Indice di carcinosi peritoneale

L’Indice di Carcinosi Peritoneale, o PCI, è un sistema di punteggio utilizzato dai medici per misurare quanto il tumore si è diffuso attraverso il peritoneo, la sottile membrana che riveste l’addome. Questo indice aiuta i team medici a decidere se la chirurgia può rimuovere i tumori e fornisce indizi importanti su cosa aspettarsi per i pazienti che affrontano questa condizione grave.

Indice dei contenuti

• Cos’è l’Indice di Carcinosi Peritoneale?
• Come i medici calcolano il PCI
• Perché il PCI è importante per le decisioni terapeutiche
• Tumori diversi, pattern PCI diversi
• Il collegamento tra PCI e esiti del paziente
• Limitazioni e sfide del PCI
• Il ruolo del PCI nella ricerca e negli studi clinici
• Direzioni future per la valutazione del PCI
• Come il PCI guida la pianificazione del trattamento oncologico
• Come viene misurato e valutato il PCI
• Approcci terapeutici standard guidati dal PCI
• Ricerca e approcci innovativi nel trattamento guidato dal PCI
• Comprendere la prognosi e le aspettative di sopravvivenza
• Progressione naturale senza trattamento
• Possibili complicazioni
• Impatto sulla vita quotidiana
• Supporto per le famiglie riguardo agli studi clinici
• Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla valutazione diagnostica
• Metodi diagnostici: Misurare la diffusione tumorale nel peritoneo
• Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici
• Studi clinici in corso

Cos’è l’Indice di Carcinosi Peritoneale?

L’Indice di Carcinosi Peritoneale è uno strumento che i medici utilizzano per comprendere l’estensione della diffusione del tumore nella cavità addominale. Pensatelo come una mappa combinata con un sistema di misurazione. Quando il tumore si diffonde al peritoneo—la membrana liscia che riveste la pancia e copre gli organi—i medici hanno bisogno di un modo per descrivere esattamente dove si trovano i tumori e quanto sono diventati grandi. È qui che il PCI diventa essenziale.^[1]

L’indice è stato introdotto dal chirurgo francese Paul H. Sugarbaker negli anni ’80. Divide l’addome in 12 diverse regioni, come sezioni su una griglia. Ogni regione viene esaminata attentamente e i medici assegnano un punteggio in base alla dimensione di eventuali tumori trovati lì. Il punteggio varia da 0 (nessun tumore) a 3 (tumore grande), in ciascuna regione. Quando tutti i punteggi regionali vengono sommati insieme, il PCI totale può variare da 0 a 39. Un numero più alto significa una malattia più estesa in tutto l’addome.^[1][2]

Questo punteggio numerico fornisce ai medici informazioni precise piuttosto che descrizioni vaghe. Invece di dire “c’è molto tumore”, possono dire “il PCI è 25”, il che indica all’intero team medico esattamente con cosa hanno a che fare. Questa precisione è importante perché aiuta a determinare se la chirurgia può rimuovere con successo tutti i tumori visibili e aiuta a prevedere quanto bene un paziente potrebbe rispondere al trattamento.^[1]

Come i medici calcolano il PCI

La valutazione del PCI avviene tipicamente durante la chirurgia, anche se a volte test di imaging avanzati possono fornire stime in precedenza. Quando un chirurgo apre l’addome durante un’operazione—o utilizza una piccola telecamera inserita attraverso minuscole incisioni in una procedura chiamata laparoscopia—può vedere il peritoneo direttamente ed esaminare ciascuna delle 12 regioni addominali.^[1]

Le 12 regioni includono aree come l’addome superiore destro vicino al fegato, l’addome inferiore sinistro vicino al colon discendente, le sezioni dell’intestino tenue e l’area intorno allo stomaco e alla milza. Per ogni regione, il chirurgo osserva il deposito tumorale più grande e gli assegna un punteggio di dimensione della lesione. Un punteggio di 0 significa nessun tumore visibile. Un punteggio di 1 significa depositi tumorali inferiori a 0,5 centimetri. Un punteggio di 2 indica tumori tra 0,5 e 5 centimetri. Un punteggio di 3 viene assegnato quando i tumori sono più grandi di 5 centimetri o quando c’è uno spesso strato di tumore che ricopre l’area.^[1]

