La lesione cutanea da radiazioni si verifica quando la pelle e i tessuti sottostanti sono esposti a livelli elevati di radiazioni, causando danni che possono variare da un lieve arrossamento a ferite gravi che impiegano mesi o anni per guarire. Quasi nove persone su dieci che ricevono radioterapia per il trattamento del cancro sviluppano qualche forma di reazione cutanea, rendendo questo uno degli effetti collaterali più comuni della cura oncologica.

Epidemiologia

La lesione cutanea da radiazioni colpisce milioni di persone in tutto il mondo, principalmente coloro che si sottopongono a trattamenti medici per il cancro. Ogni anno, circa quattro milioni di persone negli Stati Uniti ricevono radioterapia, e più del novanta percento di questi individui svilupperà un certo grado di danno cutaneo, noto anche come dermatite da radiazioni^[1]. La condizione colpisce la pelle nel punto in cui le radiazioni passano per raggiungere il loro bersaglio, rendendola una conseguenza inevitabile di molti trattamenti oncologici.

La gravità delle reazioni cutanee varia tra i pazienti. La maggior parte delle persone sperimenta sintomi da lievi a moderati che possono essere gestiti con cure adeguate. Tuttavia, circa il venti percento dei pazienti sottoposti a radioterapia sviluppa sintomi più gravi che influenzano significativamente le loro attività quotidiane e la qualità della vita, portandoli a volte a considerare l’interruzione o la sospensione del trattamento oncologico^[2]. Gli studi indicano che tra l’ottantacinque e il novantacinque percento dei pazienti oncologici sviluppa diversi gradi di danno cutaneo attribuibili alla radioterapia^[3].

Alcuni tipi di tumore comportano rischi più elevati di lesione cutanea da radiazioni. Le persone che ricevono radioterapia per il cancro al seno, tumori della testa e del collo, o tumori che si sviluppano sulla superficie cutanea o vicino ad essa, come il cancro della pelle o il cancro anale, sono più comunemente colpite. La posizione del trattamento gioca un ruolo cruciale perché le aree in cui il fascio di radiazioni deve attraversare la pelle per raggiungere tessuti più profondi hanno maggiori probabilità di subire danni^[4].

Cause

La causa fondamentale della lesione cutanea da radiazioni è l’esposizione a radiazioni ionizzanti che danneggiano le cellule e le strutture all’interno della pelle. La radioterapia, progettata per uccidere le cellule tumorali, funziona rilasciando particelle o onde ad alta energia che distruggono il materiale genetico all’interno delle cellule. Sfortunatamente, le radiazioni non possono distinguere tra cellule tumorali e cellule sane, quindi anche il tessuto cutaneo normale nel percorso del fascio di radiazioni subisce danni^[6].

Le principali cause di lesione cutanea indotta da radiazioni includono incidenti nucleari, radioterapia per tumori ed esposizione professionale. Nel contesto del trattamento oncologico, la radioterapia a fascio esterno rilascia radiazioni attraverso una macchina che colpisce le cellule cancerose. Le radiazioni devono attraversare la pelle per raggiungere i tumori situati più in profondità nel corpo. Mentre attraversa il tessuto cutaneo, danneggia lo strato basale, che è lo strato più profondo dell’epidermide responsabile della produzione di nuove cellule cutanee. Questa interruzione influenza la capacità della pelle di rigenerarsi e ripararsi^[7].

Diversi tipi di radiazioni causano gradi variabili di danno cutaneo. Le radiazioni beta e i raggi X a bassa energia sono meno penetranti rispetto ad altre forme, il che significa che colpiscono principalmente la pelle e i tessuti superficiali piuttosto che gli organi più profondi. Questa caratteristica li rende meno propensi a causare danni agli organi interni ma più propensi a causare effetti cutanei significativi, a volte chiamati ustioni beta. Al contrario, le radiazioni gamma e le radiazioni neutroniche penetrano più profondamente nel corpo e possono colpire sia la pelle che gli organi interni^[8].

