Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi a diagnostica e quando

Il melanoma della coroide spesso cresce silenziosamente all’interno dell’occhio senza causare inizialmente alcun problema evidente. Molte persone scoprono di avere questo tumore solo quando il loro oculista nota qualcosa di insolito durante un controllo regolare. Poiché il tumore si sviluppa nella coroide, che è uno strato di vasi sanguigni situato tra la parete esterna bianca dell’occhio e la retina sensibile alla luce, può rimanere nascosto alla vista finché non cresce di dimensioni maggiori o inizia a influenzare la visione.^[1]

Chiunque sperimenti cambiamenti nella propria vista dovrebbe cercare assistenza medica tempestivamente. I sintomi che potrebbero suggerire che qualcosa non va includono vedere lampi di luce, notare macchie o forme fluttuanti che si spostano nel campo visivo, sperimentare visione offuscata in un occhio o perdere gradualmente la capacità di vedere lateralmente. Alcune persone notano una macchia scura sulla parte colorata del loro occhio, oppure la pupilla può cambiare forma. Tuttavia, molti pazienti non hanno alcun sintomo, ed è per questo che gli esami oculistici regolari con pupille dilatate sono così importanti.^[1][3]

La posizione del melanoma all’interno dell’occhio influisce sul tempo necessario prima che compaiano i sintomi. I tumori che iniziano verso la parte anteriore dell’occhio, vicino all’iride colorata, tendono a causare sintomi ritardati e possono passare inosservati per periodi più lunghi. D’altra parte, i tumori localizzati nella parte posteriore dell’occhio, vicino all’area della visione centrale, tipicamente causano problemi visivi più precocemente. In rari casi avanzati, le persone possono sperimentare dolore oculare grave, specialmente se il tumore ha causato complicazioni come un aumento della pressione all’interno dell’occhio.^[1]

Se appartenete a determinati gruppi, dovreste essere particolarmente attenti agli esami oculistici. Il melanoma della coroide si verifica più frequentemente nelle persone con carnagione chiara, in particolare quelle di discendenza europea, ed è più comune tra gli individui con occhi azzurri o verdi. La malattia appare tipicamente negli adulti di mezza età e negli anziani, con la maggior parte delle diagnosi che si verificano intorno ai 55-63 anni. Gli uomini hanno una probabilità leggermente maggiore di sviluppare questo tumore rispetto alle donne.^[3][12]

Metodi diagnostici classici

Quando i medici sospettano un melanoma della coroide, utilizzano una combinazione di tecniche per confermare la diagnosi e distinguerlo da altre condizioni oculari. Il processo inizia solitamente con un esame oculare approfondito, ma a differenza di molti altri tumori, il melanoma della coroide può spesso essere diagnosticato accuratamente senza rimuovere tessuto per una biopsia. Infatti, gli specialisti di tumori oculari che partecipano a grandi studi di ricerca hanno dimostrato di poter identificare correttamente il melanoma della coroide in oltre il 96-99 percento dei casi senza dover incidere l’occhio.^[2][4]

Esame oculare completo

Il percorso diagnostico inizia tipicamente con il medico che esamina sia l’esterno che l’interno dei vostri occhi. Quando osserva l’esterno, il medico controlla vasi sanguigni insolitamente ingrossati sulla parte bianca dell’occhio, che potrebbero indicare un’attività metabolica aumentata da un tumore sottostante. Questi vasi dilatati, a volte chiamati vasi sentinella, possono essere visibili attraverso la copertura esterna trasparente dell’occhio e possono alimentare un melanoma in crescita attiva.^[1]

Guardare all’interno dell’occhio richiede strumenti speciali e luci intense. Un metodo, chiamato oftalmoscopia binoculare indiretta, utilizza lenti e una luce montata sulla testa del medico per ottenere una visione ampia della retina e delle strutture sottostanti. Un’altra tecnica, la biomicroscopia con lampada a fessura, impiega un microscopio con un fascio di luce intenso per esaminare le strutture interne dell’occhio in dettaglio fine.^[10][24]

I melanomi della coroide di piccole dimensioni appaiono tipicamente come masse a forma di cupola, ben definite, situate sotto lo strato di cellule pigmentate nella parte posteriore dell’occhio. Man mano che i tumori crescono, possono sviluppare forme più insolite, incluse configurazioni bilobate (a due lobi), multilobate (a molti lobi) o simili a funghi. Alcuni melanomi crescono lateralmente attraverso la coroide con un’altezza minima, un pattern chiamato melanoma coroideale diffuso, che è più difficile da diagnosticare e spesso causa un accumulo significativo di liquido che solleva la retina dalla parete posteriore dell’occhio.^[1][14]