Mentre il PCI completo esamina tutte le 12 regioni, la ricerca ha dimostrato che alcune aree sono particolarmente importanti. Alcuni studi si concentrano su quello che viene chiamato “PCI selezionato”, che guarda specificamente alle regioni 2 e da 9 a 12. Queste corrispondono all’ilo epatico vicino al fegato e all’intestino tenue. Queste aree sono tecnicamente difficili da liberare dai tumori durante la chirurgia, quindi il loro coinvolgimento determina spesso se è possibile la rimozione completa del tumore.^[3][4]

Perché il PCI è importante per le decisioni terapeutiche

L’Indice di Carcinosi Peritoneale è uno dei fattori più importanti nel decidere se un paziente può beneficiare di un trattamento chirurgico aggressivo. Quando il tumore si diffonde al peritoneo, la principale opzione terapeutica che offre la possibilità di controllo a lungo termine è chiamata chirurgia citoriduttiva combinata con chemioterapia riscaldata somministrata direttamente nell’addome durante l’operazione. Questa combinazione è spesso abbreviata come CRS/HIPEC.^[2][5]

La chirurgia citoriduttiva mira a rimuovere tutto il tumore visibile dalla cavità addominale. Questo può comportare la rimozione di parti del peritoneo, porzioni degli intestini, della milza, della cistifellea o di altri organi colpiti. È un’operazione importante che può durare molte ore. Se questa chirurgia può rimuovere con successo tutti i tumori visibili dipende fortemente da quanta malattia è presente—in altre parole, dal punteggio PCI.^[3]

La ricerca ha stabilito che esistono punti di soglia oltre i quali la rimozione completa del tumore diventa molto improbabile. Per esempio, nei pazienti con cancro ovarico che si è diffuso al peritoneo, gli studi hanno scoperto che un punteggio PCI superiore a 13 prevede esiti di sopravvivenza peggiori. Quando il PCI raggiunge oltre 24, il tasso di complicazioni chirurgiche aumenta, anche se alcuni pazienti possono ancora ottenere la rimozione completa del tumore. A un PCI di 33 o superiore, solo circa il 28% dei pazienti può avere tutti i tumori visibili rimossi.^[6][7]

Per un diverso tipo di tumore peritoneale chiamato pseudomixoma peritonei—che produce muco gelatinoso nell’addome—i punti di soglia differiscono. Nelle forme a basso grado di questa malattia, la soglia PCI ottimale è intorno a 21, mentre per la malattia ad alto grado è intorno a 25. Questi numeri aiutano i chirurghi e i pazienti a decidere insieme se tentare un intervento chirurgico importante ha senso o se altri approcci terapeutici potrebbero essere migliori.^[3][4]

Tumori diversi, pattern PCI diversi

Non tutti i tumori che si diffondono al peritoneo si comportano allo stesso modo, e questo influenza come i medici interpretano il PCI. I tumori più comuni che portano alla diffusione peritoneale includono il cancro ovarico, il cancro del colon, il cancro dello stomaco, il cancro dell’appendice e il cancro del pancreas. Ognuno ha pattern caratteristici di diffusione e diverse implicazioni per il trattamento.^[2][8]

Il cancro ovarico è la causa più frequente di carcinomatosi peritoneale. In questa malattia, le cellule tumorali si staccano naturalmente dalle ovaie e circolano nel fluido peritoneale prima di impiantarsi sulle superfici peritoneali. Questo è il motivo per cui il cancro ovarico viene così spesso trovato in tutto l’addome alla diagnosi. Il PCI si è dimostrato particolarmente prezioso nel cancro ovarico per prevedere se è possibile la rimozione chirurgica completa.^[6]

I tumori del colon e del retto possono anche diffondersi al peritoneo, sia per invasione diretta attraverso la parete intestinale sia per cellule tumorali che entrano nella cavità addominale durante la chirurgia o per rottura spontanea del tumore. Quando il cancro colorettale si diffonde al peritoneo, la pianificazione del trattamento dipende criticamente dal PCI perché solo i pazienti con punteggi più bassi hanno probabilità di beneficiare di una chirurgia aggressiva.^[2]

