L’ipotensione procedurale, conosciuta anche come ipotensione perioperatoria o intraoperatoria, si riferisce a una pressione sanguigna anormalmente bassa che si verifica durante le procedure chirurgiche e l’anestesia. Questa condizione comune colpisce i pazienti sottoposti a intervento chirurgico e può avere conseguenze significative se non viene adeguatamente riconosciuta e gestita dall’équipe medica.

Epidemiologia

L’ipotensione procedurale è un evento molto comune nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico. Può verificarsi in individui di qualsiasi età, anche se alcuni gruppi sono più vulnerabili. La ricerca dimostra che tra i pazienti che affrontano un intervento chirurgico, circa il 22 percento sperimenta qualche forma di pressione bassa durante la procedura. La prevalenza sembra essere più elevata nelle pazienti di sesso femminile rispetto ai maschi.^[1][2]

La condizione è particolarmente comune negli adulti più anziani, specialmente quelli di età pari o superiore a 65 anni. In questa fascia d’età, l’ipotensione procedurale viene osservata con maggiore frequenza, il che potrebbe essere correlato ai cambiamenti legati all’età nel modo in cui il corpo regola la pressione sanguigna e alla presenza di altre condizioni di salute. I pazienti gravemente malati o con danni tissutali preesistenti corrono un rischio ancora maggiore di sperimentare profonde cadute della pressione sanguigna durante le procedure chirurgiche.^[1]

Studi focalizzati su pazienti sottoposti a chirurgia elettiva con pernottamenti programmati hanno rilevato che tra coloro che ricevono anestesia generale per più di 60 minuti, oltre un quinto ha sperimentato qualche tipo di pressione bassa durante la procedura. La prevalenza esatta può variare tra diverse regioni e contesti sanitari a causa delle differenze nelle pratiche cliniche, nelle risorse disponibili, nell’infrastruttura sanitaria e nelle popolazioni di pazienti.^[2]

Cause

Molteplici fattori possono portare all’ipotensione procedurale e la comprensione di queste cause è essenziale per un trattamento adeguato. L’induzione dell’anestesia, che è il processo di somministrazione di farmaci per provocare l’incoscienza e preparare un paziente all’intervento chirurgico, comunemente innesca un calo della pressione sanguigna. Questo accade perché i farmaci anestetici influenzano i meccanismi normali del corpo per mantenere stabile la pressione sanguigna.^[1][3]

I meccanismi sottostanti che causano l’ipotensione procedurale variano a seconda della fase dell’anestesia e della chirurgia. Diversi tipi di ipotensione possono verificarsi in fasi diverse. L’ipotensione post-induzione si riferisce a una diminuzione della pressione sanguigna durante i primi 20 minuti dopo la somministrazione dell’anestesia, prima che venga effettuata l’incisione chirurgica. L’ipotensione da mantenimento si verifica dopo questo periodo iniziale, durante la procedura chirurgica vera e propria.^[2][5]

La pressione sanguigna è determinata da due fattori principali: la quantità di sangue che il cuore pompa (chiamata gittata cardiaca) e la resistenza nei vasi sanguigni (chiamata resistenza vascolare sistemica). Quando i farmaci anestetici rilassano i vasi sanguigni o rallentano il cuore, entrambi questi fattori possono essere influenzati, portando a una pressione sanguigna più bassa. Inoltre, la perdita di sangue durante l’intervento, un volume di liquidi inadeguato nel flusso sanguigno o problemi con la capacità di pompaggio del cuore possono tutti contribuire all’ipotensione.^[3][11]

Alcuni farmaci utilizzati durante l’anestesia sono noti per causare cali della pressione sanguigna. Il corpo normalmente ha sistemi complessi che coinvolgono nervi e ormoni che mantengono stabile la pressione sanguigna durante il giorno. Tuttavia, gli anestetici possono interferire con questi sistemi di controllo automatici, influenzando in particolare i segnali che dicono ai vasi sanguigni di restringersi e al cuore di accelerare quando la pressione sanguigna inizia a scendere.^[3]

