Scleroderma sistemico – Diagnostica – Panoramica delle informazioni e delle ricerche cliniche

Lo scleroderma sistemico, noto anche come sclerosi sistemica, è una rara condizione autoimmune in cui il corpo produce troppo collagene, causando l’ispessimento e l’indurimento della pelle e degli organi interni. Il riconoscimento precoce e i test appropriati sono essenziali, poiché questa condizione può interessare diversi sistemi corporei e portare a complicazioni gravi se non identificata e gestita tempestivamente.

Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

Diagnosticare lo scleroderma sistemico può essere piuttosto complesso perché la condizione si manifesta in modo diverso in ogni persona e i suoi sintomi possono assomigliare a quelli di molte altre malattie. Se notate determinati segnali di allarme, è importante richiedere una valutazione medica il prima possibile. Quanto prima viene fatta la diagnosi, migliori sono le possibilità di gestire i sintomi e prevenire danni gravi agli organi.^[1]

Dovreste considerare di sottoporvi a dei test se manifestate episodi ripetuti di dita delle mani o dei piedi che diventano bianche, blu o rosse quando esposte a temperature fredde o a situazioni di stress. Questo fenomeno, chiamato fenomeno di Raynaud, è spesso uno dei primi segni dello scleroderma sistemico e può comparire settimane o addirittura anni prima che si sviluppino altri sintomi.^[4] Un altro indicatore precoce è il gonfiore delle mani, che può essere seguito da una pelle che inizia a sembrare tesa, spessa o insolitamente lucida, in particolare sulle dita, sulle mani o sul viso.^[1]

È consigliabile consultare un medico se notate un indurimento o irrigidimento della pelle in più aree del corpo, specialmente se questo è accompagnato da dolore articolare, rigidità o difficoltà a muovere le dita. Alcune persone sviluppano anche piccole piaghe dolorose sui polpastrelli, macchie rosse sulla pelle o noduli duri sotto la pelle causati da depositi di calcio.^[2] Questi sintomi non dovrebbero essere ignorati, poiché possono indicare che il vostro sistema immunitario sta attaccando i tessuti del vostro stesso corpo.

Le persone che sperimentano bruciore di stomaco persistente, difficoltà a deglutire, mancanza di respiro inspiegabile o affaticamento continuo dovrebbero anche cercare assistenza medica. Questi sintomi possono suggerire che lo scleroderma sistemico sta interessando organi interni come l’esofago, i polmoni, il cuore o i reni.^[5] Poiché la malattia può portare a complicazioni potenzialmente letali quando sono coinvolti gli organi, una diagnosi precoce attraverso test appropriati diventa ancora più critica.

⚠️ Importante

Le donne tra i 30 e i 50 anni hanno un rischio più elevato di sviluppare lo scleroderma sistemico e dovrebbero essere particolarmente vigili riguardo ai sintomi. Tuttavia, la condizione può colpire chiunque, compresi bambini e uomini. Se avete un familiare con scleroderma o un’altra malattia autoimmune, il vostro rischio potrebbe essere leggermente più alto e dovreste discuterne con il vostro medico.^[4]

Metodi diagnostici classici

Quando consultate un medico con preoccupazioni su un possibile scleroderma sistemico, il processo diagnostico inizia tipicamente con una conversazione approfondita sui vostri sintomi e un esame fisico dettagliato. Il vostro medico vi chiederà quando sono iniziati i sintomi, quali parti del corpo sono interessate e se avete notato cambiamenti nel tempo. Esaminerà attentamente la vostra pelle, cercando aree di ispessimento, tensione o scolorimento, e controllerà mani, viso, braccia e gambe per rilevare cambiamenti caratteristici.^[9]

Uno degli strumenti diagnostici precoci più importanti è l’analisi del sangue. Il vostro medico probabilmente prescriverà test per verificare livelli elevati di certi anticorpi, che sono proteine prodotte dal vostro sistema immunitario. Nello scleroderma sistemico, il sistema immunitario produce anticorpi specifici che possono aiutare a confermare la diagnosi e persino predire quale tipo di malattia potreste avere.^[9] L’anticorpo più comunemente testato è l’anticorpo antinucleo (ANA), che è presente nella maggior parte delle persone con sclerosi sistemica.^[22]