Il cancro dello stomaco con diffusione peritoneale rappresenta una situazione particolarmente impegnativa. Il PCI aiuta a identificare quali pazienti potrebbero beneficiare di trattamenti specializzati. Gli studi sui pazienti con cancro gastrico hanno lavorato per prevedere i punteggi PCI utilizzando risultati di esami del sangue, il che potrebbe aiutare i medici a pianificare il trattamento anche prima della chirurgia.^[9]

I tumori dell’appendice, in particolare lo pseudomixoma peritonei, hanno un comportamento unico in cui producono quantità massicce di muco che riempiono l’addome. La valutazione del PCI deve tenere conto sia dei depositi tumorali solidi che di queste raccolte mucinose. La ricerca ha stabilito soglie PCI specifiche che differiscono tra forme a basso grado e ad alto grado di questa malattia.^[3][4]

Il collegamento tra PCI e esiti del paziente

L’Indice di Carcinosi Peritoneale non aiuta solo i medici a decidere sulla chirurgia—fornisce anche informazioni importanti sulla prognosi, che significa il corso probabile e l’esito della malattia. In generale, punteggi PCI più bassi sono associati a esiti migliori, mentre punteggi più alti indicano una malattia più impegnativa.^[6]

Diversi studi hanno dimostrato che il punteggio PCI prevede indipendentemente la sopravvivenza. Questo significa che anche tenendo conto di altri fattori come l’età del paziente, la salute generale e il tipo specifico di tumore, il PCI fornisce ancora informazioni preziose su quanto tempo i pazienti hanno probabilità di sopravvivere. Nel cancro ovarico, per esempio, i pazienti con punteggi PCI superiori a determinate soglie hanno tempi di sopravvivenza significativamente più brevi rispetto a quelli con punteggi più bassi.^[6]

Il PCI prevede anche la probabilità di recidiva della malattia dopo la chirurgia. I pazienti che si sottopongono a chirurgia con punteggi PCI più alti hanno maggiori probabilità di avere un ritorno del tumore, anche se tutta la malattia visibile è stata rimossa durante l’operazione. Questo accade perché le cellule tumorali microscopiche che non possono essere viste o rimosse hanno maggiori probabilità di essere presenti quando la malattia è estesa.^[6]

Comprendere queste relazioni aiuta i medici a consigliare i pazienti in modo realistico su cosa aspettarsi dal trattamento. Se qualcuno ha un punteggio PCI molto alto, il team medico potrebbe raccomandare approcci terapeutici meno aggressivi focalizzati sul mantenimento della qualità della vita piuttosto che tentare una chirurgia che comporta rischi elevati e basse possibilità di successo. Al contrario, i pazienti con punteggi PCI più bassi possono essere incoraggiati che il trattamento aggressivo offre possibilità significative di controllo a lungo termine.^[7]

Limitazioni e sfide del PCI

Sebbene l’Indice di Carcinosi Peritoneale sia estremamente prezioso, non è perfetto. Una limitazione significativa è che richiede la visualizzazione diretta dell’addome, il che di solito significa chirurgia o almeno laparoscopia. Questa valutazione invasiva comporta rischi, tra cui infezione, sanguinamento e complicazioni dall’anestesia. Non tutti i pazienti sono abbastanza sani per sottoporsi anche alle procedure minimamente invasive necessarie per determinare accuratamente il loro PCI.^[1]

I test di imaging come le TAC e la risonanza magnetica possono stimare il PCI prima della chirurgia, ma queste stime sono spesso imprecise, specialmente quando i tumori sono piccoli. L’imaging tende a sottostimare la vera estensione della malattia perché le scansioni non possono rilevare in modo affidabile depositi tumorali più piccoli di circa 1 centimetro. Questo significa che ai pazienti potrebbe essere offerta la chirurgia in base a stime di imaging, solo per scoprire durante l’operazione che il PCI effettivo è molto più alto e la rimozione completa del tumore è impossibile.^[10]

