La malattia cronica del trapianto contro l’ospite che colpisce l’intestino è una complicazione seria che può svilupparsi dopo aver ricevuto un trapianto di cellule staminali da donatore, causando sintomi digestivi persistenti che influenzano significativamente la vita quotidiana e richiedono una gestione attenta e a lungo termine per essere controllati.

Comprendere gli obiettivi del trattamento per la GVHD cronica intestinale

Quando la malattia cronica del trapianto contro l’ospite colpisce il tratto gastrointestinale, in particolare l’intestino, l’obiettivo principale del trattamento è gestire i sintomi, prevenire le complicazioni e migliorare la qualità della vita. Questa condizione si verifica quando le cellule immunitarie del donatore riconoscono i tessuti intestinali del ricevente come estranei e montano un attacco contro di essi, portando a infiammazione e danno al rivestimento dell’intestino. Gli approcci terapeutici devono essere personalizzati sulla situazione specifica di ciascun paziente, tenendo conto della gravità dei sintomi, di quali organi sono coinvolti e di come la malattia influenza le attività quotidiane.^[1]

L’approccio al trattamento della GVHD cronica intestinale differisce significativamente da persona a persona. Alcuni pazienti sperimentano sintomi relativamente lievi che possono essere gestiti con trattamenti localizzati, mentre altri affrontano manifestazioni gravi che richiedono una terapia immunosoppressiva aggressiva. Il momento in cui si inizia il trattamento è critico, poiché il riconoscimento precoce e un intervento tempestivo possono impedire che la condizione peggiori e ridurre il rischio di complicazioni a lungo termine. I team sanitari tipicamente monitorano i pazienti da vicino dopo il trapianto, osservando segni di coinvolgimento gastrointestinale che potrebbero segnalare l’inizio della GVHD cronica.^[4]

Le decisioni terapeutiche sono guidate da linee guida mediche consolidate, ma devono anche considerare lo stato di salute generale del singolo paziente, altri organi che potrebbero essere colpiti dalla GVHD e la capacità del paziente di tollerare vari farmaci. Poiché la GVHD cronica può persistere per mesi o addirittura anni, i piani di trattamento spesso evolvono nel tempo, con aggiustamenti effettuati in base a quanto bene i sintomi rispondono e se si sviluppano effetti collaterali. L’obiettivo finale è trovare un equilibrio tra il controllo della malattia e il mantenimento della capacità del paziente di combattere le infezioni e recuperare dal trapianto.^[8]

Approcci terapeutici standard per la GVHD cronica intestinale

La pietra angolare del trattamento standard per la malattia cronica del trapianto contro l’ospite che colpisce l’intestino coinvolge farmaci che sopprimono o modulano il sistema immunitario. I corticosteroidi, in particolare il prednisone e il metilprednisolone, rappresentano la terapia di prima linea per la maggior parte dei pazienti. Questi potenti farmaci antinfiammatori funzionano smorzando l’attacco del sistema immunitario sui tessuti intestinali. I pazienti tipicamente iniziano con dosi più elevate che vengono gradualmente ridotte nel tempo man mano che i sintomi migliorano, un processo noto come riduzione graduale. L’obiettivo è utilizzare la dose efficace più bassa che controlli i sintomi minimizzando al contempo gli effetti collaterali associati all’uso prolungato di steroidi.^[8]

Gli steroidi sono spesso combinati con altri farmaci immunosoppressivi per potenziare la loro efficacia e potenzialmente consentire dosi più basse di steroidi. La ciclosporina e il tacrolimus sono inibitori della calcineurina che impediscono ai linfociti T di essere attivati e di attaccare i tessuti del corpo. Questi farmaci richiedono un monitoraggio attento perché possono influenzare la funzione renale e devono essere mantenuti a livelli ematici specifici per essere efficaci senza causare tossicità. Molti centri trapianto continuano questi farmaci dal periodo iniziale di profilassi post-trapianto nella fase di trattamento se si sviluppa GVHD cronica.^[11]

Un altro farmaco comunemente utilizzato è il sirolimus, che funziona diversamente dagli inibitori della calcineurina bloccando una via diversa coinvolta nell’attivazione delle cellule immunitarie. Alcuni pazienti ricevono il micofenolato mofetile, spesso abbreviato come MMF, che impedisce alle cellule immunitarie di moltiplicarsi. Questo farmaco può essere particolarmente utile quando utilizzato in combinazione con steroidi o inibitori della calcineurina. La scelta di quali farmaci immunosoppressivi utilizzare dipende dalla gravità dei sintomi, da quali altri organi sono colpiti e da come il paziente ha risposto ai trattamenti precedenti.^[8]