Il colore dei melanomi della coroide varia considerevolmente. Alcuni sono fortemente pigmentati, apparendo quasi neri, mentre altri sono parzialmente pigmentati o persino amelanotici, il che significa che mancano di pigmento e appaiono di colore chiaro o color carne. Quando un tumore è di colore chiaro, i medici possono spesso vedere la sua rete di vasi sanguigni anormali attraverso la retina sovrastante. Il tessuto che copre il melanoma mostra solitamente cambiamenti come colorazione arancione, aree dove le cellule sono morte o piccoli depositi giallastri. È importante notare che questo aspetto arancione può verificarsi sia in escrescenze cancerose che non cancerose, quindi non è definitivo da solo.^[1]

Ecografia: Scansioni A e B

L’esame ecografico è uno degli strumenti più preziosi per diagnosticare il melanoma della coroide. Questa tecnologia utilizza onde sonore ad alta frequenza per creare immagini dell’interno dell’occhio, in modo simile a come l’ecografia viene usata durante la gravidanza per vedere un bambino in sviluppo. Ci sono due tipi principali di ecografia oculare che i medici utilizzano insieme.^[3][12]

L’ecografia A-scan è particolarmente utile per tumori che sono più spessi di 2-3 millimetri. Questa tecnica misura la struttura interna del tumore analizzando come le onde sonore rimbalzano dai diversi tessuti. Il melanoma della coroide ha un pattern caratteristico: l’onda sonora crea un picco forte iniziale quando colpisce la superficie anteriore del tumore, seguito da echi interni da bassi a medi che diminuiscono gradualmente in intensità, e poi un eco significativo dalla superficie posteriore. All’interno del tumore, i medici possono spesso rilevare oscillazioni fini nel pattern, che rappresentano vasi sanguigni pulsanti che alimentano il cancro. Effettuare multiple scansioni A e misurare accuratamente le dimensioni del tumore è cruciale quando i medici sono incerti su una diagnosi e vogliono monitorare se una lesione sospetta sta crescendo nel tempo.^[1][14]

L’ecografia B-scan viene eseguita routinariamente ogni volta che i medici valutano qualsiasi massa nella parte posteriore dell’occhio. Questa scansione crea un’immagine bidimensionale in sezione trasversale, permettendo ai medici di vedere la forma, le dimensioni e la relazione del tumore con le strutture circostanti. È particolarmente utile quando altre condizioni, come sanguinamento nell’occhio o distacco retinico grave, impediscono ai medici di ottenere una visione chiara del tumore durante l’esame regolare. La B-scan può rivelare il tumore anche quando è nascosto sotto queste complicazioni.^[1][14]

Fotografia specializzata e imaging

Diverse tecniche fotografiche aiutano i medici a documentare e analizzare i melanomi della coroide. La fotografia del fondo oculare cattura immagini a colori della superficie interna dell’occhio, creando una registrazione permanente dell’aspetto del tumore che può essere confrontata nel tempo per rilevare la crescita. Una versione specializzata chiamata imaging di autofluorescenza del fondo oculare è particolarmente utile perché può rilevare un pigmento arancione, chiamato lipofuscina, che si accumula sulla superficie del tumore. La lipofuscina è un prodotto di scarto metabolico che appare quando le cellule muoiono, indicando che il tumore sta distruggendo il tessuto sovrastante o che il tumore stesso sta degenerando. Questo riscontro, insieme ad altri, aiuta i medici a determinare se una crescita pigmentata è probabilmente maligna.^[2][10][24]

L’angiografia con fluoresceina comporta l’iniezione di un colorante in una vena del braccio e lo scatto di fotografie rapide mentre il colorante viaggia attraverso i vasi sanguigni dell’occhio. Questo test rivela il pattern di circolazione del tumore, che è spesso anormale nei melanomi. Una fotocamera con filtri speciali rileva il colorante e cattura immagini ogni pochi secondi, mostrando come il sangue fluisce attraverso il tumore e se il tumore sta perdendo liquido che causa il distacco della retina.^[10][24]

