La malattia di Hodgkin, conosciuta anche come linfoma di Hodgkin, può talvolta ritornare dopo che una persona ha completato il trattamento ed è entrata in remissione. Quando questo accade, viene chiamata malattia di Hodgkin recidivante o ricaduta, e presenta sfide uniche per i pazienti che pensavano che il loro percorso contro il cancro fosse terminato.

La malattia di Hodgkin recidivante significa che le cellule tumorali sono cresciute nuovamente o sono riapparse nel corpo dopo un periodo in cui la malattia non era rilevabile. Questo è diverso dall’avere un cancro che non ha mai risposto completamente al trattamento iniziale, che viene chiamato malattia refrattaria. Comprendere la differenza tra queste due situazioni è importante perché possono essere trattate in modo leggermente diverso, anche se entrambe richiedono rinnovata attenzione medica e un’attenta pianificazione tra i pazienti e i loro team sanitari.^[1]

Cosa Significa Malattia di Hodgkin Recidivante?

Il termine ricaduta si riferisce a quando il linfoma di Hodgkin riappare o inizia a crescere nuovamente dopo un periodo di remissione. Remissione è il termine medico per quando i test e gli esami non mostrano evidenza di malattia nel corpo. Quando a qualcuno viene detto che è in remissione, significa che i medici non possono rilevare cellule tumorali attraverso i metodi di test disponibili, anche se questo non sempre significa che la malattia sia scomparsa permanentemente.^[1]

Per le persone con linfoma di Hodgkin classico, il tipo più comune di questo tumore, le ricadute si verificano tipicamente entro i primi tre anni dopo la diagnosi originale e il trattamento. Tuttavia, è importante sapere che alcune ricadute possono verificarsi molto più tardi di questo periodo, anche anni o decenni dopo la fine del trattamento iniziale. Questo schema significa che le persone che hanno avuto un linfoma di Hodgkin devono rimanere vigili riguardo alle cure di follow-up anche quando si sentono completamente sane.^[1]

La buona notizia è che quando il linfoma di Hodgkin ritorna, le terapie secondarie hanno spesso successo nel raggiungere un’altra remissione. Infatti, questi trattamenti di seconda linea possono persino curare la malattia in modo permanente in molti casi. Questo offre una speranza reale ai pazienti che affrontano la difficile notizia che il loro cancro è tornato.^[1]

Quanto È Comune la Malattia di Hodgkin Recidivante?

Il linfoma di Hodgkin in sé non è estremamente comune. Le stime suggeriscono che oltre novemila nuovi casi vengono diagnosticati negli Stati Uniti ogni anno. La malattia mostra un particolare schema in chi colpisce, con il numero più alto di casi che si verifica nelle persone tra i quindici e i trentaquattro anni di età. C’è anche un secondo picco più piccolo nei casi tra le persone di età superiore ai sessant’anni. Questa distribuzione bimodale significa che il linfoma di Hodgkin può colpire sia giovani adulti nel pieno della loro vita sia adulti più anziani.^[5]

Nonostante risultati generalmente favorevoli per la maggior parte dei pazienti con linfoma di Hodgkin, circa un quarto o un terzo dei pazienti non risponderà completamente al loro primo trattamento o sperimenterà una ricaduta dopo una terapia inizialmente riuscita. Tra questi pazienti che hanno una ricaduta o malattia refrattaria, solo circa il cinquanta percento sarà efficacemente curato con le terapie standard di seconda linea. Questa statistica evidenzia la sfida continua che la malattia recidivante pone sia ai pazienti che ai professionisti medici.^[5]

La prospettiva è particolarmente difficile per certi gruppi di pazienti. Quelli con malattia refrattaria alla chemioterapia, il che significa che il loro cancro non risponde nemmeno temporaneamente al trattamento, affrontano probabilità particolarmente sfavorevoli. Allo stesso modo, i pazienti che hanno una ricaduta dopo aver già subito chemioterapia ad alto dosaggio seguita da un trapianto autologo di cellule staminali (una procedura in cui le cellule staminali del paziente stesso vengono utilizzate per ricostruire il loro midollo osseo) hanno anche opzioni di trattamento più limitate a loro disposizione.^[5]