La durata del trattamento per la GVHD cronica intestinale varia considerevolmente tra i pazienti. La maggior parte degli individui richiede terapia immunosoppressiva per almeno tre-cinque anni, anche se alcuni necessitano di trattamento per periodi più lunghi. In casi rari, i pazienti possono richiedere farmaci per tutta la vita per mantenere la malattia sotto controllo. Il periodo di trattamento prolungato riflette la natura cronica di questa condizione e il rischio di recidiva dei sintomi se i farmaci vengono interrotti troppo presto. I medici tipicamente tentano di ridurre i farmaci molto gradualmente, osservando attentamente eventuali segni che la malattia stia diventando nuovamente attiva.^[17]

La gestione dei sintomi gastrointestinali spesso richiede misure di supporto oltre ai farmaci immunosoppressivi. I pazienti che sperimentano diarrea grave possono aver bisogno di liquidi per via endovenosa per prevenire la disidratazione, e alcuni richiedono l’ospedalizzazione per una gestione intensiva dei sintomi. Il supporto nutrizionale diventa di importanza critica perché la GVHD cronica intestinale può interferire con l’assorbimento dei nutrienti dal cibo. Molti pazienti lavorano con dietisti specializzati per sviluppare piani alimentari che minimizzino i sintomi garantendo al contempo un’adeguata nutrizione. Alcuni possono aver bisogno di integratori nutrizionali o, nei casi gravi, di alimentazione specializzata attraverso la nutrizione endovenosa.^[4]

Gli effetti collaterali dei trattamenti standard possono essi stessi causare sfide significative. Gli steroidi possono causare aumento dell’appetito e aumento di peso, disturbi del sonno, sbalzi d’umore e maggiore suscettibilità alle infezioni. Gli inibitori della calcineurina possono influenzare la funzione renale, causare pressione alta e portare a tremori o mal di testa. Il sirolimus può causare ulcere della bocca, livelli elevati di colesterolo e ritardata guarigione delle ferite. Il micofenolato mofetile può causare nausea, diarrea e bassi conteggi delle cellule del sangue. A causa di queste potenziali complicazioni, i pazienti richiedono un monitoraggio frequente con esami del sangue e valutazioni cliniche per aggiustare le dosi dei farmaci e gestire efficacemente gli effetti collaterali.^[11]

Trattamenti innovativi in fase di studio negli studi clinici

Per i pazienti la cui GVHD cronica intestinale non risponde adeguatamente ai trattamenti standard, o per coloro che non possono tollerare gli effetti collaterali dei farmaci convenzionali, diverse terapie promettenti sono in fase di valutazione negli studi clinici. Questi approcci più recenti prendono di mira diversi aspetti dell’attacco del sistema immunitario agli intestini, offrendo speranza per un migliore controllo dei sintomi con potenzialmente meno effetti collaterali.

Il ruxolitinib, commercializzato come Jakafi, rappresenta uno dei progressi più significativi nel trattamento della GVHD. Questo farmaco appartiene a una classe di medicinali chiamati inibitori JAK, che bloccano enzimi specifici chiamati chinasi di Janus che svolgono un ruolo cruciale nella segnalazione del sistema immunitario. Interferendo con queste vie, il ruxolitinib può ridurre l’infiammazione e l’attività del sistema immunitario. Il farmaco è stato approvato per il trattamento della GVHD cronica nei pazienti che non hanno risposto bene agli steroidi, inclusi quelli con coinvolgimento gastrointestinale. Gli studi clinici hanno dimostrato che il ruxolitinib può migliorare i sintomi in molti pazienti che hanno fallito trattamenti precedenti, sebbene richieda un attento monitoraggio per effetti collaterali come bassi conteggi delle cellule del sangue e aumento del rischio di infezione.^[5]

