La neovascolarizzazione retinica è una condizione in cui vasi sanguigni anomali e fragili crescono in aree della retina dove normalmente non dovrebbero esistere. Questi nuovi vasi si sviluppano come tentativo dell’organismo di compensare una circolazione sanguigna danneggiata o bloccata, ma invece di risolvere il problema, spesso lo peggiorano perdendo liquidi e sangue, il che può portare a gravi problemi di vista se non trattata tempestivamente.

Come il Trattamento Può Aiutare a Preservare la Vista

L’obiettivo principale del trattamento della neovascolarizzazione retinica è fermare la crescita dei vasi sanguigni anomali, prevenire le loro perdite e preservare quanta più vista possibile. Gli approcci terapeutici si concentrano sull’affrontare la causa sottostante della condizione—come il diabete, i vasi sanguigni bloccati o i cambiamenti legati all’età—intervenendo anche direttamente sulla crescita dei nuovi vasi. Poiché questi vasi fragili possono causare danni rapidi, l’intervento precoce è fondamentale per proteggere la vostra capacità visiva.^[1]

Le strategie terapeutiche variano a seconda di ciò che ha causato inizialmente la neovascolarizzazione e di quanto la condizione sia progredita. Ad esempio, una persona con retinopatia diabetica avrà bisogno di cure diverse rispetto a qualcuno con degenerazione maculare legata all’età. Il vostro specialista oculare considererà fattori come lo stadio della malattia, la posizione e l’estensione dei vasi anomali, la vostra salute generale e quanto bene funziona la vostra vista residua quando creerà un piano di trattamento.^[2]

La medicina moderna offre diverse opzioni terapeutiche consolidate che sono state testate e approvate dalle società mediche in tutto il mondo. Allo stesso tempo, i ricercatori continuano a esplorare nuove terapie attraverso studi clinici, cercando modi migliori per gestire questa condizione che minaccia la vista. Gli esami oculari regolari e completi con dilatazione della pupilla rimangono essenziali, poiché consentono al vostro oftalmologo di rilevare precocemente la neovascolarizzazione e iniziare il trattamento prima che si verifichino danni irreversibili.^[3]

Trattamenti Standard Utilizzati Oggi dai Medici Oculisti

Iniezioni nell’Occhio

Il trattamento standard più comune ed efficace per la neovascolarizzazione retinica prevede iniezioni direttamente nell’occhio. Queste sono chiamate iniezioni intravitreali, il che significa che il farmaco viene somministrato nel vitreo—la sostanza chiara e gelatinosa che riempie la parte posteriore dell’occhio. Anche se l’idea di un’iniezione nell’occhio può sembrare spaventosa, queste procedure vengono eseguite con farmaci anestetici e sono diventate routine nelle cliniche oculistiche.^[2]

I farmaci utilizzati in queste iniezioni sono chiamati farmaci anti-VEGF. VEGF sta per fattore di crescita dell’endotelio vascolare, una proteina che promuove la crescita di nuovi vasi sanguigni. In situazioni normali, il VEGF aiuta l’organismo a guarire le ferite e a costruire vasi sanguigni normali. Tuttavia, quando il tessuto retinico diventa privo di ossigeno—una condizione chiamata ischemia—rilascia troppo VEGF, innescando la crescita di vasi anomali che perdono liquidi.^[4]

I farmaci anti-VEGF funzionano bloccando questa proteina, rallentando la formazione di vasi sanguigni anomali oppure impedendo a quelli esistenti di perdere liquido nella retina. Diversi farmaci anti-VEGF sono attualmente disponibili e ampiamente utilizzati, tra cui bevacizumab (Avastin), ranibizumab (Lucentis), aflibercept (Eylea), brolucizumab (Beovu) e faricimab (Vabysmo). Ognuno ha caratteristiche leggermente diverse, ma tutti condividono lo stesso meccanismo di base di inibizione della crescita dei nuovi vasi.^[5]