Cause e Fattori di Rischio per la Ricaduta

Diversi fattori sono stati identificati che possono aumentare la probabilità che il linfoma di Hodgkin ritorni dopo il trattamento. Comprendere questi fattori di rischio può aiutare medici e pazienti a lavorare insieme per creare piani di monitoraggio e trattamento appropriati. Una durata di remissione inferiore a un anno è considerata un fattore prognostico negativo significativo. Questo significa che se la malattia ritorna entro dodici mesi dal raggiungimento della remissione, la prospettiva tende ad essere più impegnativa rispetto a quando ritorna dopo un periodo più lungo senza malattia.^[5]

La malattia in stadio avanzato al momento della ricaduta presenta anche maggiori difficoltà. Quando il linfoma di Hodgkin ritorna e si è già diffuso in più aree del corpo, il trattamento diventa più complesso. Allo stesso modo, la malattia extranodale alla ricaduta, che significa che il cancro si è diffuso oltre i linfonodi ad altri organi o tessuti, è associata a risultati peggiori. La presenza di sintomi B al momento della ricaduta è un altro segno preoccupante. I sintomi B includono febbre inspiegabile, sudorazioni notturne abbondanti e perdita di peso involontaria, tutti indicatori di un’attività della malattia più aggressiva.^[5]

I recenti progressi nella tecnologia di imaging hanno migliorato la capacità dei medici di prevedere i risultati per i pazienti con malattia recidivante. Per i pazienti che sperimentano la loro prima ricaduta e si preparano a subire un trapianto autologo di cellule staminali, avere una tomografia a emissione di positroni (PET) negativa che suggerisce una remissione completa è stata identificata come un importante indicatore prognostico positivo. Questa tecnica di imaging può mostrare se le cellule tumorali sono ancora metabolicamente attive nel corpo, anche quando altri test potrebbero non rilevare piccole quantità di malattia residua.^[5]

Sintomi della Malattia di Hodgkin Recidivante

I sintomi del linfoma di Hodgkin recidivante possono essere simili a quelli sperimentati durante la diagnosi iniziale, anche se possono apparire in diverse posizioni o con intensità diversa. Uno dei segni più comuni è lo sviluppo di linfonodi ingrossati. Questi sono piccole strutture a forma di fagiolo che fanno parte del sistema immunitario del corpo e si possono trovare in tutto il corpo, in particolare nel collo, nelle ascelle e nell’inguine. Quando il linfoma di Hodgkin ritorna, questi linfonodi possono ingrossarsi e talvolta possono essere sentiti sotto la pelle come grumi indolori.^[2]

I sintomi sistemici, conosciuti anche come sintomi B, sono segnali di allarme particolarmente importanti che la malattia potrebbe essere tornata. Questi includono febbre senza una causa evidente come un’infezione, sudorazioni notturne così intense da inzuppare i vestiti e la biancheria da letto, e una significativa perdita di peso che si verifica senza diete intenzionali o cambiamenti nelle abitudini alimentari. Inoltre, le persone con linfoma di Hodgkin recidivante spesso sperimentano una profonda stanchezza che non migliora con il riposo e interferisce con le attività quotidiane.^[2]

Poiché questi sintomi possono anche essere causati da molte altre condizioni che non sono cancro, comprese infezioni comuni, è cruciale per chiunque sia stato trattato per linfoma di Hodgkin segnalare sintomi nuovi o persistenti al proprio medico. Il rilevamento precoce della ricaduta porta spesso a migliori risultati del trattamento, quindi mantenere una comunicazione aperta con i professionisti medici è essenziale per tutti i sopravvissuti al linfoma di Hodgkin.^[2]