Oltre al test ANA di base, test anticorpali più specifici possono fornire informazioni preziose. Ad esempio, le persone con sclerosi sistemica cutanea limitata hanno spesso anticorpi anti-centromero nel sangue. Quelle con sclerosi sistemica cutanea diffusa hanno maggiori probabilità di avere anticorpi anti-topoisomerasi, chiamati anche anticorpi Scl-70, o anticorpi anti-RNA polimerasi. Questi anticorpi specifici non solo aiutano a confermare la diagnosi ma danno anche ai medici indizi su quali organi potrebbero essere a rischio e come potrebbe progredire la malattia.^[22]

Il vostro medico potrebbe anche eseguire un esame speciale chiamato capillaroscopia periungueale. Questo è un test semplice e indolore in cui il medico usa uno strumento di ingrandimento speciale per osservare i minuscoli vasi sanguigni alla base delle vostre unghie. Nelle persone con scleroderma sistemico, questi piccoli vasi sanguigni mostrano spesso anomalie caratteristiche, come dilatazione o perdita della struttura normale, che possono aiutare a supportare la diagnosi.^[12]

Per valutare se gli organi interni sono interessati, potrebbero essere necessari diversi test aggiuntivi. Se il vostro medico sospetta un coinvolgimento polmonare, probabilmente vi sottoporrete a test di funzionalità polmonare per misurare quanto bene funzionano i vostri polmoni. Questi test prevedono di respirare in una macchina che misura il volume e il flusso d’aria che potete muovere dentro e fuori dai polmoni.^[12] Potrebbero anche essere eseguite tomografie computerizzate (TC) ad alta risoluzione del torace per cercare segni di cicatrizzazione o infiammazione nel tessuto polmonare, una condizione chiamata malattia polmonare interstiziale.^[9]

Il coinvolgimento cardiaco può essere valutato usando diversi metodi. Un elettrocardiogramma (ECG) registra l’attività elettrica del vostro cuore e può rilevare problemi di ritmo o danni al muscolo cardiaco. Un ecocardiogramma è un’ecografia del cuore che crea immagini in movimento, permettendo ai medici di vedere quanto bene sta pompando il vostro cuore e se c’è un aumento della pressione nei vasi sanguigni dei polmoni, una complicazione grave chiamata ipertensione arteriosa polmonare.^[12]

Se sono presenti sintomi digestivi, come difficoltà a deglutire o bruciore di stomaco grave, il vostro medico potrebbe raccomandare test per esaminare l’esofago e lo stomaco. Questi potrebbero includere test di imaging come una deglutizione di bario, dove bevete un liquido speciale che appare sulle radiografie, o un’endoscopia, dove un tubo sottile e flessibile con una telecamera viene fatto passare lungo la gola per visualizzare direttamente l’interno del tratto digestivo.^[9]

La funzionalità renale viene monitorata attraverso analisi del sangue regolari che misurano i livelli di sostanze come la creatinina e attraverso esami delle urine. I controlli della pressione sanguigna sono anche criticamente importanti, poiché una pressione alta improvvisa può segnalare una complicazione pericolosa chiamata crisi renale sclerodermica, che richiede un trattamento immediato.^[9]

In alcuni casi, in particolare quando la diagnosi è incerta o quando i medici vogliono comprendere l’entità del coinvolgimento cutaneo o organico, può essere eseguita una biopsia cutanea. Questo comporta la rimozione di un piccolo campione di tessuto cutaneo, che viene poi esaminato al microscopio per cercare i cambiamenti caratteristici dello scleroderma, come l’accumulo eccessivo di collagene e la cicatrizzazione dei tessuti.^[12]

⚠️ Importante

Poiché lo scleroderma sistemico può interessare diversi sistemi organici, la diagnosi e il monitoraggio continuo richiedono un approccio di squadra. Potrebbe essere necessario consultare diversi specialisti, tra cui un reumatologo specializzato in malattie autoimmuni, un pneumologo per problemi polmonari, un cardiologo per problemi cardiaci, un gastroenterologo per problemi digestivi e un dermatologo per alterazioni cutanee. Appuntamenti di follow-up regolari e test ripetuti sono essenziali per individuare precocemente le complicazioni.^[12]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando i pazienti con scleroderma sistemico vengono considerati per la partecipazione a studi clinici, tipicamente si sottopongono a una serie di test diagnostici più estesa e standardizzata rispetto alla cura clinica di routine. Questi test servono a molteplici scopi: aiutano i ricercatori a confermare che i pazienti hanno effettivamente la malattia, determinano la gravità e il tipo di scleroderma, identificano quali organi sono interessati e stabiliscono una base di riferimento rispetto alla quale possono essere misurati gli effetti del trattamento.^[13]