La tomografia a coerenza ottica (OCT) crea immagini tridimensionali in sezione trasversale altamente dettagliate della retina e delle strutture sottostanti. Questa tecnologia utilizza onde luminose piuttosto che onde sonore e può rilevare anche piccole quantità di liquido sotto la retina che potrebbero non essere visibili con altri metodi. L’accumulo di liquido, chiamato liquido sottoretinico, è creato da vasi sanguigni malformati o nuovi all’interno del tumore. I tumori necessitano di nuovi vasi per sostenere la loro crescita, quindi la presenza di questo liquido supporta una diagnosi di melanoma piuttosto che una crescita benigna.^[2]

Il mnemonico MOST

Per aiutare gli specialisti della cura oculare a valutare sistematicamente le escrescenze sospette, un medico ha sviluppato uno strumento mnemonico chiamato “MOST”. Ogni lettera rappresenta una caratteristica che suggerisce una diagnosi di melanoma:^[2]

• M sta per Melanoma stesso, la condizione che viene valutata.
• O rappresenta Orange Pigment Lipofuscin (pigmento arancione lipofuscina), il prodotto di scarto metabolico visibile nell’imaging di autofluorescenza.
• S indica Subretinal Fluid (liquido sottoretinico), che l’ecografia e l’OCT possono rilevare.
• T si riferisce a Thickness (spessore) del tumore, misurato tramite ecografia. È ampiamente accettato che i tumori pigmentati più spessi di 2,0 millimetri hanno maggiori probabilità di essere cancerosi.

Imaging avanzato quando necessario

In determinate situazioni, i medici possono richiedere studi di imaging aggiuntivi. Le scansioni di tomografia computerizzata (TC) possono essere utili, in particolare quando i medici sospettano che il tumore sia cresciuto attraverso la parete dell’occhio nell’osso circostante e nei tessuti dell’orbita oculare. Le scansioni TC creano immagini dettagliate in sezione trasversale dell’occhio e dell’orbita utilizzando raggi X ed elaborazione computerizzata.^[1]

La risonanza magnetica (RM) fornisce un eccellente dettaglio dei tessuti molli senza utilizzare radiazioni. Le scansioni RM possono aiutare a caratterizzare la struttura interna del tumore e determinare se si è diffuso oltre l’occhio. Alcuni centri di ricerca utilizzano tecniche RM specializzate per studiare la composizione chimica del tumore.^[1]

Biopsia: quando potrebbe essere necessaria

A differenza della maggior parte degli altri tumori, il melanoma della coroide di solito non richiede una biopsia, che è la rimozione di un piccolo campione di tessuto per l’esame al microscopio. Poiché l’accuratezza diagnostica degli specialisti esperti di tumori oculari è così alta, e poiché l’esecuzione di una biopsia richiede l’apertura dell’occhio (che comporta rischi di sanguinamento, infezione e potenzialmente permettere alle cellule tumorali di fuoriuscire), le biopsie vengono tipicamente evitate.^[2][4]

Tuttavia, ci sono situazioni in cui potrebbe essere eseguita una biopsia. Queste includono casi in cui il tumore appare atipico e non corrisponde al pattern classico, quando i medici sospettano che la lesione oculare possa essere una metastasi da un tumore altrove nel corpo ma non è stato trovato nessun altro cancro, o quando un paziente richiede specificamente una conferma patologica prima di procedere con il trattamento. Più recentemente, alcuni centri medici hanno iniziato a eseguire biopsie di routine principalmente per ottenere informazioni genetiche sul tumore, che possono aiutare a prevedere la prognosi e guidare la sorveglianza per la diffusione ad altri organi.^[2]

Test di laboratorio

Una volta diagnosticato il melanoma della coroide, i medici tipicamente richiedono esami del sangue per controllare la funzionalità epatica. Il fegato è la sede più comune dove il melanoma della coroide si diffonde quando lascia l’occhio, quindi monitorare la salute epatica è una parte importante della cura continua. I test del sangue più sensibili per rilevare problemi epatici misurano i livelli di enzimi e proteine specifici, inclusi la fosfatasi alcalina, la transaminasi glutammico-ossalacetica (chiamata anche AST), la lattato deidrogenasi (LDH) e la gamma-glutamil transpeptidasi. Livelli anormali di queste sostanze potrebbero indicare che il cancro si è diffuso al fegato, anche se molte altre condizioni possono influenzare questi risultati dei test.^[1][14]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Gli studi clinici sono ricerche che testano nuovi trattamenti o confrontano diversi approcci terapeutici. Quando i pazienti con melanoma della coroide considerano di partecipare a studi clinici, tipicamente devono sottoporsi a test diagnostici specifici per determinare se si qualificano. Questi test servono a molteplici scopi: confermano la diagnosi, misurano il tumore con precisione, valutano le caratteristiche del cancro e assicurano che la salute generale del paziente sia adatta al protocollo dello studio.