Diagnosi della Malattia di Hodgkin Recidivante

Quando i medici sospettano che il linfoma di Hodgkin sia ritornato, usano una varietà di test per confermare la diagnosi e comprendere l’estensione della malattia. Gli esami del sangue sono tipicamente tra le prime indagini eseguite. Questi test misurano i livelli di diversi tipi di cellule del sangue, poiché il linfoma può causare conteggi ematici anormalmente bassi. Gli esami del sangue possono anche rivelare altre anomalie che possono indicare la presenza del linfoma di Hodgkin, come marcatori elevati di infiammazione o altri cambiamenti nella chimica del sangue.^[4]

Gli studi di imaging svolgono un ruolo cruciale nel rilevare la malattia recidivante. Le TAC (tomografie computerizzate) creano immagini trasversali dettagliate del corpo e possono mostrare linfonodi ingrossati o masse che possono rappresentare il cancro che ritorna. Le ecografie, che usano onde sonore per creare immagini, possono anche essere impiegate per esaminare aree specifiche di preoccupazione. Le scansioni PET sono particolarmente preziose perché possono rilevare cellule tumorali metabolicamente attive tracciando come diversi tessuti nel corpo usano il glucosio, un tipo di zucchero. Le cellule tumorali tipicamente consumano più glucosio delle cellule normali, rendendole visibili nell’imaging PET.^[4]

Il modo definitivo per confermare che il linfoma di Hodgkin è tornato è attraverso una biopsia. Questa procedura implica la rimozione di un piccolo campione di tessuto da un linfonodo o da un’altra area colpita in modo che possa essere esaminato al microscopio da un patologo. Il patologo cerca cellule caratteristiche chiamate cellule di Reed-Sternberg, che sono cellule anormalmente grandi che sono caratteristiche distintive del linfoma di Hodgkin classico. I risultati della biopsia non solo confermano se la malattia è recidivata, ma aiutano anche i medici a determinare il tipo esatto e le caratteristiche del linfoma, che guidano le decisioni terapeutiche.^[4]

I risultati dei test da tutte queste procedure diagnostiche lavorano insieme per aiutare i medici a creare un quadro completo della malattia recidivante. Possono determinare in che stadio si trova il linfoma, cioè quanto si è diffuso attraverso il corpo, e identificare il miglior approccio terapeutico per la situazione particolare di quel paziente. La stadiazione è importante perché influenza sia le scelte di trattamento che i risultati attesi.^[4]

Opzioni di Trattamento per la Malattia di Hodgkin Recidivante

L’approccio al trattamento del linfoma di Hodgkin recidivante dipende da molteplici fattori. Questi includono quando è avvenuta la ricaduta rispetto al trattamento iniziale, l’età e lo stato di salute generale del paziente, quanto estensivamente la malattia si è diffusa attraverso il corpo, e quali trattamenti sono stati usati durante il primo ciclo di terapia. Per la maggior parte dei pazienti, l’approccio standard attuale comporta una terapia combinata seguita da trapianto autologo di cellule staminali. La radioterapia diretta a specifici siti coinvolti può anche essere incorporata nel piano di trattamento.^[1]

La chemioterapia di seconda linea è la base del trattamento per la maggior parte delle persone con linfoma di Hodgkin recidivante. Questa chemioterapia tipicamente usa farmaci diversi da quelli impiegati nel trattamento iniziale. L’obiettivo è utilizzare farmaci a cui le cellule tumorali non sono state esposte prima, riducendo la possibilità che la malattia abbia già sviluppato resistenza ai farmaci. Ci sono numerose opzioni di regimi chemioterapici disponibili per la malattia recidivante, ognuno con la propria combinazione di farmaci.^[4]

