Comprendere l’iperparatiroidismo secondario

Per capire l’iperparatiroidismo secondario, è utile sapere cosa fanno normalmente le ghiandole paratiroidi. Nel collo ci sono quattro minuscole ghiandole paratiroidi, ciascuna grande circa come un chicco di riso, situate dietro la ghiandola tiroide. Queste piccole ma importanti ghiandole producono l’ormone paratiroideo, o PTH, che aiuta il corpo a mantenere i giusti livelli di calcio e fosforo nel sangue^[1].

Nell’iperparatiroidismo secondario, qualcosa al di fuori delle ghiandole paratiroidi stesse non funziona correttamente. Questo problema esterno causa un calo eccessivo dei livelli di calcio nel sangue o un aumento troppo elevato dei livelli di fosforo. In risposta, le ghiandole paratiroidi lavorano sempre più intensamente, producendo più PTH per cercare di correggere lo squilibrio. Nel tempo, questa stimolazione costante fa sì che tutte e quattro le ghiandole paratiroidi crescano di dimensioni e diventino iperattive^[2].

Questa condizione è diversa dall’iperparatiroidismo primario, in cui una crescita o un tumore su una ghiandola paratiroidea la fa produrre troppo ormone da sola. Nell’iperparatiroidismo secondario, le ghiandole stanno semplicemente rispondendo a segnali provenienti dal corpo che indicano che qualcos’altro non sta funzionando adeguatamente^[3].

Epidemiologia: chi sviluppa l’iperparatiroidismo secondario?

Le cause più comuni dell’iperparatiroidismo secondario sono la carenza di vitamina D e la malattia renale cronica. Circa la metà della popolazione mondiale è colpita da insufficienza di vitamina D, il che crea un enorme gruppo di persone potenzialmente a rischio^[4].

La malattia renale cronica colpisce circa il 15% della popolazione negli Stati Uniti. Tra le persone con malattia renale, il rischio di sviluppare iperparatiroidismo secondario aumenta drasticamente man mano che la funzione renale diminuisce. Esiste una forte relazione tra quanto è avanzata la malattia renale e quanto è probabile che qualcuno sviluppi livelli elevati di PTH. Man mano che le persone attraversano gli stadi della malattia renale cronica, dalle fasi iniziali a quelle più avanzate, la prevalenza dell’iperparatiroidismo secondario aumenta^[4].

Le persone in dialisi hanno particolarmente probabilità di sperimentare questa condizione. Nonostante i miglioramenti nei trattamenti medici, l’iperparatiroidismo secondario rimane una sfida significativa per le persone con insufficienza renale. La condizione può portare a gravi complicazioni che colpiscono il cuore, i vasi sanguigni e le ossa, contribuendo a malattie e morte precoce in questa popolazione^[4].

Cause: cosa scatena questa condizione?

L’iperparatiroidismo secondario si sviluppa quando un altro problema di salute interferisce con la capacità del corpo di mantenere un normale equilibrio di calcio e fosforo. Le ghiandole paratiroidi stesse sono sane, ma ricevono segnali che il calcio è troppo basso o che il fosforo è troppo alto, spingendole a rilasciare più PTH^[5].

La causa più comune è la malattia renale cronica. Quando i reni non funzionano più, non possono più convertire la vitamina D nella sua forma attiva, chiamata 1,25-colecalciferolo. Senza abbastanza vitamina D attiva, gli intestini non possono assorbire correttamente il calcio dal cibo, portando a bassi livelli di calcio nel sangue. Allo stesso tempo, i reni danneggiati non riescono a rimuovere efficacemente il fosforo, quindi il fosforo si accumula nel sangue. Entrambi questi problemi inviano forti segnali alle ghiandole paratiroidi per produrre più PTH^[4].

La carenza di vitamina D è un’altra causa importante. Anche nelle persone con reni sani, non avere abbastanza vitamina D significa che il corpo non può assorbire il calcio dal sistema digestivo in modo efficiente. Questo porta a bassi livelli di calcio, che innescano le ghiandole paratiroidi a compensare rilasciando più ormone^[5].