Un’altra terapia mirata che ha mostrato promesse è il belumosudil, venduto con il nome commerciale Rezurock. Questo farmaco funziona inibendo un enzima chiamato ROCK2, che è coinvolto nei processi infiammatori che danneggiano i tessuti nella GVHD. Bloccando questo enzima, il belumosudil può ridurre sia l’infiammazione che la cicatrizzazione dei tessuti che spesso si verifica nella GVHD cronica. Gli studi hanno dimostrato che questo farmaco può essere efficace nei pazienti con GVHD cronica che colpisce più organi, incluso il tratto gastrointestinale. Offre un meccanismo d’azione alternativo rispetto ai farmaci immunosoppressivi tradizionali, che può essere benefico per i pazienti che non hanno risposto ai trattamenti standard.^[4]

L’ibrutinib, originariamente sviluppato per il trattamento di alcuni tumori del sangue, è stato anche studiato per il trattamento della GVHD cronica. Questo farmaco inibisce un enzima chiamato tirosin-chinasi di Bruton, che è importante per l’attivazione e la sopravvivenza delle cellule immunitarie coinvolte nella GVHD. Gli studi clinici hanno esplorato il suo uso in pazienti con GVHD cronica resistente agli steroidi, inclusi quelli con sintomi gastrointestinali. Pur mostrando qualche promessa, l’ibrutinib può causare effetti collaterali come complicazioni emorragiche, ritmi cardiaci irregolari e aumento del rischio di infezione, richiedendo un’attenta selezione dei pazienti e monitoraggio.^[11]

I ricercatori stanno anche investigando gli anticorpi monoclonali come potenziali trattamenti per la GVHD cronica intestinale. Il rituximab, un anticorpo che prende di mira una proteina chiamata CD20 presente su alcune cellule immunitarie, è stato studiato in pazienti con malattia resistente agli steroidi. Eliminando queste cellule immunitarie specifiche, il rituximab può aiutare a ridurre l’attacco immunitario sugli intestini. Altri anticorpi che prendono di mira diversi componenti del sistema immunitario sono in varie fasi di sviluppo clinico. Questi approcci mirati mirano a modulare più precisamente la risposta immunitaria causando potenzialmente meno effetti collaterali diffusi rispetto ai farmaci immunosoppressivi tradizionali.^[8]

Un approccio terapeutico particolarmente innovativo coinvolge la fotoferesi extracorporea, abbreviata come ECP. Questa procedura comporta la rimozione dei globuli bianchi dal sangue del paziente, il loro trattamento con un farmaco fotosensibilizzante chiamato 8-metossipsoralene, l’esposizione alla luce ultravioletta e quindi la restituzione al corpo del paziente. Le cellule trattate subiscono cambiamenti che possono aiutare a modulare il sistema immunitario e ridurre l’infiammazione. L’ECP è stata studiata sia come misura preventiva che come trattamento per la GVHD stabilita. Alcuni studi clinici hanno mostrato risultati promettenti, in particolare per i pazienti con GVHD cronica che colpisce più organi, sebbene la procedura richieda attrezzature specializzate e personale formato.^[11]

Gli studi clinici stanno anche esplorando l’uso dell’abatacept, un farmaco che interferisce con l’attivazione dei linfociti T, le cellule immunitarie principalmente responsabili della GVHD. Bloccando un segnale chiave necessario per l’attivazione dei linfociti T, l’abatacept può aiutare a prevenire o ridurre la gravità della GVHD cronica. Studi di fase precoce hanno esaminato il suo uso sia come profilassi immediatamente dopo il trapianto che come trattamento per la malattia stabilita. Il farmaco ha mostrato qualche promessa nel ridurre i tassi di GVHD quando usato preventivamente, anche se è necessaria più ricerca per determinare il suo ruolo ottimale nel trattamento della GVHD cronica intestinale stabilita.^[11]

Alcuni centri di ricerca stanno investigando il ruolo delle cellule staminali mesenchimali nel trattamento della GVHD resistente agli steroidi. Queste cellule specializzate, che possono essere coltivate in laboratorio, hanno proprietà che possono aiutare a ridurre l’infiammazione e promuovere la guarigione dei tessuti. Gli studi clinici hanno esplorato l’infusione di queste cellule in pazienti con GVHD grave che non ha risposto ai trattamenti standard. Mentre alcuni studi hanno riportato risultati incoraggianti, in particolare per la GVHD gastrointestinale, questo approccio rimane sperimentale ed è disponibile solo attraverso studi clinici presso centri trapianto specializzati.^[11]

