iniziale.^[1][2]

La condizione colpisce gli uomini più frequentemente delle donne. Il rischio di sperimentare un sanguinamento da queste varici dipende in gran parte dalla loro dimensione e dalla gravità della malattia epatica sottostante. Circa la metà di tutti gli individui che sviluppano varici dell’esofago sperimenteranno un sanguinamento in qualche momento durante la loro vita. Questo rende il monitoraggio e la prevenzione di importanza critica per coloro che sono a rischio.^[2][4]

Quando le varici sanguinano, le conseguenze possono essere gravi. Il tasso di mortalità associato a un episodio di sanguinamento varicoso varia dal 10 al 20 percento entro le prime sei settimane successive all’evento. Infatti, il sanguinamento dalle varici dell’esofago rappresenta la causa più comune di ricovero ospedaliero e morte tra le persone che vivono con la cirrosi. Il rischio di sanguinamento aumenta man mano che le varici diventano più grandi e l’ipertensione portale peggiora.^[2][4]

Cosa Causa lo Sviluppo delle Varici dell’Esofago

Lo sviluppo delle varici dell’esofago inizia con una condizione chiamata ipertensione portale, che significa una pressione sanguigna anormalmente alta nella vena porta. La vena porta è un importante vaso sanguigno che trasporta il sangue dall’intestino, dal pancreas e dalla milza al fegato per l’elaborazione. In circostanze normali, questa vena gestisce un flusso sanguigno di oltre 1.500 millilitri al minuto. Quando qualcosa blocca o restringe questo flusso, la pressione aumenta nel sistema portale.^[1][4]

La cirrosi del fegato è di gran lunga la causa sottostante più comune delle varici dell’esofago. Quando il fegato si cicatrizza a causa di una malattia, il tessuto epatico sano viene gradualmente sostituito da tessuto cicatriziale fibroso. Questa cicatrizzazione crea resistenza al flusso sanguigno attraverso il fegato, causando un accumulo di sangue nella vena porta. Man mano che la pressione aumenta, il corpo tenta di trovare percorsi alternativi per far fluire il sangue aggirando il fegato bloccato. Il sangue viene reindirizzato attraverso vene più piccole, incluse quelle nell’esofago, che non sono mai state progettate per gestire volumi così grandi di sangue.^[1][5]

Le vene nella parte inferiore dell’esofago sono particolarmente vulnerabili perché si trovano vicino alla superficie e hanno pareti sottili. Normalmente, queste vene hanno un diametro di solo un millimetro circa. Quando sono costrette a trasportare sangue in eccesso a causa dell’ipertensione portale, possono gonfiarsi fino a raggiungere un diametro tra uno e due centimetri. Questo ingrossamento crea punti deboli nelle pareti delle vene che possono lacerarsi e sanguinare.^[3]

Sebbene la cirrosi rappresenti la stragrande maggioranza dei casi, anche altre condizioni possono portare all’ipertensione portale e alle varici. Queste includono coaguli di sangue che bloccano la vena porta, grave insufficienza cardiaca destra, una condizione chiamata sindrome di Budd-Chiari dove le vene che escono dal fegato si bloccano, e infezioni parassitarie come la schistosomiasi. Cause più rare includono malattie come la malattia di Wilson, la cirrosi biliare primitiva e condizioni che colpiscono i piccoli vasi sanguigni del fegato.^[4][7]

Fattori di Rischio che Aumentano il Pericolo

Qualsiasi tipo di malattia epatica cronica crea un rischio per lo sviluppo di varici dell’esofago, ma alcuni fattori aumentano questo rischio sostanzialmente. Il fattore di rischio più significativo è la gravità della malattia epatica. Le persone con cirrosi avanzata e scarsa funzionalità epatica affrontano rischi molto più elevati rispetto a quelle con malattia in fase iniziale. Il livello di ipertensione portale è molto importante: quando il gradiente di pressione nel sistema portale supera i 10 millimetri di mercurio, il sangue inizia a cercare percorsi alternativi, portando alla formazione di varici.^[3][4]

Diversi fattori legati allo stile di vita e alla salute aumentano la probabilità di sviluppare una malattia epatica e successivamente varici. Il consumo eccessivo di alcol è una delle principali cause di cirrosi in molte parti del mondo. L’infezione cronica con i virus dell’epatite B o dell’epatite C causa anche un danno epatico progressivo che può portare alla cirrosi. La steatosi epatica non alcolica, sempre più comune con l’aumento dei tassi di obesità, rappresenta un altro importante fattore di rischio. Diete ricche di cibi grassi e fritti, combinate con stili di vita sedentari, contribuiscono allo sviluppo di malattie epatiche.^[6][7]

Una volta che le varici si sono formate, alcuni fattori aumentano il rischio che sanguinino. La dimensione delle varici è il singolo predittore più importante di sanguinamento. Le varici piccole hanno circa il 5 percento di probabilità di sanguinare entro il primo anno, mentre le varici grandi comportano un rischio del 15 percento. Ulteriori fattori di rischio per il sanguinamento includono la presenza di segni rossi visibili sulle varici durante l’esame endoscopico, cirrosi scompensata classificata come Child-Pugh classe B o C, e predisposizioni genetiche che influenzano il modo in cui il corpo risponde alla malattia epatica.^[4][6]

