La malattia acuta del trapianto contro l’ospite nella cute è una grave reazione immunitaria che può verificarsi dopo aver ricevuto cellule staminali da un donatore. Quando le cellule immunitarie del donatore riconoscono i tessuti del vostro corpo come estranei, possono attaccare la pelle, manifestandosi spesso con un’eruzione cutanea che ricorda una scottatura solare. Questa condizione colpisce molti riceventi di trapianto e richiede un attento monitoraggio e trattamento per prevenire complicazioni.

Comprendere la portata del problema

La malattia acuta del trapianto contro l’ospite che colpisce la pelle è notevolmente comune tra le persone che si sottopongono a trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche, il che significa ricevere cellule staminali da un’altra persona anziché utilizzare le proprie. Gli studi dimostrano che tra il 40 e il 60 percento di tutti i riceventi di trapianto sviluppano una qualche forma di malattia del trapianto contro l’ospite dopo la procedura. La percentuale effettiva dipende da vari fattori relativi sia al donatore che al ricevente.^[1][2]

La pelle si distingue come l’organo più frequentemente colpito quando si sviluppa la malattia acuta del trapianto contro l’ospite. Infatti, i sintomi cutanei non sono solo i più comuni, ma sono anche tipicamente i primi segni che compaiono, rendendoli segnali di allarme cruciali per i team medici. Fino al 70 percento delle persone con malattia acuta del trapianto contro l’ospite sperimenterà problemi cutanei, che spesso iniziano prima che compaiano sintomi in altri organi.^[15] Questo elevato tasso di coinvolgimento cutaneo significa che riconoscere precocemente i cambiamenti della pelle può portare a un trattamento più rapido e potenzialmente a risultati migliori.

Sebbene la malattia del trapianto contro l’ospite sia prevalentemente associata ai trapianti di cellule staminali per il trattamento di tumori del sangue e disturbi immunitari, può verificarsi anche in altre circostanze rare. Queste includono la ricezione di trasfusioni di sangue che non sono state adeguatamente trattate con radiazioni, la ricezione di trapianti di organi solidi che contengono tessuto immunitario, o persino in casi estremamente insoliti, dopo aver ricevuto indietro le proprie cellule staminali.^[1][2]

Quali sono le cause di questa condizione

La causa principale della malattia acuta del trapianto contro l’ospite nella cute risiede in un’incompatibilità fondamentale tra il sistema immunitario che ricevete dal vostro donatore e i tessuti del vostro stesso corpo. Quando vi sottoponete a un trapianto allogenico di cellule staminali, le cellule staminali del donatore vengono introdotte nel vostro corpo per aiutare a trattare condizioni come leucemia, linfoma o altri gravi disturbi del sangue. Queste cellule staminali del donatore alla fine producono nuove cellule del sangue, compresi i linfociti T, che sono globuli bianchi responsabili della protezione dalle infezioni.^[3][4]

In circostanze normali, le vostre cellule immunitarie riconoscono i vostri stessi tessuti attraverso proteine speciali sulle superfici cellulari chiamate antigeni leucocitari umani, o HLA. Queste proteine agiscono come badge di identificazione che dicono alle cellule immunitarie quali tessuti appartengono al vostro corpo e quali sono invasori stranieri come batteri o virus. Tuttavia, quando le cellule immunitarie del donatore entrano nel vostro corpo, potrebbero percepire i vostri tessuti come estranei a causa di differenze in questi marcatori di identificazione. Quando questo accade, i linfociti T del donatore lanciano un attacco contro le cellule del vostro corpo, scambiandole per minacce che devono essere eliminate.^[3]

Il grado di incompatibilità tra i marcatori HLA del donatore e del ricevente influenza fortemente se si svilupperà la malattia del trapianto contro l’ospite. Anche quando i medici abbinano attentamente donatori e riceventi, piccole differenze in altri marcatori di compatibilità possono ancora innescare la reazione immunitaria. Questo spiega perché anche fratelli perfettamente compatibili possono ancora sperimentare questa complicazione, sebbene il rischio sia generalmente inferiore rispetto ai donatori non correlati.^[1]

Fattori di rischio che aumentano le vostre probabilità

Diversi fattori possono aumentare la probabilità di sviluppare la malattia acuta del trapianto contro l’ospite che colpisce la pelle dopo un trapianto. Comprendere questi fattori di rischio aiuta i team medici a preparare strategie preventive e monitorare più attentamente i pazienti ad alto rischio.

