La sclerosi sistemica con coinvolgimento polmonare rappresenta una complicanza grave di una malattia autoimmune che colpisce non solo la pelle ma anche i polmoni, creando difficoltà che possono avere un impatto significativo sulla respirazione e sulla salute generale.

Comprendere la sclerosi sistemica e la malattia polmonare

La sclerosi sistemica, conosciuta anche come sclerodermia, è una rara patologia del tessuto connettivo nella quale il sistema immunitario del corpo attacca per errore i propri tessuti. Quando questo accade, si verifica un’infiammazione eccessiva e una produzione aumentata di collagene, una proteina che fornisce struttura ai tessuti. Questa sovrapproduzione causa cicatrizzazione o fibrosi in vari organi del corpo^[4]. La condizione è particolarmente preoccupante quando colpisce i polmoni, portando a quella che i medici chiamano malattia polmonare interstiziale, o ILD, che rappresenta una delle complicanze più gravi della sclerosi sistemica.

Quando la sclerosi sistemica colpisce i polmoni, causa danni al tessuto delicato tra gli alveoli polmonari, portando a una cicatrizzazione che rende la respirazione progressivamente più difficile. Questo coinvolgimento polmonare è diventato una delle principali cause di morte nelle persone con sclerosi sistemica, rappresentando circa il 20-40 percento della mortalità in questa popolazione di pazienti^[8]. Il rischio di sviluppare malattia polmonare è maggiore nelle fasi iniziali del decorso della sclerosi sistemica, il che rende la diagnosi tempestiva cruciale per monitorare la progressione e prendere decisioni terapeutiche^[8].

Le manifestazioni della sclerosi sistemica possono variare ampiamente da persona a persona, rendendola una condizione altamente eterogenea. Alcuni individui sperimentano un coinvolgimento cutaneo limitato, mentre altri sviluppano cambiamenti più estesi che colpiscono aree più ampie del corpo. Questa variabilità si estende anche al coinvolgimento degli organi interni, con alcune persone che sviluppano complicanze polmonari gravi mentre altre possono avere sintomi respiratori minimi^[5].

Quanto è comune il coinvolgimento polmonare nella sclerosi sistemica

Il coinvolgimento polmonare nella sclerosi sistemica è notevolmente comune, verificandosi in circa il 35-52 percento di tutti i pazienti con questa condizione^[8]. Secondo i dati provenienti da registri osservazionali nazionali e coorti internazionali di pazienti, circa il 65 percento delle persone con sclerosi sistemica ha o svilupperà malattia polmonare interstiziale a un certo punto durante il decorso della malattia^[10]. Questi numeri sottolineano l’importanza del monitoraggio polmonare come parte routinaria della cura della sclerosi sistemica.

In uno studio ospedaliero che ha esaminato pazienti con sclerosi sistemica, i ricercatori hanno scoperto che tra 53 individui che soddisfacevano i criteri diagnostici per la malattia, 21 avevano la forma limitata e altri avevano manifestazioni più estese della malattia^[2]. La prevalenza del coinvolgimento d’organo può essere difficile da stimare con precisione perché il danno polmonare si verifica spesso precocemente nel processo della malattia, talvolta prima che i pazienti notino difficoltà respiratorie o altri sintomi respiratori.

La sclerosi sistemica stessa è considerata una malattia rara, che colpisce più comunemente le donne rispetto agli uomini. Tipicamente inizia tra i 25 e i 55 anni, anche se sono stati segnalati casi sia nei bambini che negli anziani^[4]. La condizione mostra alcune variazioni geografiche nella prevalenza, ma colpisce persone di tutte le etnie e regioni del mondo.

Quali sono le cause della sclerosi sistemica con coinvolgimento polmonare

La causa esatta della sclerosi sistemica rimane sconosciuta, rappresentando una delle maggiori sfide nella comprensione e nel trattamento di questa malattia. Tuttavia, i ricercatori hanno identificato che si tratta di una condizione autoimmune, il che significa che il sistema immunitario si confonde e inizia ad attaccare i tessuti connettivi del corpo stesso, inclusi vasi sanguigni, cartilagine e tendini^[4]. Questo malfunzionamento del sistema immunitario innesca una cascata di problemi che alla fine portano al danno d’organo.

