L’infezione da herpes simplex virus colpisce miliardi di persone in tutto il mondo, causando vescicole e lesioni ricorrenti principalmente intorno alla bocca o ai genitali. Sebbene attualmente non esista una cura che elimini completamente il virus dall’organismo, la medicina moderna offre vari approcci per gestire i sintomi, ridurre la frequenza delle ricadute e diminuire il rischio di trasmettere l’infezione ad altre persone. Le strategie terapeutiche includono farmaci antivirali approvati dalle autorità sanitarie, insieme a ricerche in corso su nuove terapie che potrebbero offrire un migliore controllo in futuro.

Come si affronta il trattamento dell’herpes simplex virus

Quando una persona riceve una diagnosi di infezione da herpes simplex virus, la domanda immediata riguarda spesso le opzioni terapeutiche disponibili. L’approccio alla gestione di questa infezione non consiste nell’eradicare completamente il virus, poiché una volta che l’HSV entra nell’organismo, vi rimane per tutta la vita, nascondendosi nelle cellule nervose tra una ricaduta e l’altra. Il trattamento si concentra invece su diversi obiettivi pratici: ridurre la gravità e la durata dei sintomi durante le ricadute attive, diminuire la frequenza con cui queste ricadute si verificano e minimizzare la possibilità di trasmettere il virus a partner sessuali o intimi.^[1]

Le decisioni terapeutiche dipendono fortemente dalle circostanze individuali. Per chi sta vivendo la prima ricaduta, l’approccio terapeutico differisce da quello che potrebbe essere raccomandato a chi affronta ricorrenze frequenti. Anche la localizzazione dell’infezione è importante: l’herpes orale intorno alla bocca può essere trattato diversamente dall’herpes genitale. Lo stato di salute generale della persona, in particolare se il sistema immunitario funziona normalmente o è compromesso, influenza quale percorso terapeutico abbia più senso. Alcune persone con herpes hanno solo una o due ricadute nell’arco della vita e potrebbero non aver bisogno di un trattamento continuativo, mentre altre sperimentano episodi frequenti che impattano significativamente sulla loro qualità di vita e traggono beneficio da una terapia farmacologica continua.^[2]

Le società mediche e le organizzazioni sanitarie hanno sviluppato linee guida standardizzate per il trattamento dell’herpes basate su decenni di esperienza clinica e ricerca. Queste linee guida vengono aggiornate periodicamente man mano che emergono nuove evidenze. Allo stesso tempo, gli scienziati continuano a indagare nuove terapie attraverso studi clinici, testando approcci innovativi che potrebbero offrire vantaggi rispetto ai trattamenti standard attuali. Comprendere sia i metodi di trattamento consolidati che le opzioni sperimentali aiuta i pazienti a prendere decisioni informate riguardo alla propria cura.^[3]

Farmaci antivirali consolidati: il pilastro del trattamento dell’herpes

Il fondamento del trattamento dell’herpes si basa su una classe di farmaci chiamati antivirali, che funzionano interferendo con la capacità del virus di copiarsi all’interno delle cellule umane. Tre principali farmaci antivirali sono stati approvati per il trattamento delle infezioni da HSV, e tutti e tre condividono un meccanismo simile: prendono di mira un enzima virale chiamato DNA polimerasi di cui il virus ha bisogno per replicare il proprio materiale genetico. Senza una DNA polimerasi funzionante, il virus non può moltiplicarsi efficacemente, il che permette alle ricadute di guarire più rapidamente e ai sintomi di diminuire.^[7]

L’aciclovir è stato il primo farmaco antivirale sviluppato specificamente per l’herpes, diventando disponibile in forma topica nel 1982 e in compresse nel 1985. È stato utilizzato per oltre quattro decenni e ha un eccellente profilo di sicurezza, con studi che dimostrano che rimane sicuro anche quando assunto continuativamente per un periodo lungo fino a dieci anni. L’aciclovir funziona entrando nelle cellule infette e venendo convertito in una forma attiva che blocca la replicazione virale. Il farmaco è disponibile come compresse, creme e formulazioni endovenose per infezioni gravi.^[13]