Riconoscere i Sintomi

Uno degli aspetti difficili delle varici dell’esofago è che tipicamente non causano alcun sintomo finché non sanguinano. Queste vene ingrossate sono nascoste in profondità nella cavità toracica, nella parte inferiore dell’esofago dove si collega allo stomaco. A differenza delle vene varicose visibili sulle gambe, le varici dell’esofago non possono essere viste o sentite dall’esterno. La maggior parte delle persone non le nota quando deglutisce cibo o beve liquidi.^[1][2]

Poiché le varici stesse sono silenziose, i medici spesso sospettano la loro presenza in base ad altri segni di malattia epatica cronica o ipertensione portale. Questi segni potrebbero includere l’ittero, che è un ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi causato da disfunzione epatica. I pazienti possono anche sviluppare l’ascite, che è un accumulo anomalo di liquido nell’addome che causa gonfiore. Il gonfiore alle gambe e ai piedi, chiamato edema, può verificarsi anche quando il fegato non riesce a produrre abbastanza proteine per mantenere il liquido nei vasi sanguigni.^[2][9]

Altri sintomi correlati alla malattia epatica includono dolore addominale superiore da un fegato o una milza ingrossati, prurito inspiegabile senza alcuna eruzione cutanea visibile, e confusione o disorientamento noto come encefalopatia epatica, che si verifica quando le tossine che il fegato normalmente filtra si accumulano nel flusso sanguigno e influenzano la funzione cerebrale.^[2]

Quando le varici si rompono e sanguinano, i sintomi appaiono improvvisamente e possono essere drammatici. Il sintomo più evidente è il vomito di sangue, che può apparire rosso vivo se il sanguinamento è rapido e grave, o può sembrare fondi di caffè se il sangue è rimasto nello stomaco abbastanza a lungo da essere parzialmente digerito. Il sangue può anche apparire nelle feci, tipicamente rendendole nere e catramose in apparenza, anche se un sanguinamento rapido potrebbe produrre sangue rosso vivo.^[1][5]

Man mano che la perdita di sangue continua, i pazienti sviluppano sintomi di shock ipovolemico, che significa un pericoloso basso volume di sangue. Questi sintomi includono estremo pallore mentre il sangue si ritira dal viso, profonda debolezza e affaticamento, stordimento o vertigini quando ci si alza in piedi, battito cardiaco accelerato poiché il cuore lavora più duramente per pompare meno sangue, respirazione rapida, pelle fredda e umida, sudorazione, confusione e ansia, e infine perdita di coscienza se il sanguinamento non viene controllato.^[2][5]

Strategie di Prevenzione

Il modo più efficace per prevenire le varici dell’esofago è prevenire lo sviluppo della cirrosi in primo luogo. Questo significa affrontare le principali cause di malattia epatica prima che si verifichi una cicatrizzazione permanente. Evitare il consumo eccessivo di alcol protegge il fegato da una delle cause più comuni di cirrosi. Per le persone che hanno infezioni da epatite B o epatite C, ricevere un trattamento antivirale appropriato può prevenire la progressione verso la cirrosi. Un vaccino è disponibile per prevenire l’epatite B, ed è raccomandato per i bambini, gli operatori sanitari e gli adulti a maggior rischio di esposizione.^[4]

Mantenere una dieta sana supporta la funzione epatica e aiuta a prevenire la steatosi epatica non alcolica. Una dieta ricca di verdure, frutta e alimenti a base vegetale limitando i cibi grassi e fritti riduce l’accumulo di grasso nel fegato. Mantenere un peso sano attraverso un’alimentazione equilibrata e un’attività fisica regolare protegge ulteriormente dal danno epatico.^[6]

Per le persone che hanno già una malattia epatica ma non ancora varici, il monitoraggio medico attento è essenziale. I medici possono raccomandare lo screening con endoscopia per verificare lo sviluppo di varici. Se la malattia epatica è presente ma la cirrosi non si è sviluppata, il rischio di varici è inferiore, dando ai pazienti e ai medici il tempo di rallentare la progressione della malattia attraverso il trattamento.^[8]

Quando le varici sono state rilevate ma non hanno ancora sanguinato, il trattamento si concentra sulla prevenzione del primo episodio di sanguinamento. I farmaci chiamati beta bloccanti, come il propranololo, il nadololo o il carvedilolo, possono ridurre la pressione nel sistema della vena porta e abbassare il rischio di sanguinamento. Questi farmaci funzionano diminuendo il flusso sanguigno attraverso il sistema portale. Un altro approccio preventivo prevede la legatura endoscopica con elastici, una procedura in cui piccoli elastici vengono posizionati intorno alle varici durante un esame endoscopico per interrompere il loro apporto di sangue e causarne il restringimento.^[5][8]