Alcune combinazioni chemioterapiche comunemente usate includono ICE, che sta per ifosfamide, carboplatino ed etoposide. Un’altra opzione sono i regimi contenenti gemcitabina, come GVD, che combina gemcitabina, vinorelbina e doxorubicina liposomiale pegilata. DHAP è un’altra combinazione frequentemente usata che include desametasone, cisplatino e citarabina. ESHAP combina etoposide, metilprednisolone, cisplatino e citarabina. IGEV usa ifosfamide, gemcitabina e vinorelbina insieme.^[1]

Oltre alla chemioterapia tradizionale, nuovi tipi di farmaci hanno mostrato promesse nel trattamento del linfoma di Hodgkin recidivante. I farmaci di terapia mirata funzionano attaccando molecole specifiche sulle o all’interno delle cellule tumorali. Brentuximab vedotin, commercializzato come Adcetris, è una di queste terapie mirate che è stata approvata per l’uso nel linfoma di Hodgkin recidivante. Bendamustina, conosciuta come Treanda, è un altro farmaco che può essere usato. I farmaci di immunoterapia, che aiutano il sistema immunitario del corpo a riconoscere e combattere le cellule tumorali, sono diventati anche opzioni di trattamento importanti. Nivolumab (Opdivo) e pembrolizumab (Keytruda) sono due farmaci immunoterapici usati in questo contesto.^[1]

Trapianto di Cellule Staminali

Per molti pazienti con linfoma di Hodgkin recidivante o refrattario, il trapianto di cellule staminali rappresenta il principale approccio terapeutico, in particolare quando la malattia non è completamente scomparsa dopo la chemioterapia iniziale o la radioterapia, o quando ritorna subito dopo aver completato il trattamento originale. Un trapianto di cellule staminali è una procedura complessa che inizia con chemioterapia ad alto dosaggio progettata per distruggere tutte le cellule nel midollo osseo, comprese sia le cellule sane che le cellule tumorali.^[8]

Lo scopo delle dosi molto alte di chemioterapia è uccidere quante più cellule di linfoma possibile. Tuttavia, poiché il midollo osseo produce le cellule del sangue di cui il corpo ha bisogno per sopravvivere, distruggere il midollo osseo sarebbe fatale senza sostituzione. Questo è il motivo per cui è necessario il trapianto di cellule staminali. Dopo la chemioterapia ad alto dosaggio, le cellule staminali sane vengono date al paziente per sostituire quelle distrutte nel midollo osseo. Queste nuove cellule staminali possono ricostruire il midollo osseo e ripristinare la sua capacità di produrre cellule del sangue.^[7]

Ci sono due tipi principali di trapianti di cellule staminali. In un trapianto autologo, le cellule staminali vengono raccolte dal midollo osseo o dal sangue del paziente stesso prima che inizi la chemioterapia ad alto dosaggio. Queste cellule vengono congelate e conservate, poi restituite al paziente dopo che la chemioterapia intensiva è completata. Poiché le cellule provengono dal corpo del paziente stesso, non c’è rischio di rigetto, anche se c’è la possibilità che alcune cellule tumorali possano essere presenti tra le cellule staminali raccolte.^[8]

In un trapianto allogenico, le cellule staminali vengono raccolte da un’altra persona, chiamata donatore. Il donatore è di solito una corrispondenza genetica stretta al paziente, spesso un fratello o un altro membro della famiglia, anche se possono essere usati donatori non correlati. Il trapianto allogenico comporta rischi diversi rispetto al trapianto autologo, compresa la possibilità che le cellule immunitarie del donatore attacchino i tessuti del paziente in una condizione chiamata malattia del trapianto contro l’ospite. Tuttavia, questo approccio può essere considerato se la malattia rimane dopo un trapianto autologo di cellule staminali, poiché può offrire effetti anti-cancro aggiuntivi attraverso il sistema immunitario del donatore che riconosce e attacca eventuali cellule di linfoma rimanenti.^[8]

