Introduzione: chi dovrebbe sottoporsi agli esami diagnostici e quando

Se hai il diabete, sia di tipo 1 che di tipo 2, il monitoraggio regolare della salute dei reni è essenziale. La nefropatia diabetica si sviluppa silenziosamente nelle sue fasi iniziali, spesso senza sintomi evidenti, il che rende lo screening di routine l’unico modo affidabile per rilevare i problemi prima che diventino gravi. La malattia colpisce circa una persona su tre che vive con il diabete negli Stati Uniti, rendendola una delle complicanze più comuni di questa condizione.^[1]

Il momento in cui iniziare i test diagnostici dipende dal tipo di diabete che hai. Se hai il diabete di tipo 2, lo screening dovrebbe iniziare al momento della diagnosi e continuare annualmente in seguito. Questo perché il diabete di tipo 2 potrebbe essere stato presente per un certo periodo prima della diagnosi, e il danno renale potrebbe già essere in via di sviluppo. Per chi ha il diabete di tipo 1, lo screening inizia tipicamente dopo cinque anni di convivenza con la malattia.^[9][11]

Dovresti richiedere una valutazione diagnostica indipendentemente dal tuo programma abituale di screening se noti certi segnali di allarme. Questi includono gonfiore al viso, alle mani o ai piedi, cambiamenti nei modelli di minzione come aumento della frequenza o urina dall’aspetto schiumoso, nausea persistente, stanchezza insolita o mancanza di respiro. Tuttavia, è importante comprendere che questi sintomi di solito compaiono solo quando almeno l’80-90% della funzione renale è già stata compromessa, motivo per cui aspettare la comparsa dei sintomi non è consigliabile.^[3]

Alcuni fattori aumentano il rischio di sviluppare nefropatia diabetica, rendendo lo screening regolare ancora più importante. Questi includono avere la pressione alta, una storia familiare di malattie renali, appartenere a certi gruppi etnici (popolazioni nere, nativi americani, nativi dell’Alaska, Prime Nazioni, polinesiani o maori), usare prodotti del tabacco, avere livelli di glicemia costantemente elevati o avere il colesterolo alto. Se uno di questi fattori di rischio ti riguarda, discuti con il tuo medico se un monitoraggio più frequente potrebbe essere utile.^[3]

Metodi diagnostici classici

Esami delle urine per il rilevamento delle proteine

Il cardine della diagnosi di nefropatia diabetica è l’analisi delle urine per la presenza di una proteina chiamata albumina, che è una proteina principale normalmente presente nel sangue. I reni sani agiscono come filtri sofisticati, mantenendo l’albumina nel flusso sanguigno mentre permettono ai prodotti di scarto di passare nelle urine. Quando il diabete danneggia i minuscoli vasi sanguigni dei reni, questi filtri diventano porosi e l’albumina inizia a sfuggire nelle urine—una condizione chiamata albuminuria.^[9]

Un semplice esame delle urine può rilevare anche piccolissime quantità di albumina, permettendo ai medici di identificare la malattia renale nelle sue primissime fasi. Il test che il tuo medico probabilmente ordinerà è chiamato rapporto albumina/creatinina su campione singolo di urina. Questo test confronta la quantità di albumina con un’altra sostanza chiamata creatinina in un singolo campione di urina. La creatinina è un prodotto di scarto dell’attività muscolare che i reni sani filtrano efficacemente, quindi confrontare i livelli di albumina con quelli di creatinina aiuta a determinare quanto bene stanno funzionando i tuoi reni.^[9]

La classificazione della malattia renale basata sui livelli di albumina si è evoluta. I livelli di albumina urinaria da 30 a 300 milligrammi al giorno erano chiamati “microalbuminuria” ma ora vengono definiti “albuminuria moderatamente aumentata”. I livelli superiori a 300 milligrammi al giorno, precedentemente chiamati “macroalbuminuria”, sono ora definiti “albuminuria gravemente aumentata”. Questo cambiamento nella terminologia riflette la comprensione che qualsiasi quantità di proteine che fuoriescono nelle urine è anormale e segnala che i reni non stanno funzionando come dovrebbero.^[7]

È importante notare che i test standard con strisce reattive urinarie—i test rapidi spesso eseguiti nell’ambulatorio del medico—non possono rilevare l’albumina finché non ne perdi più di 300-500 milligrammi al giorno. Questo significa che questi test di base mancheranno la malattia renale precoce. Il test del rapporto albumina/creatinina, più sensibile, è necessario per individuare i problemi precocemente quando il trattamento può essere più efficace.^[7]