La natura cumulativa della radioterapia contribuisce alla lesione cutanea. I pazienti oncologici ricevono tipicamente più trattamenti radianti programmati nell’arco di diversi giorni o settimane. Ogni sessione si aggiunge alla dose totale di radiazioni assorbita dalla pelle, e gli effetti si intensificano con ogni esposizione. Questo accumulo significa che il danno cutaneo spesso peggiora man mano che il trattamento procede, e i sintomi possono continuare a svilupparsi anche dopo la sessione finale di radiazioni perché gli effetti rimangono attivi nel corpo per settimane dopo^[9].

Fattori di rischio

Diversi fattori possono aumentare la probabilità di una persona di sviluppare lesioni cutanee da radiazioni o di sperimentare sintomi più gravi. Comprendere questi fattori di rischio aiuta gli operatori sanitari ad anticipare i problemi e ad adottare misure preventive quando possibile.

Le caratteristiche individuali del paziente svolgono un ruolo significativo nel determinare il rischio. Le persone che fumano affrontano un rischio più elevato di sviluppare ustioni da radiazioni. Una storia di scottature solari frequenti aumenta anche la vulnerabilità ai danni cutanei indotti da radiazioni. L’età, le condizioni fisiche e il tipo di pelle naturale influenzano il modo in cui la pelle risponde all’esposizione alle radiazioni. Inoltre, la posizione e la durata dell’esposizione alle radiazioni influenzano la gravità della lesione^[10].

Le caratteristiche del trattamento radiante stesso hanno un impatto significativo sul rischio. Ricevere radiazioni su un’area ampia della pelle aumenta le probabilità di sviluppare reazioni cutanee visibili. Il livello energetico delle radiazioni, la dose totale somministrata, il tipo specifico di radiazione utilizzato e la durata complessiva del ciclo di trattamento contribuiscono tutti alla probabilità e alla gravità del danno cutaneo. Diverse aree del corpo rispondono anche in modo diverso alle radiazioni: ad esempio, le aree con pelle più sottile o più umide, come le pieghe cutanee, le ascelle o l’area sotto il seno, sono più soggette a reazioni gravi^[11].

La combinazione della radioterapia con altri trattamenti oncologici aumenta il rischio di complicanze cutanee. I pazienti che ricevono radiazioni insieme alla chemioterapia hanno maggiori probabilità di sperimentare reazioni cutanee pronunciate. Anche l’architettura della pelle è importante: le variazioni nella profondità e nello spessore dell’epidermide e del derma, la densità dei vasi sanguigni e linfatici, e la presenza e concentrazione di appendici cutanee come ghiandole sudoripare, ghiandole sebacee e follicoli piliferi influenzano tutti il modo in cui diverse aree del corpo rispondono a dosi di radiazioni simili^[12].

Sintomi

La lesione cutanea da radiazioni si presenta con una serie di sintomi che tipicamente si sviluppano in fasi e possono variare notevolmente in gravità. La tempistica e la progressione dei sintomi differiscono tra gli individui, ma alcuni modelli sono comunemente osservati.

I primi segni di lesione cutanea da radiazioni includono prurito, sensazioni di formicolio o arrossamento e gonfiore temporanei senza alcuna storia di esposizione al calore o a sostanze chimiche aggressive. Questi sintomi iniziali possono apparire entro poche ore dall’esposizione alle radiazioni. La pelle può sentirsi secca e pruriginosa, simile a una lieve scottatura solare. Sulla pelle chiara, le aree colpite appaiono rosse; sui toni della pelle più scuri, le aree possono diventare più scure rispetto alla pelle circostante^[13].

Man mano che il trattamento continua o dopo una fase iniziale di sintomi, molti pazienti sperimentano un periodo latente o privo di sintomi che dura da pochi giorni a diverse settimane. Durante questo periodo, la pelle può apparire relativamente normale nonostante il danno cellulare continuo sotto la superficie. Questa fase silenziosa può essere ingannevole perché sintomi più gravi emergono tipicamente dopo che essa termina^[14].

Dopo la fase latente, diventano visibili sintomi più intensi. L’area irradiata può sviluppare arrossamento intenso, formazione di vesciche e ulcerazione. La pelle può diventare secca e iniziare a desquamarsi, una condizione chiamata desquamazione. In alcuni casi, la pelle diventa umida e sviluppa piaghe aperte, in particolare nelle aree che tendono ad essere sudate o umide, come le ascelle o sotto il seno. Queste sono talvolta chiamate “ustioni da radiazioni umide”. Gonfiore e dolorabilità nel sito di trattamento sono comuni, e alcune persone sviluppano vesciche^[15].