Radioterapia

La radioterapia può essere offerta per trattare il linfoma di Hodgkin recidivante che ritorna o persiste in una sola area di linfonodi, in particolare se il paziente non ha ricevuto radioterapia come parte del suo trattamento iniziale. La radioterapia usa raggi ad alta energia o particelle per distruggere le cellule tumorali nell’area mirata. Può essere somministrata da sola o combinata con la chemioterapia, a seconda della situazione individuale. La radioterapia può anche essere usata come preparazione per un trapianto di cellule staminali, aiutando a eliminare le cellule tumorali prima della procedura di trapianto.^[8]

Un tipo specifico di radioterapia chiamato radioterapia sul sito coinvolto (ISRT) può essere utilizzato. Questo approccio concentra il fascio di radiazioni precisamente sulle aree dove è presente la malattia, minimizzando l’esposizione ai tessuti sani circostanti. Questa precisione aiuta a ridurre il rischio di effetti collaterali a lungo termine dalla radiazione mentre ancora mira efficacemente alle cellule tumorali.^[1]

Trattamenti in Fase di Studio

Sebbene il tasso di cura per il linfoma di Hodgkin sia già relativamente alto rispetto a molti altri tumori, la ricerca continua attivamente a trovare modi migliori per trattare i pazienti che sono refrattari ai trattamenti standard e quelli che sperimentano una ricaduta. Molte terapie promettenti sono attualmente in studio in trial clinici. I trial clinici sono studi di ricerca controllati attentamente che testano se i nuovi trattamenti sono sicuri ed efficaci prima che diventino ampiamente disponibili.^[1]

Tra gli approcci sperimentali in fase di studio ci sono le cellule CAR-T anti-CD30, che sono una forma di terapia cellulare in cui le cellule immunitarie del paziente stesso vengono modificate geneticamente per riconoscere e attaccare le cellule di linfoma. Altri farmaci in studio includono atezolizumab (Tecentriq), bortezomib (Velcade), carfilzomib (Kyprolis) ed everolimus (Afinitor). Questi farmaci funzionano attraverso vari meccanismi per interferire con la crescita e la sopravvivenza delle cellule tumorali.^[1]

Agenti investigazionali aggiuntivi includono ibrutinib, itacitinib, ipilimumab, lenalidomide, magrolimab, mocetinostat, pralatrexato, romidepsina, ruxolitinib, tislelizumab e umbralisib. Alcuni di questi farmaci mirano a vie molecolari specifiche che le cellule tumorali usano per crescere e sopravvivere, mentre altri funzionano potenziando la capacità del sistema immunitario di riconoscere ed eliminare le cellule tumorali. I pazienti interessati ad accedere a questi trattamenti sperimentali potrebbero voler discutere la partecipazione ai trial clinici con il loro team sanitario.^[4]

Prevenzione della Ricorrenza

Sebbene non ci sia un modo garantito per impedire che il linfoma di Hodgkin ritorni dopo il trattamento, mantenere cure di follow-up regolari è essenziale per il rilevamento precoce se si verifica una ricaduta. Una volta terminato il trattamento, i medici tipicamente programmano appuntamenti di follow-up ogni pochi mesi, con la frequenza che diminuisce gradualmente nel tempo se non si verificano problemi. Questi appuntamenti di solito includono esami fisici, esami del sangue e talvolta studi di imaging per verificare eventuali segni che la malattia possa ritornare.^[17]

Alcuni sistemi sanitari ora usano un modello chiamato autogestione supportata o follow-up attivato dal paziente per monitorare i sopravvissuti al linfoma di Hodgkin. Invece di avere appuntamenti programmati regolarmente, i pazienti vengono educati sui sintomi da osservare e possono contattare il loro team medico se sorgono preoccupazioni. Esami del sangue regolari possono ancora essere eseguiti presso l’ambulatorio del medico di base del paziente per monitorare la salute generale. Qualunque approccio di follow-up venga utilizzato, è importante che i pazienti capiscano come funziona e sappiano come raggiungere il loro team sanitario se necessario.^[17]

