Introduzione: Quando richiedere gli esami diagnostici

L’iperparatiroidismo secondario è una condizione che si sviluppa quando le ghiandole paratiroidi del corpo producono troppo ormone paratiroideo (PTH), una sostanza che aiuta a controllare i livelli di calcio e fosforo nel sangue. A differenza della forma primaria della malattia, l’iperparatiroidismo secondario si verifica come risposta a un altro problema di salute, più comunemente la malattia renale cronica o una grave carenza di vitamina D.^[1]

Sapere quando richiedere esami diagnostici è importante per chiunque sia a rischio. Le persone con malattia renale cronica dovrebbero sottoporsi a monitoraggio regolare, poiché questa condizione colpisce circa il 15 percento della popolazione negli Stati Uniti, e l’iperparatiroidismo secondario diventa sempre più comune man mano che la funzione renale peggiora.^[2] La progressione dalla malattia renale precoce agli stadi avanzati comporta una forte correlazione con l’aumento dei livelli di PTH, il che significa che peggiore diventa la funzione renale, più è probabile che le ghiandole paratiroidi inizino a produrre ormone in eccesso.

La carenza di vitamina D è un altro importante fattore scatenante, che colpisce circa la metà della popolazione mondiale.^[3] Quando il corpo non ha abbastanza vitamina D, fatica ad assorbire il calcio dal cibo, il che a sua volta fa sì che le ghiandole paratiroidi lavorino più intensamente per mantenere un corretto equilibrio del calcio. Nel tempo, questa domanda costante porta all’iperparatiroidismo secondario. Le persone che hanno subito determinati interventi chirurgici che coinvolgono l’intestino, quelle con condizioni di malassorbimento che colpiscono il sistema digestivo o individui con pancreatite cronica possono anche sviluppare questa condizione perché i loro corpi non riescono ad assorbire correttamente i nutrienti, inclusi la vitamina D e il calcio.^[4]

Molte persone con iperparatiroidismo secondario non notano sintomi evidenti nelle fasi iniziali, il che rende lo screening di routine particolarmente importante per coloro che fanno parte di gruppi ad alto rischio.^[5] Tuttavia, man mano che la condizione progredisce, possono comparire sintomi. Questi possono includere dolore alle ossa e alle articolazioni, debolezza muscolare, estrema stanchezza, depressione, difficoltà di concentrazione, perdita di appetito, nausea, confusione, aumento della sete, minzione frequente e stitichezza.^[6] A volte le persone sperimentano deformità degli arti quando la malattia è presente da lungo tempo. I livelli elevati di PTH possono anche influenzare il sangue, il sistema immunitario e il sistema nervoso in vari modi.

Chiunque sia sottoposto a trattamento dialitico dovrebbe essere particolarmente vigile, poiché l’iperparatiroidismo secondario è molto comune in questa popolazione. Inoltre, le persone che notano dolore osseo inspiegabile, prurito persistente che non può essere controllato o lesioni cutanee insolite dovrebbero cercare assistenza medica tempestivamente, poiché questi possono essere segni di malattia avanzata che richiede una valutazione immediata.^[7]

Metodi diagnostici classici

La diagnosi di iperparatiroidismo secondario tipicamente inizia quando un esame del sangue di routine mostra risultati anomali, spesso rivelando alti livelli di calcio o altri squilibri minerali. Tuttavia, a differenza dell’iperparatiroidismo primario dove i livelli di calcio sono solitamente elevati, l’iperparatiroidismo secondario spesso si presenta con livelli di calcio bassi o normali perché il problema sottostante sta impedendo al corpo di mantenere un corretto equilibrio del calcio in primo luogo.^[8]

Esami del sangue

Gli esami del sangue sono la pietra angolare della diagnosi di iperparatiroidismo secondario. La misurazione più importante è il livello di PTH stesso. Quando i medici sospettano questa condizione, richiedono un esame per misurare il PTH intatto o intero nel sangue.^[9] Il test del PTH “intatto” è ampiamente utilizzato, anche se a volte può reagire con frammenti inattivi dell’ormone. Sono stati sviluppati test più recenti chiamati test del PTH “intero” per misurare solo la forma completa e attiva dell’ormone in modo più accurato.

