Malattia della sintesi degli acidi biliari – Diagnostica – Panoramica delle informazioni e delle ricerche cliniche

La diagnosi della malattia della sintesi degli acidi biliari richiede un attento lavoro investigativo da parte dei medici, poiché questa rara condizione genetica può mascherarsi con sintomi che si sovrappongono a molte altre malattie epatiche. Una diagnosi precoce e accurata è fondamentale, in quanto apre la strada a opzioni di trattamento che possono migliorare la qualità della vita e prevenire complicazioni gravi.

Introduzione: chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

Chiunque manifesti problemi epatici inspiegabili, in particolare neonati e bambini con ittero persistente o scarsa crescita, dovrebbe essere valutato per la malattia della sintesi degli acidi biliari. Questa rara condizione influisce sul modo in cui l’organismo produce gli acidi biliari, sostanze chimiche essenziali prodotte dal fegato che aiutano a digerire i grassi e ad assorbire determinate vitamine.^[1]

I genitori e chi si prende cura dei bambini dovrebbero richiedere una valutazione medica quando un neonato o un bambino piccolo mostra ingiallimento della pelle o degli occhi (ittero) che persiste per più di due settimane dopo la nascita. Altri segnali di allarme includono scarso aumento di peso, mancato raggiungimento delle tappe di crescita previste in altezza, feci chiare o maleodoranti e urine scure che assomigliano al colore del tè. Questi sintomi suggeriscono che la bile non sta fluendo correttamente dal fegato all’intestino.^[4]^[5]

Sebbene le malattie della sintesi degli acidi biliari si manifestino più comunemente nei neonati e nei lattanti, possono talvolta presentarsi più tardi nell’infanzia o persino durante l’età adulta. Gli adulti possono sperimentare malattie epatiche inspiegabili o sintomi neurologici senza una causa evidente. L’età alla diagnosi varia considerevolmente a seconda del tipo specifico di difetto e della sua gravità.^[1]^[5]

Gli esami diventano particolarmente importanti quando i bambini mostrano segni di carenze vitaminiche nonostante seguano una dieta normale. Queste carenze si verificano perché l’organismo non può assorbire correttamente le vitamine liposolubili senza acidi biliari adeguati. I problemi possono includere difficoltà visive dovute a carenza di vitamina A, problemi ossei come il rachitismo da carenza di vitamina D, problemi neurologici da carenza di vitamina E, o sanguinamenti o lividi insoliti da carenza di vitamina K.^[3]^[4]

⚠️ Importante

La diagnosi precoce e il trattamento delle malattie della sintesi degli acidi biliari sono fondamentali. Se non trattate, queste condizioni possono causare danni epatici progressivi che possono portare a insufficienza epatica, richiedendo potenzialmente un trapianto. Iniziare il trattamento prima che si verifichino danni epatici significativi può prevenire queste gravi complicazioni e consentire ai pazienti di vivere una vita relativamente normale.^[5]^[8]

I medici dovrebbero anche considerare di eseguire esami per le malattie della sintesi degli acidi biliari quando un paziente presenta fegato o milza ingrossati, enzimi epatici elevati negli esami del sangue, o malattia epatica che rimane inspiegabile dopo che altre cause comuni sono state escluse. La condizione rappresenta circa dall’uno al tre percento dei casi in cui i neonati sviluppano colestasi neonatale, una condizione in cui il flusso biliare dal fegato è bloccato o ridotto.^[5]^[8]

Metodi diagnostici classici

Il percorso diagnostico per la malattia della sintesi degli acidi biliari inizia tipicamente con un’anamnesi medica approfondita e un esame fisico. Il medico porrà domande dettagliate su quando sono iniziati i sintomi, se sono peggiorati nel tempo e se qualche membro della famiglia ha sperimentato problemi simili. Durante l’esame fisico, il medico verificherà i segni di ingrossamento del fegato, ingiallimento della pelle o degli occhi ed evidenze di scarsa crescita o nutrizione.^[5]^[8]

