La trombosi venosa pelvica è una condizione in cui si formano coaguli di sangue nelle vene della regione pelvica, causando potenzialmente dolore e gravi complicazioni se non trattata. Comprendere quando cercare una diagnosi e quali esami diagnostici sono disponibili può aiutare le pazienti a ricevere cure tempestive e prevenire esiti pericolosi come l’embolia polmonare.

Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi a esami diagnostici

La trombosi venosa pelvica si riferisce alla formazione di coaguli di sangue nelle vene localizzate nella regione pelvica. Questo può includere le vene pelviche profonde, le vene ovariche o le vene iliache interne. Quando i coaguli di sangue si sviluppano in queste aree, possono ostruire il normale flusso sanguigno e creare rischi significativi per la salute^[3].

Le donne che sperimentano dolore pelvico inspiegabile dovrebbero considerare di richiedere una valutazione medica, specialmente se il dolore persiste per più di qualche giorno o peggiora nel tempo. Il dolore associato alla trombosi venosa pelvica può essere acuto e grave, oppure può presentarsi come un dolore sordo e costante nella zona pelvica o inguinale. Alcune persone descrivono il disagio come intermittente, con livelli di dolore che fluttuano durante il giorno^[3].

Alcuni gruppi di donne affrontano un rischio più elevato e dovrebbero prestare particolare attenzione ai sintomi. Le donne che hanno recentemente partorito sono a maggior rischio, poiché la trombosi venosa pelvica si verifica comunemente nel periodo postpartum, tipicamente entro quattro settimane dopo il parto. La condizione si osserva più frequentemente dopo un taglio cesareo rispetto al parto vaginale^[7]. La gravidanza stessa crea condizioni che rendono più probabile la formazione di coaguli di sangue, tra cui l’aumento del volume sanguigno, la pressione sulle vene pelviche causata dall’utero in crescita e i cambiamenti ormonali che influenzano la coagulazione del sangue^[3].

Le donne con condizioni ipercoagulabili—condizioni mediche che fanno coagulare il sangue più facilmente del normale—dovrebbero essere particolarmente vigili. Queste condizioni possono essere ereditarie, come la mutazione del fattore V di Leiden, o acquisite attraverso altre circostanze mediche. Chiunque abbia un disturbo della coagulazione noto e sviluppi dolore pelvico dovrebbe richiedere immediatamente assistenza medica^[4].

Situazioni aggiuntive che richiedono una valutazione diagnostica includono dolore pelvico accompagnato da febbre, poiché questa combinazione può indicare tromboflebite pelvica settica—una condizione rara ma grave in cui il coagulo di sangue si infetta e causa infiammazione all’interno della vena pelvica. Questa condizione si verifica più comunemente dopo il parto, ma può anche svilupparsi dopo interventi chirurgici pelvici, aborti spontanei o malattie ginecologiche^[3].

Le donne che sperimentano dolore o gonfiore alle gambe insieme a disagio pelvico dovrebbero anche considerare una valutazione per la trombosi venosa pelvica. Quando i coaguli di sangue restringono o cicatrizzano le vene pelviche, il sangue può rifluire nelle vene delle gambe sul lato interessato, causando gonfiore e dolore alla gamba. Alcune pazienti possono anche sviluppare ulcere alle gambe difficili da guarire^[3][5].

Il dolore che peggiora con determinate attività può essere un altro segno rivelatore. Le donne con disturbi delle vene pelviche notano spesso che il dolore aumenta durante o dopo i rapporti sessuali, una condizione nota come dispareunia. Il dolore può anche intensificarsi quando si sta in piedi o seduti per lunghi periodi e migliorare quando si è sdraiati. Questi schemi di dolore possono aiutare i medici a distinguere i problemi venosi pelvici da altre cause di dolore pelvico^[6].

Metodi diagnostici per identificare la trombosi venosa pelvica

Sono disponibili diversi strumenti diagnostici per identificare la trombosi venosa pelvica e distinguerla da altre condizioni che causano dolore pelvico. La scelta del metodo diagnostico dipende dalla situazione clinica specifica, dai sintomi della paziente e dal tipo di informazioni di cui il medico ha bisogno per fare una diagnosi accurata.

Esame ecografico

L’ecografia è spesso il primo esame di imaging utilizzato per valutare una sospetta trombosi venosa pelvica. Questo test utilizza onde sonore per creare immagini dell’interno del corpo ed è completamente sicuro, senza esposizione a radiazioni. Per la valutazione delle vene pelviche, i medici possono eseguire un’ecografia addominale o un’ecografia transvaginale, in cui una piccola sonda viene inserita nella vagina per ottenere viste più ravvicinate delle strutture pelviche^[5][14].

Durante un esame ecografico, il tecnico o il medico può identificare vene dilatate e visualizzare i modelli di flusso sanguigno. L’ecografia Doppler, un tipo specializzato di ecografia che misura il flusso sanguigno, aumenta la sensibilità dell’esame identificando chiaramente le vene ovariche permeabili e rilevando flussi sanguigni anomali. Nelle immagini ecografiche, i reperti caratteristici includono masse tubolari ipoecogene (più scure) nell’area annessiale e nelle regioni della fossa iliaca^[7].