Le persone con varici dovrebbero evitare farmaci che aumentano il rischio di sanguinamento, tra cui l’aspirina, l’ibuprofene e il naprossene. Questi farmaci possono causare irritazione nello stomaco e nell’esofago e aumentare la probabilità di sanguinamento. Mantenere diete morbide con cibi facili da masticare e deglutire può aiutare a ridurre l’irritazione meccanica delle varici, anche se questo non è stato dimostrato in modo definitivo per prevenire il sanguinamento.^[6]

Come si Sviluppa la Condizione nel Corpo

Comprendere come si formano le varici dell’esofago richiede di osservare la normale circolazione del sangue attraverso il fegato e cosa succede quando questo sistema si guasta. Il fegato riceve sangue da due fonti principali: sangue ossigenato dall’arteria epatica e sangue ricco di nutrienti dalla vena porta. La vena porta raccoglie il sangue da tutto il tratto gastrointestinale, portandolo al fegato per l’elaborazione e la disintossicazione.^[4]

In un fegato sano, il sangue scorre facilmente attraverso una rete di piccoli vasi chiamati sinusoidi. Tuttavia, quando si sviluppa la cirrosi, il tessuto cicatriziale sostituisce il normale tessuto epatico, creando barriere fisiche al flusso sanguigno. Questa resistenza causa un aumento della pressione nella vena porta. La pressione portale normale è di circa 9 millimetri di mercurio rispetto ai 2-6 millimetri di mercurio nella vena cava inferiore, creando un gradiente normale di 3-7 millimetri di mercurio. Quando la pressione portale supera i 12 millimetri di mercurio, creando un gradiente superiore a 10 millimetri di mercurio, il sangue inizia a cercare percorsi alternativi intorno al fegato.^[3]

Il corpo risponde sviluppando la circolazione collaterale, che significa nuovi percorsi che deviano il sangue dal sistema portale ad alta pressione alle vene sistemiche a pressione più bassa. Questi vasi collaterali si formano in punti specifici dove le circolazioni portale e sistemica si collegano naturalmente. Uno dei più importanti di questi punti di connessione è nella parte inferiore dell’esofago, dove le vene normalmente drenano nella vena gastrica sinistra, che porta al sistema portale. Sotto alta pressione, queste vene esofagee normalmente minuscole si espandono drammaticamente per accogliere l’aumento del flusso sanguigno.^[3][4]

Le vene nei due terzi superiori dell’esofago drenano nella vena azygos e infine nella vena cava superiore, quindi rimangono inalterate. Il terzo inferiore, tuttavia, sviluppa l’aspetto caratteristico gonfio e contorto delle varici. Queste vene ingrossate hanno regioni sporgenti di forma irregolare separate da segmenti più stretti. La parete di una varice diventa progressivamente più sottile mentre si allunga, rendendola vulnerabile alla rottura.^[3]

Diversi fattori determinano se una varice sanguinerà. La tensione della parete nella varice aumenta sia con il raggio della vena che con la pressione al suo interno. Man mano che le varici diventano più grandi e la pressione portale aumenta, la tensione della parete aumenta fino a superare la forza della parete della vena, causando la rottura. La sottigliezza della parete della varice, la sua vicinanza alla superficie del rivestimento esofageo e l’alta pressione all’interno del vaso contribuiscono tutti all’alto rischio di sanguinamento grave quando si verifica la rottura.^[3]

Quando una varice si rompe, il sangue si riversa nell’esofago a un ritmo che può rapidamente portare a una perdita di sangue pericolosa per la vita. La vena porta normalmente trasporta più di 1.500 millilitri di sangue al minuto, quindi anche un breve periodo di sanguinamento incontrollato può provocare una massiccia perdita di sangue. I normali meccanismi di coagulazione del corpo sono spesso compromessi nelle persone con cirrosi perché il fegato danneggiato non può produrre quantità adeguate di fattori di coagulazione, rendendo ancora più difficile fermare il sanguinamento una volta iniziato.^[4]

Approcci Terapeutici Standard

La base della prevenzione del sanguinamento dalle varici esofagee coinvolge farmaci chiamati beta bloccanti. Questi medicinali funzionano riducendo la pressione sanguigna all’interno della vena porta. I beta bloccanti comuni utilizzati per questo scopo includono propranololo, nadololo e carvedilolo. Abbassando la pressione nel sistema venoso portale, questi farmaci riducono lo stress sulle varici esofagee e le rendono meno propense a rompersi.^[5][8]

I beta bloccanti vengono generalmente iniziati a dosi basse e gradualmente aumentati. Per il propranololo, un punto di partenza comune è 40 mg due volte al giorno, con dosi aggiustate verso l’alto in base alla frequenza cardiaca del paziente—i medici mirano a ridurre la frequenza cardiaca a riposo di circa il 25% rispetto al valore basale. Il trattamento continua indefinitamente, poiché interrompere il farmaco permette alla pressione portale di aumentare nuovamente. Sebbene i beta bloccanti riducano significativamente il rischio di primo sanguinamento e morte correlata all’emorragia, causano effetti collaterali in alcuni pazienti, tra cui affaticamento, vertigini, mancanza di respiro e disfunzione sessuale.^[14][15]