Queste iniezioni di solito devono essere ripetute nel tempo. Il vostro medico oculista determinerà il programma in base a come il vostro occhio risponde al trattamento. Alcune persone potrebbero aver bisogno di iniezioni ogni mese inizialmente, mentre altre potrebbero distanziarle a ogni pochi mesi una volta che la condizione si stabilizza. Il monitoraggio regolare con test di imaging aiuta il vostro medico a decidere quando è necessaria la prossima iniezione.^[6]

Trattamento Laser

La terapia laser è stata utilizzata per decenni per trattare la neovascolarizzazione retinica e rimane un’opzione terapeutica importante. La tecnica più comune è chiamata fotocoagulazione panretinica, spesso abbreviata in PRP. Questa procedura prevede l’uso di un laser per creare piccole bruciature nelle parti periferiche della retina—le aree lontane dal centro della vostra visione.^[2]

Il trattamento laser funziona distruggendo le aree della retina prive di ossigeno che rilasciano VEGF e altri segnali che promuovono la crescita anomala dei vasi sanguigni. Eliminando queste regioni ischemiche, lo stimolo per la neovascolarizzazione viene ridotto o rimosso del tutto. La PRP è particolarmente efficace per la retinopatia diabetica e le occlusioni venose retiniche, dove ampie aree della retina periferica hanno perso il loro normale apporto di sangue.^[7]

Un’altra tecnica laser è la terapia fotodinamica, che combina la luce con farmaci fotosensibili. In questo approccio, un farmaco speciale viene iniettato nel vostro flusso sanguigno, e quando raggiunge i vasi sanguigni anomali nel vostro occhio, viene utilizzato un laser freddo per attivarlo. Questa attivazione fa sì che il farmaco chiuda i vasi danneggiati senza danneggiare i tessuti circostanti. La terapia fotodinamica è stata utilizzata specialmente per la degenerazione maculare umida legata all’età.^[5]

Un terzo approccio laser utilizza un laser termico, che applica calore direttamente per bruciare e sigillare i vasi sanguigni che perdono. Questo previene un’ulteriore crescita e ferma il sanguinamento. La scelta della tecnica laser dipende dal tipo e dalla posizione della neovascolarizzazione, oltre che da quanto è avanzata la condizione.^[5]

Procedure Chirurgiche

Quando la neovascolarizzazione ha causato complicazioni come sanguinamento nella cavità vitrea, distacco della retina o cicatrizzazione significativa, la chirurgia può diventare necessaria. La procedura chirurgica più comune è chiamata vitrectomia, che prevede la rimozione di parte o di tutto il gel vitreo dalla parte posteriore dell’occhio.^[5]

Durante una vitrectomia, il chirurgo pratica minuscole incisioni nell’occhio e utilizza strumenti specializzati per rimuovere sangue, tessuto cicatriziale e il gel stesso. Questo libera il percorso visivo e consente al chirurgo di affrontare eventuali problemi sottostanti, come riattaccare una retina distaccata o rimuovere membrane fibrose che stanno tirando sulla retina. Il vitreo viene sostituito con una soluzione trasparente che mantiene la forma e la pressione normali dell’occhio.^[5]

La vitrectomia viene generalmente eseguita per casi avanzati di retinopatia diabetica in cui si è sviluppata una cicatrizzazione estesa, o quando c’è stato un sanguinamento grave che non si risolve da solo. La procedura viene eseguita in anestesia locale o generale, e il recupero può richiedere diverse settimane. Durante questo periodo, potrebbe essere necessario mantenere determinate posizioni della testa ed evitare attività faticose per consentire una corretta guarigione.^[5]

Un’altra tecnica chirurgica chiamata retinopessia pneumatica può essere utilizzata per alcuni tipi di distacco retinico associato alla neovascolarizzazione. In questa procedura, una bolla di gas viene iniettata nella cavità vitrea. La bolla sale e preme contro la retina distaccata, sigillando eventuali rotture fino a quando la retina si riattacca naturalmente. Tecniche aggiuntive come la terapia di congelamento (crioterapia) o la fotocoagulazione laser possono essere combinate con questo approccio.^[5]