Un singolo risultato positivo del test non significa automaticamente che hai la nefropatia diabetica. Il tuo medico dovrebbe confermare la diagnosi trovando livelli elevati di albumina in almeno due occasioni, a distanza di tre-sei mesi l’una dall’altra. Questo aiuta a escludere aumenti temporanei di proteine nelle urine che possono verificarsi con l’esercizio fisico, la febbre, le infezioni del tratto urinario o altre condizioni a breve termine.^[4]

Esami del sangue per la funzione renale

Mentre i test delle urine rilevano il danno renale precoce, gli esami del sangue mostrano quanto bene stanno effettivamente lavorando i tuoi reni. L’esame del sangue più importante misura i livelli di creatinina. Come accennato in precedenza, la creatinina è un prodotto di scarto della normale degradazione muscolare. I tuoi reni filtrano continuamente la creatinina dal sangue. Quando la funzione renale diminuisce, la creatinina si accumula nel flusso sanguigno e i livelli nel sangue aumentano.^[7]

Tuttavia, i medici non guardano semplicemente ai numeri della creatinina da soli. Usano il tuo livello di creatinina, insieme alla tua età, sesso e dimensioni corporee, per calcolare qualcosa chiamato velocità di filtrazione glomerulare stimata, o eGFR. Questo calcolo stima quanto sangue i tuoi reni possono filtrare al minuto. Un eGFR normale è circa 100 millilitri al minuto. Man mano che questo numero diminuisce, indica un peggioramento della funzione renale.^[3]

La misurazione dell’eGFR è cruciale perché determina lo stadio della malattia renale. Lo stadio I della malattia renale significa che il tuo eGFR è 90 o superiore—i tuoi reni hanno un danno lieve ma funzionano ancora normalmente. Lo stadio II mostra un eGFR tra 60 e 89. Lo stadio III, dove l’eGFR scende tra 30 e 59, indica una perdita moderata o grave della funzione renale. Lo stadio IV, con eGFR tra 15 e 29, rappresenta una perdita grave della funzione renale. Lo stadio V, lo stadio finale, si verifica quando l’eGFR scende sotto 15, indicando insufficienza renale.^[3]

Il tuo medico monitorerà nel tempo sia i tuoi livelli di albumina urinaria che il tuo eGFR. Insieme, queste misurazioni dipingono un quadro completo della salute dei tuoi reni e aiutano a guidare le decisioni terapeutiche. Passare da uno stadio all’altro può richiedere molti anni, specialmente con una corretta gestione del diabete e della pressione sanguigna.^[7]

Monitoraggio della pressione sanguigna

La misurazione della pressione sanguigna è una parte essenziale della diagnosi di nefropatia diabetica, anche se potrebbe non sembrare un “test diagnostico” nel senso tradizionale. La pressione alta sia contribuisce al danno renale che ne risulta, creando un ciclo dannoso. La pressione sanguigna dovrebbe essere controllata ad ogni visita clinica. La maggior parte delle linee guida raccomanda di mantenere la pressione sanguigna al di sotto di 140/90 millimetri di mercurio per prevenire i cambiamenti ai piccoli vasi sanguigni che peggiorano la malattia renale.^[4][11]

Test diagnostici aggiuntivi

Nella maggior parte dei casi, gli esami delle urine e del sangue sono sufficienti per diagnosticare la nefropatia diabetica, specialmente quando hai una storia nota di diabete e il tipico modello di malattia renale lentamente progressiva. Tuttavia, a volte sono necessari test aggiuntivi per confermare la diagnosi o escludere altri problemi renali.

