La diagnosi della malattia correlata a immunoglobulina G4 richiede un’attenta combinazione di osservazione clinica, esami del sangue, studi di imaging e analisi dei tessuti, poiché nessun singolo esame può confermare la condizione da solo. La malattia spesso rimane nascosta per mesi o anni prima della diagnosi, durante i quali gli organi possono subire danni silenziosamente anche quando i pazienti si sentono relativamente bene.

Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica e quando è consigliabile cercare esami

Le persone che dovrebbero prendere in considerazione una valutazione diagnostica per la malattia correlata a IgG4 (IgG4-RD) includono coloro che manifestano gonfiore o ingrossamento inspiegabile degli organi, in particolare adulti di mezza età o anziani. La condizione colpisce prevalentemente i maschi, che tendono a sperimentare una malattia più grave con coinvolgimento di più organi e livelli più elevati di alcuni marcatori nel sangue. Tuttavia, chiunque—dai bambini agli individui di novant’anni, indipendentemente dalla razza o dall’etnia—può sviluppare questa condizione.^[1][2]

Molti pazienti con IgG4-RD non manifestano sintomi evidenti per periodi prolungati, il che significa che la malattia può causare danni agli organi mentre una persona si sente bene, molto prima che cerchi assistenza medica. Questa progressione silenziosa rende particolarmente importante indagare quando compaiono determinati segnali di allarme. Dovresti cercare una valutazione diagnostica se noti un gonfiore indolore delle ghiandole nel viso, sotto il mento o intorno agli occhi. Allo stesso modo, masse o noduli inspiegabili che assomigliano a tumori meritano un’indagine immediata, poiché la IgG4-RD spesso imita il cancro.^[3]

Altre situazioni che richiedono esami diagnostici includono perdita di peso inspiegabile, affaticamento persistente, ingiallimento della pelle o degli occhi senza febbre, difficoltà respiratorie, dolore addominale o cambiamenti visivi come occhi sporgenti o visione doppia. Poiché la IgG4-RD può colpire quasi tutti i sistemi di organi, i sintomi variano ampiamente a seconda di quali organi sono coinvolti. Alcuni pazienti presentano problemi acuti come pancreatite improvvisa con dolore addominale e nausea, mentre altri sviluppano condizioni insidiose e persistenti come l’infiammazione cronica che porta gradualmente alla disfunzione degli organi.^[5]

Dato che la consapevolezza della IgG4-RD rimane limitata tra molti operatori sanitari, i pazienti a volte devono difendersi quando sperimentano sintomi insoliti o persistenti che non corrispondono alle diagnosi comuni. La malattia è stata riconosciuta solo circa vent’anni fa, e fino a poco tempo fa non aveva nemmeno un codice medico standardizzato per la classificazione. Questo significa che alcuni medici potrebbero non considerarla immediatamente come una possibilità quando valutano i sintomi.^[13]

Metodi diagnostici classici per identificare la malattia correlata a IgG4

La diagnosi della IgG4-RD richiede un approccio completo che combina più tipi di evidenze, poiché non esiste un singolo esame che confermi definitivamente la condizione. I medici tipicamente utilizzano quello che gli specialisti chiamano metodo di “triangolazione”—mettendo insieme la presentazione clinica, i risultati di imaging, i risultati degli esami del sangue e, cosa più importante, l’esame dei tessuti attraverso biopsia. Questo approccio multisfaccettato è critico perché la IgG4-RD deve essere differenziata da tumori maligni, infezioni e altre malattie immuno-mediate che possono apparire straordinariamente simili.^[7][12]

Biopsia ed esame istopatologico

Una biopsia—la rimozione di un piccolo campione di tessuto per l’esame di laboratorio—è solitamente necessaria per distinguere la IgG4-RD da altre cause di ingrossamento degli organi e masse. L’esame del tessuto rivela caratteristiche distintive specifiche di questa malattia. I patologi cercano una densa infiltrazione di alcune cellule immunitarie, in particolare linfociti (un tipo di globuli bianchi) e plasmacellule (cellule immunitarie che producono anticorpi), con un’abbondanza di plasmacellule che producono specificamente anticorpi IgG4.^[5][8]

Le caratteristiche distintive che i patologi identificano includono la fibrosi storiforme, che descrive un modello specifico di formazione di tessuto cicatriziale che appare come un motivo a vortice o a ruota di carro al microscopio. Cercano anche la flebite obliterante, una condizione in cui le piccole vene si infiammano e alla fine si bloccano. Inoltre, il tessuto spesso contiene un numero variabile di eosinofili, un altro tipo di globuli bianchi. Un criterio diagnostico chiave è trovare che più del 40% delle plasmacellule produttrici di IgG stiano specificamente producendo IgG4, piuttosto che altri sottotipi di IgG.^[1][7]