Il valaciclovir è un farmaco più recente che utilizza effettivamente l’aciclovir come principio attivo, ma lo somministra in modo più efficiente all’organismo. Quando qualcuno assume valaciclovir, questo viene convertito in aciclovir nel fegato e nell’intestino, ma poiché viene assorbito molto meglio dell’aciclovir stesso, i pazienti possono assumere meno compresse durante la giornata. Questo miglior assorbimento rende il valaciclovir particolarmente comodo per la terapia soppressiva quotidiana. Un regime di trattamento di un solo giorno con valaciclovir si è dimostrato efficace per l’herpes orale, prevedendo l’assunzione di due grammi ai primi segni di una vescicola labiale e altri due grammi circa dodici ore dopo.^[13]

Il famciclovir utilizza un composto correlato chiamato penciclovir come principio attivo. Come il valaciclovir, il famciclovir viene ben assorbito dall’organismo e persiste più a lungo nelle cellule infette, il che significa che può essere assunto meno frequentemente dell’aciclovir standard. Il farmaco ferma la replicazione dell’HSV attraverso un meccanismo simile ma ha una struttura chimica diversa che alcuni pazienti potrebbero tollerare meglio.^[13]

Questi farmaci antivirali possono essere prescritti in due modi principali. La terapia episodica significa assumere il farmaco solo quando si verifica una ricaduta o quando compaiono sintomi prodromici (segnali di avvertimento come formicolio, prurito o bruciore) prima che si sviluppino lesioni visibili. Iniziare il trattamento entro i primi due giorni di una ricaduta può ridurre significativamente quanto durano i sintomi e quanto diventano gravi. Per molte persone, la terapia episodica riduce la durata di una ricaduta di uno o due giorni, il che può sembrare modesto ma può fare una differenza significativa in termini di comfort e capacità di svolgere le attività quotidiane. Tuttavia, perché la terapia episodica funzioni al meglio, il trattamento deve iniziare molto rapidamente, idealmente non appena inizia la sensazione di formicolio, prima che si formino le vescicole.^[13]

La terapia soppressiva, al contrario, prevede l’assunzione di farmaci antivirali ogni singolo giorno indipendentemente dal fatto che sia in corso una ricaduta. Questo approccio è raccomandato per le persone che sperimentano ricorrenze frequenti, tipicamente definite come sei o più ricadute all’anno. Gli studi hanno dimostrato che la terapia soppressiva quotidiana può ridurre il numero di ricadute di almeno il settantacinque percento mentre il farmaco viene assunto. Per alcune persone, gli antivirali quotidiani prevengono del tutto il verificarsi delle ricadute. Oltre a ridurre le ricadute sintomatiche, la terapia soppressiva diminuisce anche significativamente l’escrezione virale asintomatica, che si verifica quando il virus diventa attivo sulla pelle senza causare lesioni visibili. La ricerca ha dimostrato che il valaciclovir quotidiano può ridurre l’escrezione asintomatica di circa il novantaquattro percento, il che si traduce in una riduzione di circa il cinquanta percento del rischio di trasmettere il virus a un partner sessuale non infetto.^[13]

Il dosaggio standard per la terapia soppressiva varia a seconda del farmaco. L’aciclovir è tipicamente prescritto come quattrocento milligrammi assunti due volte al giorno. Il valaciclovir viene solitamente somministrato come cinquecento milligrammi due volte al giorno. La terapia soppressiva può essere continuata fino a un anno, momento in cui i medici spesso rivalutano se il trattamento quotidiano continuo sia ancora necessario o se la frequenza delle ricadute sia diminuita abbastanza da considerare l’interruzione o il passaggio alla terapia episodica.^[14]

Per le infezioni gravi da HSV che colpiscono organi oltre la pelle, come infezioni del cervello, degli occhi o degli organi interni, l’aciclovir endovenoso è il trattamento preferito. L’aciclovir endovenoso ad alte dosi deve essere iniziato il prima possibile per massimizzare le possibilità di recupero con danni permanenti minimi. Per esempio, l’encefalite erpetica, un’infezione cerebrale potenzialmente fatale causata dall’HSV, richiede ventuno giorni di terapia continua con aciclovir endovenoso. Le persone con sistemi immunitari indeboliti che sviluppano infezioni da HSV diffuse necessitano anche di ospedalizzazione e trattamento antivirale endovenoso.^[14]