Alcuni centri specializzati per le vene hanno sviluppato competenze nell’uso dell’ecografia specificamente per diagnosticare la sindrome da congestione pelvica e disturbi correlati delle vene pelviche. L’ecografia può visualizzare direttamente il reflusso nelle vene ovariche e identificare vene pelviche dilatate. Tuttavia, non tutti i centri hanno questa capacità specialistica e l’ecografia da sola potrebbe non fornire sempre tutte le informazioni necessarie^[6].

Tomografia computerizzata (TC)

Una TC con mezzo di contrasto è uno dei migliori metodi radiologici per diagnosticare la trombosi della vena ovarica e altre forme di trombosi venosa pelvica. Questa tecnica di imaging combina immagini a raggi X scattate da diverse angolazioni e utilizza l’elaborazione computerizzata per creare immagini trasversali di ossa, vasi sanguigni e tessuti molli all’interno del corpo^[7].

Per una visualizzazione ottimale dei vasi sanguigni e dei coaguli di sangue, la TC viene tipicamente eseguita con mezzo di contrasto endovenoso—un colorante speciale iniettato in una vena che fa apparire i vasi sanguigni più luminosi sulle immagini. Una TC con mezzo di contrasto può mostrare chiaramente un difetto di riempimento coerente con un coagulo di sangue all’interno della vena ovarica o di altre vene pelviche. Le immagini possono anche rivelare trombosi bilaterale della vena ovarica quando i coaguli sono presenti su entrambi i lati^[7].

La TC è particolarmente utile perché può valutare non solo le vene stesse, ma anche le strutture e gli organi circostanti nella pelvi e nell’addome. Questo aiuta i medici a identificare altre anomalie che potrebbero causare sintomi o contribuire allo sviluppo di coaguli di sangue. In alcuni casi, la TC può rivelare la compressione delle vene pelviche da parte di altre strutture, come cisti o tumori^[2][6].

Risonanza magnetica (RM)

La risonanza magnetica (RM) utilizza potenti magneti e onde radio per creare immagini dettagliate di organi e tessuti. La RM non utilizza radiazioni, rendendola un’opzione sicura per molte pazienti. Per la valutazione delle vene pelviche, una tecnica specializzata chiamata venografia con risonanza magnetica (VRM) può fornire un’eccellente visualizzazione del sistema venoso^[5][8].

La RM e la VRM sono particolarmente utili quando i reperti ecografici non sono chiari o quando sono necessarie informazioni aggiuntive oltre a quelle fornite dalla TC. Queste tecniche di imaging possono mostrare varici venose tortuose ingrandite attorno alle ovaie e nel pavimento pelvico. La RM può anche aiutare a valutare altre condizioni pelviche che potrebbero causare sintomi simili, rendendola utile per escludere diagnosi alternative^[6].

Venografia pelvica

La venografia pelvica rimane il metodo gold standard per diagnosticare l’incompetenza delle vene pelviche e valutare l’estensione della malattia venosa pelvica. Questa procedura minimamente invasiva viene eseguita da uno specialista vascolare, tipicamente in ambiente ospedaliero^[6][8].

Durante la venografia, un tubo sottile chiamato catetere viene inserito nel sistema venoso, solitamente attraverso una piccola puntura nell’inguine o nel collo. Utilizzando la guida dei raggi X, lo specialista guida attentamente il catetere nella vena ovarica o in altre vene pelviche in valutazione. Un colorante a base di iodio viene quindi iniettato attraverso il catetere e vengono ottenute immagini a raggi X che mostrano il flusso del colorante attraverso le vene^[6].

Un reperto positivo alla venografia è la presenza di un difetto di riempimento coerente con un coagulo di sangue all’interno della vena. La venografia può anche identificare disfunzioni valvolari, modelli anomali di flusso sanguigno chiamati reflusso e aree di compressione o restringimento delle vene. La procedura fornisce l’imaging più definitivo per diagnosticare la sindrome da congestione pelvica e disturbi venosi pelvici correlati^[6].

Un vantaggio significativo della venografia pelvica è che può servire sia a scopi diagnostici che terapeutici. Se vengono identificate anomalie delle vene pelviche durante la procedura, il trattamento può talvolta essere eseguito immediatamente utilizzando tecniche minimamente invasive come l’embolizzazione^[6].

Esame fisico e valutazione clinica

Prima che vengano eseguiti esami di imaging, un esame fisico approfondito fornisce importanti indizi diagnostici. Il reperto più comune nelle pazienti con trombosi della vena ovarica è una massa addominale palpabile—un nodulo o pienezza che può essere sentito quando il medico preme sull’addome. La presentazione classica include dolore pelvico, febbre e una massa addominale sul lato destro^[7].

Per la sospetta tromboflebite pelvica settica, la triade di dolore, febbre e massa addominale è particolarmente caratteristica. Le pazienti possono anche presentarsi con mal di schiena, nausea, vomito e brividi. In alcuni casi, durante l’esame può essere sentita una massa simile a una corda nell’addome^[3].