Il fattore di rischio più forte riguarda il grado di compatibilità immunitaria tra donatore e ricevente. Quando c’è un’incompatibilità nei marcatori HLA, il rischio di sviluppare la malattia del trapianto contro l’ospite aumenta significativamente. I trapianti da donatori non correlati comportano un rischio maggiore rispetto a quelli da fratelli compatibili, perché anche quando i tipi di tessuto generali corrispondono, possono esserci differenze sottili nei marcatori di compatibilità minori che possono innescare reazioni immunitarie.^[2]

L’età gioca un ruolo importante nella valutazione del rischio. Sia i donatori più anziani che i riceventi più anziani affrontano maggiori possibilità di sviluppare la malattia del trapianto contro l’ospite. Questo potrebbe essere dovuto al fatto che i sistemi immunitari cambiano con l’età, influenzando il modo in cui le cellule del donatore interagiscono con i tessuti del ricevente.^[2]

Anche le differenze di genere tra donatore e ricevente contano. Quando c’è una disparità di genere, in particolare quando una donatrice fornisce cellule a un ricevente maschio, il rischio aumenta. Le donatrici che sono state incinte potrebbero aver sviluppato sensibilità immunitarie che rendono più probabile la malattia del trapianto contro l’ospite.^[2]

Anche la fonte delle cellule staminali influenza il rischio. I trapianti che utilizzano cellule staminali del sangue periferico, che vengono raccolte dal flusso sanguigno anziché dal midollo osseo, tendono a comportare tassi più elevati di malattia del trapianto contro l’ospite. Questo si verifica perché il sangue periferico contiene più linfociti T, le cellule responsabili dell’innesco dell’attacco immunitario.^[2]

Precedenti trasfusioni di sangue o gravidanze nel donatore possono aumentare il rischio perché queste esperienze potrebbero aver sensibilizzato il loro sistema immunitario ai tessuti estranei. Anche i riceventi che hanno rimosso la milza affrontano un rischio elevato, poiché la milza svolge un ruolo nella regolazione delle risposte immunitarie.^[2]

Riconoscere i sintomi

I sintomi della malattia acuta del trapianto contro l’ospite nella cute appaiono tipicamente relativamente presto dopo il trapianto, sebbene la tempistica esatta possa variare. Il tempo mediano per lo sviluppo dei sintomi cutanei è di circa 19 giorni dopo la procedura di trapianto, anche se possono comparire ovunque da pochi giorni a diverse settimane dopo. Sebbene la malattia acuta del trapianto contro l’ospite si riferisca tradizionalmente a sintomi che compaiono entro i primi 100 giorni dopo il trapianto, le manifestazioni cutanee possono talvolta verificarsi anche più tardi.^[2][7]

Il sintomo più caratteristico è un’eruzione cutanea che ricorda una scottatura solare. Questa eruzione cutanea inizia tipicamente in posizioni specifiche piuttosto che apparire su tutto il corpo contemporaneamente. I punti iniziali più comuni includono la nuca del collo, le spalle, i palmi delle mani, le piante dei piedi, le parti esterne delle orecchie e le guance. Da questi punti di partenza, l’eruzione può diffondersi per coinvolgere il tronco e altre aree del corpo.^[2][5]

L’eruzione cutanea appare come chiazze di colore da rosso a violetto o piccoli rilievi sulla pelle, descritti medicalmente come un pattern maculopapulare. La pelle colpita può risultare dolorosa, pruriginosa o entrambe. Alcuni pazienti descrivono una sensazione di bruciore che può essere piuttosto scomoda. Man mano che la condizione progredisce, l’eruzione cutanea può diffondersi per coprire aree più ampie di pelle.^[7]