Gli esami di imaging come l’ecografia, i raggi X, le TAC o le risonanze magnetiche possono mostrare le dimensioni e la struttura dei tuoi reni e rivelare quanto bene il sangue scorre attraverso di essi. Questi test aiutano i medici a distinguere la malattia renale diabetica da altri tipi di problemi renali e possono identificare complicanze.^[9]

Raramente, può essere raccomandata una biopsia renale. Questa procedura prevede l’uso di un ago sottile per rimuovere un piccolo campione di tessuto renale da esaminare al microscopio. Una biopsia renale è tipicamente considerata solo quando il modello di malattia renale non corrisponde a quanto ci si aspetta per la nefropatia diabetica, quando i problemi renali stanno progredendo in modo insolitamente rapido, o quando c’è il sospetto di un’altra malattia renale che si verifica insieme al diabete. La procedura richiede un anestetico locale per intorpidire l’area, e la guida tramite imaging (di solito ecografia) aiuta a dirigere l’ago nella posizione corretta.^[9]

Possono essere ordinati test di elettroforesi sierica e urinaria per esaminare le diverse proteine nel sangue e nelle urine. Questi test specializzati possono aiutare a distinguere la malattia renale diabetica da altre condizioni che causano proteine nelle urine.^[4]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Gli studi clinici che studiano nuovi trattamenti per la nefropatia diabetica utilizzano criteri diagnostici standardizzati per selezionare i partecipanti. Questi criteri aiutano a garantire che i risultati dello studio siano affidabili e che i ricercatori stiano studiando pazienti negli stadi appropriati della malattia per il trattamento in fase di test. Comprendere questi standard di qualificazione può aiutarti a determinare se potresti essere idoneo per la partecipazione a uno studio clinico.^[2]

La maggior parte degli studi clinici per la nefropatia diabetica richiede evidenza documentata sia di diabete che di malattia renale. Questo tipicamente significa avere una diagnosi confermata di diabete di tipo 1 o di tipo 2 attraverso precedenti test della glicemia o cartelle cliniche. Per la componente della malattia renale, gli studi generalmente richiedono dimostrazione di albuminuria persistente—ovvero albumina nelle urine in più test nel tempo—e possono specificare livelli minimi, come più di 300 milligrammi al giorno per alcuni studi.^[4]

Gli studi spesso specificano requisiti di funzione renale utilizzando la misurazione dell’eGFR. Alcuni studi si concentrano su pazienti con malattia precoce e richiedono un eGFR superiore a un certo livello, forse 60 o 90, insieme a evidenza di albumina nelle urine. Altri studi mirano a malattie più avanzate e possono richiedere un eGFR tra 30 e 60, o anche intervalli più bassi, a seconda del trattamento studiato. Questa stadiazione assicura che l’intervento sia testato in pazienti che potrebbero potenzialmente beneficiarne.^[2]

Le misurazioni della pressione sanguigna sono un altro criterio di qualificazione comune. Molti studi richiedono letture della pressione sanguigna entro intervalli specifici o documentazione che la pressione sanguigna sia trattata con farmaci. Questo aiuta a controllare uno dei principali fattori che influenzano la progressione della malattia renale e assicura che i risultati dello studio riflettano l’effetto del nuovo trattamento piuttosto che differenze nella gestione della pressione sanguigna.^[4]

Gli studi clinici possono anche richiedere evidenza di malattia renale progressiva, dimostrata da livelli crescenti di albumina, eGFR in declino, o entrambi per un periodo definito prima dell’arruolamento. Questo aiuta a identificare i pazienti la cui malattia sta attivamente peggiorando e che quindi potrebbero beneficiare maggiormente di nuovi trattamenti.

Test di qualificazione aggiuntivi possono includere misurazioni dell’emoglobina A1c (HbA1c) per valutare il controllo della glicemia nei due-tre mesi precedenti. Gli studi potrebbero escludere pazienti con controllo del diabete molto scarso o richiedere che la gestione del diabete sia stabile prima dell’arruolamento. Possono anche essere richiesti esami del sangue che controllano i livelli di elettroliti, colesterolo e altri componenti del sangue per assicurare che i pazienti non abbiano complicanze che potrebbero interferire con lo studio.^[11]

Alcuni studi escludono pazienti con determinate altre condizioni mediche o quelli che assumono farmaci specifici che potrebbero influenzare i reni o interferire con i risultati dello studio. Lo stato di gravidanza deve essere determinato per le donne in età fertile, poiché molti farmaci per malattie renali e trattamenti sperimentali possono danneggiare i bambini in via di sviluppo.

È importante notare che gli studi clinici tipicamente richiedono che i partecipanti continuino il monitoraggio regolare per tutto il periodo dello studio. Questo significa ripetuti esami delle urine, esami del sangue, misurazioni della pressione sanguigna ed esami clinici a intervalli programmati. Queste valutazioni continue aiutano i ricercatori a monitorare accuratamente la progressione della malattia e gli effetti del trattamento.