Un’altra sfida è che il PCI misura il carico tumorale in un singolo momento nel tempo. Il cancro è una malattia dinamica che cambia nel corso di settimane e mesi. Un paziente potrebbe ricevere chemioterapia prima della chirurgia che riduce i tumori e abbassa il PCI, o al contrario, la malattia potrebbe progredire tra la valutazione iniziale e la chirurgia pianificata, aumentando il PCI. Questa variabilità temporale significa che le valutazioni devono essere ripetute e i piani di trattamento adeguati di conseguenza.^[1]

C’è anche una certa soggettività nel punteggio PCI. Chirurghi diversi potrebbero valutare la stessa regione in modo leggermente diverso, specialmente quando la dimensione del tumore cade vicino ai confini tra le categorie di punteggio. Questa variabilità inter-osservatore può influenzare le decisioni terapeutiche, anche se i centri esperti lavorano per standardizzare le loro valutazioni per ridurre al minimo queste differenze.^[1]

Il ruolo del PCI nella ricerca e negli studi clinici

L’Indice di Carcinosi Peritoneale è diventato uno strumento standard nella ricerca sul cancro, in particolare negli studi che indagano nuovi trattamenti per la carcinomatosi peritoneale. Quando i ricercatori testano nuovi regimi chemioterapici, nuove tecniche chirurgiche o terapie innovative, utilizzano il PCI per garantire che i partecipanti allo studio siano comparabili. Confrontare gli esiti tra pazienti con punteggi PCI simili fornisce informazioni più affidabili sul fatto che un nuovo trattamento funzioni veramente.^[9]

Gli studi clinici spesso specificano criteri PCI per l’arruolamento. Per esempio, uno studio potrebbe accettare solo pazienti con punteggi PCI sotto una certa soglia, ragionando che questi pazienti hanno maggiori probabilità di beneficiare del trattamento sperimentale in fase di test. Altri studi potrebbero stratificare i pazienti—il che significa dividerli in gruppi in base ai loro punteggi PCI—per garantire che sia i gruppi con malattia a basso carico che ad alto carico siano adeguatamente rappresentati nei risultati.^[3]

I ricercatori hanno anche lavorato per sviluppare modelli predittivi che stimano i punteggi PCI senza chirurgia. Questi modelli potrebbero utilizzare combinazioni di esami del sangue, caratteristiche di imaging e fattori del paziente per prevedere il PCI chirurgico. Se sufficientemente accurati, tali modelli potrebbero aiutare pazienti e medici a prendere decisioni terapeutiche senza la necessità di chirurgia diagnostica. Diversi studi hanno esplorato questo approccio con successo variabile, e la ricerca continua a perfezionare questi strumenti predittivi.^[9]

Direzioni future per la valutazione del PCI

Man mano che la tecnologia di imaging medico avanza, i ricercatori sperano di sviluppare modi migliori per determinare il PCI senza chirurgia. Nuove tecniche di imaging, incluse sequenze di risonanza magnetica specializzate, scansioni PET-TC con traccianti innovativi e analisi di immagini potenziate dall’intelligenza artificiale, potrebbero eventualmente fornire punteggi PCI pre-operatori accurati. Questo permetterebbe una pianificazione del trattamento più precisa e risparmierebbe ad alcuni pazienti operazioni inutili.^[3][4]

Esami del sangue emergenti che rilevano il DNA tumorale circolante o altri marcatori tumorali potrebbero anche contribuire alla stima del PCI. Questi test identificano minuscoli frammenti di DNA rilasciati dai tumori nel flusso sanguigno. Sebbene non forniscano informazioni spaziali come fa l’imaging, potrebbero correlare con il carico tumorale complessivo e quindi con i punteggi PCI.^[10]

C’è anche un lavoro continuo per perfezionare il sistema PCI stesso. Alcuni ricercatori si chiedono se tutte le 12 regioni debbano essere pesate allo stesso modo o se alcune regioni siano più prognosticamente importanti di altre. Il PCI selezionato che si concentra su regioni specifiche è un risultato di questo pensiero. Versioni future dell’indice potrebbero incorporare fattori aggiuntivi oltre alla semplice dimensione e posizione del tumore, come le caratteristiche biologiche dei tumori.^[3]