I ricercatori stanno studiando il ruolo del microbioma intestinale—la raccolta di batteri e altri microrganismi che vivono nell’intestino—nello sviluppo e nella progressione della GVHD cronica. Alcuni studi hanno scoperto che i cambiamenti nei tipi e nelle quantità di batteri intestinali possono influenzare la gravità della GVHD. Questo ha portato a indagini su trattamenti mirati a modificare il microbioma, inclusi batteri probiotici specifici, interventi dietetici e persino il trapianto di microbiota fecale, dove i batteri benefici da un donatore sano vengono introdotti nell’intestino del paziente. Mentre questa ricerca è ancora nelle fasi iniziali, rappresenta un approccio innovativo che potrebbe complementare i trattamenti esistenti.^[15]

La terapia con interleuchina-2 a basso dosaggio è un altro approccio innovativo in esplorazione negli studi clinici. A differenza della versione ad alto dosaggio utilizzata nel trattamento del cancro, l’IL-2 a basso dosaggio mira a stimolare cellule immunitarie specifiche chiamate linfociti T regolatori che aiutano a controllare l’infiammazione e prevenire risposte immunitarie eccessive. Potenziando queste cellule regolatorie, il trattamento può aiutare a ripristinare l’equilibrio immunitario e ridurre l’attività della GVHD. Studi precoci hanno mostrato qualche promessa, in particolare per la GVHD cronica, anche se è necessaria più ricerca per determinare quali pazienti hanno maggiori probabilità di trarne beneficio.^[11]

Diversi studi clinici stanno investigando combinazioni di agenti più recenti con trattamenti consolidati, cercando di identificare i regimi più efficaci minimizzando al contempo gli effetti collaterali. Ad esempio, i ricercatori stanno studiando se l’aggiunta di ruxolitinib o belumosudil alla terapia steroidea standard precocemente nel corso della malattia possa migliorare i risultati rispetto ai soli steroidi. Altri studi stanno esaminando se l’uso sequenziale di diversi farmaci—iniziando con un agente e passando a un altro se necessario—possa essere più efficace degli approcci tradizionali. Questi studi tipicamente si svolgono presso i principali centri trapianto negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni, con criteri di ammissibilità basati su fattori come la gravità della malattia, i trattamenti precedenti ricevuti e lo stato di salute generale.^[11]

Metodi di trattamento più comuni

• Terapia con corticosteroidi
  • Il prednisone e il metilprednisolone servono come trattamento di prima linea, funzionando per smorzare l’attività del sistema immunitario e ridurre l’infiammazione nei tessuti intestinali
  • Le dosi vengono gradualmente ridotte nel tempo man mano che i sintomi migliorano per minimizzare gli effetti collaterali a lungo termine mantenendo al contempo il controllo della malattia
  • Il trattamento tipicamente continua per tre-cinque anni, anche se alcuni pazienti possono richiedere una terapia più lunga a seconda della gravità della malattia e della risposta
• Inibitori della calcineurina
  • La ciclosporina e il tacrolimus prevengono l’attivazione dei linfociti T e sono spesso utilizzati in combinazione con gli steroidi per un’efficacia potenziata
  • I livelli ematici devono essere attentamente monitorati per mantenere l’efficacia terapeutica evitando al contempo la tossicità renale e altre complicazioni
  • Molti pazienti continuano questi farmaci dalla loro profilassi iniziale post-trapianto nel trattamento della GVHD cronica
• Altri agenti immunosoppressivi
  • Il sirolimus blocca una via immunitaria diversa e può essere utilizzato da solo o combinato con altri farmaci per i pazienti che non rispondono adeguatamente alla terapia standard
  • Il micofenolato mofetile previene la moltiplicazione delle cellule immunitarie ed è particolarmente utile nei regimi combinati
  • Questi farmaci richiedono monitoraggio per effetti collaterali tra cui ulcere della bocca, colesterolo elevato e sintomi gastrointestinali
• Terapie mirate
  • Il ruxolitinib (Jakafi) funziona come inibitore JAK, bloccando gli enzimi coinvolti nelle vie di segnalazione immunitaria che guidano l’infiammazione
  • Il belumosudil (Rezurock) inibisce l’enzima ROCK2, riducendo sia l’infiammazione che la cicatrizzazione dei tessuti associata alla GVHD cronica
  • Questi agenti più recenti sono approvati per la GVHD cronica resistente agli steroidi e offrono meccanismi d’azione alternativi
• Trattamenti con anticorpi monoclonali
  • Il rituximab prende di mira cellule immunitarie specifiche per ridurre l’attacco sui tessuti intestinali nei pazienti con malattia resistente agli steroidi
  • Altri anticorpi che prendono di mira diversi componenti del sistema immunitario sono in fase di studio negli studi clinici
  • Questi trattamenti mirano a modulare più precisamente le risposte immunitarie con potenzialmente meno effetti diffusi
• Fotoferesi extracorporea
  • Questa procedura comporta il trattamento dei globuli bianchi del paziente con farmaci fotosensibilizzanti e luce ultravioletta prima di restituirli al corpo
  • Le cellule trattate aiutano a modulare il sistema immunitario e ridurre l’infiammazione
  • Richiede attrezzature specializzate e personale, disponibile principalmente presso i principali centri trapianto
• Misure di supporto
  • Il supporto nutrizionale attraverso diete specializzate, integratori o nutrizione endovenosa aiuta a mantenere un’adeguata nutrizione nonostante i sintomi intestinali
  • I liquidi per via endovenosa possono essere necessari per i pazienti con diarrea grave per prevenire la disidratazione
  • Lavorare con dietisti aiuta a sviluppare piani alimentari che minimizzano i sintomi garantendo al contempo un adeguato apporto di nutrienti