Effetti Collaterali dei Trattamenti Standard

Come tutti gli interventi medici, i trattamenti per la neovascolarizzazione retinica possono avere effetti collaterali, anche se la maggior parte sono temporanei e gestibili. Con le iniezioni intravitreali, gli effetti collaterali più comuni includono disagio oculare temporaneo, arrossamento, sensazione di corpo estraneo nell’occhio e aumento dei corpi mobili—piccoli puntini o nuvole che si muovono nel vostro campo visivo. Complicazioni gravi come infezione o distacco della retina sono rare ma possibili, motivo per cui la procedura viene eseguita in condizioni sterili.^[2]

Il trattamento laser può causare una certa perdita permanente della visione periferica, poiché la procedura distrugge deliberatamente parti della retina esterna. Alcune persone sperimentano anche una diminuzione della visione notturna o difficoltà ad adattarsi alla luce intensa. Raramente, il laser può danneggiare accidentalmente la retina centrale se non eseguito con attenzione, influenzando la visione centrale nitida. Questi rischi sono bilanciati dal beneficio di prevenire una perdita della vista più grave dovuta alla neovascolarizzazione incontrollata.^[2]

Le procedure chirurgiche comportano rischi aggiuntivi tra cui sanguinamento, infezione, formazione di cataratta, aumento della pressione oculare e guarigione incompleta. Il recupero dall’intervento di vitrectomia richiede pazienza, poiché la visione può essere sfocata per settimane o mesi. Alcune persone sviluppano cataratte entro un anno o due dopo la vitrectomia, richiedendo un ulteriore intervento chirurgico per ripristinare una visione chiara.^[5]

Trattamenti Sperimentali in Fase di Sperimentazione negli Studi Clinici

Sebbene i trattamenti attuali abbiano significativamente migliorato i risultati per le persone con neovascolarizzazione retinica, i ricercatori continuano a cercare terapie ancora migliori. Studi clinici sono in corso in tutto il mondo per testare nuovi farmaci, metodi innovativi di somministrazione e approcci innovativi che potrebbero fornire effetti più duraturi, richiedere meno trattamenti o funzionare per persone che non rispondono bene alle opzioni esistenti.

Combinazione di Diversi Fattori Anti-Crescita

Sebbene il blocco del VEGF si sia dimostrato molto efficace, gli scienziati hanno scoperto che altri fattori di crescita svolgono anche ruoli importanti nella promozione della crescita anomala dei vasi sanguigni. Uno di questi fattori è il fattore di crescita derivato dalle piastrine-B, abbreviato come PDGF-B. Questa proteina aiuta a reclutare cellule chiamate periciti, che stabilizzano i nuovi vasi sanguigni e li rendono più resistenti al trattamento.^[4]

Gli studi clinici hanno esplorato la combinazione di antagonisti del VEGF con inibitori del PDGF-B. I risultati preliminari suggeriscono che bloccare entrambe le vie contemporaneamente può fornire benefici maggiori rispetto al targeting del solo VEGF, in particolare per i pazienti con degenerazione maculare umida legata all’età. Impedendo ai periciti di stabilizzare i vasi anomali, la terapia combinata potrebbe rendere i vasi più vulnerabili alla regressione.^[4]

Altre molecole in fase di studio includono l’angiopoietina-2, che è elevata in condizioni in cui l’ipossia guida la crescita dei vasi sanguigni, e il fattore di crescita placentare, un altro membro della famiglia del VEGF. I farmaci che mirano a più vie contemporaneamente sono talvolta chiamati terapie “multi-target”. L’idea è che attaccando il problema da diversi angoli, il trattamento potrebbe essere più efficace e la malattia meno propensa a trovare modi per aggirare il blocco.^[4]