Una delle valutazioni più comunemente usate negli studi clinici è il punteggio cutaneo di Rodnan modificato. Questo è un metodo standardizzato in cui un operatore sanitario addestrato esamina 17 diverse aree del corpo e valuta lo spessore della pelle su una scala da zero a tre in ogni sito. I punteggi vengono poi sommati per dare un punteggio totale che riflette l’entità e la gravità del coinvolgimento cutaneo. Questo sistema di punteggio è considerato una misura essenziale negli studi che testano trattamenti mirati a ridurre l’ispessimento cutaneo.^[13]

I test di funzionalità polmonare sono un’altra componente critica dello screening per gli studi clinici, in particolare per gli studi incentrati sulle complicazioni polmonari. I partecipanti si sottopongono a test di funzionalità polmonare per misurare la loro capacità vitale forzata (CVF), che è la quantità totale d’aria che potete espirare forzatamente dopo aver fatto il respiro più profondo possibile. Un calo della CVF è un indicatore chiave che la cicatrizzazione polmonare sta peggiorando. Molti studi misurano anche la capacità di diffusione dei polmoni per il monossido di carbonio (DLCO), che valuta quanto bene l’ossigeno si muove dai polmoni nel flusso sanguigno.^[13]

Le scansioni TC ad alta risoluzione del torace sono spesso richieste negli studi che studiano la malattia polmonare interstiziale. Queste immagini dettagliate permettono ai ricercatori di vedere e misurare l’entità della cicatrizzazione polmonare all’inizio dello studio e di tracciare i cambiamenti nel tempo. Le immagini sono talvolta analizzate usando software specializzati per quantificare la quantità di tessuto polmonare interessato.^[13]

Per gli studi clinici che indagano trattamenti per l’ipertensione arteriosa polmonare, i pazienti devono sottoporsi a cateterismo cardiaco destro. Questo è un test invasivo in cui un tubo sottile viene inserito attraverso una vena e guidato nel cuore e nelle arterie polmonari. Misura direttamente la pressione in questi vasi sanguigni, che è il modo definitivo per diagnosticare l’ipertensione arteriosa polmonare. Inoltre, viene eseguita l’ecocardiografia per stimare le pressioni in modo non invasivo e valutare la funzione cardiaca.^[13]

Il test anticorpale è standard nella qualificazione agli studi clinici perché certi anticorpi sono associati a diversi modelli di malattia e rischi. Conoscere il profilo anticorpale di un paziente aiuta i ricercatori a creare gruppi di studio più omogenei e può predire chi ha maggiori probabilità di sviluppare determinate complicazioni. I test per anticorpi anti-centromero, anti-topoisomerasi (Scl-70) e anti-RNA polimerasi III sono tipicamente inclusi.^[12]

La funzionalità renale viene valutata attentamente attraverso analisi del sangue che misurano i livelli di creatinina e il tasso di filtrazione glomerulare stimato, così come attraverso esami delle urine che controllano la presenza di proteine nelle urine. Anche le misurazioni regolari della pressione sanguigna sono obbligatorie, poiché alcuni studi clinici possono escludere pazienti con pressione sanguigna scarsamente controllata o una storia di crisi renale.^[12]

Alcuni studi clinici, specialmente quelli che studiano terapie modificanti la malattia o trapianto di cellule staminali, richiedono valutazioni molto dettagliate della salute generale e della funzione organica. Questo può includere analisi del sangue complete per controllare la conta delle cellule ematiche, la funzionalità epatica, i marcatori infiammatori e i componenti del sistema immunitario. Le valutazioni cardiache possono includere elettrocardiogrammi, ecocardiogrammi e talvolta imaging più avanzato come la risonanza magnetica cardiaca per rilevare qualsiasi coinvolgimento del muscolo cardiaco.^[14]