Tuttavia, è importante notare che il midollo osseo e i linfonodi non sono siti ideali per la biopsia quando si sospetta la IgG4-RD. Queste due posizioni tipicamente mancano della caratteristica fibrosi storiforme e flebite obliterante osservate in altri tessuti, rendendo più difficile la diagnosi da questi campioni.^[4]

Esami del sangue

Gli esami del sangue svolgono un ruolo di supporto ma importante nella diagnosi. Molti pazienti con IgG4-RD hanno livelli elevati di IgG4 nel siero, che possono essere misurati attraverso un semplice prelievo di sangue. Tuttavia, questo risultato da solo non è sufficiente per la diagnosi perché i livelli sierici di IgG4 possono essere normali in alcuni pazienti con malattia confermata, e possono anche essere elevati in persone che non hanno la IgG4-RD. L’esame è utile quando è elevato, ma un risultato normale non esclude la malattia.^[2][6]

I medici possono anche ordinare l’elettroforesi delle proteine sieriche, un test che separa le diverse proteine nel sangue, che spesso mostra un aumento policlonale delle gammaglobuline—il che significa che più tipi di anticorpi sono elevati, piuttosto che solo un tipo specifico. Gli esami del sangue possono rivelare livelli totali di IgG elevati e altre anomalie di laboratorio come conteggi di eosinofili aumentati, che sono globuli bianchi coinvolti nelle risposte allergiche e infiammatorie.^[4]

Ulteriori esami del sangue includono la misurazione dei livelli di complemento (C3 e C4), che sono proteine che aiutano a regolare il sistema immunitario. Alcuni pazienti possono anche sottoporsi a esami per escludere altre condizioni che possono imitare la IgG4-RD, come il controllo di autoanticorpi specifici come gli anticorpi anti-Ro/SSA e anti-La/SSB, che sono associati alla sindrome di Sjögren, o la ricerca di evidenze di sarcoidosi.^[2]

Studi di imaging

Varie tecniche di imaging aiutano i medici a visualizzare l’estensione e la localizzazione del coinvolgimento degli organi. Le tomografie computerizzate (TC) utilizzano i raggi X per creare immagini dettagliate in sezione trasversale del corpo e sono particolarmente utili per esaminare il pancreas, i dotti biliari, i reni e i tessuti retroperitoneali nella parte posteriore dell’addome. L’imaging TC può rivelare modelli caratteristici come masse, ingrossamento degli organi o tessuto anomalo attorno ai vasi sanguigni.^[5]

La risonanza magnetica (RM) utilizza potenti magneti e onde radio per produrre immagini dettagliate dei tessuti molli ed è particolarmente utile per valutare il coinvolgimento del pancreas, dei dotti biliari e di alcuni altri organi. L’imaging ecografico, che utilizza onde sonore per creare immagini delle strutture interne, è comunemente impiegato per esaminare le ghiandole salivari, le ghiandole lacrimali, i reni e per guidare le biopsie di aree sospette.^[12]

Nei pazienti con sospetto coinvolgimento dell’aorta o di altri grandi vasi sanguigni, l’imaging può rivelare un ispessimento circonferenziale delle pareti dei vasi o masse che circondano l’aorta. Quando è presente fibrosi retroperitoneale—una condizione in cui si forma tessuto cicatriziale nello spazio dietro gli organi addominali—l’imaging mostra masse di tessuto molle che possono comprimere gli ureteri, i tubi che trasportano l’urina dai reni alla vescica.^[2]

Distinzione della IgG4-RD da condizioni simili

Una delle maggiori sfide nella diagnosi della IgG4-RD è differenziarla da condizioni che appaiono simili. La malattia può imitare vari tumori, inclusi il cancro del pancreas, il cancro dei dotti biliari e il linfoma. Può anche assomigliare ad altre condizioni autoimmuni come la sindrome di Sjögren e la sarcoidosi, o malattie infettive. Diverse caratteristiche aiutano a distinguere la IgG4-RD da queste altre condizioni.^[1]

A differenza della maggior parte delle cause infettive di infiammazione degli organi, la IgG4-RD quasi mai causa febbre, e i pazienti tipicamente non hanno conteggi elevati di globuli bianchi che suggerirebbero un’infezione acuta. L’insorgenza insidiosa e graduale nel corso degli anni piuttosto che la presentazione acuta vista con le infezioni è un’altra caratteristica distintiva. Quando si differenzia dalla sindrome di Sjögren, i medici notano che la IgG4-RD causa un prominente gonfiore delle ghiandole ma tipicamente non produce occhi secchi gravi e bocca secca, che sono caratteristiche distintive della sindrome di Sjögren. Inoltre, anticorpi specifici trovati nella sindrome di Sjögren sono assenti nella IgG4-RD.^[2][6]

