L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata è una condizione complessa che colpisce milioni di persone in tutto il mondo, in cui il muscolo cardiaco rimane abbastanza forte da pompare ma diventa troppo rigido per riempirsi correttamente di sangue, lasciando i pazienti alle prese con mancanza di respiro, affaticamento e accumulo di liquidi nonostante una funzione cardiaca apparentemente normale.

Epidemiologia

L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata, spesso abbreviata come HFpEF, rappresenta una sfida sanitaria significativa e in crescita in tutto il mondo. Questa condizione colpisce circa tre milioni di persone solo negli Stati Uniti e fino a trentadue milioni di persone in tutto il mondo. La portata di questo problema diventa ancora più evidente quando consideriamo che l’HFpEF comprende almeno la metà di tutte le diagnosi di insufficienza cardiaca, rendendola una delle forme più comuni di insufficienza cardiaca oggi.^[2][11]

La prevalenza dell’HFpEF continua ad aumentare nei paesi sviluppati, una tendenza che appare strettamente collegata all’invecchiamento delle popolazioni e all’aumento dei tassi di condizioni che mettono le persone a rischio per questa malattia. Negli Stati Uniti, circa cinque milioni di persone hanno ricevuto una diagnosi complessiva di insufficienza cardiaca, con oltre seicentocinquantamila nuove diagnosi che si verificano ogni anno. Quasi la metà di questi pazienti presenta insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata.^[3][9]

Questa condizione mostra modelli distinti tra diversi gruppi demografici. L’HFpEF è notevolmente più comune tra gli individui anziani, colpendo pazienti che tendono ad essere più vecchi rispetto a quelli con altre forme di insufficienza cardiaca. La malattia mostra anche una chiara preferenza di genere, verificandosi più frequentemente nelle donne rispetto agli uomini. Inoltre, i pazienti con frazione di eiezione preservata hanno maggiori probabilità di essere obesi e di avere molteplici altre condizioni di salute rispetto a quelli con ridotta funzione di pompaggio cardiaco.^[3][12]

Il carico dell’HFpEF si estende oltre la salute individuale per creare sfide sostanziali per i sistemi sanitari. I pazienti con questa condizione vengono ricoverati in ospedale circa una virgola quattro volte all’anno e la malattia comporta un tasso di mortalità di circa il quindici percento all’anno. L’insufficienza cardiaca in generale è la principale causa di ospedalizzazione nelle persone di età superiore ai sessantacinque anni, con l’HFpEF che rappresenta una porzione significativa di questi ricoveri.^[2][11]

Cause

L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata si sviluppa quando varie condizioni e malattie compromettono la struttura o la funzione del cuore nel tempo. A differenza di altre forme di insufficienza cardiaca in cui la capacità di pompaggio del cuore è danneggiata, l’HFpEF si verifica quando il muscolo cardiaco diventa rigido e perde la sua capacità di rilassarsi correttamente, anche se può ancora contrarsi e pompare in modo abbastanza normale.^[5]

Una delle cause più fondamentali dell’HFpEF è l’effetto naturale dell’invecchiamento sul cuore. Man mano che le persone invecchiano, il muscolo cardiaco tende a irrigidirsi naturalmente. Questo irrigidimento impedisce al cuore di riempirsi correttamente di sangue durante la fase di rilassamento del battito cardiaco, nota come diastole. Quando il cuore non può riempirsi adeguatamente, è disponibile meno sangue da pompare verso il corpo, anche se l’azione di pompaggio stessa rimane forte.^[5]

La malattia coronarica rappresenta un’altra causa importante dell’HFpEF. Questa condizione si verifica quando le arterie che forniscono sangue al muscolo cardiaco si restringono o si bloccano. Il conseguente basso flusso sanguigno al muscolo cardiaco, chiamato ischemia, può impedire al cuore di rilassarsi correttamente e di riempirsi di sangue come dovrebbe. Quando il muscolo cardiaco non riceve abbastanza ossigeno e nutrienti, non può funzionare in modo ottimale, contribuendo allo sviluppo dell’insufficienza cardiaca.^[5]

La pressione alta, o ipertensione, rappresenta una delle cause più importanti dell’HFpEF. Quando la pressione sanguigna rimane elevata nel tempo, il cuore deve lavorare più duramente per pompare il sangue contro questa pressione aumentata. In risposta, il muscolo cardiaco può ispessirsi, un processo chiamato ipertrofia. Sebbene questo ispessimento inizialmente aiuti il cuore a pompare contro l’alta pressione, il muscolo ispessito diventa rigido e limita la capacità del cuore di rilassarsi e riempirsi di sangue correttamente.^[5]

