L’indice di carcinosi peritoneale (PCI) non è una malattia in sé, ma piuttosto uno strumento specializzato di valutazione che aiuta i medici a misurare quanto il cancro si è diffuso attraverso la membrana che riveste l’addome, conosciuta come peritoneo. Questo punteggio numerico svolge un ruolo fondamentale nella pianificazione del trattamento e nella previsione degli esiti per i pazienti il cui cancro ha raggiunto questo delicato rivestimento interno.

Come il PCI guida la pianificazione del trattamento oncologico

Quando il cancro si diffonde al peritoneo—la sottile membrana che riveste la cavità addominale e ricopre gli organi al suo interno—i medici hanno bisogno di un metodo affidabile per comprendere l’estensione di questa diffusione. È qui che l’indice di carcinosi peritoneale diventa essenziale. Sviluppato dal chirurgo francese Paul H. Sugarbaker negli anni ’80, il PCI fornisce un metodo standardizzato che permette ai medici di comunicare sulla quantità di cancro presente e sulla sua localizzazione precisa nell’addome.^[2]

L’indice funziona dividendo l’addome in 13 regioni specifiche e assegnando a ciascuna regione un punteggio basato sulle dimensioni del tumore. I punteggi vanno da 0 (nessun tumore visibile) a 3 (tumori più grandi di 5 centimetri o malattia diffusa in quell’area). Quando tutte le regioni vengono sommate, il punteggio PCI totale può variare da 0 a 39. Un numero più alto indica una diffusione del cancro più estesa attraverso il peritoneo.^[2][3]

Questo sistema di punteggio serve a molteplici scopi cruciali nella cura oncologica. In primo luogo, aiuta i medici a determinare se la chirurgia per rimuovere i tumori visibili—chiamata chirurgia citoriduttiva (una procedura volta a ridurre la quantità di cancro nel corpo)—avrà probabilità di successo. In secondo luogo, assiste nel prevedere quanto bene un paziente potrebbe rispondere al trattamento. In terzo luogo, fornisce un linguaggio comune che chirurghi, oncologi e radiologi possono utilizzare quando discutono il caso di un paziente, assicurando che tutti comprendano la gravità e la distribuzione della malattia.^[2][4]

Il PCI viene utilizzato più comunemente nei pazienti con cancro peritoneale che ha avuto origine da altri organi. I tumori che più frequentemente si diffondono al peritoneo includono il cancro ovarico, il cancro del colon-retto, il cancro dello stomaco, il cancro del pancreas e il cancro dell’appendice. Viene anche utilizzato per una condizione rara chiamata pseudomixoma peritonei, che produce muco simile a gelatina nell’addome.^[2][5][10]

Come viene misurato e valutato il PCI

Calcolare l’indice di carcinosi peritoneale richiede un esame dettagliato della cavità addominale. Questa valutazione può essere effettuata in diversi modi, ciascuno con i propri vantaggi. Il metodo più accurato prevede la visualizzazione diretta durante l’intervento chirurgico, sia attraverso chirurgia mini-invasiva utilizzando una telecamera (laparoscopia) sia durante chirurgia aperta. Quando i chirurghi possono effettivamente vedere all’interno dell’addome, possono misurare con precisione le dimensioni dei tumori e assegnare punteggi a ciascuna delle 13 regioni.^[2]

Tuttavia, i medici si affidano sempre più a tecniche di imaging avanzate per stimare il PCI prima dell’intervento chirurgico. La tomografia computerizzata (TC, che utilizza raggi X e l’elaborazione al computer per creare immagini dettagliate in sezione trasversale) è il metodo più comunemente utilizzato grazie alla sua disponibilità e precisione relativamente elevata. Le scansioni TC possono identificare impianti tumorali, accumulo di liquido nell’addome (chiamato ascite, un accumulo di liquido nella cavità peritoneale) e cambiamenti nel tessuto adiposo che riveste gli organi.^[12]