Il processo della malattia sembra iniziare con l’infiammazione nei vasi sanguigni. Quando il sistema immunitario danneggia questi vasi, causa un’ulteriore infiammazione, che a sua volta porta a maggiore danno tissutale e alla formazione di autoanticorpi—proteine immunitarie che per errore prendono di mira le strutture del corpo stesso. Questa combinazione di infiammazione, vasi sanguigni danneggiati e autoanticorpi risulta nella caratteristica cicatrizzazione vista nella pelle e negli organi interni^[14].

Quando i polmoni sono colpiti, l’infiammazione e la cicatrizzazione danneggiano specificamente l’interstizio, che è il tessuto delicato tra gli alveoli nei polmoni. Man mano che questo tessuto diventa cicatrizzato e ispessito, diventa sempre più difficile per l’ossigeno passare dai polmoni nel flusso sanguigno. I meccanismi esatti che determinano perché alcune persone con sclerosi sistemica sviluppano un grave coinvolgimento polmonare mentre altre no rimangono un’area di ricerca attiva.

Alcuni fattori genetici sembrano giocare un ruolo nella suscettibilità alla malattia. Il rischio di sviluppare sclerosi sistemica è più alto se un membro della famiglia ha anche la condizione, suggerendo una componente ereditaria^[14]. Anche i fattori ambientali possono contribuire allo sviluppo della malattia. Le persone esposte a polvere di silice, certi solventi e sostanze chimiche, e farmaci specifici hanno mostrato un rischio aumentato di sviluppare sclerosi sistemica. In alcuni casi, avere un tumore sottostante può innescare il processo della malattia^[14].

Fattori di rischio per lo sviluppo della malattia polmonare

Mentre chiunque con sclerosi sistemica può potenzialmente sviluppare coinvolgimento polmonare, alcuni fattori aumentano la probabilità di questa complicanza. Comprendere questi fattori di rischio aiuta i medici a identificare quali pazienti necessitano di un monitoraggio particolarmente attento e potenzialmente di un intervento più precoce.

Il sesso maschile rappresenta un fattore di rischio significativo, poiché gli uomini con sclerosi sistemica sembrano più propensi a sviluppare malattia polmonare interstiziale rispetto alle donne^[8]. L’etnia afroamericana è associata sia a un rischio aumentato di sviluppare coinvolgimento polmonare sia a una progressione potenzialmente più rapida della malattia polmonare^[8]. Questi pattern demografici aiutano a guidare le raccomandazioni di screening, anche se tutti i pazienti con sclerosi sistemica richiedono monitoraggio polmonare indipendentemente da questi fattori.

Il sottotipo di sclerosi sistemica influenza anche il rischio di malattia polmonare. Le persone con sclerosi sistemica cutanea diffusa, che comporta ispessimento cutaneo su aree più ampie del corpo inclusi il tronco e le zone sopra gomiti e ginocchia, affrontano rischi più elevati di complicanze polmonari rispetto a coloro con coinvolgimento cutaneo limitato^[8]. La presenza di autoanticorpi specifici nel sangue fornisce ulteriori indizi sul rischio di malattia polmonare. Gli individui con anticorpi anti-Scl-70 (chiamati anche anticorpi anti-topoisomerasi I) hanno una probabilità particolarmente alta di sviluppare malattia polmonare interstiziale^[8].

Il coinvolgimento cardiaco, che significa che la malattia ha colpito anche il cuore, aumenta il rischio di complicanze polmonari^[8]. Il fumo rappresenta un fattore di rischio modificabile che può peggiorare la malattia polmonare e causare restringimento dei vasi sanguigni in tutto il corpo. Smettere di fumare è essenziale per chiunque abbia sclerosi sistemica, poiché l’uso continuato di tabacco può accelerare la progressione della malattia^[4].