Nei casi più gravi, il danno cutaneo può progredire oltre il semplice arrossamento. I pazienti possono sviluppare eritrodermia, che significa arrossamento diffuso che colpisce grandi porzioni della superficie corporea. Le forme più gravi possono causare la formazione di vesciche, dove si formano bolle piene di liquido sulla superficie della pelle, e desquamazione, il che significa che gli strati esterni della pelle iniziano a staccarsi. In situazioni estreme, il danno cutaneo può assomigliare a ustioni gravi o a una condizione chiamata necrolisi epidermica tossica, dove grandi fogli di pelle si separano dagli strati sottostanti.^[2][8]

Il prurito appare spesso come uno dei primi sintomi, a volte anche prima che si sviluppino cambiamenti cutanei visibili. Questo prurito può variare da un’irritazione lieve a un disagio grave che influisce significativamente sulla qualità della vita e sul sonno. L’intensità del prurito non è sempre correlata all’estensione visibile dell’eruzione cutanea, il che significa che alcuni pazienti sperimentano un prurito grave con cambiamenti cutanei relativamente lievi in apparenza.^[8]

La gravità della malattia acuta cutanea del trapianto contro l’ospite è determinata calcolando quale percentuale della superficie corporea mostra sintomi. I casi lievi potrebbero coinvolgere meno del 25 percento della pelle, mentre i casi moderati colpiscono dal 25 al 50 percento. I casi gravi possono coinvolgere più del 50 percento della superficie corporea, e le situazioni più critiche possono mostrare danni cutanei diffusi con formazione di vesciche e desquamazione.^[13]

Strategie di prevenzione

Prevenire la malattia acuta del trapianto contro l’ospite della pelle rappresenta una priorità importante per i team di trapianto, poiché questo approccio offre risultati migliori rispetto al trattamento della malattia stabilita. Le strategie di prevenzione iniziano ancora prima della procedura di trapianto e continuano per mesi dopo.

L’approccio preventivo più comune prevede la somministrazione di farmaci che sopprimono o calmano il sistema immunitario. Il regime preventivo standard combina tipicamente un farmaco chiamato ciclosporina con brevi cicli di metotrexato. La ciclosporina funziona attenuando l’attività dei linfociti T, le cellule immunitarie responsabili dell’attacco ai vostri tessuti. Questo farmaco viene solitamente continuato per circa sei mesi dopo il trapianto, con livelli ematici monitorati regolarmente per garantire che rimangano sufficientemente alti da essere efficaci.^[11]

Un altro farmaco chiamato tacrolimus viene frequentemente utilizzato al posto della ciclosporina, soprattutto quando le cellule staminali provengono da donatori non correlati. Il tacrolimus funziona in modo simile alla ciclosporina ma può fornire un migliore controllo della malattia del trapianto contro l’ospite in determinate situazioni, sebbene non migliori necessariamente i tassi di sopravvivenza complessivi.^[11]

Alcuni centri di trapianto aggiungono altri farmaci preventivi al regime di base. Questi potrebbero includere il prednisone, un farmaco steroideo, o farmaci come il micofenolato mofetile e il sirolimus, che funzionano attraverso meccanismi diversi per calmare le risposte immunitarie. La combinazione specifica scelta dipende dai vostri fattori di rischio individuali e dai protocolli del vostro centro di trapianto.^[11]

Un’altra strategia di prevenzione prevede la rimozione o la riduzione dei linfociti T dalle cellule staminali donate prima che vengano trapiantate nel vostro corpo. Questo processo, chiamato deplezione delle cellule T, può essere effettuato in laboratorio prima del trapianto o ottenuto utilizzando farmaci anticorpali speciali come la globulina antitimocita somministrata prima della procedura. Sebbene la deplezione delle cellule T riduca significativamente il rischio di malattia grave del trapianto contro l’ospite, può anche aumentare il rischio di infezione perché queste cellule immunitarie sono necessarie per combattere i germi.^[11]

Un trattamento specializzato chiamato fotoferesi extracorporea è stato studiato come misura preventiva. Questa procedura prevede la raccolta del vostro sangue, il trattamento di alcune cellule immunitarie con un farmaco attivato dalla luce, l’esposizione a luce ultravioletta e la restituzione al vostro corpo. Questo processo rende le cellule trattate più propense a morire naturalmente, riducendo potenzialmente gli attacchi immunitari ai vostri tessuti.^[11]

