L’isterectomia è un intervento chirurgico che rimuove l’utero e potenzialmente altri organi riproduttivi, eseguito per trattare varie condizioni che colpiscono la salute delle donne, dai fibromi uterini al cancro. Questa operazione rappresenta uno degli interventi chirurgici più comuni eseguiti sulle donne, con circa 600.000 procedure che si svolgono ogni anno solo negli Stati Uniti, rendendola il secondo intervento chirurgico più comune specifico per le donne dopo i tagli cesarei.

Epidemiologia

L’isterectomia si presenta come un intervento chirurgico eccezionalmente comune nell’assistenza sanitaria femminile. Negli Stati Uniti, circa 600.000 donne si sottopongono a questa procedura ogni anno, rendendola uno degli interventi chirurgici maggiori più frequentemente eseguiti nel paese.^[1] La prevalenza di questa chirurgia è così significativa che all’età di 60 anni, circa una donna su tre negli Stati Uniti ha subito un’isterectomia.^[7]

La natura diffusa di questa procedura riflette il suo ruolo come opzione di trattamento definitiva per numerose condizioni che colpiscono il sistema riproduttivo femminile. Sebbene i trattamenti alternativi vengano spesso esplorati per primi, l’isterectomia rimane una soluzione chirurgica cruciale quando gli approcci conservativi si dimostrano insufficienti o quando condizioni gravi come il cancro richiedono un intervento più aggressivo. La frequenza di questo intervento sottolinea l’importanza di comprendere cosa comporta la procedura, i suoi scopi e cosa comporta il recupero per il numero sostanziale di donne che affronteranno questa decisione medica durante la loro vita.

Cause

L’isterectomia affronta un ampio spettro di condizioni mediche che colpiscono l’utero e le strutture riproduttive circostanti. La ragione più comune per eseguire questo intervento chirurgico è la presenza di fibromi uterini, che sono crescite non cancerose che si sviluppano dentro o sull’utero.^[4] Questi tumori benigni possono causare disagio significativo, sanguinamento abbondante e sintomi di pressione che interferiscono con la vita quotidiana.

L’endometriosi rappresenta un’altra importante indicazione per l’isterectomia. Questa condizione si verifica quando un tessuto simile al rivestimento dell’utero cresce al di fuori dell’utero, causando dolore grave e potenzialmente influenzando la fertilità. Quando i farmaci e le chirurgie meno invasive non riescono a controllare i sintomi dell’endometriosi, può essere raccomandata l’isterectomia.^[2]

Il sanguinamento vaginale anomalo o abbondante che persiste nonostante il trattamento è una causa frequente per considerare l’isterectomia. Quando il sanguinamento diventa ingestibile attraverso la terapia ormonale o altri interventi, la rimozione chirurgica dell’utero fornisce un sollievo definitivo. Allo stesso modo, il prolasso uterino—una condizione in cui l’utero scende nella vagina—può rendere necessaria l’isterectomia, in particolare quando porta a complicazioni come l’incontinenza urinaria o difficoltà con i movimenti intestinali.^[1]

Il cancro che colpisce l’utero, la cervice, le ovaie o l’endometrio (il rivestimento uterino) rappresenta l’indicazione più grave per l’isterectomia. In questi casi, l’intervento chirurgico può essere eseguito come trattamento primario o in combinazione con altre terapie oncologiche. Inoltre, l’adenomiosi, che comporta l’ispessimento delle pareti uterine quando il tessuto endometriale invade lo strato muscolare, può richiedere l’isterectomia quando il dolore risultante diventa grave e non risponde ad altri trattamenti.^[2]

Il dolore pelvico cronico che ha origine dall’utero può anche portare all’isterectomia, anche se questo è tipicamente considerato un’ultima risorsa poiché l’intervento chirurgico non sempre risolve tutti i tipi di dolore pelvico. In rare circostanze, gravi complicazioni durante il parto, come la rottura uterina, possono rendere necessaria un’isterectomia d’emergenza.^[1]