Meno comunemente, l’iperparatiroidismo secondario può derivare da condizioni che colpiscono il sistema digestivo. Malattie che causano malassorbimento, come la pancreatite cronica o malattie dell’intestino tenue, impediscono al corpo di assorbire vitamine liposolubili come la vitamina D. Alcuni tipi di chirurgia per la perdita di peso che alterano il funzionamento degli intestini possono anche portare a carenza di vitamina D e malassorbimento del calcio. Inoltre, condizioni in cui il corpo perde troppo grasso nelle feci, chiamata steatorrea, possono interferire con l’assorbimento della vitamina D^[7].

Fattori di rischio: chi è più vulnerabile?

Le persone con malattia renale cronica, specialmente quelle negli stadi avanzati o in dialisi, affrontano il rischio più elevato di sviluppare iperparatiroidismo secondario. Man mano che la funzione renale diminuisce attraverso gli stadi della malattia renale, il rischio aumenta sostanzialmente^[4].

Chiunque abbia bassi livelli di vitamina D è a rischio aumentato. Questo può includere persone che non hanno abbastanza esposizione alla luce solare, persone con pelle scura (che produce meno vitamina D dalla luce solare), anziani la cui pelle diventa meno efficiente nel produrre vitamina D, e persone che non consumano abbastanza vitamina D nella loro dieta^[4].

Le persone che sono state sottoposte a determinati interventi chirurgici gastrointestinali, in particolare procedure per la perdita di peso che alterano gli intestini, sono a rischio più elevato perché i loro corpi possono avere difficoltà ad assorbire vitamina D e calcio. Anche coloro che hanno malattie digestive che colpiscono l’intestino tenue, dove avviene la maggior parte dell’assorbimento dei nutrienti, affrontano un rischio elevato^[7].

Non assumere abbastanza calcio nella dieta può contribuire alla condizione, anche se questo è meno comune nei paesi sviluppati dove latticini e alimenti fortificati sono ampiamente disponibili^[7].

Sintomi: come ci si sente?

Molte persone con iperparatiroidismo secondario non notano alcun sintomo nelle fasi iniziali. La condizione viene spesso scoperta durante esami del sangue di routine ordinati per altri motivi^[6].

Quando i sintomi compaiono, il dolore osseo e articolare sono tra le lamentele più comuni. Le ossa possono diventare deboli e doloranti perché il PTH segnala loro di rilasciare calcio nel flusso sanguigno continuamente. Nel tempo, questo rende le ossa sottili e fragili. Alcune persone sviluppano deformità visibili degli arti man mano che le ossa si indeboliscono^[7].

La debolezza muscolare e la stanchezza sono sintomi frequenti che possono influenzare le attività quotidiane. Le persone possono sentirsi sempre stanche e trovare difficile eseguire compiti che prima sembravano facili. Alcuni sperimentano difficoltà di concentrazione o problemi di memoria^[6].

I sintomi emotivi possono includere depressione e cambiamenti d’umore. La perdita di appetito è comune, insieme a nausea e vomito. Può svilupparsi stitichezza. Alcune persone sperimentano aumento della sete e si trovano a dover urinare più frequentemente^[6].

Nelle persone con insufficienza renale e grave iperparatiroidismo secondario, i livelli di PTH possono salire a centinaia o addirittura migliaia. Alcuni possono sviluppare un prurito grave e incontrollabile chiamato prurito. Può verificarsi una grave complicazione chiamata calcifilassi, in cui si formano depositi di calcio nella pelle e nei muscoli. Questo causa lesioni cutanee estremamente dolorose che possono portare a morte dei tessuti e ulcere aperte^[5].

Prevenzione: può essere evitato?

La prevenzione dell’iperparatiroidismo secondario si concentra sull’affrontare le cause sottostanti prima che le ghiandole paratiroidi diventino iperattive. Per le persone con malattia renale cronica, lavorare a stretto contatto con gli operatori sanitari per rallentare la progressione della malattia renale è importante. Questo include la gestione della pressione sanguigna, il controllo della glicemia se diabetici e il rispetto delle raccomandazioni dietetiche^[4].