I farmaci antivirali topici, come l’unguento di aciclovir o la crema di penciclovir, possono essere applicati direttamente sulle lesioni erpetiche. Queste formulazioni topiche sono state specificamente sviluppate e approvate per l’herpes orale, sebbene gli operatori sanitari a volte le prescrivano per ricadute di herpes labiale gravi o frequenti. Tuttavia, i trattamenti topici generalmente non sembrano essere efficaci quanto i farmaci orali perché raggiungono solo la superficie dell’infezione piuttosto che agire in tutto l’organismo per sopprimere la replicazione virale nelle cellule nervose.^[13]

Gestione delle infezioni da herpes resistenti al trattamento

Sebbene la maggior parte delle persone con herpes risponda bene ai farmaci antivirali standard, può svilupparsi resistenza, in particolare nei soggetti con sistemi immunitari compromessi come quelli che vivono con l’HIV. Si dovrebbe sospettare un HSV resistente all’aciclovir ogni volta che le lesioni persistono per più di una settimana senza mostrare alcun segno di guarigione, quando le lesioni sviluppano un aspetto insolito o quando nuove lesioni satelliti compaiono dopo tre o quattro giorni di terapia antivirale appropriata. Queste infezioni resistenti possono essere gravi e potrebbero diffondersi agli organi interni.^[14]

Quando gli antivirali standard falliscono, sono disponibili due farmaci alternativi: il foscarnet e il cidofovir. Entrambi i farmaci funzionano attraverso meccanismi diversi dall’aciclovir e possono essere efficaci contro ceppi resistenti. Tuttavia, entrambi i farmaci presentano svantaggi significativi. Devono essere somministrati per via endovenosa, il che richiede l’ospedalizzazione o servizi ambulatoriali specializzati di infusione. Più preoccupante, sia il foscarnet che il cidofovir sono altamente nefrotossici, il che significa che possono causare gravi danni renali. A causa di questi rischi, questi farmaci sono riservati a situazioni in cui l’HSV resistente rappresenta una seria minaccia per la salute e non esistono altre opzioni.^[14]

Cure di supporto e gestione dei sintomi

Oltre ai farmaci antivirali, diverse misure di supporto possono aiutare ad alleviare il disagio delle ricadute da herpes. Antidolorifici da banco come l’ibuprofene o il paracetamolo possono ridurre il dolore e la febbre che a volte accompagnano le ricadute, in particolare durante la prima infezione. Assumere questi farmaci secondo le indicazioni della confezione può rendere il periodo di guarigione più tollerabile.^[1]

Sedersi in un bagno caldo o applicare impacchi caldi sulle aree colpite può lenire il prurito e il disagio. Alcune persone trovano gli impacchi freddi più lenitivi di quelli caldi: la scelta è una preferenza personale. Mantenere le lesioni pulite e asciutte aiuta a prevenire infezioni batteriche secondarie, che possono complicare la guarigione. Indumenti comodi e larghi riducono l’attrito contro la pelle sensibile. Per l’herpes genitale che causa dolore durante la minzione, versare acqua sulla zona genitale durante la minzione può diluire l’urina e ridurre il bruciore.^[19]

Durante i primi episodi gravi di herpes orale, in particolare nei bambini, le lesioni dolorose in bocca possono rendere estremamente scomodi il mangiare e il bere. Questo può portare a disidratazione, che è potenzialmente grave. Incoraggiare frequenti piccoli sorsi d’acqua, pezzetti di ghiaccio o ghiaccioli aiuta a mantenere l’idratazione. Cibi morbidi e insipidi che non irritano la bocca sono più facili da tollerare rispetto a cibi acidi, piccanti o croccanti. In alcuni casi, l’herpes orale grave può richiedere l’ospedalizzazione per garantire un’adeguata idratazione attraverso fluidi endovenosi.^[7]

Terapie emergenti e ricerca negli studi clinici

Sebbene i farmaci antivirali standard si siano dimostrati efficaci per gestire l’herpes, i ricercatori continuano a lavorare su nuovi approcci che potrebbero offrire vantaggi come dosaggi meno frequenti, migliore penetrazione nei siti in cui il virus si nasconde o potenzialmente modi per eliminare il virus latente dalle cellule nervose. Gli studi clinici stanno testando diverse strategie innovative, sebbene le informazioni dettagliate su specifici composti sperimentali fossero limitate nelle fonti disponibili.