Riconoscere i sintomi

I sintomi del coinvolgimento polmonare nella sclerosi sistemica possono svilupparsi gradualmente, talvolta così lentamente che i pazienti potrebbero non riconoscerli immediatamente come segni di un problema. Questo esordio graduale rende il monitoraggio medico regolare particolarmente importante, poiché i test obiettivi possono rilevare cambiamenti polmonari prima che i sintomi diventino evidenti.

La mancanza di respiro, in particolare durante l’attività fisica, rappresenta il sintomo più comune del coinvolgimento polmonare. Le persone possono notare di rimanere senza fiato più facilmente quando salgono le scale, camminano in salita o svolgono attività che in precedenza non causavano difficoltà^[4]. Questa dispnea spesso inizia in modo sottile e peggiora progressivamente nel tempo. Alcuni individui possono attribuire questi cambiamenti all’invecchiamento o all’essere fuori forma, ritardando potenzialmente la valutazione medica.

Una tosse persistente è un altro sintomo caratteristico della malattia polmonare correlata alla sclerosi sistemica^[4]. Questa tosse è tipicamente secca, il che significa che non produce muco o catarro. Può essere più evidente in certi momenti della giornata o può peggiorare gradualmente nel corso di settimane e mesi. L’affaticamento e la ridotta tolleranza all’esercizio spesso accompagnano le difficoltà respiratorie, poiché il corpo fatica a ottenere ossigeno adeguato durante lo sforzo fisico.

Oltre ai sintomi specifici polmonari, le persone con sclerosi sistemica sperimentano spesso manifestazioni che colpiscono altri sistemi corporei. La maggior parte degli individui sviluppa il fenomeno di Raynaud, che causa il cambiamento di colore delle dita (diventando bianche, blu e poi rosse) in risposta alle basse temperature o allo stress emotivo^[14]. L’ispessimento e l’irrigidimento della pelle è caratteristico della malattia e può rendere difficile aprire completamente la bocca o chiudere il pugno. La difficoltà di deglutizione è comune perché la condizione può colpire l’esofago e il tratto digestivo^[4].

Alcuni pazienti con sclerosi sistemica sviluppano ipertensione polmonare, che significa aumento della pressione sanguigna nella circolazione polmonare. Questa complicanza può causare sintomi aggiuntivi inclusi battito cardiaco accelerato o veloce, dolore al petto, gonfiore delle gambe e stanchezza profonda^[4]. Quando l’ipertensione polmonare coesiste con la malattia polmonare interstiziale, complica ulteriormente sia la diagnosi che il trattamento.

Strategie di prevenzione e diagnosi precoce

Poiché la causa sottostante della sclerosi sistemica rimane sconosciuta, non esistono strategie comprovate per prevenire lo sviluppo della malattia stessa. Tuttavia, per le persone già diagnosticate con sclerosi sistemica, passi importanti possono aiutare a prevenire o rallentare la progressione del coinvolgimento polmonare.

La cessazione del fumo si colloca tra le misure preventive più critiche. Il fumo di tabacco danneggia il tessuto polmonare e causa la costrizione dei vasi sanguigni, entrambi fenomeni che possono peggiorare la malattia polmonare correlata alla sclerosi sistemica^[4]. Le persone con sclerosi sistemica che fumano dovrebbero ricevere supporto completo per smettere, inclusi counseling, terapia sostitutiva della nicotina o farmaci se appropriato. Anche evitare l’esposizione al fumo passivo è importante.

Il consenso degli esperti raccomanda fortemente che tutti i pazienti con sclerosi sistemica si sottopongano a screening per il coinvolgimento polmonare, indipendentemente dalla presenza di sintomi respiratori^[8]. Questo screening dovrebbe includere diverse componenti: auscultazione toracica (ascolto dei polmoni con lo stetoscopio), spirometria (test respiratori che misurano la funzionalità polmonare), misurazione della capacità di diffusione (che valuta quanto bene l’ossigeno si muove dai polmoni nel sangue), e scansioni di tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) del torace^[8].