Gli esami del sangue costituiscono la base della valutazione diagnostica iniziale. Questi includono la misurazione della bilirubina diretta, un pigmento che si accumula quando la bile non può fluire correttamente, causando ittero. Il medico verificherà anche i livelli degli enzimi epatici come l’alanina transaminasi (ALT), l’aspartato transaminasi (AST) e la gamma glutamil transferasi (GGT). Livelli elevati di questi enzimi indicano che le cellule epatiche vengono danneggiate o stressate. Inoltre, gli esami del sangue possono misurare i livelli degli acidi biliari primari, che sono tipicamente bassi o assenti nei pazienti con malattie della sintesi degli acidi biliari.^[5]^[6]^[8]

I livelli delle vitamine liposolubili nel sangue forniscono indizi importanti su quanto bene l’organismo stia assorbendo i nutrienti. I medici misurano le vitamine A, D, E e K, poiché le carenze di queste vitamine si verificano spesso quando la produzione di acidi biliari è compromessa. Livelli vitaminici bassi non solo aiutano con la diagnosi ma guidano anche le decisioni terapeutiche riguardo quali integratori vitaminici il paziente possa necessitare.^[4]^[5]

Lo standard di riferimento per confermare la malattia della sintesi degli acidi biliari prevede test specializzati di campioni di urina, siero o bile utilizzando tecniche di laboratorio avanzate. Le tecniche di spettrometria di massa, in particolare la spettrometria di massa a ionizzazione secondaria liquida (LSIMS) e la gascromatografia-spettrometria di massa (GC-MS), possono identificare acidi biliari anomali e i loro prodotti intermedi che si accumulano quando il percorso di sintesi è interrotto. Questi test sofisticati rivelano i modelli chimici specifici che distinguono le malattie della sintesi degli acidi biliari da altre condizioni epatiche.^[1]^[5]^[8]

L’analisi mediante spettrometria di massa è fondamentale perché i pazienti con malattie della sintesi degli acidi biliari producono forme anomale e tossiche di acidi biliari invece delle versioni normali e sane. Questi composti anomali hanno strutture chimiche diverse che possono essere rilevate e identificate attraverso la spettrometria di massa. Analizzando l’esatto modello di questi composti, i medici possono spesso determinare quale specifico enzima nel percorso di produzione degli acidi biliari non funziona correttamente.^[1]

I test genetici forniscono una conferma definitiva della diagnosi identificando mutazioni in geni specifici responsabili della produzione degli enzimi necessari nella sintesi degli acidi biliari. Un pannello di test del DNA può esaminare più geni noti per causare colestasi e condizioni correlate. Questo test non solo conferma la diagnosi ma aiuta anche a identificare il tipo esatto di malattia della sintesi degli acidi biliari, il che può influenzare le decisioni terapeutiche e fornire informazioni per la pianificazione familiare.^[4]^[5]^[8]

Poiché le malattie della sintesi degli acidi biliari possono causare sintomi simili a molte altre malattie epatiche, i medici devono escludere attentamente diagnosi alternative. L’elenco delle condizioni da considerare è esteso e include altre cause di colestasi neonatale, carenza inspiegabile di vitamine liposolubili nell’infanzia e nella fanciullezza, malattia epatica inspiegabile a qualsiasi età e malattia neurologica inspiegabile negli adulti. Questo rende il processo diagnostico complesso e richiede ai medici di mantenere un alto livello di sospetto per questo raro disturbo.^[1]

Nelle famiglie in cui un bambino precedente è stato diagnosticato con una malattia della sintesi degli acidi biliari, è possibile la diagnosi prenatale. La maggior parte dei difetti può essere diagnosticata prima della nascita utilizzando tessuto ottenuto dall’embrione in via di sviluppo attraverso procedure come il prelievo dei villi coriali o l’amniocentesi. Il rilevamento precoce consente alle famiglie di prepararsi per il trattamento immediatamente dopo la nascita, prevenendo potenzialmente danni significativi prima che si verifichino.^[1]

Per i neonati in famiglie con una storia nota di malattia della sintesi degli acidi biliari, lo screening delle urine utilizzando la spettrometria di massa può essere eseguito entro i primi giorni dopo la nascita. Questo screening precoce consente ai medici di iniziare il trattamento prima che i sintomi diventino gravi e prima che si sviluppino danni epatici significativi. L’intervento precoce può migliorare drasticamente i risultati per i bambini affetti.^[1]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando i pazienti vengono considerati per l’arruolamento in studi clinici che studiano le malattie della sintesi degli acidi biliari, devono soddisfare criteri diagnostici specifici che i ricercatori utilizzano come requisiti standard. Questi criteri assicurano che i partecipanti abbiano veramente la condizione oggetto di studio e che i risultati dello studio siano significativi e applicabili a pazienti simili.^[13]