La risonanza magnetica (RM, che utilizza magneti potenti e onde radio per creare immagini dettagliate) può anche essere utilizzata per valutare il peritoneo. La RM è particolarmente efficace nel rilevare impianti più grandi di 10 millimetri, e la sua sensibilità è paragonabile alla TC per questi tumori più grandi. Alcuni studi suggeriscono che la PET/TC (una scansione combinata che mostra sia la struttura che l’attività metabolica) potrebbe essere ancora più sensibile, anche se la sua utilità pratica per la valutazione di routine del PCI rimane oggetto di discussione.^[12]

È importante comprendere che l’imaging ha delle limitazioni. I depositi tumorali più piccoli, specialmente quelli inferiori a 5 millimetri, possono essere difficili o impossibili da vedere nelle scansioni. Questo significa che il PCI calcolato dall’imaging prima dell’intervento chirurgico può sottostimare la reale estensione della malattia. Una scansione negativa o con punteggio basso non esclude necessariamente un cancro peritoneale, motivo per cui l’ispezione chirurgica diretta spesso fornisce la valutazione più accurata.^[11][12]

Approcci terapeutici standard guidati dal PCI

L’indice di carcinosi peritoneale svolge un ruolo fondamentale nel determinare quali trattamenti sono appropriati per ciascun paziente. Quando il cancro si è diffuso al peritoneo, l’approccio terapeutico standard tipicamente combina la chirurgia con chemioterapia specializzata somministrata direttamente nella cavità addominale.

Il trattamento chirurgico principale è la chirurgia citoriduttiva, nota anche come CRS. L’obiettivo è la rimozione completa di tutto il tessuto tumorale visibile dal peritoneo e dagli organi colpiti. Può trattarsi di un intervento chirurgico esteso, che talvolta comporta la rimozione di parti del peritoneo, porzioni dell’intestino, la milza, la cistifellea o altre strutture dove il cancro si è diffuso. Il successo di questo intervento chirurgico viene misurato dal punteggio di completezza della citoreduizione (CC), che indica quanto tumore rimane dopo l’intervento. Un punteggio CC-0 o CC-1 significa una rimozione completa o quasi completa, che è associata a una migliore sopravvivenza.^[2][5][10]

Il punteggio PCI aiuta i chirurghi a prevedere se una chirurgia citoriduttiva completa è realizzabile. In generale, punteggi PCI più bassi suggeriscono una maggiore probabilità di rimozione completa del tumore con successo. Tumori diversi hanno soglie PCI diverse per l’idoneità chirurgica. Ad esempio, nel cancro ovarico, un punteggio PCI superiore a 13 o superiore a 24 è stato associato a esiti di sopravvivenza peggiori e minori possibilità di rimozione completa del tumore. Per lo pseudomixoma peritonei, i punti di cutoff ottimali differiscono tra malattia di basso grado e di alto grado: circa PCI 21 per basso grado e PCI 25 per malattia di alto grado.^[4][3][10]

Dopo la chirurgia citoriduttiva, molti pazienti ricevono chemioterapia intraperitoneale ipertermica, abbreviata come HIPEC. Questo trattamento comporta il lavaggio della cavità addominale con una soluzione di chemioterapia riscaldata durante l’intervento chirurgico, immediatamente dopo la rimozione del tumore. Il calore aiuta la chemioterapia a penetrare il tessuto in modo più efficace e può uccidere le cellule tumorali che rimangono dopo l’intervento chirurgico ma sono troppo piccole per essere viste. I farmaci chemioterapici vengono riscaldati a temperature tra 41 e 43 gradi Celsius (circa 106-109 gradi Fahrenheit) e fatti circolare in tutto l’addome per 30-90 minuti.^[2][5][8]