Nell’iperparatiroidismo secondario, i livelli di PTH sono elevati perché le ghiandole paratiroidi stanno lavorando intensamente per compensare i bassi livelli di calcio o gli alti livelli di fosforo. I pazienti con insufficienza renale e iperparatiroidismo secondario hanno spesso livelli di PTH nell’ordine delle centinaia o addirittura delle migliaia, che sono molto al di sopra dell’intervallo normale.^[10] La differenza chiave rispetto all’iperparatiroidismo primario è che nella forma secondaria, il PTH elevato si verifica insieme a bassi livelli di calcio o alti livelli di fosforo, mentre nell’iperparatiroidismo primario, il PTH alto appare insieme a calcio elevato.

Insieme al test del PTH, i medici misurano diverse altre sostanze nel sangue per comprendere il quadro completo. I test del calcio sierico mostrano quanto calcio sta circolando nel flusso sanguigno. Nell’iperparatiroidismo secondario, i livelli di calcio sono tipicamente bassi o al limite inferiore della norma, il che è ciò che stimola le ghiandole paratiroidi a produrre più ormone.^[11] Vengono controllati anche i livelli di fosforo, poiché il fosforo elevato è un importante fattore scatenante per la secrezione di PTH, specialmente nelle persone con malattia renale i cui reni non possono rimuovere efficacemente il fosforo dal corpo.

I livelli di vitamina D devono anche essere misurati perché la carenza di vitamina D è una delle principali cause di iperparatiroidismo secondario. I medici tipicamente controllano nel sangue la 25-idrossivitamina D, che riflette quanta vitamina D è disponibile nel corpo, e a volte la 1,25-diidrossivitamina D, che è la forma attiva che i reni producono.^[12] Nelle persone con malattia renale, i reni perdono la loro capacità di convertire la vitamina D nella sua forma attiva, il che contribuisce alla carenza di calcio e stimola la produzione eccessiva di PTH.

Se gli esami del sangue confermano livelli elevati di PTH insieme a evidenze di calcio basso, fosforo alto o vitamina D bassa, la diagnosi di iperparatiroidismo secondario può essere fatta. Tuttavia, i medici devono identificare la causa sottostante per distinguerla da altre forme di iperparatiroidismo e per guidare le decisioni terapeutiche.

Test della funzionalità renale

Poiché la malattia renale cronica è la causa più comune di iperparatiroidismo secondario, valutare la funzione renale è essenziale. I medici utilizzano diversi test per valutare quanto bene stanno funzionando i reni. Il test della creatinina sierica misura il livello di creatinina, un prodotto di scarto, nel sangue. Quando i reni non funzionano correttamente, la creatinina si accumula perché non viene filtrata via efficacemente.

Un’altra misurazione importante è il tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR), che stima quanto sangue i reni filtrano ogni minuto. Questo valore aiuta i medici a determinare lo stadio della malattia renale cronica, che va dallo stadio 1 (danno lieve) allo stadio 5 (insufficienza renale che richiede dialisi o trapianto).^[13] Man mano che la malattia renale progredisce attraverso questi stadi, la probabilità di sviluppare iperparatiroidismo secondario aumenta significativamente.

Il test dell’azotemia (BUN) misura un altro prodotto di scarto nel sangue. Livelli elevati di BUN indicano che i reni non stanno rimuovendo efficacemente i rifiuti. Questi test della funzione renale aiutano i medici a capire se la malattia renale è la causa principale dell’iperparatiroidismo secondario e quanto grave è diventato il danno renale.

Esami delle urine

Gli esami delle urine forniscono informazioni aggiuntive sulla funzione renale e sulla gestione del calcio. Una raccolta delle urine delle 24 ore può mostrare quanto calcio viene escreto nelle urine nel corso di un’intera giornata.^[14] Questo test aiuta i medici a capire se i reni stanno trattenendo o perdendo troppo calcio, il che influenza l’equilibrio complessivo del calcio nel corpo e la risposta delle ghiandole paratiroidi.