La perdita di capelli, nota come epilazione, si verifica quando le radiazioni danneggiano i follicoli piliferi nell’area trattata. Questo può variare da un diradamento temporaneo alla perdita permanente dei capelli, a seconda della dose di radiazioni. La pelle può anche subire cambiamenti di colore, sviluppando aree di pigmentazione aumentata o diminuita che possono persistere molto tempo dopo la fine del trattamento^[16].

Con dosi più elevate di radiazioni, possono verificarsi ondate multiple di sintomi. A seconda della radiazione totale ricevuta, una terza o addirittura una quarta ondata di arrossamento e infiammazione può svilupparsi nei mesi o persino negli anni successivi. Gli effetti a lungo termine da grandi dosi di radiazioni possono includere perdita permanente dei capelli, danni alle ghiandole sebacee e sudoripare, atrofia cutanea (assottigliamento), fibrosi (indurimento e ispessimento del tessuto), ridotta elasticità cutanea, cambiamenti nella pigmentazione e lo sviluppo di piccoli vasi sanguigni visibili vicino alla superficie della pelle chiamati teleangectasie. La pelle può diventare fragile, sottile e più suscettibile alle lesioni, rendendo le ferite lente a guarire o incapaci di guarire senza intervento^[17].

Prevenzione

Sebbene la lesione cutanea da radiazioni non possa essere completamente prevenuta nelle persone sottoposte a radioterapia, diverse strategie possono aiutare a minimizzare i danni, ridurre la gravità dei sintomi e supportare il processo di guarigione della pelle.

Una cura adeguata della pelle durante la radioterapia è essenziale per la prevenzione. I pazienti devono trattare la pelle irradiata delicatamente, lavandola con acqua tiepida e sapone delicato, quindi tamponando l’area asciutta invece di strofinare. Evitare acqua calda e saponi aggressivi aiuta a proteggere la barriera cutanea compromessa. I pazienti non devono strofinare l’area di trattamento o utilizzare asciugacapelli sulla pelle irradiata della testa o del collo^[18].

Proteggere l’area di trattamento da ulteriori irritazioni è cruciale. Indossare abiti larghi e morbidi realizzati in cotone o seta piuttosto che tessuti ruvidi come lana o denim riduce l’attrito e la pressione sulla pelle sensibile. Le persone che ricevono radiazioni nell’area del seno dovrebbero evitare di indossare reggiseni quando possibile, o scegliere reggiseni morbidi e confortevoli senza ferretto. Proteggere la pelle dall’esposizione al sole è particolarmente importante, poiché la pelle irradiata diventa più vulnerabile ai danni UV^[19].

Prima di applicare qualsiasi cosa sulla pelle nell’area di trattamento, i pazienti devono consultare il loro team di radioterapia. Polveri, creme, profumi, deodoranti, oli per il corpo, unguenti e lozioni possono interferire con il trattamento radiante o irritare la pelle già sensibile. Gli operatori sanitari possono raccomandare prodotti appropriati se necessario. La rasatura nell’area di trattamento richiede considerazioni speciali: se consentito, i pazienti devono utilizzare rasoi elettrici piuttosto che lamette per evitare di tagliare la pelle, e devono evitare prodotti dopobarba o creme depilatorie^[20].

Anche i fattori dello stile di vita supportano gli sforzi di prevenzione. Riposare adeguatamente aiuta il corpo ad affrontare lo stress del trattamento radiante e supporta il processo di guarigione naturale. Una buona alimentazione fornisce le vitamine, i minerali e altri nutrienti di cui le cellule hanno bisogno per ripararsi e rigenerarsi. Mantenere una buona idratazione aiuta a mantenere la salute della pelle. I pazienti che fumano dovrebbero fare ogni sforzo per smettere, poiché il fumo interferisce con la guarigione e aumenta il rischio di complicanze^[21].

Fisiopatologia

I meccanismi biologici alla base della lesione cutanea da radiazioni coinvolgono cambiamenti complessi nella funzione cellulare e nella struttura tissutale. Comprendere questi processi aiuta a spiegare perché i sintomi si sviluppano in modelli caratteristici e perché la guarigione può essere così impegnativa.