Quando le varici stanno sanguinando attivamente o sono a rischio molto elevato di sanguinamento, i medici eseguono procedure attraverso un endoscopio—un tubo sottile e flessibile con una telecamera che viene inserito attraverso la bocca nell’esofago. La procedura più comune ed efficace è la legatura endoscopica con elastici. Durante questa procedura, il medico posiziona piccoli elastici di gomma attorno alle vene ingrossate, che interrompono il loro apporto di sangue e le fanno restringere per poi eventualmente staccarsi. Questo approccio è diventato il trattamento endoscopico preferito perché gli studi dimostrano che riduce significativamente sia l’incidenza del primo sanguinamento che la mortalità rispetto a nessun intervento.^[8][15]

Una tecnica endoscopica più vecchia chiamata scleroterapia prevede l’iniezione di una soluzione chimica direttamente nelle varici per farle coagulare e cicatrizzare. Sebbene la scleroterapia possa fermare il sanguinamento attivo, causa più complicanze rispetto al bendaggio, incluse ulcere nell’esofago, restringimento dell’esofago e perforazione. A causa di questi rischi e dei risultati superiori con il bendaggio, la scleroterapia è ora usata meno frequentemente.^[11][14]

Per i pazienti che stanno vivendo un sanguinamento attivo che non può essere controllato con l’endoscopia e i farmaci, può essere raccomandata una procedura chiamata shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS). Durante la TIPS, un radiologo crea un nuovo percorso per il flusso sanguigno all’interno del fegato collegando la vena porta direttamente a una vena epatica, bypassando il tessuto epatico danneggiato. Questo riduce drasticamente la pressione portale e può fermare il sanguinamento varicoso. Tuttavia, la TIPS comporta rischi, inclusa la possibilità che tossine normalmente filtrate dal fegato raggiungano invece il cervello, causando confusione e disorientamento (una condizione chiamata encefalopatia epatica).^[5][15]

Quando si verifica un sanguinamento massiccio, i pazienti necessitano di rianimazione urgente con fluidi endovenosi e trasfusioni di sangue per sostituire il volume sanguigno perso. Farmaci chiamati vasoattivi vengono somministrati attraverso una linea endovenosa per restringere i vasi sanguigni e ridurre il flusso di sangue alle varici. I farmaci più comunemente utilizzati sono l’octreotide e la terlipressina. Questi farmaci vengono somministrati continuamente per diversi giorni per aiutare a controllare il sanguinamento mentre vengono organizzati altri trattamenti.^[11][15]

Una parte importante del trattamento delle varici sanguinanti è la somministrazione di antibiotici. I pazienti con cirrosi che sperimentano sanguinamento gastrointestinale sono ad alto rischio di sviluppare infezioni batteriche. Gli antibiotici profilattici hanno dimostrato di ridurre la mortalità nei pazienti con sanguinamento varicoso. Questi vengono tipicamente somministrati per circa una settimana.^[12]

Per i pazienti con cirrosi avanzata e problemi ricorrenti con le varici esofagee, il trapianto di fegato può essere il trattamento definitivo. Un trapianto di fegato sostituisce il fegato malato con un fegato sano da un donatore, il che può curare sia la cirrosi che l’ipertensione portale che causa le varici.^[15]

Terapie Sperimentali negli Studi Clinici

Mentre i trattamenti standard hanno migliorato i risultati per i pazienti con varici esofagee, i ricercatori continuano a cercare approcci migliori attraverso studi clinici. Questi studi esplorano nuovi farmaci, tecniche raffinate e diverse combinazioni di terapie esistenti per trovare modi di prevenire il sanguinamento più efficacemente o con meno effetti collaterali.

Alcuni studi clinici stanno esaminando se combinare la legatura endoscopica con elastici con i farmaci beta bloccanti fornisca una protezione migliore contro il sanguinamento rispetto a uno dei due trattamenti da solo. La teoria è che attaccare il problema da due angolazioni—restringendo fisicamente le varici con il bendaggio mentre si riduce simultaneamente la pressione con i farmaci—potrebbe offrire risultati superiori. I primi studi hanno mostrato risultati contrastanti, con alcuni che suggeriscono benefici modesti e altri che non trovano vantaggi rispetto agli approcci standard con singola terapia.^[11]

Un’altra area di indagine riguarda l’ottimizzazione dell’uso dei farmaci che riducono la pressione portale. Alcuni studi stanno testando se misurare l’effettiva riduzione della pressione ottenuta con i farmaci possa guidare il trattamento meglio che utilizzare semplicemente dosi standard di farmaci. Gli studi hanno scoperto che i pazienti la cui pressione portale scende di almeno il 20% rispetto al valore basale, o scende al di sotto di una soglia di 12 mmHg, hanno un rischio di sanguinamento drammaticamente inferiore.^[4]

I ricercatori stanno anche studiando nuovi farmaci vasoattivi e schemi posologici diversi per i farmaci esistenti. Per esempio, gli studi hanno esaminato se corsi più lunghi di octreotide o terlipressina dopo un episodio emorragico acuto possano ridurre il rischio di risanguinamento precoce, che si verifica comunemente entro i primi giorni dopo che l’emorragia iniziale è stata controllata.^[11]