L’integrazione del PCI con altri sistemi di punteggio rappresenta un’altra area di sviluppo. Per esempio, combinare il PCI con punteggi che valutano la completezza della rimozione del tumore, punteggi di fragilità del paziente o caratteristiche molecolari del tumore potrebbe fornire previsioni ancora più accurate degli esiti rispetto al solo PCI. L’obiettivo è sempre fornire ai pazienti e ai medici le migliori informazioni possibili per prendere decisioni terapeutiche difficili.^[9]

Come il PCI guida la pianificazione del trattamento oncologico

Quando il cancro si diffonde al peritoneo—la sottile membrana che riveste la cavità addominale e ricopre gli organi al suo interno—i medici hanno bisogno di un metodo affidabile per comprendere l’estensione di questa diffusione. È qui che l’indice di carcinosi peritoneale diventa essenziale. Sviluppato dal chirurgo francese Paul H. Sugarbaker negli anni ’80, il PCI fornisce un metodo standardizzato che permette ai medici di comunicare sulla quantità di cancro presente e sulla sua localizzazione precisa nell’addome.^[1]

L’indice funziona dividendo l’addome in 13 regioni specifiche e assegnando a ciascuna regione un punteggio basato sulle dimensioni del tumore. I punteggi vanno da 0 (nessun tumore visibile) a 3 (tumori più grandi di 5 centimetri o malattia diffusa in quell’area). Quando tutte le regioni vengono sommate, il punteggio PCI totale può variare da 0 a 39. Un numero più alto indica una diffusione del cancro più estesa attraverso il peritoneo.^[1][3]

Questo sistema di punteggio serve a molteplici scopi cruciali nella cura oncologica. In primo luogo, aiuta i medici a determinare se la chirurgia per rimuovere i tumori visibili—chiamata chirurgia citoriduttiva (una procedura volta a ridurre la quantità di cancro nel corpo)—avrà probabilità di successo. In secondo luogo, assiste nel prevedere quanto bene un paziente potrebbe rispondere al trattamento. In terzo luogo, fornisce un linguaggio comune che chirurghi, oncologi e radiologi possono utilizzare quando discutono il caso di un paziente, assicurando che tutti comprendano la gravità e la distribuzione della malattia.^[1][6]

Il PCI viene utilizzato più comunemente nei pazienti con cancro peritoneale che ha avuto origine da altri organi. I tumori che più frequentemente si diffondono al peritoneo includono il cancro ovarico, il cancro del colon-retto, il cancro dello stomaco, il cancro del pancreas e il cancro dell’appendice. Viene anche utilizzato per una condizione rara chiamata pseudomixoma peritonei, che produce muco simile a gelatina nell’addome.^[1][2][4]

Come viene misurato e valutato il PCI

Calcolare l’indice di carcinosi peritoneale richiede un esame dettagliato della cavità addominale. Questa valutazione può essere effettuata in diversi modi, ciascuno con i propri vantaggi. Il metodo più accurato prevede la visualizzazione diretta durante l’intervento chirurgico, sia attraverso chirurgia mini-invasiva utilizzando una telecamera (laparoscopia) sia durante chirurgia aperta. Quando i chirurghi possono effettivamente vedere all’interno dell’addome, possono misurare con precisione le dimensioni dei tumori e assegnare punteggi a ciascuna delle 13 regioni.^[1]

Tuttavia, i medici si affidano sempre più a tecniche di imaging avanzate per stimare il PCI prima dell’intervento chirurgico. La tomografia computerizzata (TC, che utilizza raggi X e l’elaborazione al computer per creare immagini dettagliate in sezione trasversale) è il metodo più comunemente utilizzato grazie alla sua disponibilità e precisione relativamente elevata. Le scansioni TC possono identificare impianti tumorali, accumulo di liquido nell’addome (chiamato ascite, un accumulo di liquido nella cavità peritoneale) e cambiamenti nel tessuto adiposo che riveste gli organi.^[11]

La risonanza magnetica (RM, che utilizza magneti potenti e onde radio per creare immagini dettagliate) può anche essere utilizzata per valutare il peritoneo. La RM è particolarmente efficace nel rilevare impianti più grandi di 10 millimetri, e la sua sensibilità è paragonabile alla TC per questi tumori più grandi. Alcuni studi suggeriscono che la PET/TC (una scansione combinata che mostra sia la struttura che l’attività metabolica) potrebbe essere ancora più sensibile, anche se la sua utilità pratica per la valutazione di routine del PCI rimane oggetto di discussione.^[11]