Oltre ai farmaci, diverse misure pratiche possono aiutare a proteggere la vostra pelle e potenzialmente ridurre le complicazioni se si sviluppa la malattia del trapianto contro l’ospite. Mantenere la pelle ben idratata con lozioni senza profumo aiuta a mantenere la barriera cutanea. Evitare saponi aggressivi e acqua molto calda previene ulteriori irritazioni. Indossare indumenti di cotone morbido e larghi riduce al minimo l’attrito contro la pelle sensibile. Proteggere la pelle dall’esposizione al sole è cruciale, poiché il danno solare può peggiorare la malattia cutanea del trapianto contro l’ospite. Questo significa indossare indumenti protettivi, cercare l’ombra e utilizzare la protezione solare quando si è all’aperto.^[10][14]

Come la malattia modifica il vostro corpo

Comprendere cosa succede all’interno del vostro corpo quando la malattia acuta del trapianto contro l’ospite colpisce la vostra pelle aiuta a spiegare perché si sviluppano i sintomi e perché funzionano gli approcci terapeutici. Il processo coinvolge interazioni complesse tra le cellule immunitarie del donatore e i tessuti del vostro corpo a livello cellulare e molecolare.

Il processo della malattia inizia quando i linfociti T del donatore che si sono sviluppati dalle cellule staminali trapiantate iniziano a sorvegliare il vostro corpo alla ricerca di minacce. Queste cellule immunitarie sono programmate per riconoscere e attaccare qualsiasi cosa percepiscano come straniera o pericolosa. Nella malattia acuta del trapianto contro l’ospite, queste cellule identificano le vostre cellule cutanee come estranee a causa di differenze nelle proteine di superficie, anche se la vostra pelle è in realtà un tessuto normale e sano.^[4]

Una volta che i linfociti T del donatore riconoscono la vostra pelle come estranea, si attivano e iniziano un assalto infiammatorio. Queste cellule immunitarie attivate rilasciano messaggeri chimici chiamati citochine che reclutano più cellule immunitarie nell’area e amplificano la risposta infiammatoria. Questa cascata di infiammazione danneggia le cellule cutanee e le strutture che le sostengono.^[4]

L’attacco infiammatorio prende particolarmente di mira lo strato esterno della pelle, chiamato epidermide, e la giunzione dove incontra lo strato più profondo chiamato derma. Le cellule immunitarie si infiltrano in questi strati cutanei e danneggiano o distruggono direttamente le cellule cutanee. Questo danno cellulare è ciò che crea l’eruzione cutanea visibile e provoca i sintomi che sperimentate.^[8]

Nelle forme più lievi, l’attacco immunitario fa morire singole cellule cutanee, creando piccole aree di danno sparse in tutta l’epidermide. Questo produce i caratteristici rilievi rossi e leggermente rialzati visti nella malattia precoce. Man mano che la condizione diventa più grave, un numero maggiore di cellule cutanee viene distrutto e il danno si estende più in profondità negli strati cutanei.^[1]

Quando il danno diventa esteso, le connessioni tra le cellule cutanee e tra i diversi strati cutanei iniziano a fallire. Questa rottura meccanica della struttura cutanea porta alla formazione di vesciche, poiché il liquido si accumula negli spazi dove le connessioni cellulari sono state distrutte. Nei casi più gravi, ampie aree dell’epidermide si separano dagli strati sottostanti, simile a ciò che accade nelle ustioni gravi. Quando gli strati esterni della pelle si staccano, questo espone tessuto grezzo e sensibile sottostante, creando dolore intenso e alto rischio di infezione.^[1]

Il processo infiammatorio colpisce anche i vasi sanguigni nella pelle, causando loro di diventare permeabili e dilatati. Questo contribuisce al colore rosso della pelle colpita e può causare gonfiore. I cambiamenti nel flusso sanguigno possono anche influenzare quanto bene la pelle guarisce e risponde al trattamento.^[8]

L’intensità del prurito sperimentato da molti pazienti è correlata a sostanze chimiche infiammatorie che attivano le terminazioni nervose nella pelle. Queste stesse sostanze infiammatorie possono anche innescare segnali di dolore, spiegando perché la pelle colpita spesso risulta sia pruriginosa che dolorosa contemporaneamente. La natura persistente di questi sintomi riflette il processo infiammatorio in corso che si verifica nei tessuti cutanei.^[8]