Gli studi clinici richiedono tipicamente una diagnosi confermata attraverso spettrometria di massa che mostra modelli di acidi biliari anomali caratteristici delle malattie della sintesi degli acidi biliari. La presenza di livelli elevati di intermedi tossici degli acidi biliari, come l’acido diidrossocolestanoico (DHCA) o l’acido triidrossocolestanoico (THCA), serve come evidenza biochimica che il percorso di sintesi degli acidi biliari non funziona normalmente. Si ritiene che questi intermedi elevati contribuiscano ai danni epatici e ad altri sintomi.^[13]

La conferma tramite test genetici è spesso richiesta per l’arruolamento negli studi, con mutazioni documentate in geni specifici come HSD3B7, che causa la deficienza di 3β-idrossi-Δ5-C27-steroide ossidoreduttasi, il tipo più comune di malattia della sintesi degli acidi biliari. Altri geni che possono essere testati includono AKR1D1, che causa la deficienza di Δ4-3-oxosteroide 5β-reduttasi, e geni associati ad altre deficienze enzimatiche nel percorso di produzione degli acidi biliari.^[3]^[4]

I ricercatori che conducono studi clinici necessitano di misurazioni basali della funzione epatica prima dell’inizio di qualsiasi trattamento. Questo include esami del sangue completi che misurano gli enzimi epatici come ALT, AST e GGT, così come i livelli di bilirubina. Questi valori basali forniscono un punto di partenza per misurare se i trattamenti studiati nello studio siano efficaci nel migliorare la funzione epatica.^[13]

La documentazione dei sintomi clinici è un altro requisito standard per la qualificazione agli studi. I partecipanti devono dimostrare evidenza di malattia epatica, che potrebbe includere colestasi confermata dagli esami del sangue, fegato ingrossato rilevato durante l’esame fisico o studi di imaging, o segni di flusso biliare compromesso. Alcuni studi possono anche richiedere evidenza di malassorbimento dei grassi o carenze di vitamine liposolubili.^[13]

⚠️ Importante

Gli studi clinici per le malattie della sintesi degli acidi biliari affrontano sfide significative a causa dell’estrema rarità di queste condizioni. L’istituzione di registri internazionali delle malattie che raccolgono dati standardizzati da pazienti in tutto il mondo potrebbe aiutare i ricercatori a utilizzare meglio le informazioni del mondo reale e progettare studi più efficaci. I pazienti e le famiglie interessati a contribuire alla ricerca dovrebbero discutere della partecipazione ai registri con i loro medici.^[13]

Le restrizioni di età e i criteri di gravità della malattia variano a seconda dello studio specifico. Alcuni studi si concentrano esclusivamente su neonati e bambini piccoli con malattia recentemente diagnosticata, mentre altri possono includere adulti con condizioni di lunga data. Gli studi che testano nuovi trattamenti spesso escludono pazienti con malattia epatica avanzata o cirrosi, mentre gli studi che esaminano la progressione della malattia possono cercare specificamente pazienti con condizioni più gravi.^[13]

I criteri di esclusione per gli studi clinici includono tipicamente pazienti che hanno già ricevuto determinati trattamenti, come il trapianto di fegato, o coloro che assumono farmaci che potrebbero interferire con i risultati dello studio. I ricercatori possono anche escludere pazienti con altre condizioni mediche significative che potrebbero complicare l’interpretazione dei risultati dello studio o mettere i partecipanti a maggior rischio.^[13]

Durante la partecipazione agli studi clinici, il monitoraggio regolare con test standardizzati è essenziale. I partecipanti si sottopongono a ripetuti esami del sangue per misurare i livelli di acidi biliari, enzimi epatici, bilirubina e vitamine a intervalli predeterminati. Queste misurazioni aiutano i ricercatori a monitorare quanto bene funzionano i trattamenti e a identificare precocemente eventuali problemi di sicurezza. I test di spettrometria di massa possono essere ripetuti periodicamente per valutare se i modelli anomali degli acidi biliari stanno migliorando con il trattamento.^[13]