Ulteriori cause dell’HFpEF includono varie condizioni cardiache presenti dalla nascita, note come cardiopatia congenita, così come malattie che colpiscono direttamente il muscolo cardiaco, chiamate cardiomiopatia. Il diabete e le malattie renali possono anche contribuire allo sviluppo dell’HFpEF influenzando la struttura e la funzione del cuore nel tempo. Queste condizioni spesso interagiscono tra loro, creando una complessa rete di fattori che alla fine portano il cuore a diventare troppo rigido per riempirsi correttamente.^[5]

Fattori di rischio

Diversi fattori aumentano sostanzialmente la probabilità di una persona di sviluppare insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata. Comprendere questi fattori di rischio aiuta a identificare gli individui che possono beneficiare di un monitoraggio più attento e di misure preventive. I fattori di rischio per l’HFpEF comprendono caratteristiche demografiche, condizioni mediche e scelte di stile di vita.^[1]

L’età rappresenta uno dei fattori di rischio più significativi per l’HFpEF. Il rischio di sviluppare insufficienza cardiaca aumenta progressivamente con l’età avanzata, e l’HFpEF in particolare colpisce i pazienti più anziani più comunemente rispetto a quelli più giovani. L’irrigidimento naturale del muscolo cardiaco che si verifica con l’invecchiamento contribuisce a questo rischio aumentato. Avere più di sessantacinque anni colloca gli individui in una categoria di rischio particolarmente elevata per lo sviluppo di questa condizione.^[1][2]

Il genere gioca un ruolo importante nel rischio di HFpEF, con il sesso femminile identificato come un fattore di rischio significativo. Le donne sviluppano l’HFpEF più frequentemente rispetto agli uomini, e questa differenza di genere distingue l’HFpEF da altre forme di insufficienza cardiaca. Le ragioni di questa differenza non sono completamente comprese ma possono riguardare il modo in cui i cuori delle donne rispondono all’invecchiamento e ad altri stress in modo diverso rispetto ai cuori degli uomini.^[1]

La sindrome metabolica, un insieme di condizioni che include pressione alta, glicemia alta, eccesso di grasso corporeo intorno alla vita e livelli anormali di colesterolo, aumenta significativamente il rischio di HFpEF. L’obesità in particolare è stata identificata come un importante fattore di rischio, con un indice di massa corporea più elevato direttamente associato a una maggiore probabilità di sviluppare la condizione. La relazione tra obesità e HFpEF probabilmente coinvolge molteplici meccanismi, incluso l’aumento dello stress sul cuore e l’infiammazione.^[1]

Il diabete e la disfunzione renale rappresentano ulteriori fattori di rischio metabolici che contribuiscono sostanzialmente allo sviluppo dell’HFpEF. Queste condizioni influenzano la struttura e la funzione del cuore attraverso varie vie, inclusi cambiamenti nel modo in cui le cellule del muscolo cardiaco funzionano e aumenti dell’infiammazione in tutto il corpo. Le persone con malattia renale cronica affrontano un rischio elevato di sviluppare HFpEF man mano che la loro funzione renale diminuisce.^[1][7]

I fattori legati allo stile di vita influenzano significativamente anche il rischio di HFpEF. L’uso di prodotti del tabacco, cocaina o alcol aumenta la probabilità di sviluppare la condizione. Condurre uno stile di vita sedentario o inattivo senza attività fisica regolare aumenta il rischio, così come il consumo di cibi ad alto contenuto di sale e grassi. Una storia di infarto o una malattia coronarica esistente aumenta sostanzialmente la probabilità di sviluppare HFpEF. Anche la storia familiare è importante, con parenti che hanno sperimentato insufficienza cardiaca che aumentano il rischio individuale.^[18]

Sintomi

L’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata produce sintomi che risultano dall’incapacità del cuore di pompare abbastanza sangue per soddisfare i bisogni del corpo e dall’accumulo di sangue e liquidi che si verifica quando il cuore rigido non può riempirsi correttamente. Questi sintomi possono avere un impatto significativo sulla vita quotidiana di una persona e sulla capacità di svolgere attività di routine.^[2]

La mancanza di respiro, chiamata medicalmente dispnea, rappresenta uno dei sintomi più comuni e preoccupanti dell’HFpEF. Questa difficoltà respiratoria tipicamente peggiora con l’attività fisica o lo sforzo, un modello chiamato dispnea da sforzo. I pazienti possono trovarsi a diventare senza fiato quando salgono le scale, camminano per distanze o svolgono compiti domestici che in precedenza non causavano difficoltà. Man mano che la condizione progredisce, la mancanza di respiro può verificarsi con sempre meno attività, colpendo alla fine anche movimenti semplici.^[3][9]