Prevenire le Complicanze Attraverso lo Screening e lo Stile di Vita

Poiché le varici esofagee spesso non causano sintomi fino a quando non sanguinano—e il sanguinamento è così pericoloso—lo screening per rilevare le varici prima che si verifichino problemi è di importanza critica. Le linee guida mediche raccomandano che tutti i pazienti con nuova diagnosi di cirrosi si sottopongano a un’endoscopia digestiva superiore per verificare la presenza di varici. Se non vengono trovate varici, lo screening ripetuto è tipicamente raccomandato ogni tre anni. Se sono presenti piccole varici, gli intervalli di screening si accorciano a ogni uno o due anni per monitorare se le varici stanno crescendo.^[8][14]

Le modifiche dello stile di vita svolgono un ruolo cruciale nella gestione della malattia epatica sottostante e nella riduzione del rischio di sanguinamento varicoso. Il cambiamento singolo più importante per molti pazienti è l’astinenza completa dall’alcol, poiché l’alcol danneggia direttamente il fegato e accelera la progressione della cirrosi. Anche piccole quantità di alcol possono peggiorare l’ipertensione portale e aumentare il rischio di sanguinamento.^[19]

Anche le considerazioni dietetiche sono importanti. I pazienti dovrebbero evitare cibi che potrebbero ferire meccanicamente l’esofago, come alimenti duri e croccanti che potrebbero graffiare contro le fragili varici. È generalmente raccomandata una dieta morbida che includa cibi come verdure cotte, frutta morbida, uova e carni tenere. Inoltre, mantenere una buona nutrizione è essenziale per la salute generale del fegato.^[20]

Certi farmaci dovrebbero essere evitati. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come ibuprofene, naprossene e aspirina possono irritare lo stomaco e l’esofago, potenzialmente causando ulcere o aumentando il rischio di sanguinamento. I pazienti con varici esofagee dovrebbero evitare i FANS a meno che non siano specificamente raccomandati dal loro medico.^[19]

Gestire la stitichezza è un’altra misura preventiva, poiché lo sforzo durante i movimenti intestinali aumenta temporaneamente la pressione addominale, che può tradursi in un aumento della pressione nelle varici esofagee. Ai pazienti viene spesso consigliato di consumare fibre e liquidi adeguati e possono essere prescritti ammorbidenti delle feci.^[20]

Comprendere la Prognosi

Quando qualcuno riceve una diagnosi che coinvolge le varici dell’esofago, comprendere cosa ci aspetta può sembrare opprimente. Le prospettive per le persone con questa condizione dipendono fortemente dalla malattia epatica sottostante e dal fatto che si verifichi o meno un’emorragia.

Le statistiche dipingono un quadro serio. Tra le persone con diagnosi di cirrosi, circa il 30% presenta già varici esofagee al momento in cui viene identificata la loro condizione epatica. Nei dieci anni successivi, fino al 90% delle persone con cirrosi svilupperà queste vene ingrossate. Non tutti coloro che hanno varici sperimenteranno un’emorragia, ma circa la metà dovrà affrontare questa complicazione ad un certo punto.^[2][4]

Quando si verifica un’emorragia, la situazione diventa critica. Un episodio di sanguinamento da varici esofagee comporta un tasso di mortalità di circa il 20%, il che significa che una persona su cinque che sperimenta questa complicazione potrebbe non sopravvivere. Il rischio di morte può essere ancora più elevato nei casi di emorragia massiva o quando il trattamento viene ritardato. Ancora più preoccupante è il fatto che l’emorragia spesso si ripresenta: può ricorrere anche con il trattamento, rendendo essenziali le cure mediche continue.^[2][9][15]

La gravità della malattia epatica sottostante influenza direttamente gli esiti. Le persone con cirrosi più avanzata tendono ad avere una pressione più elevata nei vasi sanguigni, varici più grandi e una maggiore probabilità di rottura. Le dimensioni delle varici sono molto importanti: le varici piccole hanno circa il 5% di probabilità di sanguinare entro il primo anno, mentre le varici grandi comportano un rischio del 15%.^[4]

Progressione Naturale senza Trattamento

Comprendere come si sviluppano e peggiorano le varici esofagee senza intervento aiuta a spiegare perché il monitoraggio medico è così importante. La progressione segue uno schema chiaro legato al peggioramento della malattia epatica.