Le valutazioni della qualità della vita e i questionari sulla capacità funzionale sono anche componenti importanti dello screening e del monitoraggio degli studi clinici. Ai pazienti può essere chiesto di completare questionari validati sui loro livelli di dolore, affaticamento, capacità di svolgere attività quotidiane e benessere generale. Questi risultati riportati dai pazienti aiutano i ricercatori a comprendere non solo se un trattamento influisce sui parametri misurabili della malattia, ma anche se migliora effettivamente la vita dei pazienti.^[13]

Per gli studi che indagano terapie più recenti come la terapia con cellule CAR-T, che comporta la modifica delle proprie cellule immunitarie del paziente per colpire le cellule B che causano la malattia, sono richiesti ulteriori test specializzati. Questi possono includere valutazioni dettagliate del sistema immunitario, valutazione del midollo osseo e test per assicurarsi che i pazienti siano abbastanza sani da sottoporsi a questo approccio terapeutico intensivo.^[15]

Vale la pena notare che la partecipazione agli studi clinici spesso richiede ai pazienti di sottoporsi a questi test ripetutamente durante tutto il periodo dello studio, non solo all’inizio. Questo monitoraggio regolare permette ai ricercatori di tracciare la progressione della malattia, rilevare eventuali effetti collaterali del trattamento testato e raccogliere i dati necessari per determinare se una nuova terapia è sicura ed efficace. Sebbene questo possa richiedere tempo e talvolta essere scomodo per i partecipanti, significa anche che i pazienti negli studi ricevono un’attenzione medica molto stretta e accesso a trattamenti potenzialmente benefici prima che diventino ampiamente disponibili.^[13]

Prognosi e tasso di sopravvivenza

Prognosi

Le prospettive per le persone con scleroderma sistemico variano considerevolmente a seconda del tipo di malattia che hanno e quali organi sono interessati. Comprendere la prognosi richiede di riconoscere che la sclerosi sistemica è una condizione con uno spettro di manifestazioni, con alcune forme relativamente lievi e altre potenzialmente letali.^[8]

Le persone con sclerosi sistemica cutanea limitata, dove il coinvolgimento cutaneo è limitato a mani, braccia sotto i gomiti, gambe sotto le ginocchia e viso, generalmente hanno una prognosi migliore rispetto a quelle con la forma diffusa. Questo tipo tende a progredire più lentamente e, sebbene possano verificarsi complicazioni degli organi interni, spesso si sviluppano anni dopo la comparsa dei sintomi cutanei iniziali. Molte persone con malattia limitata possono mantenere una buona qualità di vita con una gestione appropriata.^[8]

Al contrario, la sclerosi sistemica cutanea diffusa, che interessa aree più ampie di pelle compreso il tronco e la parte superiore di braccia e gambe, tipicamente progredisce più rapidamente e comporta un rischio più elevato di coinvolgimento grave degli organi precocemente nel decorso della malattia. Le persone con malattia diffusa hanno maggiori probabilità di sviluppare malattia polmonare interstiziale, complicazioni cardiache e problemi renali entro i primi anni dalla diagnosi.^[8]

Diversi fattori influenzano la prognosi. L’entità del coinvolgimento cutaneo, misurata dai punteggi cutanei, è correlata alla probabilità di complicazioni degli organi interni. Gli anticorpi specifici presenti nel sangue di una persona forniscono anche informazioni prognostiche. Ad esempio, gli anticorpi anti-RNA polimerasi III sono associati a un rischio più elevato di crisi renale ma possono anche indicare una prognosi a lungo termine migliore se la crisi viene gestita con successo. Gli anticorpi anti-topoisomerasi sono collegati a una malattia polmonare più grave.^[22]

I determinanti più gravi della prognosi sono il coinvolgimento polmonare e le complicazioni cardiache. La malattia polmonare interstiziale e l’ipertensione arteriosa polmonare sono ora le principali cause di morte nelle persone con scleroderma sistemico. Tuttavia, con i trattamenti moderni e un attento monitoraggio, le prospettive per queste complicazioni sono migliorate significativamente negli ultimi due decenni. Il rilevamento precoce attraverso screening regolari permette un intervento tempestivo prima che si verifichino danni irreversibili.^[8]

Il coinvolgimento renale, in particolare la crisi renale sclerodermica, era una volta una delle principali cause di morte ma è diventato molto più gestibile con farmaci chiamati ACE inibitori. Quando trattata prontamente, la maggior parte delle persone sopravvive a una crisi renale, anche se alcune potrebbero richiedere dialisi temporanea o permanente.^[8]