Test diagnostici e monitoraggio per la GVHD cronica intestinale

La diagnosi corretta della GVHD cronica che colpisce l’intestino richiede una combinazione di valutazione clinica, test di laboratorio e talvolta procedure invasive per confermare la diagnosi ed escludere altre cause dei sintomi gastrointestinali. Il processo diagnostico inizia con una valutazione approfondita dei sintomi, inclusi il tipo, la gravità e l’impatto sulle attività quotidiane. I medici devono distinguere la GVHD da altre potenziali cause di problemi digestivi come infezioni, effetti collaterali dei farmaci o altre complicazioni del trapianto.^[4]

Gli esami del sangue svolgono un ruolo importante nella valutazione dei pazienti sospettati di avere GVHD cronica intestinale. Questi possono includere test per valutare la funzione epatica, poiché il fegato è spesso colpito simultaneamente con il tratto gastrointestinale. I conteggi delle cellule del sangue aiutano a monitorare le complicazioni sia della malattia che del suo trattamento. Possono essere necessari test per infezioni specifiche che possono imitare i sintomi della GVHD. Gli studi delle feci possono identificare cause infettive di diarrea e rilevare sangue nelle feci, che può indicare infiammazione intestinale più grave.^[4]

L’endoscopia e la colonscopia sono spesso cruciali per diagnosticare la GVHD cronica intestinale. Queste procedure consentono ai medici di visualizzare direttamente il rivestimento del tratto digestivo utilizzando un tubo flessibile con una telecamera. Durante questi esami, i medici possono vedere aree di infiammazione, ulcerazione o altri cambiamenti coerenti con la GVHD. Ancora più importante, possono ottenere biopsie—piccoli campioni di tessuto—dalle aree colpite. L’esame microscopico di questi campioni da parte di un patologo può rivelare cambiamenti caratteristici della GVHD e aiutare a escludere altre condizioni come infezione o danno indotto da farmaci che possono produrre sintomi simili.^[4]

La gravità della GVHD gastrointestinale cronica è tipicamente classificata in base a diversi fattori tra cui difficoltà nel mangiare, presenza di restringimento nell’esofago o in altre parti del tratto digestivo, quantità di perdita di peso e impatto sulle attività quotidiane. Questo sistema di classificazione, stabilito dai National Institutes of Health, aiuta i medici a determinare l’intensità appropriata del trattamento e monitorare la risposta alla terapia nel tempo. La rivalutazione regolare è importante perché la gravità può cambiare, richiedendo aggiustamenti ai piani di trattamento.^[4]

Vivere con la GVHD cronica intestinale

Gestire la malattia cronica del trapianto contro l’ospite che colpisce l’intestino richiede aggiustamenti significativi alla vita quotidiana e attenzione continua ai sintomi e alla salute generale. Molti pazienti descrivono la vita con GVHD cronica come richiedente vigilanza costante e adattamento, con sintomi che possono fluttuare in modo imprevedibile e influenzare molteplici aspetti della vita inclusi lavoro, attività sociali e relazioni personali. Comprendere cosa aspettarsi e sviluppare strategie di coping efficaci può fare una differenza sostanziale nella qualità della vita.^[13]

