Il pemfigoide della membrana mucosa è una rara condizione autoimmune che provoca vesciche e lesioni dolorose sulle superfici umide all’interno del corpo, più comunemente nella bocca e negli occhi. Questa malattia cronica può causare cicatrici se non viene trattata, compromettendo potenzialmente la vista e attività quotidiane come mangiare e parlare.

Epidemiologia

Il pemfigoide della membrana mucosa è considerato una malattia rara che colpisce solo una piccola porzione della popolazione. Secondo i dati disponibili, si verifica in circa 1,3-2,0 casi per milione di persone ogni anno. Questo significa che in una città di un milione di abitanti, solo uno o due nuovi casi verrebbero diagnosticati annualmente, il che la rende piuttosto non comune.^[2]

La condizione mostra un modello chiaro per quanto riguarda chi colpisce. Le donne hanno maggiori probabilità di sviluppare il pemfigoide della membrana mucosa rispetto agli uomini, sebbene il rapporto esatto vari tra i diversi studi. L’età è un altro fattore importante, poiché questa malattia colpisce prevalentemente gli adulti più anziani. L’età tipica di insorgenza è intorno ai 70 anni, con la maggior parte dei casi che si manifesta in persone nella quinta e sesta decade di vita o più tardi. Sebbene la malattia sia vista principalmente negli anziani, ci sono state segnalazioni rare di pemfigoide della membrana mucosa che si verifica nei bambini, anche se tali casi sono eccezionali.^[2][3]

La rarità di questa condizione significa che molti operatori sanitari potrebbero incontrare solo pochi casi nel corso della loro carriera. Questo può talvolta portare a ritardi nella diagnosi, in particolare nelle fasi iniziali quando i sintomi potrebbero essere scambiati per condizioni più comuni.

Cause

Il pemfigoide della membrana mucosa è una malattia autoimmune, il che significa che si verifica quando il sistema immunitario del corpo attacca erroneamente i propri tessuti sani. Normalmente, il sistema immunitario produce proteine speciali chiamate anticorpi che proteggono il corpo da invasori dannosi come batteri e virus. Tuttavia, nelle persone con pemfigoide della membrana mucosa, il sistema immunitario produce anticorpi che prendono di mira e attaccano le strutture che tengono insieme le membrane mucose.^[4][5]

La ragione esatta per cui il sistema immunitario inizia questo attacco non è completamente compresa. La condizione è considerata priva di una singola causa, ma piuttosto sembra risultare da una combinazione di fattori genetici e ambientali che lavorano insieme. Alcune persone possono avere caratteristiche genetiche che le rendono più suscettibili allo sviluppo della malattia, anche se questi geni specifici sono ancora in fase di studio. La ricerca ha mostrato un’associazione tra il pemfigoide della membrana mucosa e certi tipi di antigene leucocitario umano (HLA), in particolare l’HLA-DQB1*0301, che può aumentare la suscettibilità alla malattia.^[3]

In casi rari, alcuni farmaci sono stati segnalati come scatenanti del pemfigoide della membrana mucosa. Questi includono farmaci come la metildopa (usata per la pressione sanguigna), la clonidina (anch’essa per la pressione sanguigna) e la D-penicillamina (usata per varie condizioni tra cui l’artrite). Tuttavia, questi casi indotti da farmaci rappresentano solo una piccola frazione di tutti i casi di pemfigoide della membrana mucosa.^[3]

È importante notare che il pemfigoide della membrana mucosa non è contagioso, il che significa che non può essere trasmesso da persona a persona attraverso il contatto. Non è nemmeno causato da allergie alimentari o da scarsa igiene.^[5]

Fattori di Rischio

Diversi fattori possono aumentare la probabilità di una persona di sviluppare il pemfigoide della membrana mucosa. L’età è il fattore di rischio più significativo, con la malattia che mostra un’incidenza di picco intorno ai 70 anni. Questo rende gli individui anziani il gruppo a più alto rischio per lo sviluppo di questa condizione.^[2]

Anche il sesso gioca un ruolo nel rischio, poiché la condizione colpisce le donne più frequentemente degli uomini. Sebbene entrambi i sessi possano sviluppare la malattia, le donne sembrano essere a un rischio leggermente maggiore, anche se le ragioni di questa differenza non sono completamente chiare.^[2]