La combinazione di chirurgia citoriduttiva e HIPEC ha migliorato significativamente gli esiti per i pazienti con cancro peritoneale. Questo approccio può prolungare la sopravvivenza e, in alcuni casi, offrire la possibilità di un controllo della malattia a lungo termine. Tuttavia, si tratta di un intervento chirurgico importante con rischi significativi, tra cui infezione, sanguinamento, lesioni intestinali, coaguli di sangue e complicanze dalla chemioterapia. Il recupero richiede tipicamente diverse settimane o mesi.^[2][5]

Non tutti i pazienti sono candidati per questo approccio combinato. Punteggi PCI molto alti spesso indicano che la rimozione completa del tumore non è possibile. Nel cancro ovarico, ad esempio, solo circa il 28,6% dei pazienti con PCI superiore a 33 ha raggiunto una citoreduizione completa in uno studio. In queste situazioni, i medici possono raccomandare trattamenti alternativi come la chemioterapia sistemica standard (farmaci somministrati attraverso il flusso sanguigno) o altri approcci palliativi focalizzati sulla gestione dei sintomi e sulla qualità della vita.^[9]

Per i pazienti con punteggi PCI elevati o cancro che non può essere completamente rimosso chirurgicamente, un’altra opzione è la chemioterapia intraperitoneale aerosolizzata pressurizzata, conosciuta come PIPAC. Si tratta di una tecnica più recente in cui la chemioterapia viene somministrata come aerosol pressurizzato (una nebbia fine) direttamente nella cavità addominale durante una chirurgia mini-invasiva. La PIPAC può essere ripetuta più volte ed è in fase di studio per i pazienti la cui malattia è troppo estesa per la chirurgia citoriduttiva.^[2]

Ricerca e approcci innovativi nel trattamento guidato dal PCI

La ricerca in corso sta esplorando come prevedere meglio i punteggi PCI prima dell’intervento chirurgico e come utilizzare queste informazioni per migliorare la selezione del trattamento e gli esiti. Gli scienziati stanno studiando se gli esami del sangue, l’analisi dell’imaging tramite intelligenza artificiale o combinazioni di diversi marcatori possano fornire stime più accurate del carico tumorale peritoneale senza richiedere un intervento chirurgico.

Un’area di indagine riguarda il concetto di “PCI selezionato”. Invece di valutare tutte le 13 regioni addominali, alcuni ricercatori hanno scoperto che concentrarsi su aree specifiche ad alto impatto può essere altrettanto predittivo ma più semplice da valutare. Queste regioni critiche includono l’ilo epatico (l’area in cui i vasi sanguigni entrano nel fegato, corrispondente alla regione 2) e le regioni dell’intestino tenue (regioni da 9 a 12). I tumori in queste aree sono tecnicamente difficili da rimuovere e influenzano fortemente la possibilità di una citoreduizione completa.^[3][10]

Negli studi sullo pseudomixoma peritonei, sia il PCI totale che il PCI selezionato (regioni 2 più 9-12) hanno mostrato un’eccellente capacità di prevedere il successo chirurgico, con un’accuratezza molto simile. Tuttavia, il PCI selezionato è più semplice e veloce da calcolare, il che potrebbe essere vantaggioso nella pratica clinica. Per lo pseudomixoma peritonei di basso grado, sono stati identificati un cutoff di PCI selezionato di 5 e un cutoff di PCI totale di 21 come ottimali per prevedere la resezione completa. Per la malattia di alto grado, questi cutoff erano 8 per il PCI selezionato e 25 per il PCI totale.^[3][10]

I ricercatori stanno anche sviluppando migliori tecniche di imaging per visualizzare la malattia peritoneale. Nuovi protocolli di risonanza magnetica, metodi di scansione TC migliorati e algoritmi di intelligenza artificiale che possono analizzare le immagini per rilevare piccoli depositi tumorali sono tutti in fase di studio. L’obiettivo è fornire ai chirurghi la mappa più accurata possibile prima che entrino in sala operatoria, aiutandoli a pianificare le procedure in modo più efficace e a consigliare i pazienti in modo più preciso sulla probabilità di successo del trattamento.^[3]