Targeting Diretto dell’Ipossia

Poiché la mancanza di ossigeno (ipossia) è il problema fondamentale che innesca la neovascolarizzazione retinica in molti casi, alcuni ricercatori stanno esplorando modi per colpire il fattore inducibile dall’ipossia-1 (HIF-1). Questa è una proteina che agisce come un interruttore principale, attivando i geni che promuovono la crescita dei vasi sanguigni quando i livelli di ossigeno diminuiscono. Inibendo direttamente l’HIF-1, potrebbe essere possibile bloccare l’intera cascata di eventi che portano alla neovascolarizzazione alla sua fonte.^[4]

I farmaci che bloccano l’HIF-1 sono ancora nelle prime fasi di sviluppo e sperimentazione. La sfida è progettare farmaci che possano colpire in sicurezza questa proteina senza interferire con i normali processi di guarigione o causare effetti indesiderati in altre parti del corpo. Se hanno successo, gli inibitori dell’HIF-1 potrebbero rappresentare un approccio fondamentalmente diverso per gestire le malattie guidate dall’ischemia retinica.^[4]

Approcci di Terapia Genica

Una delle frontiere più entusiasmanti nel trattamento della neovascolarizzazione retinica riguarda la terapia genica—l’idea di fornire istruzioni genetiche direttamente nelle cellule per produrre proteine terapeutiche continuamente nel tempo. Questo approccio potrebbe potenzialmente eliminare la necessità di iniezioni ripetute creando un effetto terapeutico duraturo o addirittura permanente.

La terapia genica funziona confezionando geni terapeutici in vettori virali innocui—virus modificati che non possono causare malattie ma sono molto efficienti nel fornire il loro carico genetico nelle cellule. Una volta iniettati nell’occhio, questi vettori entrano nelle cellule retiniche e inseriscono geni che producono proteine anti-VEGF o altre sostanze benefiche. Le cellule diventano quindi minuscole fabbriche, producendo continuamente l’agente terapeutico.^[4]

Diversi studi di terapia genica stanno testando questo concetto per condizioni come la degenerazione maculare umida legata all’età. Se hanno successo, una singola iniezione potrebbe fornire protezione per anni, riducendo notevolmente il peso del trattamento per i pazienti. Alcuni approcci utilizzano geni ingegnerizzati che producono versioni di proteine naturali presenti nell’occhio che normalmente prevengono una crescita eccessiva dei vasi sanguigni. Ripristinando l’equilibrio tra fattori pro-angiogenici e anti-angiogenici, la terapia genica mira a ottenere un controllo a lungo termine della neovascolarizzazione.^[4]

Formulazioni di Farmaci a Lunga Durata d’Azione

Anche senza la terapia genica, le aziende farmaceutiche stanno sviluppando nuove formulazioni di farmaci anti-VEGF esistenti progettati per durare più a lungo nell’occhio. Questi potrebbero comportare la creazione di molecole di farmaco con strutture modificate che si degradano più lentamente, l’imballaggio di farmaci in impianti a rilascio lento o lo sviluppo di molecole biologiche con proprietà migliorate.

Alcuni studi stanno testando sistemi di somministrazione tramite porta—minuscoli serbatoi impiantati nell’occhio che rilasciano lentamente il farmaco per mesi. I pazienti avrebbero bisogno di ricariche periodicamente ma molto meno frequentemente rispetto agli attuali programmi di iniezione. Questi sistemi di somministrazione potrebbero migliorare significativamente la qualità della vita delle persone che richiedono un trattamento continuo, riducendo le visite in clinica e i rischi cumulativi associati a procedure ripetute.