Un’area di ricerca attiva si concentra sullo sviluppo di vaccini terapeutici. A differenza dei vaccini preventivi che vengono somministrati prima che l’infezione si verifichi, i vaccini terapeutici verrebbero somministrati a persone che hanno già l’herpes con l’obiettivo di potenziare la risposta immunitaria contro il virus dormiente. La speranza è che un vaccino terapeutico di successo possa ridurre la frequenza delle ricorrenze o eliminare l’escrezione virale, sebbene nessun vaccino di questo tipo sia ancora stato approvato per l’uso.^[5]

Gli scienziati stanno anche investigando nuove classi di composti antivirali che funzionano attraverso meccanismi diversi rispetto ai farmaci attuali. Per esempio, alcuni farmaci sperimentali prendono di mira enzimi virali diversi dalla DNA polimerasi, che potrebbero essere efficaci contro virus che hanno sviluppato resistenza all’aciclovir e farmaci correlati. Altre ricerche esplorano terapie combinate che utilizzano più farmaci simultaneamente per attaccare il virus attraverso diverse vie contemporaneamente.^[5]

Gli approcci di terapia genica e immunoterapia rappresentano strategie sperimentali all’avanguardia. La terapia genica potrebbe comportare l’uso di virus modificati o altri sistemi di somministrazione per introdurre istruzioni genetiche che bloccano la replicazione dell’HSV o migliorano il riconoscimento immunitario delle cellule infette da parte dell’organismo. Gli approcci immunoterapici potrebbero utilizzare anticorpi o cellule immunitarie ingegnerizzate per colpire specificamente e distruggere le cellule che ospitano l’HSV latente. Queste tecniche avanzate sono ancora nelle prime fasi di ricerca, e probabilmente passeranno molti anni prima che diventino trattamenti disponibili se si dimostrano di successo.^[5]

È anche in fase di sviluppo un vaccino preventivo per l’herpes simplex di tipo 2, con studi sul campo in corso per valutarne l’efficacia. Un tale vaccino potrebbe prevenire nuove infezioni ma non aiuterebbe le persone già infette. Allo stesso modo, sono in fase di test vaccini diretti al citomegalovirus, un altro membro della famiglia degli herpesvirus. Il successo con questi vaccini potrebbe fornire intuizioni applicabili allo sviluppo di migliori vaccini per l’HSV.^[5]

Considerazioni speciali per diverse popolazioni

Alcuni gruppi di persone richiedono approcci terapeutici modificati per l’herpes. Le donne in gravidanza con herpes genitale necessitano di una gestione attenta per prevenire la trasmissione al bambino durante il parto, che può causare herpes neonatale grave o fatale. Alle donne con una storia di herpes genitale viene spesso prescritta terapia antivirale soppressiva durante le ultime settimane di gravidanza per ridurre il rischio di una ricaduta vicino al momento del parto. Se sono presenti lesioni attive quando inizia il travaglio, può essere raccomandato un taglio cesareo per evitare di esporre il bambino al virus durante il passaggio attraverso il canale del parto.^[5]

Le persone con sistemi immunitari indeboliti, come quelle che si sottopongono a chemioterapia, che assumono farmaci immunosoppressori dopo trapianti d’organo o che vivono con l’HIV, affrontano rischi maggiori dalle infezioni da HSV. In questi individui, le ricadute da herpes possono essere più gravi, durare più a lungo e avere maggiori probabilità di diffondersi agli organi interni. La terapia soppressiva profilattica è spesso raccomandata per i pazienti immunocompromessi con una storia di herpes per prevenire riattivazioni gravi. Se si verificano ricadute nonostante la terapia soppressiva, possono essere necessarie dosi più elevate di antivirali o trattamento endovenoso.^[5]

Diagnosi prima del trattamento

Una diagnosi accurata è essenziale prima di iniziare il trattamento perché i sintomi dell’herpes possono assomigliare ad altre condizioni. Quando sono presenti lesioni visibili, gli operatori sanitari possono prelevare campioni dalle lesioni per test di laboratorio. Il test più sensibile è chiamato test di amplificazione degli acidi nucleici o NAAT, che include tecniche come la reazione a catena della polimerasi (PCR). Questi test rilevano il materiale genetico del virus e sono altamente accurati, con una sensibilità che varia da circa novantuno al cento percento.^[11]