Fattori di rischio

Diverse caratteristiche del paziente e circostanze aumentano la probabilità di sperimentare l’ipotensione procedurale. Le pazienti di sesso femminile sembrano essere a rischio più elevato rispetto ai maschi. Caratteristiche fisiche come altezza inferiore e massa corporea più bassa sono state associate a una maggiore incidenza di ipotensione dopo l’induzione dell’anestesia.^[2][5]

I pazienti con valori di pressione sanguigna più bassi prima dell’inizio dell’anestesia hanno maggiori probabilità di sviluppare ipotensione una volta somministrati i farmaci anestetici. Questo include sia il numero superiore (pressione sistolica) sia la pressione media (pressione arteriosa media). Paradossalmente, anche i pazienti con pressione alta cronica (ipertensione) sono a rischio aumentato per complicazioni legate all’ipotensione procedurale.^[5]

L’età gioca un ruolo significativo nel rischio. I pazienti più anziani, in particolare quelli di 65 anni e oltre, affrontano una maggiore probabilità di sperimentare ipotensione durante l’intervento chirurgico. I pazienti con stato ASA più elevato (un sistema di classificazione che valuta la salute generale dei pazienti prima dell’intervento, con numeri più alti che indicano problemi di salute più gravi) sono a rischio elevato.^[2]

Anche il tipo e la durata dell’intervento chirurgico contano. Le procedure chirurgiche maggiori comportano un rischio più elevato rispetto a quelle minori. Interventi più lunghi, in particolare quelli che durano 230 minuti o più, aumentano le possibilità di sperimentare ipotensione. Un sanguinamento inaspettato durante la procedura aumenta significativamente anche il rischio. I pazienti con condizioni mediche preesistenti che interessano il cuore, i reni o il fegato sono più vulnerabili.^[1][5]

Sintomi

Durante l’intervento chirurgico, i pazienti sono incoscienti e non possono riferire sintomi. Tuttavia, l’ipotensione procedurale può causare problemi che diventano evidenti dopo il risveglio del paziente. Nella sala di risveglio, conosciuta come Unità di Cura Post-Anestesia (PACU), i pazienti che hanno sperimentato ipotensione durante l’intervento possono affrontare varie complicazioni che riflettono un flusso sanguigno inadeguato agli organi e ai tessuti durante la procedura.^[2]

I pazienti che hanno avuto ipotensione da mantenimento (pressione bassa durante la fase chirurgica) tendono ad avere recuperi più complicati. Potrebbero aver bisogno di rimanere più a lungo nell’area di risveglio e richiedere supporto di ossigeno aggiuntivo. Possono anche sperimentare ipotermia, il che significa che la loro temperatura corporea scende al di sotto dei livelli normali, il che può ritardare il recupero e aumentare il disagio.^[2]

Alcuni pazienti sviluppano nausea e vomito durante il risveglio, che potrebbero essere correlati agli episodi ipotensivi sperimentati durante l’intervento. Altri richiedono farmaci antidolorifici aggiuntivi oltre a quanto tipicamente necessario. Questi problemi nella sala di risveglio possono essere indicatori che si è verificata un’ipotensione significativa durante la procedura, anche se il paziente non ne era consapevole in quel momento.^[2]

Più seriamente, l’ipotensione procedurale è stata collegata a complicazioni maggiori che potrebbero non diventare evidenti fino a ore o addirittura giorni dopo l’intervento. Queste includono lesioni al muscolo cardiaco (chiamato danno miocardico dopo chirurgia non cardiaca), infarto, shock che colpisce la capacità di pompaggio del cuore, insufficienza renale acuta, confusione o delirio e ictus. Queste gravi conseguenze si verificano perché gli organi vitali non hanno ricevuto un flusso sanguigno adeguato durante il periodo di pressione bassa.^[1][3][9]