Un’altra direzione di ricerca riguarda la combinazione del PCI con altri marcatori prognostici. Ad esempio, nel cancro gastrico con metastasi peritoneali, gli scienziati hanno esplorato la combinazione del PCI con marcatori infiammatori basati sul sangue (come il rapporto neutrofili-linfociti e il rapporto piastrine-linfociti) per creare punteggi compositi che potrebbero prevedere meglio gli esiti. Questi sistemi di punteggio integrati potrebbero aiutare i medici a prendere decisioni terapeutiche più personalizzate.^[1]

Gli studi clinici stanno esaminando se le strategie di trattamento possano essere personalizzate in base ai punteggi PCI. Alcuni studi stanno investigando se i pazienti con punteggi PCI moderatamente alti potrebbero beneficiare della chemioterapia prima dell’intervento chirurgico per ridurre i tumori e rendere la citoreduizione completa più realizzabile. Altri stanno testando se diversi regimi di chemioterapia durante l’HIPEC potrebbero funzionare meglio per diversi intervalli di PCI. Queste ricerche si svolgono in centri oncologici in Europa, Stati Uniti, Asia e altre regioni del mondo.^[1][4]

Metodi di trattamento più comuni

• Chirurgia citoriduttiva (CRS)
  • Rimozione chirurgica di tutto il tessuto tumorale visibile dal peritoneo e dagli organi colpiti
  • Può comportare la rimozione di parti del peritoneo, segmenti intestinali, milza, cistifellea o altre strutture
  • Il successo viene misurato dal punteggio di completezza della citoreduizione (CC)
  • Il punteggio PCI aiuta a prevedere la probabilità di ottenere una rimozione completa del tumore
  • Punteggi PCI più bassi sono generalmente associati a migliori risultati chirurgici
• Chemioterapia intraperitoneale ipertermica (HIPEC)
  • Soluzione di chemioterapia riscaldata fatta circolare nella cavità addominale durante l’intervento chirurgico
  • Eseguita immediatamente dopo la chirurgia citoriduttiva
  • La chemioterapia viene riscaldata a 41-43 gradi Celsius per 30-90 minuti
  • Il calore aiuta la chemioterapia a penetrare il tessuto in modo più efficace
  • Combinata con la chirurgia citoriduttiva, ha migliorato significativamente gli esiti di sopravvivenza
• Chemioterapia intraperitoneale aerosolizzata pressurizzata (PIPAC)
  • Chemioterapia somministrata come nebbia aerosol pressurizzato nella cavità addominale
  • Eseguita durante chirurgia mini-invasiva
  • Può essere ripetuta più volte
  • Opzione per pazienti con punteggi PCI elevati o malattia non resecabile
  • In fase di studio per pazienti la cui malattia è troppo estesa per la chirurgia citoriduttiva
• Chemioterapia sistemica
  • Farmaci chemioterapici somministrati attraverso il flusso sanguigno
  • Può essere utilizzata quando i punteggi PCI indicano che la chirurgia ha poche probabilità di successo
  • Può essere somministrata prima dell’intervento chirurgico per ridurre i tumori in alcuni casi
  • Opzione standard per pazienti che non sono candidati per la chirurgia citoriduttiva
• Procedure di imaging e stadiazione
  • Le scansioni TC (tomografia computerizzata) sono più comunemente utilizzate per stimare il PCI prima dell’intervento chirurgico
  • La RM (risonanza magnetica) può rilevare impianti tumorali più grandi di 10 millimetri
  • La PET/TC può fornire informazioni aggiuntive sull’attività metabolica
  • La laparoscopia di stadiazione fornisce la valutazione del PCI più accurata attraverso la visualizzazione diretta
  • L’imaging avanzato aiuta a pianificare il trattamento e prevedere gli esiti chirurgici