Avere una storia familiare di malattie autoimmuni può aumentare la suscettibilità al pemfigoide della membrana mucosa. Sebbene la condizione stessa non sia direttamente ereditata dai genitori ai figli, avere parenti con condizioni autoimmuni suggerisce una predisposizione genetica che potrebbe rendere il sistema immunitario più propenso a malfunzionare in questo modo.^[5]

Le persone che assumono determinati farmaci possono avere un rischio aumentato di sviluppare la condizione. Come accennato in precedenza, farmaci come la metildopa, la clonidina e la D-penicillamina sono stati associati allo scatenamento del pemfigoide della membrana mucosa in alcuni individui. Chiunque assuma questi farmaci e sviluppi piaghe alla bocca o problemi agli occhi dovrebbe consultare prontamente il proprio medico.^[3]

Sintomi

I sintomi del pemfigoide della membrana mucosa variano a seconda di quali parti del corpo sono colpite, e la gravità può variare da lieve a grave. La condizione prende il nome dal fatto che colpisce principalmente le membrane mucose, che sono le superfici umide che rivestono varie cavità e passaggi del corpo.

La bocca è l’area più comunemente colpita, con oltre l’85% dei pazienti che sperimentano sintomi orali. Le persone con pemfigoide della membrana mucosa orale spesso sviluppano vesciche e piaghe dolorose all’interno della bocca. Queste tipicamente appaiono come macchie rosse, con vesciche o ulcerate sulle guance interne, le gengive o il palato. Le gengive sono frequentemente coinvolte in un modello chiamato gengivite desquamativa, dove le gengive diventano rosse, gonfie e dolorose. Mangiare può diventare piuttosto difficile, specialmente quando si consumano cibi piccanti, agrumi, bevande calde o alcol, tutti i quali possono causare sensazioni di bruciore o pizzicore. Anche lavarsi i denti può diventare scomodo quando le gengive sono colpite.^[2][5]

Gli occhi sono il secondo sito più comunemente colpito, con circa il 65% dei pazienti che presenta coinvolgimento oculare. I sintomi oculari possono essere particolarmente preoccupanti perché possono portare a complicazioni gravi se non trattati prontamente. Le persone possono sperimentare occhi secchi, rossi o dolorosi che sembrano granulosi o sabbiosi. Gli occhi possono lacrimare eccessivamente o produrre secrezione mucosa. Man mano che la malattia progredisce, può causare che la palpebra diventi attaccata alla superficie dell’occhio, una condizione chiamata simbelfaron, o causare che la palpebra si giri verso l’interno, nota come entropion. La cornea (la superficie frontale trasparente dell’occhio) può sviluppare cicatrici, che possono compromettere la vista o, nei casi gravi non trattati, portare a completa cecità.^[2][4]

La cavità nasale è colpita nel 20-40% dei pazienti. I sintomi possono includere epistassi, formazione di croste all’interno del naso, secrezione ed erosioni del rivestimento nasale. Alcune persone possono sperimentare un naso chiuso o bloccato e notare muco striato di sangue.^[2][5]

La gola e l’esofago (il tubo che collega la gola allo stomaco) sono coinvolti nel 5-15% dei casi. Quando ciò accade, le persone possono sperimentare difficoltà a deglutire, deglutizione dolorosa o un cambiamento nella loro voce. Le cicatrici in queste aree possono portare a stenosi (restringimento) che rendono la deglutizione progressivamente più difficile e, nel caso della laringe (casella vocale), possono persino minacciare le vie aeree.^[2][3]

La regione anogenitale è colpita in circa il 20% dei pazienti. Questo può causare vesciche dolorose, erosioni e gonfiore nelle aree genitali e anali. Le persone possono sperimentare sanguinamento, difficoltà a urinare, dolore durante la minzione e problemi con la funzione sessuale. Nelle donne, la condizione può colpire il clitoride e le labbra, mentre negli uomini colpisce tipicamente il pene e l’ano. Le cicatrici possono portare a distorsione estetica dei genitali e potenzialmente causare restringimento o chiusura dell’apertura vaginale.^[2]