Molte persone con HFpEF sperimentano difficoltà respiratorie che peggiorano quando si sdraiano, un sintomo chiamato ortopnea. Questo si verifica perché sdraiarsi consente ai liquidi che si sono accumulati nelle gambe durante il giorno di ridistribuirsi verso il petto e i polmoni, rendendo la respirazione più difficile. I pazienti spesso hanno bisogno di dormire sostenuti da più cuscini o su una poltrona reclinabile per respirare comodamente. Alcune persone si svegliano improvvisamente di notte ansimando per aria, un’esperienza spaventosa nota come dispnea parossistica notturna.^[3][9]

L’affaticamento e la debolezza rappresentano un altro importante gruppo di sintomi nell’HFpEF. Poiché il cuore non può pompare sangue sufficiente per soddisfare i bisogni del corpo, i muscoli e gli organi ricevono meno ossigeno e nutrienti di quanto necessario per una funzione ottimale. Questo porta a una persistente sensazione di stanchezza che non migliora con il riposo. Le persone con HFpEF spesso descrivono di sentirsi esauste dopo uno sforzo minimo e di non avere l’energia per completare le loro normali attività quotidiane.^[3][9]

L’accumulo di liquidi, o edema, colpisce comunemente i pazienti con HFpEF. L’aumento della pressione all’interno del cuore rigido si trasmette all’indietro attraverso il sistema circolatorio, causando la fuoriuscita di liquido dai vasi sanguigni nei tessuti circostanti. Questo tipicamente produce gonfiore alle caviglie, alle gambe e ai piedi, che può peggiorare durante il giorno e migliorare leggermente durante la notte quando le gambe sono sollevate. Nei casi più gravi, il liquido può accumularsi nell’addome, creando una sensazione di gonfiore o durezza nella pancia. L’aumento di peso spesso accompagna questa ritenzione di liquidi.^[3][9]

Ulteriori sintomi dell’HFpEF includono battiti cardiaci irregolari o rapidi, chiamati palpitazioni, che i pazienti possono percepire come svolazzamento o martellamento nel petto. Alcune persone sviluppano dolore o disagio al petto. Può svilupparsi una tosse secca e persistente, in particolare quando si è sdraiati, quando il liquido si accumula nei polmoni. Si verificano comunemente cambiamenti nei modelli di minzione, con i pazienti che hanno bisogno di urinare frequentemente di notte. Possono svilupparsi perdita di appetito e nausea quando il liquido si accumula nel sistema digestivo.^[18]

Prevenzione

Poiché i trattamenti farmacologici per l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata hanno storicamente mostrato un successo limitato nel migliorare i risultati, la prevenzione assume un’importanza eccezionale per questa condizione. L’enfasi sulla prevenzione si concentra sul controllo dei fattori di rischio e delle condizioni mediche che portano allo sviluppo dell’HFpEF. Un approccio completo alla prevenzione può ridurre significativamente la probabilità di sviluppare questa malattia impegnativa.^[16]

Il controllo della pressione sanguigna rappresenta forse la misura preventiva più critica per l’HFpEF. Dato che l’ottanta-novanta percento delle persone con HFpEF hanno ipertensione, mantenere la pressione sanguigna entro intervalli sani attraverso modifiche dello stile di vita e farmaci quando necessario rappresenta una pietra angolare della prevenzione. Il monitoraggio regolare della pressione sanguigna e la stretta collaborazione con gli operatori sanitari per adeguare il trattamento secondo necessità aiuta a proteggere il cuore dall’irrigidimento e dall’ispessimento che la pressione alta causa nel tempo.^[1][3]

Mantenere una dieta sana fornisce benefici sostanziali per la prevenzione dell’HFpEF. Un modello alimentare equilibrato dovrebbe includere molta frutta e verdura, con l’obiettivo di almeno cinque porzioni al giorno. I pasti dovrebbero essere basati su cibi amidacei come patate, pane, riso o pasta e dovrebbero includere moderate quantità di prodotti lattiero-caseari o alternative. Includere fagioli, legumi, pesce, uova, carne e altre fonti proteiche aiuta a garantire un’alimentazione adeguata. Criticamente importante per la salute del cuore è limitare l’assunzione di grassi saturi, sale e zucchero. Ridurre in particolare il consumo di sale aiuta a controllare la pressione sanguigna e ridurre la ritenzione di liquidi.^[15]