Gli esami delle urine possono anche misurare l’escrezione di fosforo e valutare la performance renale complessiva. Questi risultati, combinati con i risultati degli esami del sangue, danno ai medici un quadro completo del metabolismo minerale e della funzione renale.

Test della densità ossea

Poiché l’iperparatiroidismo secondario prolungato può indebolire le ossa facendole rilasciare troppo calcio, i medici possono richiedere un test della densità minerale ossea per valutare la salute delle ossa. Il test più comune è chiamato assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA), che utilizza raggi X a bassa dose per misurare la quantità di calcio e altri minerali nelle ossa.^[15]

Questo test è indolore e non invasivo. Aiuta i medici a determinare se una persona ha sviluppato osteoporosi, una condizione caratterizzata da ossa deboli e fragili che si rompono facilmente. Il test della densità ossea è particolarmente importante per le persone che hanno avuto iperparatiroidismo secondario per lungo tempo, poiché sono ad alto rischio di complicazioni ossee. I risultati guidano le decisioni sull’intensità del trattamento e aiutano a monitorare se la terapia sta proteggendo efficacemente la salute delle ossa.

Esami di imaging

In alcuni casi, i medici possono richiedere esami di imaging per cercare complicazioni dell’iperparatiroidismo secondario. Le radiografie delle ossa possono rivelare segni di malattia ossea o deformità che potrebbero essersi sviluppate a causa di livelli elevati di PTH prolungati.^[16] Le radiografie addominali o le ecografie possono verificare la presenza di calcoli renali, che a volte si formano quando l’equilibrio minerale è disturbato.

L’ecografia delle ghiandole paratiroidi stesse viene occasionalmente eseguita, specialmente se i medici stanno considerando un intervento chirurgico. Questo test può mostrare se le ghiandole paratiroidi sono diventate ingrossate, una condizione chiamata iperplasia, che si verifica quando le ghiandole crescono in risposta a una stimolazione costante.^[17] Tuttavia, l’imaging delle ghiandole paratiroidi è più comunemente utilizzato nell’iperparatiroidismo primario per localizzare adenomi (escrescenze non cancerose). Nell’iperparatiroidismo secondario, tutte e quattro le ghiandole paratiroidi sono tipicamente colpite piuttosto che solo una o due.

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Quando i pazienti con iperparatiroidismo secondario vengono presi in considerazione per la partecipazione a studi clinici, tipicamente devono sottoporsi a test aggiuntivi oltre al normale iter diagnostico. Gli studi clinici sono ricerche che testano nuovi trattamenti o approcci per gestire la malattia, e hanno criteri rigorosi per garantire che i partecipanti siano candidati appropriati e che i risultati dello studio siano significativi e sicuri.

Per gli studi clinici focalizzati sull’iperparatiroidismo secondario, uno dei principali criteri di qualificazione è confermare la diagnosi con misurazioni specifiche del livello di PTH. La maggior parte degli studi richiede che i pazienti abbiano livelli di PTH superiori a una certa soglia, che varia a seconda dello studio ma è spesso fissata a livelli che indicano una malattia da moderata a grave.^[18] Questo assicura che i partecipanti abbiano veramente la condizione e che qualsiasi effetto del trattamento possa essere misurato in modo significativo.

Gli esami del sangue di base sono essenziali per la qualificazione allo studio. Questi includono misurazioni complete del PTH utilizzando specifici metodi di analisi che il protocollo dello studio richiede. Alcuni studi possono specificare che deve essere utilizzato il PTH intatto o il PTH intero, e il tipo esatto di analisi è importante perché test diversi possono dare risultati leggermente differenti. I livelli di calcio, sia calcio totale che calcio ionizzato (libero), vengono misurati per stabilire lo stato minerale iniziale della persona. Devono essere documentati anche i livelli di fosforo, poiché molti studi si concentrano su trattamenti che influenzano l’equilibrio del fosforo.