Dopo circa due o tre anni di monitoraggio senza segni di ricaduta, alcuni ospedali trasferiscono la cura continua al medico regolare del paziente. Questo tempismo si basa sul fatto che la maggior parte delle ricadute si verifica nei primi tre anni dopo il trattamento, anche se è importante ricordare che ricadute tardive possono occasionalmente verificarsi. Anche dopo che il follow-up formale del cancro termina, le persone che sono state trattate per linfoma di Hodgkin dovrebbero continuare a vedere regolarmente il loro medico di base e segnalare prontamente eventuali sintomi preoccupanti.^[17]

Come Cambia il Corpo con la Malattia Recidivante

Comprendere cosa accade nel corpo quando il linfoma di Hodgkin ritorna aiuta a spiegare perché si verificano certi sintomi e perché vengono scelti trattamenti specifici. Il linfoma di Hodgkin ha origine nei globuli bianchi combattenti le infezioni chiamati linfociti B, che fanno parte del sistema linfatico. Il sistema linfatico è una rete complessa che include liquido linfatico, vasi linfatici, linfonodi e organi come la milza, il timo, le tonsille e il midollo osseo. Tutti questi componenti lavorano insieme come parte del sistema di difesa immunitaria del corpo.^[2]

Quando il linfoma di Hodgkin si sviluppa o ritorna, i linfociti anormali iniziano a moltiplicarsi in modo incontrollato. Queste cellule cancerose possono accumularsi nei linfonodi, causandone il gonfiore. I linfonodi più comunemente colpiti dal linfoma di Hodgkin sono quelli nel collo, nell’area toracica (in particolare in una regione chiamata mediastino, che è lo spazio tra i polmoni), nelle ascelle, nell’addome, nel bacino e nell’inguine. Tuttavia, poiché il sistema linfatico si estende in tutto il corpo, il linfoma di Hodgkin può potenzialmente colpire linfonodi e organi in molte diverse posizioni.^[6]

Al microscopio, il tessuto del linfoma di Hodgkin contiene cellule anormali caratteristiche chiamate cellule di Reed-Sternberg. Queste sono cellule molto grandi che hanno un aspetto distintivo e sono fondamentali per diagnosticare il linfoma di Hodgkin. La maggior parte dei casi di linfoma di Hodgkin è classificata come linfoma di Hodgkin classico, che include diversi sottotipi: linfoma di Hodgkin scleronodulare, linfoma di Hodgkin a cellularità mista, linfoma di Hodgkin classico a deplezione linfocitaria e linfoma di Hodgkin classico ricco di linfociti. Ogni sottotipo ha caratteristiche leggermente diverse quando esaminato al microscopio, ma tutti vengono trattati in modo simile.^[2]

Man mano che la malattia progredisce, le cellule tumorali possono diffondersi oltre i linfonodi ad altri organi e tessuti del corpo. Questa diffusione extranodale può colpire organi come i polmoni, il fegato, il midollo osseo o le ossa. Quando le cellule di linfoma si infiltrano in queste aree, possono interferire con la normale funzione degli organi. Per esempio, il linfoma nel midollo osseo può interrompere la normale produzione di cellule del sangue, portando a conteggi ematici bassi. La malattia nei polmoni può causare difficoltà respiratorie, mentre il coinvolgimento del fegato può influenzare come il corpo elabora i nutrienti e i farmaci.^[6]

I sintomi sistemici che molte persone con linfoma di Hodgkin recidivante sperimentano, come febbre, sudorazioni notturne e perdita di peso, si verificano a causa della risposta del corpo al cancro. Le cellule di linfoma rilasciano vari messaggeri chimici chiamati citochine che possono influenzare la regolazione della temperatura del corpo, il metabolismo e la funzione complessiva. La stanchezza che molti pazienti sperimentano è multifattoriale, risultante dall’energia del corpo consumata da cellule tumorali in rapida crescita, dagli effetti delle citochine sulle normali funzioni corporee e talvolta da conteggi ematici bassi se il midollo osseo è colpito.^[2]