Sebbene il pemfigoide della membrana mucosa colpisca principalmente le membrane mucose, la pelle è coinvolta in circa il 20-30% dei casi. Quando si verificano vesciche sulla pelle, appaiono spesso sul viso, collo, cuoio capelluto, tronco o arti. Queste vesciche possono rompersi, formando macchie incrostate di sangue che alla fine guariscono con cicatrici. In alcuni pazienti, le vesciche possono essere pruriginose. Una variante rara chiamata pemfigoide cicatriziale di Brunsting Perry colpisce principalmente l’area della testa e del collo senza coinvolgimento mucosale.^[2][6]

È importante capire che i pazienti vedono raramente vesciche intatte perché queste fragili bolle piene di liquido si rompono facilmente. Ciò che le persone tipicamente notano sono le aree grezze e consumate (erosioni) che rimangono dopo la rottura delle vesciche.^[4]

Prevenzione

Poiché il pemfigoide della membrana mucosa è una malattia autoimmune senza una causa chiaramente identificata, non esistono metodi noti per prevenire lo sviluppo della condizione in primo luogo. A differenza delle malattie infettive che possono essere prevenute attraverso vaccinazione o misure igieniche, le condizioni autoimmuni derivano da una disfunzione interna del sistema immunitario che attualmente non può essere evitata attraverso cambiamenti nello stile di vita o trattamenti preventivi.

Tuttavia, sebbene lo sviluppo iniziale della malattia non possa essere prevenuto, ci sono passi importanti che possono aiutare a prevenire complicazioni e progressione della malattia una volta che qualcuno è stato diagnosticato. Il riconoscimento precoce e il trattamento tempestivo sono cruciali per prevenire le gravi complicazioni che possono derivare dalle cicatrici, in particolare negli occhi, nella gola e nell’esofago. Le persone che notano piaghe persistenti alla bocca, arrossamento e irritazione degli occhi o altri sintomi preoccupanti dovrebbero cercare assistenza medica prontamente piuttosto che aspettare per vedere se i sintomi si risolvono da soli.^[3][5]

Per le persone a cui è stato diagnosticato il pemfigoide della membrana mucosa, diverse misure preventive possono aiutare a ridurre al minimo le riacutizzazioni della malattia e proteggere le aree colpite. Nella bocca, mantenere un’eccellente igiene orale è importante, anche se lavarsi i denti può essere scomodo. Usare uno spazzolino a setole morbide e una tecnica delicata può aiutare. Le cure dentistiche professionali, inclusa la pulizia accurata da parte di un igienista dentale, dovrebbero essere continuate. Le persone possono anche prendere semplici precauzioni dietetiche evitando cibi duri, affilati o ruvidi che potrebbero ferire i tessuti delicati. Evitare cibi e bevande che causano pizzicore, come cibi piccanti, agrumi, bevande calde e alcol, può rendere il mangiare più confortevole ed evitare di scatenare i sintomi.^[5][6]

Per coloro che hanno coinvolgimento oculare, il monitoraggio regolare da parte di uno specialista degli occhi (oftalmologo) è essenziale per rilevare segni precoci di cicatrici o altre complicazioni che richiedono un aggiustamento del trattamento. Mantenere gli occhi lubrificati con colliri prescritti o lacrime artificiali può aiutare a ridurre il disagio e proteggere la superficie oculare.^[5]

Le persone che assumono farmaci associati allo scatenamento del pemfigoide della membrana mucosa dovrebbero lavorare a stretto contatto con i loro medici. Se sono disponibili e appropriati farmaci alternativi, potrebbe essere considerato un cambio, anche se questa decisione dovrebbe sempre essere presa da un operatore sanitario che può valutare i rischi e i benefici.

Fisiopatologia

Comprendere come il pemfigoide della membrana mucosa causa i suoi sintomi caratteristici richiede di osservare cosa accade a livello microscopico nei tessuti colpiti. La malattia interrompe fondamentalmente la normale struttura che tiene insieme gli strati delle membrane mucose e della pelle.