Lo stato della vitamina D è un altro importante criterio di qualificazione. Gli studi possono richiedere la prova che i partecipanti abbiano bassi livelli di vitamina D, oppure possono richiedere che i livelli di vitamina D siano portati a un certo intervallo prima dell’iscrizione. Questo aiuta a standardizzare la popolazione di pazienti e riduce la variabilità nel modo in cui le persone rispondono al trattamento sperimentale.

Il test della funzionalità renale è cruciale per l’iscrizione agli studi clinici perché lo stadio della malattia renale cronica influenza l’idoneità. Gli studi tipicamente specificano quali stadi di MRC sono inclusi, come gli stadi 3 e 4, o lo stadio 5 per coloro che sono in dialisi.^[19] Il valore di eGFR deve essere documentato con precisione, e i livelli di creatinina devono essere controllati per confermare che la funzione renale soddisfa i requisiti dello studio. Alcuni studi escludono persone con malattia renale molto avanzata o coloro che hanno recentemente ricevuto un trapianto di rene.

Le misurazioni della densità ossea possono essere richieste per alcuni studi, in particolare quelli che studiano trattamenti volti a proteggere la salute delle ossa. Una scansione DXA fornisce informazioni di base sulla densità minerale ossea, permettendo ai ricercatori di monitorare se la terapia sperimentale previene la perdita ossea o addirittura migliora la forza delle ossa nel tempo.

Test di screening aggiuntivi spesso includono valutazioni dello stato di salute generale per garantire che i partecipanti possano completare lo studio in sicurezza. Questo potrebbe comportare il controllo della funzionalità epatica, degli esami ematici e lo screening per altre condizioni mediche che potrebbero interferire con lo studio o comportare rischi per la sicurezza. Possono essere eseguiti elettrocardiogrammi per controllare il ritmo cardiaco, poiché gli squilibri minerali nell’iperparatiroidismo secondario possono influenzare la funzione cardiaca.

Alcuni studi clinici richiedono esami di imaging delle ghiandole paratiroidi utilizzando ecografia o altre tecniche per documentare dimensione e struttura delle ghiandole all’inizio dello studio. Questo permette ai ricercatori di monitorare i cambiamenti nel tempo e capire come il trattamento influenza le ghiandole paratiroidi stesse.

La documentazione della storia medica è essenziale per la qualificazione agli studi. I ricercatori hanno bisogno di informazioni dettagliate su quanto tempo una persona ha avuto l’iperparatiroidismo secondario, quali trattamenti ha già provato e quanto bene hanno funzionato quei trattamenti. Le informazioni sulle complicazioni come fratture ossee, problemi cardiovascolari o prurito grave devono essere registrate. La presenza di determinate complicazioni potrebbe rendere qualcuno idoneo per uno studio particolare o escluderlo, a seconda di ciò che lo studio sta investigando.

I partecipanti agli studi clinici sono tipicamente tenuti a essere in terapia medica stabile per un certo periodo prima dell’iscrizione. Questo significa che il loro attuale regime di trattamento, inclusi farmaci come leganti del fosfato, integratori di vitamina D o calcimimetici (farmaci che riducono la produzione di PTH), deve essere costante per settimane o mesi prima che inizi lo studio. Questa stabilità aiuta i ricercatori a misurare accuratamente gli effetti del nuovo trattamento in fase di studio.

Durante lo studio, i partecipanti vengono sottoposti a monitoraggio regolare con esami del sangue ripetuti per tracciare i livelli di PTH, calcio, fosforo e vitamina D. Queste misurazioni avvengono a intervalli programmati per vedere come sta funzionando il trattamento sperimentale e per osservare eventuali problemi di sicurezza. La frequenza dei test è solitamente molto più alta durante uno studio clinico rispetto alla cura di routine, il che fornisce informazioni dettagliate preziose ma richiede anche un impegno di tempo significativo da parte dei partecipanti.