L’attività fisica regolare rappresenta un’altra componente vitale della prevenzione dell’HFpEF. L’esercizio aiuta a controllare il peso, abbassare la pressione sanguigna, migliorare il controllo della glicemia e rafforzare il sistema cardiovascolare. Sia le attività di resistenza come camminare, nuotare o andare in bicicletta sia l’allenamento di resistenza con pesi o fasce elastiche forniscono benefici. Anche l’attività fisica moderata, accumulata durante il giorno, contribuisce alla salute del cuore e riduce il rischio di sviluppare insufficienza cardiaca.^[16]

La gestione del peso svolge un ruolo importante nella prevenzione, in particolare dato lo status dell’obesità come fattore di rischio significativo per l’HFpEF. Raggiungere e mantenere un indice di massa corporea sano attraverso un’alimentazione equilibrata e attività fisica regolare riduce lo stress sul cuore e aiuta a controllare altri fattori di rischio come pressione alta, diabete e colesterolo alto. Per gli individui in sovrappeso o obesi, anche una modesta perdita di peso può fornire benefici significativi per la salute.^[16]

La cessazione del fumo è essenziale per chiunque utilizzi prodotti del tabacco. Il fumo danneggia i vasi sanguigni, aumenta la pressione sanguigna, riduce l’apporto di ossigeno ai tessuti e aumenta il rischio di malattie cardiache attraverso molteplici meccanismi. Smettere di fumare a qualsiasi età fornisce benefici per la salute e riduce il rischio di sviluppare insufficienza cardiaca. Gli operatori sanitari possono offrire supporto e farmaci per aiutare le persone a smettere con successo.^[15]

Controllare i livelli di zucchero nel sangue è fondamentale per le persone con diabete o prediabete. La glicemia alta danneggia i vasi sanguigni e il muscolo cardiaco nel tempo, contribuendo al rischio di insufficienza cardiaca. Lavorare con gli operatori sanitari per mantenere la glicemia entro intervalli target attraverso dieta, esercizio e farmaci quando necessario aiuta a proteggere il cuore. Allo stesso modo, gestire i livelli di colesterolo attraverso un’alimentazione sana, esercizio e farmaci se prescritti aiuta a prevenire la malattia coronarica, che può portare all’HFpEF.^[16]

Limitare il consumo di alcol rappresenta un’altra importante misura preventiva. Sebbene un’assunzione moderata di alcol possa essere accettabile per alcune persone, il consumo eccessivo può danneggiare il cuore e dovrebbe essere evitato. Le raccomandazioni attuali suggeriscono di non superare le quattordici unità alcoliche a settimana. Per gli individui i cui problemi cardiaci sono direttamente correlati all’uso di alcol, potrebbe essere necessaria un’astinenza completa.^[15]

La vaccinazione svolge un ruolo nella prevenzione dell’HFpEF proteggendo dalle infezioni che possono stressare il cuore. La vaccinazione annuale contro l’influenza e la vaccinazione pneumococcica aiutano a prevenire le infezioni respiratorie che potrebbero scatenare insufficienza cardiaca in individui vulnerabili o peggiorare condizioni cardiache esistenti. Questi vaccini sono particolarmente importanti per gli anziani e le persone con condizioni di salute croniche.^[15]

Fisiopatologia

Comprendere come l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata si sviluppa a livello fisiologico aiuta a spiegare perché i pazienti sperimentano i loro sintomi e perché la condizione si rivela difficile da trattare. L’HFpEF coinvolge cambiamenti complessi nel modo in cui il muscolo cardiaco funziona, nel modo in cui il sangue scorre attraverso il cuore e la circolazione e nel modo in cui diverse parti del sistema cardiovascolare rispondono allo stress.^[1]

Il problema fondamentale nell’HFpEF coinvolge anomalie nel modo in cui la camera inferiore sinistra del cuore, il ventricolo sinistro, si riempie di sangue durante la diastole. A differenza dei cuori sani in cui il ventricolo si rilassa facilmente e si riempie prontamente di sangue, il ventricolo sinistro nell’HFpEF diventa rigido e rigido. Questa rigidità deriva da anomalie sia nel rilassamento ventricolare attivo sia nella compliance ventricolare passiva. Quando il ventricolo non può rilassarsi correttamente o allungarsi per accogliere il sangue, si riempie in modo incompleto, lasciando meno sangue disponibile da pompare verso il corpo ad ogni battito cardiaco.^[3][9]