Quando le radiazioni attraversano il tessuto cutaneo, danneggiano le cellule a livello molecolare. Le radiazioni producono particelle dannose chiamate radicali liberi che rompono i filamenti di DNA all’interno delle cellule. Questo danno genetico interrompe le normali funzioni cellulari e può uccidere direttamente le cellule o impedire loro di dividersi per creare nuove cellule. Lo strato basale della pelle, che produce continuamente nuove cellule cutanee per sostituire quelle che si staccano dalla superficie, è particolarmente vulnerabile a questo danno. Quando questo strato rigenerativo è compromesso, la pelle perde la sua capacità di ripararsi efficacemente^[23].

Le radiazioni innescano infiammazione in tutto il tessuto colpito. Il sistema immunitario del corpo risponde alle cellule danneggiate e morenti rilasciando sostanze chimiche infiammatorie e portando cellule immunitarie nell’area. Sebbene l’infiammazione faccia parte della risposta di guarigione naturale, un’infiammazione eccessiva o prolungata può causare ulteriori danni ai tessuti e ritardare la guarigione. Questa risposta infiammatoria causa l’arrossamento, il calore, il gonfiore e il dolore caratteristici delle ustioni da radiazioni^[24].

I vasi sanguigni nel tessuto irradiato subiscono danni significativi. Le radiazioni danneggiano le cellule che rivestono i vasi sanguigni e possono causare il restringimento o la chiusura completa dei vasi stessi. Questo danno vascolare riduce il flusso sanguigno nell’area colpita, il che significa che meno ossigeno e meno nutrienti raggiungono i tessuti che devono guarire. Una cattiva circolazione compromette anche la rimozione dei prodotti di scarto e del tessuto danneggiato. Nel tempo, questo apporto di sangue compromesso diventa un ostacolo importante alla guarigione e può portare a ferite croniche che non guariscono^[25].

La struttura della pelle subisce cambiamenti progressivi dopo l’esposizione alle radiazioni. Nelle fasi iniziali, gli effetti si manifestano principalmente nell’epidermide, lo strato più esterno della pelle. Con il passare del tempo, gli effetti tardivi appaiono nel derma, lo strato più profondo contenente vasi sanguigni, nervi e tessuto connettivo. La pelle può sviluppare aree di atrofia, dove il tessuto diventa sottile e debole, o fibrosi, dove si forma tessuto cicatriziale eccessivo, causando l’ispessimento, l’indurimento e l’irrigidimento della pelle. Questi cambiamenti strutturali sono spesso permanenti^[26].

Le radiazioni interrompono la sequenza accuratamente orchestrata di interazioni cellulari necessarie per una guarigione efficace delle ferite. La normale guarigione delle ferite coinvolge fasi sovrapposte di infiammazione, formazione di nuovo tessuto e rimodellamento tissutale. Le radiazioni interferiscono con ciascuna di queste fasi, in particolare influenzando la produzione di nuovi vasi sanguigni e collagene, entrambi essenziali per la riparazione tissutale. Le ghiandole sudoripare e sebacee danneggiate non possono mantenere la corretta umidità e protezione della pelle. La combinazione di scarso apporto di sangue, infiammazione cronica e cambiamenti strutturali del tessuto crea un ambiente in cui le ferite faticano a guarire o non riescono a guarire del tutto^[27].

Esiste una distinzione importante tra ustioni da radiazioni e ustioni termiche o chimiche. Mentre le ustioni termiche e chimiche causano lesioni visibili immediate alla pelle, le lesioni cutanee indotte da radiazioni si sviluppano gradualmente, con sintomi che emergono ore, giorni, settimane o addirittura mesi dopo l’esposizione. La tempistica dei sintomi si riferisce ai tipi di cellule colpite: le cellule in rapida divisione nell’epidermide mostrano danni prima, mentre cambiamenti più lenti nei vasi sanguigni e nel tessuto connettivo nel derma producono effetti tardivi. Inoltre, le lesioni cutanee indotte da radiazioni comportano un rischio piccolo ma reale di sviluppare un cancro della pelle anni dopo, una preoccupazione non associata ad altri tipi di ustioni^[28].