Il processo inizia in profondità nel fegato. Quando il fegato viene cicatrizzato da condizioni come l’epatite, i danni correlati all’alcol o la malattia del fegato grasso, il flusso sanguigno attraverso l’organo viene limitato. La vena porta incontra resistenza. La pressione portale normale è di circa 9 mmHg, ma quando questa supera i 12 mmHg, il corpo risponde cercando percorsi alternativi per il flusso sanguigno.^[3]

Il sangue trova questi percorsi alternativi attraverso vasi più piccoli, incluse le delicate vene nella parte inferiore dell’esofago. Questi vasi, normalmente larghi solo circa 1 millimetro di diametro, possono gonfiarsi fino a 1-2 centimetri quando sono costretti a trasportare sangue extra. Man mano che la malattia epatica progredisce e la cicatrizzazione aumenta, la pressione continua a salire e le varici diventano più grandi e fragili.^[3]

Senza intervento medico, le varici piccole tendono a crescere in varici medie e poi grandi nel tempo. Le pareti di queste vene ingrossate diventano sempre più sottili e deboli. Sviluppano aree di rigonfiamento irregolare, che sono particolarmente vulnerabili alla rottura. Alcune varici sviluppano striature o macchie rosse visibili sulla loro superficie durante l’esame medico: questi sono segnali di avvertimento che il rischio di sanguinamento è particolarmente elevato.^[8]

Quando una varice si rompe senza trattamento, l’emorragia può essere improvvisa e abbondante. Poiché questi vasi sono sotto alta pressione e le loro pareti sono sottilissime, il sangue può riversarsi nell’esofago rapidamente. Una persona può vomitare grandi quantità di sangue rosso vivo o materiale che sembra fondi di caffè. Il sangue che passa attraverso il sistema digestivo crea feci nere e catramose.^[1]

Possibili Complicazioni

Le varici esofagee possono portare a diverse gravi complicazioni oltre alla minaccia immediata di emorragia. Queste complicazioni possono colpire più sistemi corporei e influenzare significativamente la salute di una persona.

La complicazione più temuta è l’emorragia varicosa, che è un grave sanguinamento da una vena rotta. Quando questo accade, la perdita di sangue può essere massiccia e rapida. Il corpo può perdere così tanto sangue che gli organi vitali non ricevono abbastanza ossigeno. Questa condizione, chiamata shock ipovolemico, causa un battito cardiaco rapido, un calo pericoloso della pressione sanguigna e una respirazione veloce e superficiale. La pelle può diventare pallida, fredda e sudata. Possono seguire confusione, ansia e infine perdita di coscienza.^[2][5]

Anche quando l’emorragia viene controllata inizialmente, si ripresenta frequentemente. Gli studi dimostrano che senza un adeguato trattamento preventivo, l’emorragia si ripresenta in molti pazienti, spesso entro i primi uno o due anni dall’episodio iniziale. Ogni episodio di sanguinamento comporta il proprio rischio di morte e indebolisce ulteriormente un fegato già compromesso.^[9]

L’aspirazione rappresenta un’altra complicazione pericolosa. Quando qualcuno vomita sangue, soprattutto se è assonnato o incosciente, il sangue può entrare nei polmoni invece di essere espulso dalla bocca. Questo può causare una grave polmonite o problemi respiratori immediati che richiedono ventilazione meccanica.^[5]

La presenza di sangue nel sistema digestivo stesso crea problemi. Quando il sangue si decompone nell’intestino, rilascia ammoniaca e altre tossine che un fegato danneggiato non può filtrare adeguatamente. Questo può innescare o peggiorare l’encefalopatia epatica, una condizione in cui le tossine influenzano la funzione cerebrale, causando confusione, disorientamento, linguaggio confuso e, nei casi gravi, coma.^[2]

Le persone con varici sanguinanti sono ad aumentato rischio di sviluppare gravi infezioni batteriche. Il rivestimento dell’intestino diventa più permeabile durante gli episodi di sanguinamento, permettendo ai batteri di entrare nel flusso sanguigno. Inoltre, il sangue nel tratto digestivo fornisce nutrienti per i batteri nocivi da moltiplicarsi. Queste infezioni possono colpire l’addome (causando peritonite batterica spontanea) o entrare nel flusso sanguigno, portando a sepsi.^[5]

L’insufficienza renale può svilupparsi come complicazione, specialmente dopo gravi emorragie. La combinazione di bassa pressione sanguigna, ridotto flusso sanguigno ai reni e gli effetti tossici della malattia epatica può causare il malfunzionamento dei reni. Questa complicazione peggiora significativamente la prognosi.

Impatto sulla Vita Quotidiana

Vivere con le varici esofagee influisce su molti aspetti dell’esistenza quotidiana, dalle attività fisiche al benessere emotivo e alle interazioni sociali. Comprendere questi impatti può aiutare i pazienti e le famiglie a prepararsi e ad adattarsi.

La costante consapevolezza di avere vasi sanguigni fragili che potrebbero sanguinare in qualsiasi momento crea uno stress psicologico significativo. Molte persone provano ansia persistente, preoccupandosi di quando potrebbe verificarsi l’emorragia e se saranno vicini all’assistenza medica quando accadrà. Alcuni sviluppano paure specifiche legate al mangiare, preoccupandosi che la deglutizione del cibo possa innescare un’emorragia.^[2]

Le limitazioni fisiche diventano necessarie per ridurre il rischio di emorragia. I medici in genere sconsigliano il sollevamento di carichi pesanti, lo sforzo durante i movimenti intestinali o qualsiasi attività che aumenti la pressione nell’addome. Questo significa che compiti semplici come portare la spesa, spostare mobili o certi tipi di esercizio potrebbero essere vietati.