È importante comprendere che l’imaging ha delle limitazioni. I depositi tumorali più piccoli, specialmente quelli inferiori a 5 millimetri, possono essere difficili o impossibili da vedere nelle scansioni. Questo significa che il PCI calcolato dall’imaging prima dell’intervento chirurgico può sottostimare la reale estensione della malattia. Una scansione negativa o con punteggio basso non esclude necessariamente un cancro peritoneale, motivo per cui l’ispezione chirurgica diretta spesso fornisce la valutazione più accurata.^[10][11]

Approcci terapeutici standard guidati dal PCI

L’indice di carcinosi peritoneale svolge un ruolo fondamentale nel determinare quali trattamenti sono appropriati per ciascun paziente. Quando il cancro si è diffuso al peritoneo, l’approccio terapeutico standard tipicamente combina la chirurgia con chemioterapia specializzata somministrata direttamente nella cavità addominale.

Il trattamento chirurgico principale è la chirurgia citoriduttiva, nota anche come CRS. L’obiettivo è la rimozione completa di tutto il tessuto tumorale visibile dal peritoneo e dagli organi colpiti. Può trattarsi di un intervento chirurgico esteso, che talvolta comporta la rimozione di parti del peritoneo, porzioni dell’intestino, la milza, la cistifellea o altre strutture dove il cancro si è diffuso. Il successo di questo intervento chirurgico viene misurato dal punteggio di completezza della citoreduizione (CC), che indica quanto tumore rimane dopo l’intervento. Un punteggio CC-0 o CC-1 significa una rimozione completa o quasi completa, che è associata a una migliore sopravvivenza.^[1][2][4]

Il punteggio PCI aiuta i chirurghi a prevedere se una chirurgia citoriduttiva completa è realizzabile. In generale, punteggi PCI più bassi suggeriscono una maggiore probabilità di rimozione completa del tumore con successo. Tumori diversi hanno soglie PCI diverse per l’idoneità chirurgica. Ad esempio, nel cancro ovarico, un punteggio PCI superiore a 13 o superiore a 24 è stato associato a esiti di sopravvivenza peggiori e minori possibilità di rimozione completa del tumore. Per lo pseudomixoma peritonei, i punti di cutoff ottimali differiscono tra malattia di basso grado e di alto grado: circa PCI 21 per basso grado e PCI 25 per malattia di alto grado.^[6][3][4]

Dopo la chirurgia citoriduttiva, molti pazienti ricevono chemioterapia intraperitoneale ipertermica, abbreviata come HIPEC. Questo trattamento comporta il lavaggio della cavità addominale con una soluzione di chemioterapia riscaldata durante l’intervento chirurgico, immediatamente dopo la rimozione del tumore. Il calore aiuta la chemioterapia a penetrare il tessuto in modo più efficace e può uccidere le cellule tumorali che rimangono dopo l’intervento chirurgico ma sono troppo piccole per essere viste. I farmaci chemioterapici vengono riscaldati a temperature tra 41 e 43 gradi Celsius (circa 106-109 gradi Fahrenheit) e fatti circolare in tutto l’addome per 30-90 minuti.^[1][2][5]

La combinazione di chirurgia citoriduttiva e HIPEC ha migliorato significativamente gli esiti per i pazienti con cancro peritoneale. Questo approccio può prolungare la sopravvivenza e, in alcuni casi, offrire la possibilità di un controllo della malattia a lungo termine. Tuttavia, si tratta di un intervento chirurgico importante con rischi significativi, tra cui infezione, sanguinamento, lesioni intestinali, coaguli di sangue e complicanze dalla chemioterapia. Il recupero richiede tipicamente diverse settimane o mesi.^[1][2]