La coltura virale è un metodo diagnostico più vecchio in cui un campione da una lesione viene posto in un mezzo speciale per vedere se il virus crescerà. Sebbene la coltura possa confermare l’herpes, è meno sensibile del NAAT, specialmente per le ricadute ricorrenti o le lesioni in fase di guarigione. Il virus viene rilevato più facilmente all’inizio di una ricaduta quando le lesioni sono fresche. Sia il NAAT che la coltura possono determinare se l’infezione è causata da HSV-1 o HSV-2, il che fornisce informazioni importanti sulla prognosi poiché le infezioni genitali da HSV-2 tendono a ricorrere più frequentemente rispetto alle infezioni genitali da HSV-1.^[11]

Gli esami del sangue possono rilevare gli anticorpi che l’organismo produce in risposta all’infezione da HSV. I test sierologici tipo-specifici possono distinguere tra anticorpi contro l’HSV-1 e anticorpi contro l’HSV-2. Questi esami del sangue sono utili quando qualcuno ha sintomi ma non ha lesioni attive da campionare, o quando si cerca di determinare se è avvenuta un’esposizione passata. Tuttavia, gli anticorpi impiegano diverse settimane a svilupparsi dopo l’infezione iniziale, quindi gli esami del sangue potrebbero essere negativi nelle prime fasi anche se qualcuno è infetto.^[11]

Metodi di trattamento più comuni

• Farmaci antivirali (terapia episodica)
  • Assunzione di compresse antivirali orali come aciclovir, valaciclovir o famciclovir solo quando si verifica una ricaduta
  • Inizio del trattamento entro settantadue ore dalla comparsa dei sintomi, idealmente ai primi segni prodromici
  • Il trattamento dura tipicamente da tre a cinque giorni a seconda del farmaco specifico e del dosaggio
  • Può abbreviare la durata della ricaduta di uno o due giorni in media
  • Migliori risultati quando il trattamento inizia prima che le vescicole si sviluppino completamente
• Farmaci antivirali (terapia soppressiva)
  • Assunzione di farmaci antivirali orali ogni singolo giorno per prevenire o ridurre le ricadute
  • Aciclovir quattrocento milligrammi due volte al giorno o valaciclovir cinquecento milligrammi due volte al giorno sono regimi comuni
  • Riduce la frequenza delle ricadute di almeno il settantacinque percento
  • Diminuisce l’escrezione virale asintomatica di circa il novantaquattro percento
  • Riduce il rischio di trasmettere il virus ai partner sessuali di circa il cinquanta percento
  • Considerato sicuro per uso continuo fino a un anno o più
  • Raccomandato per persone con sei o più ricadute all’anno
• Farmaci antivirali topici
  • Creme o unguenti contenenti aciclovir o penciclovir applicati direttamente sulle lesioni
  • Specificamente sviluppati per l’herpes orale (herpes labiale)
  • Meno efficaci dei farmaci orali perché agiscono solo in superficie
  • Possono fornire un modesto beneficio per l’herpes labiale quando applicati ai primi segni di ricaduta
• Terapia antivirale endovenosa
  • Aciclovir ad alte dosi somministrato attraverso una vena in ambiente ospedaliero
  • Utilizzato per infezioni gravi da HSV che colpiscono cervello, occhi o organi interni
  • Richiesto per l’encefalite erpetica, che necessita di ventuno giorni di trattamento continuo
  • Necessario per infezioni disseminate in pazienti immunocompromessi
• Trattamento per infezioni resistenti
  • Foscarnet o cidofovir per HSV resistente all’aciclovir
  • Entrambi i farmaci devono essere somministrati per via endovenosa
  • Entrambi comportano un rischio significativo di danni renali
  • Riservati per infezioni gravi che non rispondono agli antivirali standard
• Misure di cure di supporto
  • Antidolorifici da banco come ibuprofene o paracetamolo per il disagio
  • Bagni caldi o freddi per ridurre prurito e dolore
  • Mantenere le lesioni pulite e asciutte per prevenire infezioni batteriche secondarie
  • Versare acqua sulla zona genitale durante la minzione per ridurre la sensazione di bruciore
  • Indossare indumenti comodi e larghi per minimizzare l’attrito