Sono spesso necessarie modifiche alla dieta. Cibi duri, croccanti o taglienti, come verdure crude, noci, patatine o pane croccante, potrebbero graffiare o danneggiare il rivestimento esofageo, potenzialmente innescando sanguinamento da una varice. Molte persone passano a cibi più morbidi che sono più facili da deglutire. L’alcol deve essere completamente evitato, poiché peggiora la malattia epatica e aumenta il rischio di sanguinamento.^[19]

La stanchezza è una compagna comune, che deriva sia dalla malattia epatica sottostante che dal peso emotivo di vivere con una condizione grave. Le persone possono mancare dell’energia per le attività che un tempo piacevano, portando a uno stile di vita più sedentario.

La necessità di frequenti appuntamenti medici, test e procedure di monitoraggio aggiunge un ulteriore livello di interruzione. Esami endoscopici regolari per controllare le dimensioni delle varici, esami del sangue per monitorare la funzionalità epatica e visite a specialisti richiedono tutti tempo lontano dal lavoro, dalla famiglia e dagli interessi personali.

I regimi farmacologici richiedono un’adesione attenta. I beta-bloccanti o altri farmaci prescritti per ridurre la pressione portale devono essere assunti in modo coerente e possono causare effetti collaterali come vertigini, affaticamento o mancanza di respiro che influenzano il funzionamento quotidiano.^[5]

Supporto per i Familiari

I familiari svolgono un ruolo cruciale quando una persona cara ha varici esofagee, in particolare quando si considera la partecipazione a studi clinici. Comprendere cosa offrono gli studi clinici e come le famiglie possono aiutare richiede informazioni chiare e una guida pratica.

Gli studi clinici testano nuovi trattamenti, procedure o approcci per prevenire o gestire le varici esofagee. Questi studi potrebbero valutare nuovi farmaci per ridurre la pressione portale, diverse tecniche per fermare l’emorragia o modi innovativi per prevenire la formazione delle varici. La partecipazione offre un potenziale accesso a trattamenti all’avanguardia non ancora ampiamente disponibili, insieme a un monitoraggio intensivo da parte dei team di ricerca.

Le famiglie possono aiutare raccogliendo informazioni insieme. Questo include leggere sugli studi relativi alle varici esofagee, all’ipertensione portale o alla cirrosi. Le domande da porre ai coordinatori della ricerca includono: Cosa sta testando lo studio? Quali sono i potenziali benefici e rischi? Quanto spesso saranno richieste le visite? Ci saranno costi? Cosa succede se la condizione peggiora durante lo studio?

Il supporto pratico conta enormemente. Gli studi clinici tipicamente richiedono appuntamenti frequenti, a volte più della cura standard. I familiari possono aiutare con il trasporto, poiché i pazienti che assumono determinati farmaci non dovrebbero guidare. Possono assistere nel tenere traccia dei programmi degli appuntamenti, dei cambiamenti dei farmaci e di qualsiasi sintomo che deve essere segnalato.

Il supporto emotivo è altrettanto vitale. Decidere se partecipare a uno studio clinico può sembrare opprimente. Alcuni pazienti si preoccupano di essere “cavie” o di correre rischi inutili. I familiari possono fornire una cassa di risonanza senza pressioni, aiutando il proprio caro a valutare le opzioni in base ai valori e alle priorità personali.

Se si verifica un’emorragia durante uno studio, le famiglie dovrebbero conoscere il piano d’azione di emergenza. Chiedete ai coordinatori della ricerca: Dovremmo chiamare prima il team di ricerca o andare direttamente al pronto soccorso? Ci sono informazioni speciali che i medici di emergenza devono conoscere sulla partecipazione allo studio?

Chi Necessita di Esami Diagnostici

Diagnosticare le varici dell’esofago richiede un’attenta valutazione di chi dovrebbe sottoporsi ai test e quando. Non tutti necessitano di uno screening per queste vene dilatate, ma alcuni gruppi di persone affrontano rischi più elevati e dovrebbero sottoporsi a valutazioni regolari.^[1]

Le persone a cui è stata diagnosticata la cirrosi dovrebbero sottoporsi a esami diagnostici per le varici dell’esofago. Al momento della diagnosi di cirrosi, circa il 30 percento delle persone ha già vene dilatate nell’esofago. Questo numero aumenta drasticamente nel tempo: fino al 90 percento svilupperà varici entro i dieci anni successivi alla diagnosi di cirrosi.^[2][4]

Chiunque presenti segni di malattia epatica dovrebbe discutere con il proprio medico della possibilità di effettuare uno screening. Questi segni includono l’ingiallimento della pelle e degli occhi, accumulo di liquido nell’addome, gonfiore alle gambe e ai piedi, prurito inspiegabile senza eruzioni cutanee visibili, o confusione e disorientamento.^[2][9]

Le persone dovrebbero cercare assistenza medica immediata se manifestano sintomi che suggeriscono un’emorragia attiva. Vomitare sangue, sia che assomigli a fondi di caffè sia che appaia rosso vivo, richiede cure d’emergenza. Allo stesso modo, feci nere e catramose o sangue rosso vivo nelle feci indicano un’emorragia da qualche parte nel sistema digestivo.^[1][5]