A livello cellulare, si verificano profondi cambiamenti nel muscolo cardiaco dei pazienti con HFpEF. Le singole cellule del muscolo cardiaco, chiamate miociti cardiaci, diventano più spesse e più corte rispetto ai miociti normali. Inoltre, la quantità di collagene, una proteina strutturale che fornisce rigidità, aumenta significativamente nel tessuto cardiaco. Questi cambiamenti rendono il muscolo cardiaco più rigido e meno in grado di rilassarsi, contribuendo direttamente ai problemi di riempimento che caratterizzano l’HFpEF. La ricerca ha anche mostrato riduzioni nel numero di piccoli vasi sanguigni, chiamati capillari, che forniscono il muscolo cardiaco stesso.^[1]

La rigidità del ventricolo porta a pressioni elevate all’interno della camera cardiaca durante la fase di riempimento. Poiché il ventricolo rigido resiste al riempimento, sono necessarie pressioni più elevate per spingere il sangue al suo interno. Queste pressioni elevate non rimangono confinate al ventricolo sinistro ma si trasmettono all’indietro attraverso la camera superiore sinistra del cuore, l’atrio sinistro, e nei vasi sanguigni dei polmoni, noti come vene polmonari. Questa trasmissione all’indietro della pressione causa la fuoriuscita di liquido dai vasi sanguigni polmonari negli spazi aerei dei polmoni, riducendo la compliance polmonare e creando la sensazione di mancanza di respiro che affligge i pazienti con HFpEF.^[3][9]

La fisiopatologia dell’HFpEF si estende oltre semplici problemi con la rigidità e il rilassamento del muscolo cardiaco. Indagini recenti hanno rivelato un processo patologico più complesso ed eterogeneo di quanto precedentemente riconosciuto. Molteplici anomalie contribuiscono alla sindrome, inclusi deterioramenti sia nella riserva diastolica che sistolica, il che significa che il cuore non può rispondere adeguatamente quando stressato dall’esercizio o da altre richieste. L’incompetenza cronotropa, un’incapacità di aumentare la frequenza cardiaca in modo appropriato con l’esercizio, limita la gittata cardiaca. La disfunzione dell’atrio sinistro compromette la sua capacità di aiutare a riempire il ventricolo. L’ipertensione polmonare, o pressione alta nelle arterie polmonari, si sviluppa comunemente. Una dilatazione vascolare compromessa e la disfunzione endoteliale, il che significa che i vasi sanguigni non possono dilatarsi correttamente, limitano il flusso sanguigno ai muscoli e agli organi.^[1]

È importante notare che molte di queste anomalie appaiono solo quando il sistema circolatorio affronta stress dall’esercizio o da altre richieste. A riposo, il cuore può funzionare ragionevolmente bene, motivo per cui la frazione di eiezione, la percentuale di sangue pompata ad ogni battito cardiaco, rimane preservata o normale in questa condizione. Una frazione di eiezione normale è superiore al cinquantacinque percento, il che significa che più del cinquantacinque percento del sangue nel ventricolo sinistro viene pompato ad ogni battito cardiaco. Nell’HFpEF, la frazione di eiezione tipicamente misura il cinquanta percento o superiore, indicando che il ventricolo può contrarsi e pompare efficacemente. Tuttavia, poiché meno sangue riempie il ventricolo rigido in primo luogo, anche una frazione di eiezione normale risulta in meno sangue totale pompato verso il corpo.^[4][5]

La combinazione di ridotta compliance polmonare dall’accumulo di liquidi e ridotta gittata cardiaca da riempimento inadeguato crea i sintomi che i pazienti sperimentano. Quando il cuore non può fornire abbastanza sangue ricco di ossigeno per soddisfare i bisogni del corpo, specialmente durante l’attività, i pazienti si sentono senza fiato e affaticati. Fattori di stress fisiologici, come una crisi ipertensiva o un’infezione, possono sopraffare i limitati meccanismi compensatori del cuore e risultare in un edema polmonare improvviso e grave, dove i polmoni si riempiono rapidamente di liquido.^[3][9]

L’HFpEF è sempre più riconosciuta come una malattia altamente eterogenea con diversi modelli o fenotipi guidati da varie condizioni cardiache e non cardiache. La specifica combinazione di anomalie e fattori contribuenti varia considerevolmente tra i pazienti, il che probabilmente spiega perché gli studi clinici che testano singoli farmaci hanno generalmente fallito nel mostrare forti benefici in tutti i pazienti con HFpEF. Alcuni pazienti possono avere problemi prevalentemente con la rigidità del muscolo cardiaco, mentre altri hanno problemi più significativi con la funzione dei vasi sanguigni, malattie polmonari, disfunzione renale o complicazioni correlate all’obesità. Questa eterogeneità rende sia la diagnosi che il trattamento dell’HFpEF particolarmente impegnativi.^[1][11]