Fattori di Rischio

Alcuni gruppi di donne affrontano un rischio elevato per condizioni che potrebbero eventualmente richiedere un’isterectomia. Le donne che hanno sperimentato più parti vaginali sono a maggior rischio di prolasso uterino, che può svilupparsi dopo diversi parti. La tensione fisica del parto sulle strutture pelviche a volte porta a un indebolimento che fa scendere l’utero dalla sua posizione normale.^[2]

La menopausa stessa rappresenta un fattore di rischio per il prolasso uterino, poiché i cambiamenti ormonali possono influenzare la forza dei tessuti di supporto. Inoltre, l’obesità contribuisce ad aumentare la pressione sulle strutture pelviche, aumentando il rischio di prolasso e altre condizioni che potrebbero rendere necessario l’intervento chirurgico.

Le donne con una storia familiare di alcuni tumori, in particolare il cancro ovarico o mammario, affrontano un rischio maggiore per i tumori ginecologici che potrebbero richiedere l’isterectomia come parte del trattamento. Alcune donne in queste categorie ad alto rischio possono persino scegliere la rimozione preventiva degli organi riproduttivi per ridurre il rischio di cancro, una procedura chiamata salpingo-ovariectomia bilaterale per riduzione del rischio.^[4]

Anche l’età gioca un ruolo nel rischio di isterectomia. Le donne che si avvicinano o hanno superato la menopausa che hanno fibromi grandi o sperimentano sanguinamenti molto abbondanti hanno maggiori probabilità di richiedere l’isterectomia, poiché i trattamenti alternativi potrebbero essere meno efficaci in questa fascia di età.^[2]

Sintomi

I sintomi che portano le donne a considerare l’isterectomia variano a seconda della condizione sottostante ma spesso hanno un impatto significativo sulla qualità della vita. Il sanguinamento vaginale abbondante o anomalo è tra i sintomi più comuni e angoscianti. Questo sanguinamento può essere così grave da portare all’anemia, causando affaticamento, debolezza e mancanza di respiro. Le donne possono trovarsi incapaci di lavorare o partecipare ad attività normali durante i periodi mestruali a causa dell’intensità del sanguinamento.

Il dolore pelvico grave rappresenta un altro sintomo importante che spinge le donne a cercare un trattamento. Questo dolore può essere costante o ciclico, peggiorando durante le mestruazioni o l’attività sessuale. Per le donne con endometriosi o adenomiosi, il dolore può diventare debilitante, interferendo con il lavoro, le relazioni e il benessere generale.^[1]

La pressione pelvica e una sensazione di pienezza o pesantezza caratterizzano i sintomi relativi ai fibromi uterini o al prolasso. I fibromi grandi possono crescere fino a dimensioni sostanziali, creando pressione sugli organi circostanti. Questa pressione può manifestarsi come minzione frequente quando la vescica è compressa, o difficoltà con i movimenti intestinali quando i fibromi premono contro il retto.

Le donne con prolasso uterino sperimentano una sensazione distinta di qualcosa che scende o sporge nella vagina. Questo può essere accompagnato da incontinenza urinaria, dove l’urina fuoriesce durante attività che aumentano la pressione addominale come tossire, starnutire o fare esercizio. Alcune donne sviluppano anche incontinenza fecale, perdendo il controllo sui movimenti intestinali.^[1]

Per coloro che hanno tumori ginecologici, i sintomi potrebbero includere sanguinamento postmenopausale, perdite vaginali insolite o perdita di peso inspiegabile. Tuttavia, alcuni tumori si sviluppano senza sintomi evidenti, essendo rilevati solo attraverso test di screening di routine.

Prevenzione

Mentre molte condizioni che richiedono l’isterectomia non possono essere completamente prevenute, alcune misure possono ridurre il rischio o ritardare la necessità di un intervento chirurgico. Mantenere un peso corporeo sano aiuta a minimizzare la pressione sulle strutture pelviche, potenzialmente riducendo il rischio di prolasso uterino. La gestione del peso aiuta anche a controllare le condizioni legate agli ormoni come l’endometriosi e può ridurre la gravità dei fibromi.