Metodi Diagnostici Classici

L’endoscopia superiore, chiamata anche esofagogastroduodenoscopia o EGD, è lo strumento diagnostico più importante per identificare le varici dell’esofago. Durante questa procedura, un medico inserisce un tubo lungo, sottile e flessibile chiamato endoscopio attraverso la bocca fino all’esofago. Sulla punta di questo tubo c’è una piccola telecamera che invia immagini a un monitor, consentendo al team medico di esaminare l’esofago, lo stomaco e l’inizio dell’intestino tenue.^[8][16]

Ciò che rende l’endoscopia superiore così preziosa è che consente ai medici di vedere le varici direttamente. Possono misurare quanto sono grandi le vene dilatate, il che è importante perché la dimensione predice il rischio di emorragia. Le varici piccole hanno circa un rischio annuo del 5 percento di sanguinare per la prima volta, mentre le varici grandi comportano un rischio annuo del 15 percento.^[4][8]

La procedura endoscopica consente anche di eseguire il trattamento nello stesso momento, se necessario. Se i medici trovano varici grandi o segni che indicano una probabile emorragia, possono immediatamente posizionare elastici di gomma attorno alle vene gonfie o iniettare farmaci per aiutare a prevenire future emorragie.^[8][16]

Prima di qualsiasi test con strumentazione, i medici iniziano con un esame fisico approfondito e una revisione della storia clinica del paziente. Durante l’esame fisico, gli operatori sanitari cercano segni che suggeriscono malattie epatiche o ipertensione portale. Controllano la pelle e gli occhi per l’ingiallimento, esaminano l’addome per gonfiore o sensibilità e osservano le gambe e i piedi per l’accumulo di liquidi.^[2][9]

Sebbene l’endoscopia superiore rimanga il metodo preferito, alcuni esami di imaging possono suggerire la presenza di varici dell’esofago o aiutare a valutare problemi correlati. Le TAC addominali possono talvolta mostrare vene dilatate nell’esofago. Allo stesso modo, l’ecografia Doppler delle vene spleniche e portali può indicare problemi con il flusso sanguigno che portano alle varici.^[8][16]

Poiché le varici dell’esofago sono così comuni nelle persone con cirrosi, si raccomanda uno screening regolare anche quando non sono presenti sintomi. Quando a qualcuno viene diagnosticata per la prima volta la cirrosi, i medici eseguono tipicamente un’endoscopia superiore per controllare la presenza di varici. Se non vengono trovate varici durante quel primo esame, le endoscopie di follow-up sono solitamente programmate ogni due o tre anni per monitorare i cambiamenti.^[8][12]

Studi Clinici in Corso

Attualmente è disponibile uno studio clinico per questa patologia, focalizzato specificamente sulla prevenzione delle varici esofagee in pazienti con cirrosi da NASH (steatoepatite non alcolica). La NASH è una forma di malattia epatica non correlata al consumo di alcol, caratterizzata da accumulo di grasso e infiammazione del fegato, che può progredire verso la cirrosi.

Questo studio clinico si concentra sulla valutazione di un farmaco sperimentale chiamato Belapectin per la prevenzione dello sviluppo di varici esofagee in pazienti affetti da cirrosi da NASH. Il Belapectin viene somministrato per via endovenosa e agisce come agente antifibrotico, prendendo di mira la galectina-3, una proteina coinvolta nei processi di infiammazione e fibrosi. L’obiettivo è ridurre la cicatrizzazione epatica e le complicanze associate, tra cui la formazione di varici esofagee.

Lo studio ha una durata di circa 18 mesi (78 settimane) ed è condotto in modalità doppio cieco in cinque paesi europei: Belgio, Francia, Germania, Polonia e Spagna. I partecipanti vengono assegnati casualmente a ricevere Belapectin a dosaggio di 2 mg/kg o 4 mg/kg, oppure placebo.

L’obiettivo principale dello studio è determinare la proporzione di pazienti che sviluppano varici esofagee dopo 78 settimane di trattamento con Belapectin rispetto al placebo. Gli obiettivi secondari includono la valutazione di altre complicanze della cirrosi, come sanguinamento da varici, ascite, infezioni batteriche, encefalopatia epatica, necessità di trapianto di fegato e tassi di mortalità.

Per partecipare allo studio, i pazienti devono avere un’età compresa tra 18 e 75 anni, diagnosi confermata di cirrosi da NASH attraverso biopsia epatica pregressa o imaging, e presenza di segni di ipertensione portale. Non possono partecipare i pazienti con storia pregressa di varici esofagee, gravidanza o allattamento, o altre condizioni di salute gravi che potrebbero interferire con lo studio.

L’aspetto più significativo di questo studio è che il Belapectin agisce come agente antifibrotico, mirando alla causa sottostante della formazione delle varici, ovvero la fibrosi epatica e l’ipertensione portale. Se dimostrato efficace, questo farmaco potrebbe rappresentare un importante avanzamento nella gestione dei pazienti con cirrosi da NASH, riducendo potenzialmente il rischio di complicanze gravi come il sanguinamento da varici.