La sarcoidosi, un’altra condizione che può colpire più organi, differisce dalla IgG4-RD in diversi modi. La sarcoidosi mostra granulomi non caseosi ben formati alla biopsia—un tipo specifico di nodulo infiammatorio non visto nella IgG4-RD. La sarcoidosi causa anche comunemente un ingrossamento voluminoso dei linfonodi nel torace, infiammazione della parte anteriore dell’occhio (uveite anteriore), artrite infiammatoria e una specifica condizione della pelle chiamata eritema nodoso, nessuna delle quali sono caratteristiche tipiche della IgG4-RD.^[2]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando i pazienti vengono valutati per l’arruolamento negli studi clinici che studiano la IgG4-RD, i requisiti diagnostici spesso diventano più rigorosi e standardizzati rispetto alla pratica clinica di routine. Gli studi clinici tipicamente hanno criteri di inclusione ed esclusione specifici progettati per garantire che tutti i partecipanti abbiano realmente la malattia in studio e che i risultati siano significativi e interpretabili.^[9]

Per l’ingresso negli studi clinici sulla IgG4-RD, i pazienti generalmente devono avere una malattia considerata attiva, il che significa che hanno segni e sintomi nuovi o in peggioramento che colpiscono uno o più organi. La diagnosi tipicamente deve essere confermata attraverso biopsia che mostra le caratteristiche istopatologiche distintive della malattia, incluso il denso infiltrato linfoplasmocitico arricchito con plasmacellule IgG4-positive, fibrosi storiforme e flebite obliterante.^[11]

Gli esami del sangue eseguiti per la qualificazione allo studio di solito includono la misurazione dei livelli sierici di IgG4 per documentare se sono elevati. Gli studi possono anche richiedere misurazioni basali di altri marcatori come i livelli di complemento, emocromi completi per controllare l’eosinofilia o altre anomalie, e pannelli metabolici completi per valutare la funzione degli organi, in particolare la funzione renale ed epatica. Queste misurazioni basali permettono ai ricercatori di tracciare come la malattia e il suo trattamento influenzano vari sistemi del corpo nel tempo.^[4]

Gli studi di imaging sono tipicamente richiesti sia per documentare quali organi sono coinvolti sia per misurare l’estensione della malattia all’inizio dello studio. Questo imaging basale fornisce un punto di riferimento per determinare se il trattamento in studio causa un miglioramento, una stabilizzazione o una progressione della malattia. Le modalità di imaging comuni utilizzate negli studi includono TC, RM ed ecografia, a seconda di quali organi sono colpiti. L’imaging di follow-up a intervalli specificati durante e dopo il trattamento aiuta i ricercatori a valutare oggettivamente l’efficacia del trattamento.^[9]

Gli studi clinici spesso utilizzano sistemi di punteggio standardizzati o indici di attività per misurare oggettivamente la gravità della malattia e tracciare i cambiamenti nel tempo. Questi strumenti valutano fattori come il numero di organi coinvolti, la gravità del coinvolgimento in ciascun organo, i sintomi sperimentati dal paziente e le anomalie di laboratorio. I pazienti potrebbero dover soddisfare determinati punteggi minimi di attività della malattia per qualificarsi per l’arruolamento, garantendo che lo studio arruoli persone con malattia abbastanza attiva da mostrare un potenziale miglioramento con il trattamento.^[9]

Una misura chiave spesso utilizzata negli studi è il tasso di “riacutizzazione”—quanto spesso i pazienti sperimentano attività della malattia nuova o in peggioramento. Gli studi possono tracciare il tempo alla prima riacutizzazione, il numero di riacutizzazioni in un periodo specificato e il raggiungimento di “remissione completa senza riacutizzazioni”, il che significa che i pazienti non hanno sintomi della malattia e non stanno sperimentando nuovi problemi. La capacità di interrompere i corticosteroidi mantenendo il controllo della malattia è un altro risultato importante che gli studi misurano frequentemente, dati gli effetti collaterali significativi che questi farmaci causano.^[9][11]

I criteri di esclusione per gli studi tipicamente escludono i pazienti che hanno condizioni che potrebbero interferire con l’interpretazione dei risultati o che potrebbero essere a maggior rischio dal trattamento sperimentale. Questo potrebbe includere l’esclusione di pazienti con determinate infezioni, altre malattie autoimmuni, o coloro che hanno ricevuto trattamenti specifici entro un certo periodo di tempo prima dell’arruolamento nello studio. L’obiettivo è creare una popolazione di studio in cui gli effetti del trattamento possano essere chiaramente osservati e attribuiti al farmaco testato piuttosto che ad altri fattori.^[9]