L’esame fisico dovrebbe includere anche la valutazione dei segni di complicazioni. I medici controllano la presenza di vene varicose in posizioni insolite come la vulva, i glutei o l’interno coscia superiore, che possono indicare una malattia venosa pelvica. Valutano anche il gonfiore delle gambe e i cambiamenti della pelle che potrebbero suggerire problemi di flusso sanguigno che si estendono oltre la pelvi^[8].

Esami di laboratorio

Sebbene gli studi di imaging siano i più importanti per visualizzare i coaguli di sangue nelle vene pelviche, alcuni esami del sangue possono fornire informazioni di supporto. Un esame del sangue del D-dimero misura una sostanza rilasciata quando i coaguli di sangue si rompono. Un livello elevato di D-dimero indica una recente attività di coagulazione da qualche parte nel corpo, sebbene non specifichi la posizione^[21].

Per le pazienti con condizioni ipercoagulabili note o sospette, possono essere eseguiti studi ematologici per identificare disturbi specifici della coagulazione. Questi test cercano mutazioni genetiche o condizioni acquisite che aumentano la tendenza alla coagulazione del sangue. Ad esempio, i test potrebbero rivelare la mutazione del fattore V di Leiden, una condizione ereditaria che aumenta il rischio di coaguli di sangue anomali^[4].

Quando si sospetta un’infezione, come nei casi di tromboflebite pelvica settica, possono essere ottenute emocolture per identificare i batteri nel flusso sanguigno. L’emocromo completo e i marcatori infiammatori aiutano a valutare la gravità dell’infezione e guidare le decisioni terapeutiche.

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando le pazienti con trombosi venosa pelvica vengono considerate per l’arruolamento in studi clinici, criteri diagnostici standardizzati aiutano a garantire che i partecipanti allo studio abbiano effettivamente la condizione oggetto di indagine e che i risultati possano essere confrontati tra diversi centri di ricerca.

Gli studi clinici stabiliscono tipicamente criteri specifici di inclusione ed esclusione basati su reperti diagnostici. Per i disturbi delle vene pelviche, gli studi possono richiedere la conferma della diagnosi attraverso modalità di imaging specifiche. La venografia, come metodo diagnostico gold standard, viene spesso specificata come test richiesto per l’arruolamento nello studio. Questo garantisce che tutti i partecipanti abbiano una malattia venosa pelvica oggettivamente confermata piuttosto che affidarsi esclusivamente ai sintomi, che possono essere soggettivi^[8].

L’imaging trasversale con TC o RM con mezzo di contrasto può anche essere specificato come test diagnostico qualificante. Questi metodi di imaging non invasivi forniscono misurazioni riproducibili che possono essere standardizzate in più centri di studio. I ricercatori possono stabilire criteri specifici come il diametro minimo della vena, la presenza di trombo visibile o l’estensione del reflusso venoso che deve essere documentato nelle immagini^[8].

Per gli studi che valutano trattamenti specificamente per la sindrome da congestione pelvica, i protocolli diagnostici includono spesso ecografia transvaginale o addominale eseguita da operatori esperti. L’ecografia deve dimostrare reperti caratteristici come vene ingrandite di un certo diametro, presenza di reflusso all’imaging Doppler e “laghi venosi”—molteplici vene dilatate attorno alle ovaie e all’utero^[6].

Esami del sangue che documentano lo stato della coagulazione possono essere richiesti per studi che studiano trattamenti anticoagulanti o che indagano il ruolo dei disturbi della coagulazione nella trombosi venosa pelvica. Profili di coagulazione di base, inclusi test della funzione dei fattori della coagulazione e test genetici per trombofilia ereditaria, aiutano i ricercatori a capire quali pazienti potrebbero beneficiare maggiormente di interventi specifici.

Gli studi clinici possono anche richiedere la documentazione della gravità dei sintomi utilizzando questionari standardizzati o scale del dolore. Sebbene non siano strettamente test diagnostici, questi strumenti di valutazione forniscono misure oggettive di come la condizione influisce sulla vita quotidiana delle pazienti e stabiliscono misurazioni di base rispetto alle quali valutare gli effetti del trattamento.

I criteri di esclusione negli studi clinici spesso specificano condizioni che devono essere escluse attraverso test diagnostici. Ad esempio, gli studi sui trattamenti per la malattia venosa pelvica tipicamente escludono pazienti con determinati tipi di cancro, interventi chirurgici recenti o infezioni attive. I test diagnostici inclusi gli studi di imaging e il lavoro di laboratorio aiutano a verificare che i partecipanti non abbiano queste condizioni di esclusione.

Alcuni protocolli di ricerca richiedono test diagnostici ripetuti a intervalli specifici durante lo studio per monitorare la progressione della malattia o la risposta al trattamento. Esami venografici o ecografici di follow-up a momenti predeterminati consentono ai ricercatori di misurare se gli interventi riducono con successo le dimensioni delle vene, eliminano il reflusso o risolvono i coaguli di sangue. Queste misurazioni oggettive integrano i risultati riportati dalle pazienti e aiutano a stabilire se i trattamenti sono veramente efficaci.