Alcuni studi clinici possono includere test specializzati aggiuntivi oltre alle procedure diagnostiche standard. Questi potrebbero coinvolgere studi di imaging come ecografia, TAC o risonanza magnetica per valutare la struttura del fegato e rilevare complicazioni. I ricercatori possono anche misurare i parametri di crescita negli studi pediatrici, valutare la qualità della vita utilizzando questionari standardizzati o eseguire biopsie epatiche per esaminare i cambiamenti tissutali a livello microscopico.^[13]

Prognosi e tasso di sopravvivenza

Prognosi

Le prospettive per i pazienti con malattia della sintesi degli acidi biliari dipendono fortemente da quanto precocemente viene diagnosticata la condizione e da quando inizia il trattamento. Quando identificata precocemente e trattata tempestivamente con un’appropriata terapia con acidi biliari, molti pazienti possono sperimentare un miglioramento significativo dei loro sintomi e della funzione epatica. L’intervento precoce può prevenire gravi danni al fegato e consentire ai pazienti di vivere una vita relativamente normale con buona qualità della vita.^[5]^[9]

Senza trattamento, le malattie della sintesi degli acidi biliari portano tipicamente a una malattia epatica progressiva che peggiora nel tempo. Il fegato può sviluppare infiammazione cronica, cicatrizzazione (cirrosi) e alla fine perdere la sua capacità di funzionare correttamente. Il tasso di progressione della malattia varia considerevolmente da un paziente all’altro, dipendendo in parte da quale specifico difetto enzimatico è presente e quanto grave sia.^[1]^[4]

I pazienti che iniziano il trattamento prima che si siano verificati danni epatici significativi hanno generalmente i migliori risultati. Al contrario, coloro che ricevono una diagnosi ritardata possono sviluppare complicazioni che non possono essere completamente invertite, anche con un trattamento appropriato. Alcuni pazienti con malattia avanzata al momento della diagnosi possono alla fine richiedere un trapianto di fegato nonostante la terapia medica.^[5]^[8]

Il tipo di difetto della sintesi degli acidi biliari influenza la prognosi. Il tipo più comune, la deficienza di 3β-idrossi-Δ5-C27-steroide ossidoreduttasi, spesso risponde bene alla terapia sostitutiva con acidi biliari quando iniziata precocemente. Altri tipi possono avere risposte diverse al trattamento, con alcuni più difficili da gestire rispetto ad altri.^[1]

I risultati a lungo termine per i pazienti trattati possono essere favorevoli, con studi che mostrano che i bambini che ricevono un’appropriata terapia con acidi biliari possono crescere normalmente, mantenere una buona funzione epatica ed evitare molte delle gravi complicazioni associate alla malattia non trattata. Tuttavia, questi pazienti richiedono un trattamento per tutta la vita e un monitoraggio medico continuo per garantire che la loro condizione rimanga ben controllata.^[7]^[9]

Tasso di sopravvivenza

Se non trattate, le malattie della sintesi degli acidi biliari portano frequentemente a morte prematura nell’infanzia. La condizione causa danni epatici progressivi che possono risultare in insufficienza epatica, che è pericolosa per la vita senza trapianto. La gravità e la rapidità della progressione della malattia variano a seconda del tipo specifico di difetto e dei fattori individuali del paziente.^[5]^[8]

Con un trattamento appropriato utilizzando acido colico o altra terapia sostitutiva con acidi biliari, molti pazienti possono evitare la progressione verso l’insufficienza epatica e raggiungere un’aspettativa di vita normale. Il trattamento è stato descritto come una terapia salvavita che consente risultati favorevoli quando mantenuto fino all’età adulta. I pazienti che rispondono bene alla terapia medica e la ricevono in modo costante possono convivere con la loro condizione come una malattia cronica gestibile piuttosto che come una progressiva e fatale.^[7]

L’introduzione di terapie sostitutive approvate con acidi biliari ha cambiato fondamentalmente la prognosi per questi pazienti. Prima che tali trattamenti fossero disponibili, i risultati erano generalmente scarsi, con molti pazienti che progredivano verso malattia epatica allo stadio terminale. Le moderne opzioni di trattamento hanno trasformato le malattie della sintesi degli acidi biliari da condizioni con alta mortalità a malattie croniche trattabili compatibili con la sopravvivenza a lungo termine quando gestite correttamente.^[5]^[8]