Il test degli autoanticorpi fornisce informazioni preziose sul rischio di malattia polmonare e può guidare le strategie di monitoraggio^[8]. Appuntamenti di follow-up regolari permettono ai medici di tracciare eventuali cambiamenti nella funzionalità polmonare nel tempo. La frequenza del monitoraggio dipende dai fattori di rischio individuali e dai risultati di base, ma tipicamente include test di funzionalità polmonare ogni tre-sei mesi per coloro con coinvolgimento polmonare noto o fattori di rischio elevati^[10].

Proteggere i polmoni dalle infezioni rappresenta un’altra importante strategia preventiva. Le persone con sclerosi sistemica dovrebbero ricevere le vaccinazioni raccomandate, inclusi i vaccini antinfluenzali annuali e i vaccini pneumococcici per prevenire la polmonite. Il trattamento tempestivo delle infezioni respiratorie può aiutare a prevenire ulteriori danni polmonari.

Come il coinvolgimento polmonare modifica la normale funzione corporea

Comprendere cosa accade nei polmoni durante la sclerosi sistemica aiuta a spiegare perché si sviluppano i sintomi e perché è necessario il trattamento. I polmoni normalmente funzionano come strutture delicate dove l’ossigeno dall’aria inspirata passa attraverso membrane sottili nel flusso sanguigno, mentre l’anidride carbonica si sposta dal sangue nei polmoni per essere espirata. Questo scambio di gas avviene in milioni di piccoli alveoli chiamati alveoli, che sono circondati da un’intricata rete di vasi sanguigni.

Nella sclerosi sistemica con coinvolgimento polmonare, l’attacco del sistema immunitario al tessuto polmonare innesca infiammazione nell’interstizio—il tessuto sottile tra e intorno agli alveoli. Questa infiammazione porta all’attivazione di cellule chiamate fibroblasti, che normalmente aiutano a riparare il tessuto danneggiato producendo collagene. Tuttavia, nella sclerosi sistemica, questi fibroblasti diventano iperattivi e producono quantità eccessive di collagene^[3].

Man mano che il collagene in eccesso si accumula, causa l’ispessimento e l’irrigidimento del delicato tessuto polmonare, molto simile al tessuto cicatriziale. Questo processo di cicatrizzazione, chiamato fibrosi, rende i polmoni meno elastici e riduce la loro capacità di espandersi e contrarsi efficacemente durante la respirazione. Il tessuto ispessito aumenta anche la distanza che l’ossigeno deve percorrere per raggiungere i vasi sanguigni, rendendo lo scambio di gas meno efficiente^[3].

Anche i vasi sanguigni nei polmoni possono essere direttamente colpiti dal processo della malattia. Il danno a questi vasi può portare all’ipertensione polmonare, dove la pressione nella circolazione polmonare diventa anormalmente elevata. Questa pressione aumentata costringe il lato destro del cuore a lavorare più duramente per pompare il sangue attraverso i polmoni. Nel tempo, questo carico di lavoro extra può indebolire il cuore^[9].

Man mano che la funzionalità polmonare declina, il corpo riceve meno ossigeno con ogni respiro. Questa carenza di ossigeno, chiamata ipossia, spiega molti dei sintomi che le persone sperimentano. Il corpo cerca di compensare facendo battere il cuore più velocemente e aumentando la frequenza respiratoria, motivo per cui le persone con coinvolgimento polmonare spesso si sentono senza fiato e affaticate. Durante l’attività fisica, quando le richieste di ossigeno del corpo aumentano, questi sintomi diventano più pronunciati.

La combinazione di fibrosi e potenziali cambiamenti vascolari crea un pattern di malattia polmonare restrittiva, dove i polmoni non possono espandersi completamente. Questo differisce da condizioni come l’asma, dove il problema principale è il restringimento delle vie aeree. Nella malattia polmonare restrittiva, il problema fondamentale è la ridotta capacità polmonare e lo scambio di gas compromesso dovuto a cambiamenti strutturali nel tessuto polmonare stesso.