Prevenzione

La prevenzione dell’ipotensione procedurale inizia molto prima del giorno dell’intervento. Le équipe sanitarie esaminano attentamente le storie mediche dei pazienti, i farmaci attuali e lo stato di salute generale. Ai pazienti potrebbe essere chiesto di modificare o interrompere alcuni farmaci che aumentano il rischio di pressione bassa durante l’intervento. Assicurare che i pazienti siano ben idratati prima dell’intervento è importante, poiché un volume di liquidi adeguato aiuta a mantenere la pressione sanguigna.^[1]

Durante l’intervento, il monitoraggio continuo della pressione sanguigna è lo standard di cura. Questo permette all’équipe anestesiologica di rilevare immediatamente i cali della pressione sanguigna e rispondere rapidamente. Il monitoraggio può essere effettuato utilizzando un bracciale per la pressione sanguigna che si gonfia automaticamente a intervalli regolari, o attraverso una linea arteriosa invasiva (un tubo sottile inserito in un’arteria) che fornisce letture continue della pressione in tempo reale. La scelta dipende dal tipo di intervento e dallo stato di salute del paziente.^[1][3]

Gli anestesisti utilizzano tecniche attente nell’indurre l’anestesia, somministrando i farmaci gradualmente e in dosi misurate per ridurre al minimo i cali improvvisi della pressione sanguigna. Selezionano agenti anestetici e dosi appropriate per le caratteristiche e le condizioni mediche di ciascun paziente. Durante la procedura, mantenere una somministrazione adeguata di liquidi attraverso le linee endovenose aiuta a sostenere il volume e la pressione sanguigni.^[3]

Gli approcci più recenti si concentrano sulla previsione dell’ipotensione prima che diventi grave. Alcuni sistemi di monitoraggio avanzati possono analizzare l’onda della pressione sanguigna e avvisare l’équipe medica di un’ipotensione imminente, permettendo l’intervento prima che si verifichino cali significativi. Il rilevamento precoce e il trattamento dell’ipotensione in via di sviluppo sono considerati cruciali per ridurre sia la frequenza che la durata degli episodi ipotensivi.^[1][3]

Per alcuni interventi chirurgici, in particolare quelli nell’area della testa e del collo dove il sanguinamento può oscurare il campo chirurgico, i medici a volte inducono deliberatamente ipotensione controllata. Questa riduzione pianificata e attentamente monitorata della pressione sanguigna a livelli target specifici può ridurre il sanguinamento chirurgico. Tuttavia, questa tecnica richiede competenze specializzate e un’attenta selezione dei pazienti, poiché deve bilanciare i benefici di un ridotto sanguinamento contro i rischi di un flusso sanguigno insufficiente agli organi vitali.^[7][14]

Fisiopatologia

Comprendere cosa accade nel corpo durante l’ipotensione procedurale richiede la conoscenza di come la pressione sanguigna viene normalmente controllata. La pressione arteriosa media, o PAM, rappresenta la pressione media nelle arterie durante un ciclo di battito cardiaco. Questa pressione è il motore fondamentale del flusso sanguigno agli organi e ai tessuti. Dipende da due fattori principali: quanta sangue pompa il cuore al minuto (gittata cardiaca) e quanta resistenza forniscono i vasi sanguigni (resistenza vascolare sistemica).^[3][11]

Negli individui sani, la pressione sanguigna varia durante il giorno ma rimane entro un intervallo sicuro attraverso complessi sistemi di controllo automatico. Sensori speciali chiamati barocettori situati nei principali vasi sanguigni monitorano continuamente la pressione. Quando la pressione scende, questi sensori inviano segnali al cervello, che risponde attivando il sistema nervoso simpatico. Questo fa sì che il cuore batta più velocemente, i vasi sanguigni si restringano (diventino più stretti) e i reni trattengano liquidi. Queste risposte lavorano insieme per ripristinare la pressione normale.^[3][11]