Valutazione tumorale basale

La maggior parte degli studi clinici richiede documentazione dettagliata delle dimensioni e della posizione del tumore prima dell’inizio del trattamento. Questa informazione basale è essenziale perché i ricercatori devono confrontare il tumore prima e dopo il trattamento per determinare se l’approccio sperimentale sta funzionando. Le misurazioni ecografiche sono standard per stabilire le dimensioni del tumore, inclusi altezza, larghezza e distanza da strutture importanti come il nervo ottico. Il protocollo dello studio può specificare dimensioni tumorali minime o massime per l’idoneità, poiché alcuni trattamenti sono progettati specificamente per melanomi piccoli, medi o grandi.^[1]

Test della vista e della funzione oculare

Gli studi clinici tipicamente misurano e documentano la vista di un paziente all’inizio dello studio. Questo include testare quanto bene vedete (acuità visiva), la vostra capacità di vedere lateralmente (visione periferica o campo visivo) e talvolta misurazioni più dettagliate della funzione retinica. Queste misurazioni basali permettono ai ricercatori di monitorare se i trattamenti influenzano la visione nel tempo, sia positivamente che negativamente. Alcuni studi possono escludere pazienti la cui visione è già gravemente compromessa, mentre altri studiano specificamente trattamenti per casi avanzati.

Valutazione della salute sistemica

Poiché il melanoma della coroide può diffondersi ad altre parti del corpo, in particolare al fegato, molti studi clinici richiedono studi di imaging per assicurarsi che il cancro non abbia metastatizzato prima dell’arruolamento. Questo potrebbe includere scansioni TC, RM o PET del torace, dell’addome e della pelvi. Gli esami del sangue che controllano la funzionalità epatica sono anche requisiti standard. Alcuni studi si concentrano specificamente sul trattamento del cancro che si è diffuso, mentre altri accettano solo pazienti il cui cancro è confinato all’occhio.

Test genetici e molecolari

Un numero crescente di studi clinici per il melanoma della coroide richiede test genetici del tumore. Questo comporta l’esecuzione di una biopsia per ottenere cellule tumorali, che vengono poi analizzate per cambiamenti genetici o mutazioni specifiche. Alcuni studi testano trattamenti che mirano a particolari anomalie genetiche, quindi solo i pazienti i cui tumori hanno quei cambiamenti specifici sono idonei. Altri studi utilizzano informazioni genetiche per stratificare i pazienti in gruppi in base al loro rischio di diffusione del cancro, permettendo ai ricercatori di personalizzare i trattamenti e le strategie di sorveglianza di conseguenza.^[2]

Fotografia e documentazione imaging

I protocolli degli studi clinici richiedono tipicamente fotografia e imaging standardizzati in punti temporali specifici. Questo potrebbe includere fotografia del fondo oculare, imaging di autofluorescenza, scansioni OCT e angiografia eseguite all’arruolamento, durante il trattamento e alle visite di follow-up programmate. Queste immagini diventano parte dei dati di ricerca e permettono a revisori indipendenti di valutare la risposta del tumore al trattamento. La frequenza e i tipi di imaging dipendono da ciò che lo studio specifico sta studiando.

Valutazioni della qualità di vita e funzionali

Alcuni studi clinici includono questionari o test che valutano come la malattia e il suo trattamento influenzano la vostra vita quotidiana. Questi potrebbero misurare la vostra capacità di svolgere attività come leggere, guidare o riconoscere volti. Potreste anche rispondere a domande su sintomi come dolore, corpi mobili o sensibilità alla luce. Questa informazione aiuta i ricercatori a comprendere non solo se un trattamento riduce i tumori o preserva la visione sulla carta, ma se migliora le esperienze reali e la qualità di vita dei pazienti.

I requisiti diagnostici specifici per la partecipazione agli studi clinici variano ampiamente a seconda del design dello studio, del trattamento studiato e delle domande di ricerca poste. Se siete interessati a partecipare a uno studio clinico, il vostro team medico vi spiegherà esattamente quali test necessitate e vi aiuterà a comprendere se soddisfate i criteri di idoneità.