Nelle membrane mucose e nella pelle sane, c’è un’area cruciale chiamata zona della membrana basale che agisce come una colla biologica, collegando lo strato superiore di tessuto (l’epitelio) allo strato di supporto più profondo sottostante. Questa zona della membrana basale contiene diverse importanti proteine strutturali che lavorano insieme per mantenere questi strati saldamente attaccati. Queste proteine includono il collagene XVII (chiamato anche BP180), il collagene VII, la laminina 332, la laminina 6, le proteine integrine (in particolare le subunità α6 e β4) e l’antigene pemfigoide bolloso 1 (BPAg1 o BP230).^[3][8]

Nel pemfigoide della membrana mucosa, il sistema immunitario produce anticorpi chiamati autoanticorpi perché attaccano i tessuti stessi del corpo piuttosto che invasori esterni. Questi autoanticorpi prendono di mira una o più delle proteine strutturali nella zona della membrana basale. Quando gli autoanticorpi si attaccano a queste proteine, innescano una cascata di eventi distruttivi. Il legame degli anticorpi attiva una parte del sistema immunitario chiamata complemento, che è un gruppo di proteine che normalmente aiuta a distruggere batteri e altre minacce. L’attivazione del complemento attira cellule infiammatorie nell’area, in particolare cellule immunitarie che rilasciano enzimi distruttivi.^[3]

Queste cellule infiammatorie migrano nella parte superiore dello strato di tessuto appena sotto l’epitelio, chiamata lamina propria. Una volta lì, rilasciano enzimi che scompongono e degradano le proteine della zona della membrana basale. Man mano che questa colla molecolare viene distrutta, l’epitelio si separa dal tessuto sottostante, creando uno spazio che si riempie di liquido. Questa separazione piena di liquido è ciò che forma la vescica caratteristica, medicalmente nota come vescica subepiteliale perché si forma sotto l’epitelio.^[3]

Le vesciche nel pemfigoide della membrana mucosa sono tipicamente fragili e si rompono facilmente, specialmente nella bocca dove le normali attività come mangiare e parlare creano attrito. Quando una vescica si rompe, lascia dietro un’area grezza e dolorosa chiamata erosione o ulcera. Il corpo tenta di guarire queste aree danneggiate, ma il processo di guarigione nel pemfigoide della membrana mucosa spesso risulta in cicatrici, che sono tessuto fibroso che manca della normale struttura e flessibilità del tessuto sano.^[4]

La gravità delle cicatrici varia per posizione. Nella bocca, le cicatrici possono causare problemi relativamente minori, ma negli occhi, le cicatrici possono avere effetti devastanti. Cicli ripetuti di formazione di vesciche, erosione e guarigione nella congiuntiva (la membrana che copre l’occhio) portano a cicatrici progressive che possono causare il restringimento della congiuntiva e formare connessioni anomale tra la palpebra e il bulbo oculare. Queste cicatrici possono infine distorcere la struttura dell’occhio e compromettere la vista. Nella gola e nell’esofago, le cicatrici possono creare stenosi (aree ristrette) che rendono la deglutizione difficile o pericolosa.^[2][4]

È interessante notare che pazienti diversi producono autoanticorpi contro diverse proteine bersaglio nella zona della membrana basale. Alcune ricerche suggeriscono che l’antigene bersaglio specifico può influenzare dove si manifesta la malattia e quanto diventa grave. Per esempio, alcuni studi hanno scoperto che i pazienti con principalmente malattia oculare tendono ad avere anticorpi contro la proteina β4-integrina, mentre quelli con principalmente coinvolgimento della bocca hanno spesso anticorpi contro la proteina α6-integrina. Gli anticorpi contro la laminina 332 sono stati associati a una malattia più diffusa e un potenziale collegamento con il cancro.^[8]

Una caratteristica importante del pemfigoide della membrana mucosa è che gli autoanticorpi sono spesso presenti in concentrazioni relativamente basse nel sangue. Questo rende la condizione alquanto difficile da diagnosticare solo attraverso esami del sangue, poiché gli anticorpi potrebbero non essere sempre rilevati anche quando la malattia è attiva. Per questa ragione, la diagnosi tipicamente si basa sull’esame diretto dei campioni di tessuto, dove i depositi di anticorpi lungo la zona della membrana basale possono essere visualizzati usando tecniche di colorazione speciali.^[3]

La natura cronica del pemfigoide della membrana mucosa significa che questo processo patologico continua nel tempo, con periodi di malattia attiva che si alternano a periodi di relativa calma. Senza trattamento per sopprimere l’attacco autoimmune, i cicli ripetuti di infiammazione e guarigione portano all’accumulo progressivo di tessuto cicatriziale, motivo per cui la diagnosi precoce e il trattamento sono così importanti per prevenire danni permanenti.