Non tutti i pazienti sono candidati per questo approccio combinato. Punteggi PCI molto alti spesso indicano che la rimozione completa del tumore non è possibile. Nel cancro ovarico, ad esempio, solo circa il 28,6% dei pazienti con PCI superiore a 33 ha raggiunto una citoreduzione completa in uno studio. In queste situazioni, i medici possono raccomandare trattamenti alternativi come la chemioterapia sistemica standard (farmaci somministrati attraverso il flusso sanguigno) o altri approcci palliativi focalizzati sulla gestione dei sintomi e sulla qualità della vita.^[7]

Per i pazienti con punteggi PCI elevati o cancro che non può essere completamente rimosso chirurgicamente, un’altra opzione è la chemioterapia intraperitoneale aerosolizzata pressurizzata, conosciuta come PIPAC. Si tratta di una tecnica più recente in cui la chemioterapia viene somministrata come aerosol pressurizzato (una nebbia fine) direttamente nella cavità addominale durante una chirurgia mini-invasiva. La PIPAC può essere ripetuta più volte ed è in fase di studio per i pazienti la cui malattia è troppo estesa per la chirurgia citoriduttiva.^[1]

Ricerca e approcci innovativi nel trattamento guidato dal PCI

La ricerca in corso sta esplorando come prevedere meglio i punteggi PCI prima dell’intervento chirurgico e come utilizzare queste informazioni per migliorare la selezione del trattamento e gli esiti. Gli scienziati stanno studiando se gli esami del sangue, l’analisi dell’imaging tramite intelligenza artificiale o combinazioni di diversi marcatori possano fornire stime più accurate del carico tumorale peritoneale senza richiedere un intervento chirurgico.

Un’area di indagine riguarda il concetto di “PCI selezionato”. Invece di valutare tutte le 13 regioni addominali, alcuni ricercatori hanno scoperto che concentrarsi su aree specifiche ad alto impatto può essere altrettanto predittivo ma più semplice da valutare. Queste regioni critiche includono l’ilo epatico (l’area in cui i vasi sanguigni entrano nel fegato, corrispondente alla regione 2) e le regioni dell’intestino tenue (regioni da 9 a 12). I tumori in queste aree sono tecnicamente difficili da rimuovere e influenzano fortemente la possibilità di una citoreduzione completa.^[3][4]

Negli studi sullo pseudomixoma peritonei, sia il PCI totale che il PCI selezionato (regioni 2 più 9-12) hanno mostrato un’eccellente capacità di prevedere il successo chirurgico, con un’accuratezza molto simile. Tuttavia, il PCI selezionato è più semplice e veloce da calcolare, il che potrebbe essere vantaggioso nella pratica clinica. Per lo pseudomixoma peritonei di basso grado, sono stati identificati un cutoff di PCI selezionato di 5 e un cutoff di PCI totale di 21 come ottimali per prevedere la resezione completa. Per la malattia di alto grado, questi cutoff erano 8 per il PCI selezionato e 25 per il PCI totale.^[3][4]

I ricercatori stanno anche sviluppando migliori tecniche di imaging per visualizzare la malattia peritoneale. Nuovi protocolli di risonanza magnetica, metodi di scansione TC migliorati e algoritmi di intelligenza artificiale che possono analizzare le immagini per rilevare piccoli depositi tumorali sono tutti in fase di studio. L’obiettivo è fornire ai chirurghi la mappa più accurata possibile prima che entrino in sala operatoria, aiutandoli a pianificare le procedure in modo più efficace e a consigliare i pazienti in modo più preciso sulla probabilità di successo del trattamento.^[3]

Un’altra direzione di ricerca riguarda la combinazione del PCI con altri marcatori prognostici. Ad esempio, nel cancro gastrico con metastasi peritoneali, gli scienziati hanno esplorato la combinazione del PCI con marcatori infiammatori basati sul sangue (come il rapporto neutrofili-linfociti e il rapporto piastrine-linfociti) per creare punteggi compositi che potrebbero prevedere meglio gli esiti. Questi sistemi di punteggio integrati potrebbero aiutare i medici a prendere decisioni terapeutiche più personalizzate.^[9]