Per le donne ad alto rischio di tumori ginecologici a causa della storia familiare o di fattori genetici, lo screening regolare diventa cruciale. I Pap test aiutano a rilevare precocemente le anomalie cervicali, potenzialmente prevenendo lo sviluppo del cancro cervicale. Le donne con forti storie familiari di cancro ovarico o mammario dovrebbero discutere i test genetici e i protocolli di screening potenziati con i loro operatori sanitari.^[4]

Alcune donne a rischio molto elevato di cancro ovarico scelgono un intervento chirurgico preventivo per rimuovere le ovaie e le tube di Falloppio anche quando questi organi sono sani. Questo intervento chirurgico per la riduzione del rischio può ridurre sostanzialmente la probabilità di sviluppare il cancro ovarico, anche se rappresenta una decisione significativa con conseguenze importanti, inclusa la menopausa immediata se eseguito prima che si verifichi la menopausa naturale.

Gli esercizi del pavimento pelvico, spesso chiamati esercizi di Kegel, possono rafforzare i muscoli che sostengono gli organi pelvici. Questi esercizi possono aiutare a prevenire o ridurre la gravità del prolasso uterino, in particolare nelle donne che hanno partorito o si stanno avvicinando alla menopausa. Cercare un trattamento precoce per condizioni come sanguinamento abbondante o dolore pelvico può anche aiutare a preservare opzioni di trattamento più conservative prima che le condizioni progrediscano a un punto in cui l’isterectomia diventa necessaria.

Fisiopatologia

Comprendere i diversi tipi di isterectomia aiuta a chiarire quali cambiamenti fisici si verificano durante l’intervento chirurgico. Un’isterectomia totale, il tipo più comune, comporta la rimozione dell’intero utero inclusa la cervice. Questo elimina completamente i periodi mestruali e qualsiasi possibilità di gravidanza. Poiché la cervice viene rimossa, le donne che si sottopongono a isterectomia totale non hanno più bisogno di Pap test di routine per lo screening del cancro cervicale, a meno che non abbiano avuto risultati anomali prima dell’intervento chirurgico.^[2]

Un’isterectomia sopracervicale, chiamata anche isterectomia parziale o subtotale, rimuove solo la parte superiore dell’utero lasciando intatta la cervice. Alcune donne preferiscono questo approccio sperando di mantenere un’anatomia pelvica più normale e potenzialmente ridurre il rischio di alcune complicazioni. Tuttavia, le donne che mantengono la cervice devono continuare gli screening regolari per il cancro cervicale e possono sperimentare spotting occasionale se qualche tessuto endometriale rimane incorporato nel tessuto cervicale.^[3]

L’isterectomia radicale rappresenta la forma più estesa dell’intervento chirurgico, tipicamente riservata al trattamento del cancro. Questa procedura rimuove l’utero, la cervice, la porzione superiore della vagina e i tessuti circostanti e i linfonodi. Le tube di Falloppio e le ovaie possono anche essere rimosse durante questa operazione.^[2]

La decisione di rimuovere le ovaie e le tube di Falloppio dipende da diversi fattori. Se entrambe le ovaie vengono rimosse in una procedura chiamata ovariectomia bilaterale, una donna che non ha ancora completato la menopausa sperimenterà immediatamente sintomi menopausali. Questi includono vampate di calore, sudorazioni notturne, secchezza vaginale e cambiamenti d’umore. La rimozione delle ovaie aumenta anche il rischio di osteoporosi poiché l’estrogeno, che protegge la densità ossea, non viene più prodotto.^[4]