Anche l’età al momento della diagnosi gioca un ruolo nella prognosi. Le persone diagnosticate in giovane età talvolta affrontano sfide uniche, incluso l’impatto psicologico di convivere con una malattia cronica durante gli anni formativi, ma potrebbero anche rispondere meglio a trattamenti aggressivi. Gli individui più anziani possono avere più condizioni coesistenti che complicano la gestione.^[19]

Nel complesso, con i progressi nella comprensione della malattia e i miglioramenti nelle opzioni di trattamento, molte persone con scleroderma sistemico possono ora condurre vite lunghe e appaganti. I fattori chiave per raggiungere il miglior risultato possibile sono la diagnosi precoce, il monitoraggio stretto del coinvolgimento degli organi, il trattamento tempestivo delle complicazioni e la cura completa da parte di un team di specialisti esperti nella gestione dello scleroderma.^[12]

Tasso di sopravvivenza

I tassi di sopravvivenza per lo scleroderma sistemico sono migliorati sostanzialmente negli ultimi decenni, in gran parte grazie a un migliore riconoscimento e trattamento delle complicazioni degli organi. La prevalenza stimata della malattia varia da 50 a 300 casi per milione di persone e colpisce principalmente le donne, che hanno quattro volte più probabilità di sviluppare la condizione rispetto agli uomini.^[4]

I dati storici mostravano che la sclerosi sistemica aveva una mortalità significativa, ma gli studi moderni indicano risultati molto migliori. Il tipo di malattia influisce significativamente sulla sopravvivenza. Le persone con sclerosi sistemica cutanea limitata tendono ad avere tassi di sopravvivenza che si avvicinano a quelli della popolazione generale, in particolare se non sviluppano gravi complicazioni degli organi interni. La loro malattia spesso rimane stabile per lunghi periodi e molti vivono una vita normale.^[8]

La sclerosi sistemica cutanea diffusa comporta una prognosi più seria. Gli studi indicano che i tassi di sopravvivenza sono più bassi in questo gruppo, in particolare nei primi anni dopo la diagnosi quando il rischio di coinvolgimento rapidamente progressivo degli organi è più alto. Tuttavia, anche nella malattia diffusa, coloro che superano il periodo precoce ad alto rischio senza complicazioni maggiori degli organi spesso vedono la loro malattia stabilizzarsi e possono sperimentare miglioramenti nel tempo.^[8]

Il fattore più significativo che influisce sulla sopravvivenza è lo sviluppo di complicazioni polmonari o cardiache. La malattia polmonare interstiziale e l’ipertensione arteriosa polmonare sono ora le principali cause di morte nella sclerosi sistemica, rappresentando una grande proporzione della mortalità correlata allo scleroderma. Senza trattamento, l’ipertensione arteriosa polmonare ha una prognosi particolarmente sfavorevole, ma le terapie moderne hanno migliorato drammaticamente la sopravvivenza per le persone con questa complicazione.^[8]

La crisi renale sclerodermica, una volta responsabile di molte morti, è ora molto più sopravvivibile grazie a farmaci efficaci per la pressione sanguigna. Con un riconoscimento e trattamento tempestivi, la maggior parte delle persone sopravvive a una crisi renale, anche se la funzionalità renale a lungo termine può essere compromessa in alcuni casi.^[8]

Per i pazienti con malattia grave e progressiva, in particolare quelli con malattia cutanea diffusa e significativo coinvolgimento polmonare, opzioni di trattamento più aggressive come il trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche hanno dimostrato di migliorare la sopravvivenza rispetto alla terapia convenzionale. Sebbene questo trattamento comporti i propri rischi, gli studi hanno dimostrato risultati a lungo termine migliori per pazienti accuratamente selezionati.^[15]

È importante sottolineare che le statistiche di sopravvivenza rappresentano medie su grandi gruppi di pazienti e non possono predire cosa accadrà a un singolo individuo. Molti fattori influenzano i risultati, tra cui quanto precocemente viene rilevata la malattia, quanto aggressivamente viene trattata, l’accesso a cure specializzate e le caratteristiche individuali del paziente. Il monitoraggio regolare e la gestione proattiva delle complicazioni sono diventati i pilastri per migliorare sia la sopravvivenza che la qualità della vita delle persone che vivono con lo scleroderma sistemico.^[12]