Durante l’anestesia, diversi meccanismi interrompono questo normale sistema di controllo. I farmaci anestetici tipicamente causano il rilassamento e la dilatazione (allargamento) dei vasi sanguigni, il che riduce la resistenza vascolare e permette alla pressione sanguigna di scendere. Alcuni anestetici influenzano anche direttamente il cuore, rallentando la sua frequenza o riducendo quanto fortemente si contrae, il che diminuisce la gittata cardiaca. Inoltre, questi farmaci possono interferire con la capacità del cervello di elaborare i segnali dei barocettori e attivare risposte compensatorie appropriate.^[3][11]

Quando una persona si alza in piedi da una posizione sdraiata o seduta durante la vita normale, la gravità causa l’accumulo di sangue nelle gambe e nell’addome. Il sistema barocettoriale compensa immediatamente per impedire che la pressione sanguigna scenda. Tuttavia, durante l’intervento, i pazienti sono sdraiati in posizione orizzontale e la combinazione degli effetti anestetici e l’incapacità di attivare i riflessi normali li rende vulnerabili all’ipotensione anche in questa posizione orizzontale. Se un paziente deve essere posizionato in modi che cambiano la distribuzione del sangue durante l’intervento, il rischio aumenta ulteriormente.^[19]

Organi diversi hanno capacità variabili di mantenere un flusso sanguigno adeguato quando la pressione scende. Il cervello, il cuore e i reni hanno forti meccanismi di autoregolazione che possono regolare il diametro dei vasi sanguigni locali per mantenere un flusso relativamente costante nonostante i cambiamenti nella pressione sanguigna complessiva. Tuttavia, questo meccanismo protettivo funziona solo entro certi limiti. Se la PAM scende al di sotto di circa 60-70 mmHg (o cala più del 30% dal valore basale del paziente), anche questi organi ben protetti potrebbero ricevere un flusso sanguigno insufficiente.^[1][7]

Altri sistemi di organi, in particolare quelli nell’addome come lo stomaco, il fegato e il pancreas, hanno una capacità di autoregolazione limitata. Il loro flusso sanguigno dipende quasi interamente dal livello di pressione sanguigna. Questo significa che questi organi sono particolarmente vulnerabili ai danni durante gli episodi ipotensivi. L’intestino e i reni possono subire lesioni anche da brevi periodi di perfusione inadeguata.^[1][3]

La gravità e la durata dell’ipotensione determinano se gli organi subiscono disfunzioni temporanee o danni permanenti. Brevi cali lievi della pressione potrebbero non causare danni duraturi. Tuttavia, un’ipotensione prolungata o episodi ripetuti permettono al danno cellulare di accumularsi. Le cellule private di ossigeno e nutrienti adeguati iniziano a malfunzionare e alla fine muoiono. Questo processo, chiamato ischemia, può portare alle gravi complicazioni associate all’ipotensione procedurale, inclusa l’insufficienza renale, il danno cardiaco e l’ictus.^[1][3][9]

Il momento dell’ipotensione è significativamente importante. L’ipotensione post-induzione e l’ipotensione da mantenimento sembrano avere implicazioni diverse. L’ipotensione post-induzione deriva principalmente dagli effetti diretti dei farmaci anestetici sui vasi sanguigni e sul cuore. Tende ad essere in qualche modo prevedibile in base alle caratteristiche del paziente. L’ipotensione da mantenimento durante l’intervento può indicare problemi aggiuntivi come sanguinamento, reintegro di liquidi inadeguato o stress chirurgico sul sistema cardiovascolare. Gli studi suggeriscono che l’ipotensione da mantenimento possa avere un’associazione più forte con le complicazioni postoperatorie rispetto all’ipotensione che si verifica solo durante l’induzione dell’anestesia.^[2][5]