Le modifiche dietetiche spesso diventano essenziali per gestire i sintomi e mantenere un’adeguata nutrizione. Molti pazienti scoprono che certi cibi scatenano o peggiorano sintomi come diarrea, crampi o nausea. Gli alimenti problematici comuni includono quelli piccanti, ricchi di fibre, grassi o contenenti lattosio. Lavorare con un dietista esperto nella gestione della GVHD può aiutare a identificare gli alimenti scatenanti e sviluppare piani alimentari che forniscano i nutrienti necessari minimizzando al contempo i sintomi. Alcuni pazienti traggono beneficio dal mangiare pasti più piccoli e frequenti piuttosto che tre pasti abbondanti al giorno. Mantenere una buona idratazione è particolarmente importante, specialmente per coloro che sperimentano diarrea.^[16]

L’impatto emotivo e psicologico della GVHD cronica intestinale non dovrebbe essere sottovalutato. L’imprevedibilità dei sintomi, la necessità di appuntamenti medici frequenti, le limitazioni sulle attività e le preoccupazioni sul futuro possono portare ad ansia, depressione e sentimenti di isolamento. Molti pazienti traggono beneficio dal connettersi con professionisti della salute mentale che comprendono le sfide uniche di vivere con GVHD cronica. I gruppi di supporto, sia di persona che online, forniscono opportunità per condividere esperienze con altri che affrontano sfide simili e apprendere strategie di coping che hanno aiutato altri pazienti.^[14]

L’automonitoraggio per sintomi nuovi o in peggioramento è critico perché la GVHD cronica può cambiare nel tempo, colpendo organi aggiuntivi o diventando più grave. I pazienti dovrebbero controllare regolarmente i cambiamenti nei sintomi digestivi, la perdita di peso e qualsiasi nuovo problema. Tenere un diario dei sintomi può aiutare a identificare modelli e fattori scatenanti e fornisce informazioni utili ai fornitori di assistenza sanitaria. Poiché i farmaci immunosoppressivi aumentano il rischio di infezione, i pazienti devono anche osservare segni di infezione come febbre, nuova tosse o sintomi insoliti, riportandoli tempestivamente al loro team medico.^[14]

La gestione dei farmaci diventa una parte significativa della vita quotidiana per i pazienti con GVHD cronica intestinale. Molti pazienti assumono più farmaci che devono essere presi in orari specifici, alcuni con il cibo e altri a stomaco vuoto. Tenere traccia di tutti i farmaci, dei loro programmi e di eventuali effetti collaterali richiede organizzazione e attenzione. I pazienti non dovrebbero mai aggiustare le dosi o interrompere i farmaci senza consultare il loro team sanitario, poiché questo può portare a riacutizzazioni della malattia o altre complicazioni. Gli appuntamenti di follow-up regolari e gli esami del sangue sono necessari per monitorare i livelli dei farmaci, rilevare effetti collaterali e valutare l’attività della malattia.^[17]

L’attività fisica e l’esercizio possono essere impegnativi ma rimangono importanti per mantenere la salute generale, preservare la massa muscolare e gestire lo stress. I pazienti dovrebbero lavorare con il loro team sanitario per sviluppare un piano di esercizio appropriato che consideri i loro sintomi attuali e il livello di energia. Anche attività delicate come camminare o fare stretching possono fornire benefici. Man mano che i sintomi migliorano e il trattamento viene ridotto, molti pazienti possono gradualmente aumentare il loro livello di attività, anche se possono verificarsi battute d’arresto e richiedere aggiustamenti temporanei.^[13]

La prospettiva a lungo termine per i pazienti con GVHD cronica intestinale varia considerevolmente. Alcuni pazienti raggiungono un buon controllo dei sintomi con il trattamento e alla fine sono in grado di ridurre o interrompere i farmaci immunosoppressivi. Altri sperimentano sintomi persistenti che richiedono trattamento continuo, e alcuni sviluppano complicazioni come malnutrizione, perdita di peso o stenosi (restringimenti) degli intestini che possono richiedere interventi aggiuntivi. Il monitoraggio regolare da parte di un team trapianto esperto è essenziale per ottimizzare i risultati e affrontare tempestivamente le complicazioni quando si verificano.^[17]