Mantenere livelli adeguati di vitamina D è fondamentale. Avere abbastanza esposizione alla luce solare, quando possibile e appropriato per il proprio tipo di pelle, aiuta il corpo a produrre vitamina D naturalmente. Mangiare cibi ricchi di vitamina D, come pesce grasso, latte e latticini fortificati, e cereali fortificati, supporta livelli sani. Per le persone che non possono ottenere abbastanza vitamina D dal sole e dal cibo, potrebbero essere necessari integratori^[4].

Assicurare un’assunzione sufficiente di calcio attraverso la dieta è anche importante. Latticini, verdure a foglia verde e alimenti fortificati forniscono calcio. Tuttavia, le persone con malattia renale devono fare attenzione a non consumare troppo calcio senza guida medica, poiché questo può causare altri problemi^[7].

Il monitoraggio regolare dei livelli di calcio, fosforo e PTH attraverso esami del sangue consente agli operatori sanitari di rilevare i problemi precocemente, prima che le ghiandole paratiroidi diventino significativamente ingrossate. L’intervento precoce con cambiamenti dietetici, integrazione di vitamina D o leganti del fosfato può aiutare a prevenire la progressione della condizione^[4].

Fisiopatologia: come cambia il corpo

Comprendere cosa succede all’interno del corpo durante l’iperparatiroidismo secondario aiuta a spiegare perché si sviluppano i sintomi e perché il trattamento è necessario. Il processo inizia con bassi livelli di calcio, alti livelli di fosforo o insufficiente vitamina D attiva. Questi cambiamenti innescano le ghiandole paratiroidi a rilasciare più PTH^[4].

In una persona sana, il PTH agisce su tre obiettivi principali: le ossa, i reni e indirettamente sugli intestini. Il PTH segnala alle cellule ossee chiamate osteoclasti di rompere il tessuto osseo, rilasciando calcio e fosforo nel flusso sanguigno. Nei reni, il PTH dice alle cellule di trattenere il calcio e riportarlo nel sangue invece di perderlo nelle urine. Allo stesso tempo, il PTH istruisce i reni a eliminare più fosforo nelle urine. Il PTH stimola anche i reni a produrre vitamina D attiva, che poi dice agli intestini di assorbire più calcio dal cibo^[4].

Nella malattia renale cronica, questo sistema si rompe. I reni danneggiati non possono produrre abbastanza vitamina D attiva, quindi gli intestini non possono assorbire correttamente il calcio. I reni non riescono anche a rimuovere efficacemente il fosforo, causandone l’accumulo. Quando i livelli di calcio scendono o i livelli di fosforo aumentano, le ghiandole paratiroidi ricevono segnali costanti per produrre più PTH. Nel corso di mesi e anni di risposta a questi segnali, le ghiandole paratiroidi crescono, un processo chiamato iperplasia^[4].

L’aumento del PTH estrae sempre più calcio dalle ossa, indebolendole e portando a una condizione chiamata osteodistrofia renale, in cui le ossa diventano deformi e soggette a fratture. L’eccesso di PTH contribuisce anche alla formazione di depositi di calcio nei vasi sanguigni, nel cuore e in altri tessuti molli in tutto il corpo. Questi depositi di calcio nei vasi sanguigni possono portare a problemi cardiovascolari, che sono una delle principali cause di malattia e morte nelle persone con malattia renale avanzata^[4].

Quando la carenza di vitamina D è la causa, il meccanismo è simile ma senza la componente dell’insufficienza renale. Senza vitamina D adeguata, l’assorbimento di calcio dagli intestini diminuisce. Il basso calcio nel sangue innesca le ghiandole paratiroidi a rilasciare più PTH. Se la carenza di vitamina D non viene corretta, le ghiandole paratiroidi continuano a lavorare eccessivamente e alla fine si ingrossano^[5].

Diagnosi e monitoraggio

La diagnosi dell’iperparatiroidismo secondario inizia tipicamente con esami del sangue. Un operatore sanitario misurerà i livelli di calcio, fosforo e PTH nel sangue. Nell’iperparatiroidismo secondario, i livelli di PTH sono elevati mentre i livelli di calcio sono di solito bassi o normali. I livelli di fosforo sono spesso alti, specialmente nelle persone con malattia renale^[4].