Immunoterapia e Controllo dell’Infiammazione

L’infiammazione spesso accompagna la neovascolarizzazione, contribuendo alla perdita dei vasi sanguigni e al danno tissutale. I farmaci corticosteroidi, che sono potenti farmaci anti-infiammatori, sono stati utilizzati nelle malattie oculari da molti anni, talvolta somministrati attraverso iniezioni o impianti. I ricercatori continuano a perfezionare questi approcci ed esplorare nuovi agenti anti-infiammatori specificamente adattati per le condizioni retiniche.^[10]

Alcune terapie sperimentali mirano a modulare la risposta del sistema immunitario al danno retinico in modo più preciso, potenzialmente riducendo l’infiammazione dannosa preservando le funzioni immunitarie protettive. Questi approcci immunomodulatori sono in fase di sperimentazione in varie fasi degli studi clinici.

Comprendere le Fasi degli Studi Clinici

Quando leggete di trattamenti sperimentali, vedrete spesso riferimenti a diverse fasi degli studi. Gli studi di Fase I sono il primo passo, coinvolgendo piccoli numeri di partecipanti per testare se un nuovo trattamento è sicuro e per identificare dosi appropriate. Questi studi si concentrano principalmente sulla sicurezza piuttosto che sull’efficacia.^[2]

Gli studi di Fase II si espandono a gruppi più grandi e iniziano a valutare se il trattamento funziona effettivamente—rallenta la neovascolarizzazione, migliora la vista o fornisce altri benefici? Gli studi di Fase II continuano a monitorare attentamente la sicurezza ma pongono maggiore enfasi sulla raccolta di prove di efficacia.^[2]

Gli studi di Fase III sono i più grandi e rigorosi, confrontando il nuovo trattamento direttamente con gli attuali standard di cura o placebo. Questi studi coinvolgono tipicamente centinaia o migliaia di partecipanti in più sedi. Gli studi di Fase III di successo forniscono le prove necessarie per l’approvazione regolatoria, consentendo al trattamento di diventare disponibile per tutti coloro che potrebbero beneficiarne.^[2]

Gli studi clinici per i trattamenti della neovascolarizzazione retinica sono condotti in molti paesi, tra cui Stati Uniti, nazioni europee e Polonia. I requisiti di ammissibilità variano a seconda dello studio ma tipicamente includono avere una forma specifica della malattia in un particolare stadio, soddisfare determinati criteri di età o salute ed essere disposti a seguire il protocollo dello studio. Il vostro medico oculista può aiutare a determinare se potreste essere un candidato per eventuali studi in corso.

Metodi di Trattamento Più Comuni

• Iniezioni Intravitreali Anti-VEGF
  • Bevacizumab (Avastin) – inibisce il fattore di crescita dell’endotelio vascolare per rallentare la crescita anomala dei vasi sanguigni
  • Ranibizumab (Lucentis) – blocca la proteina VEGF per impedire ai vasi di perdere liquido
  • Aflibercept (Eylea) – si lega al VEGF e ai fattori di crescita correlati per fermare la neovascolarizzazione
  • Brolucizumab (Beovu) – un agente anti-VEGF a molecola più piccola che consente dosi più elevate nello stesso volume di iniezione
  • Faricimab (Vabysmo) – colpisce contemporaneamente sia le vie del VEGF che dell’angiopoietina-2
• Terapie Laser
  • Fotocoagulazione panretinica (PRP) – crea bruciature laser nella retina periferica per ridurre l’ischemia e la produzione di VEGF, comunemente utilizzata per la retinopatia diabetica e le occlusioni venose
  • Terapia fotodinamica – combina farmaci fotosensibili con l’attivazione laser per chiudere i vasi anomali
  • Fotocoagulazione laser termica – utilizza il calore per bruciare e sigillare i vasi sanguigni che perdono
• Chirurgia Vitreo-Retinica
  • Vitrectomia – rimuove sangue, tessuto cicatriziale e gel vitreo dall’occhio, eseguita per la retinopatia diabetica avanzata con cicatrizzazione
  • Retinopessia pneumatica – inietta una bolla di gas per riattaccare la retina distaccata, spesso combinata con laser o terapia di congelamento
  • Crioterapia – tecnica di congelamento per trattare rotture retiniche o stabilizzare il tessuto