Alcuni chirurghi raccomandano di rimuovere le tube di Falloppio durante l’isterectomia anche se le ovaie rimangono, una procedura chiamata salpingectomia opportunistica. La ricerca suggerisce che questo può aiutare a prevenire il cancro ovarico, poiché alcuni tumori ovarici sembrano avere origine nelle tube di Falloppio. Questo approccio consente alle donne di mantenere le loro ovaie ed evitare la menopausa immediata riducendo potenzialmente il rischio di cancro.^[4]

L’approccio chirurgico utilizzato per l’isterectomia influisce significativamente sulla risposta del corpo e sul recupero. L’isterectomia vaginale comporta la rimozione dell’utero attraverso la vagina, richiedendo solo un’incisione interna nella parte superiore della vagina. Questo approccio è meno invasivo e in genere risulta in un recupero più rapido, di solito entro quattro-sei settimane. L’approccio vaginale non lascia cicatrici esterne visibili e generalmente causa meno dolore postoperatorio.^[2]

L’isterectomia laparoscopica utilizza tecniche minimamente invasive in cui il chirurgo inserisce un tubo sottile e illuminato con una telecamera (laparoscopio) e strumenti chirurgici attraverso diverse piccole incisioni nell’addome. Alcune procedure laparoscopiche utilizzano l’assistenza robotica, dove il chirurgo guida bracci robotici per eseguire l’intervento chirurgico. Questi approcci minimamente invasivi risultano in cicatrici più piccole, meno dolore, degenze ospedaliere più brevi e recupero più rapido rispetto alla chirurgia aperta tradizionale.^[2]

L’isterectomia addominale comporta un’incisione più grande nell’addome inferiore, orizzontale lungo la linea del bikini o verticale dall’ombelico verso il basso. Questo approccio aperto fornisce al chirurgo visualizzazione diretta e accesso all’utero e alle strutture circostanti. Può essere necessario quando l’utero è molto grande, quando il chirurgo ha bisogno di esaminare accuratamente altri organi pelvici per segni di malattia, o quando un tessuto cicatriziale esteso da interventi chirurgici precedenti rende difficili altri approcci. Il recupero dall’isterectomia addominale richiede tipicamente sei settimane o più.^[2]

Dopo un’isterectomia di qualsiasi tipo, il sanguinamento mestruale si ferma permanentemente perché l’utero, dove il tessuto mestruale si accumula e si stacca, è stato rimosso. La gravidanza diventa impossibile poiché non c’è più un utero dove un feto potrebbe svilupparsi. Questi cambiamenti sono permanenti e irreversibili, rendendo l’isterectomia una decisione importante in particolare per le donne che non hanno completato le loro famiglie o sono incerte sui futuri desideri di maternità.

Il corpo in genere si adatta bene all’assenza dell’utero. La vagina viene chiusa nella sua estremità superiore dove era attaccata alla cervice o all’utero, e quest’area guarisce nel corso di diverse settimane. Se le ovaie rimangono, continuano a produrre ormoni e a rilasciare ovuli, anche se gli ovuli semplicemente si dissolvono e vengono riassorbiti dal corpo piuttosto che viaggiare attraverso le tube di Falloppio. Le donne che mantengono le loro ovaie sperimentano la menopausa all’età naturale che avrebbero avuto altrimenti, anche se alcune ricerche suggeriscono che la menopausa potrebbe verificarsi leggermente prima dopo l’isterectomia anche quando le ovaie sono preservate.

La funzione sessuale in genere ritorna alla normalità dopo il periodo di guarigione, che dura circa sei settimane. La maggior parte delle donne non sperimenta cambiamenti nella sensazione o nel piacere sessuale dopo l’isterectomia. Tuttavia, una piccola percentuale può notare cambiamenti come la diminuzione della lubrificazione vaginale se le ovaie sono state rimosse, o disagio con la penetrazione profonda se la vagina è stata accorciata durante l’isterectomia radicale. Questi problemi possono spesso essere affrontati con lubrificanti, cambiamenti nella posizione o, quando appropriato, terapia ormonale.^[17]