Vengono misurati anche i livelli di vitamina D per determinare se la carenza di vitamina D sta contribuendo al problema. I test della funzionalità renale aiutano a valutare se la malattia renale cronica è la causa sottostante^[4].

Ulteriori test possono includere scansioni della densità ossea per verificare l’indebolimento e il danno osseo. Gli esami di imaging possono cercare depositi di calcio nei vasi sanguigni o nei tessuti molli^[10].

Approcci terapeutici

Il miglior trattamento per l’iperparatiroidismo secondario mira a risolvere la causa sottostante. Per le persone con carenza di vitamina D, aumentare i livelli di vitamina D alla norma attraverso integratori o maggiore esposizione al sole spesso risolve la condizione. Le ghiandole paratiroidi possono tornare a dimensioni e funzioni normali una volta che i livelli di vitamina D e calcio si stabilizzano^[5].

Per le persone con malattia renale cronica, il trattamento è più complesso perché il danno renale di solito non può essere invertito. Un trapianto di rene è l’unico trattamento che risolve veramente il problema sottostante. Dopo un trapianto di successo, molte persone vedono un miglioramento nel loro iperparatiroidismo secondario, anche se un certo grado di funzione paratiroidea eccessiva può persistere^[5].

Quando la causa sottostante non può essere corretta, la terapia medica diventa l’approccio principale. Per le persone con malattia renale, il trattamento include diverse componenti. I leganti del fosfato sono farmaci assunti con i pasti che si legano al fosforo nel cibo, impedendo al corpo di assorbirlo. Questo aiuta ad abbassare i livelli di fosforo nel sangue. Questi leganti possono essere a base di calcio o non a base di calcio^[7].

Gli integratori di vitamina D attiva, come il calcitriolo, il doxercalciferolo o il paricalcitolo, aiutano gli intestini ad assorbire il calcio e segnalano anche alle ghiandole paratiroidi di ridurre la produzione di PTH. Un farmaco più recente chiamato calcifediolo a rilascio prolungato è stato recentemente approvato per il trattamento dell’iperparatiroidismo secondario nelle persone con malattia renale cronica in fase iniziale che hanno bassi livelli di vitamina D^[7].

I calcio-mimetici sono farmaci che ingannano le ghiandole paratiroidi facendole credere che i livelli di calcio siano più alti di quanto non siano realmente, facendole produrre meno PTH. Un tale farmaco, il Sensipar, può abbassare i livelli di PTH di circa il 50% in media. Tuttavia, questi farmaci possono causare effetti collaterali tra cui nausea e vomito^[5].

I cambiamenti dietetici giocano un ruolo importante. Le persone con malattia renale spesso devono limitare l’assunzione di fosforo evitando cibi ad alto contenuto di fosforo come latticini, noci, fagioli e alimenti trasformati con additivi fosfatici^[7].

La chirurgia può essere necessaria quando la terapia medica non funziona adeguatamente. Fino al 25% delle persone con insufficienza renale non risponde abbastanza bene ai farmaci. La chirurgia viene considerata quando la densità ossea continua a peggiorare, quando il prurito grave non può essere controllato, quando si sviluppa la calcifilassi, quando i livelli di PTH rimangono costantemente sopra 800 pg/ml nonostante il trattamento, o quando i livelli di calcio e fosforo non possono essere controllati nemmeno con la dialisi^[5].

Vengono utilizzati tre tipi principali di chirurgia. La paratiroidectomia subtotale comporta la rimozione di tre ghiandole paratiroidi e mezza su quattro. La paratiroidectomia totale con autotrapianto significa rimuovere tutte e quattro le ghiandole e posizionare un piccolo pezzo di una paratiroide nell’avambraccio, dove può continuare a produrre un po’ di PTH. La paratiroidectomia guidata dal PTH comporta la rimozione di abbastanza tessuto paratiroideo per portare i livelli di PTH tra 200 e 300 durante l’operazione. Ogni approccio ha vantaggi e svantaggi, e la scelta dipende dalle circostanze individuali^[5].

È importante capire che la chirurgia non risolve la malattia renale sottostante o i problemi di vitamina D. Poiché la causa principale rimane, c’è un alto rischio che l’iperparatiroidismo secondario ritorni dopo l’intervento chirurgico^[5].