Gli studi clinici stanno esaminando se le strategie di trattamento possano essere personalizzate in base ai punteggi PCI. Alcuni studi stanno investigando se i pazienti con punteggi PCI moderatamente alti potrebbero beneficiare della chemioterapia prima dell’intervento chirurgico per ridurre i tumori e rendere la citoreduzione completa più realizzabile. Altri stanno testando se diversi regimi di chemioterapia durante l’HIPEC potrebbero funzionare meglio per diversi intervalli di PCI. Queste ricerche si svolgono in centri oncologici in Europa, Stati Uniti, Asia e altre regioni del mondo.^[9][6]

Comprendere la prognosi e le aspettative di sopravvivenza

Le prospettive per i pazienti con cancro che colpisce il peritoneo dipendono fortemente dalla quantità di malattia presente, e l’Indice di Carcinosi Peritoneale gioca un ruolo fondamentale nella comprensione di questa situazione. Quando i medici calcolano questo indice, stanno essenzialmente mappando dove si trovano i tumori e quanto sono cresciuti. Punteggi più alti indicano una diffusione della malattia più estesa, il che generalmente significa una situazione più impegnativa sia per il paziente che per l’équipe medica.^[9]

Per le pazienti con cancro ovarico che si è diffuso al peritoneo, la ricerca mostra che un punteggio PCI (il risultato numerico della misurazione del carico tumorale) superiore a 13 è associato a risultati di sopravvivenza peggiori. In uno studio che ha coinvolto 96 pazienti con cancro ovarico avanzato, quelle con punteggi PCI più alti hanno affrontato sfide maggiori. Il punteggio ha agito come predittore, aiutando i medici a capire cosa aspettarsi in termini di progressione della malattia e risposta al trattamento.^[6]

Nei casi di pseudomixoma peritonei (un cancro raro che produce materiale gelatinoso nell’addome), la prognosi differisce a seconda che la malattia sia di basso o alto grado. Per la malattia di basso grado, un punteggio PCI di 21 o inferiore indica generalmente una migliore possibilità di rimozione chirurgica completa. Per la malattia di alto grado, questa soglia è 25. Quando i punteggi superano questi valori limite, la probabilità di rimuovere completamente tutto il cancro visibile diminuisce significativamente.^[3]

Il fattore più importante che influenza la sopravvivenza a lungo termine è se i chirurghi possano ottenere quella che viene chiamata chirurgia citoriduttiva completa, il che significa che possono rimuovere tutti i tumori visibili. L’Indice di Carcinosi Peritoneale aiuta a prevedere questa possibilità prima ancora che inizi l’intervento chirurgico. Quando i pazienti hanno punteggi molto alti, in particolare superiori a 33 in alcuni tumori, solo circa il 28% raggiunge la rimozione completa del tumore, il che influisce direttamente su quanto a lungo potrebbero vivere con la loro malattia.^[7]

Progressione naturale senza trattamento

Quando il cancro si diffonde al peritoneo e rimane non trattato, la malattia tipicamente continua a crescere in tutta la cavità addominale. Il peritoneo è come un grande foglio che riveste l’interno dell’addome e copre la maggior parte degli organi ivi contenuti. Le cellule tumorali possono viaggiare attraverso la circolazione naturale del liquido peritoneale (la piccola quantità di liquido normalmente presente in questo spazio), depositandosi in aree dove il fluido si raccoglie naturalmente o rallenta.^[11]

Questi punti di deposito non sono casuali. Il cancro tende ad accumularsi in regioni specifiche: lo spazio sotto il diaframma (il muscolo che separa il torace dall’addome), lungo le docce ai lati del colon, intorno al bacino e vicino all’intestino tenue. Man mano che la malattia progredisce, i tumori possono crescere in queste aree, diventando talvolta piuttosto grandi. Alcuni tumori creano noduli, piccole protuberanze sparse sulla superficie peritoneale, mentre altri causano ispessimento e infiltrazione del tessuto adiposo.^[11]

Senza intervento, i tumori in crescita possono interferire con la normale funzione degli organi. L’intestino può diventare parzialmente o completamente bloccato, rendendo difficile o impossibile il passaggio del cibo. Il liquido tende ad accumularsi nell’addome, una condizione chiamata ascite, causando gonfiore della pancia e disagio. Questo accade perché il cancro disturba il normale equilibrio di produzione e assorbimento del liquido nello spazio peritoneale.^[2]

Man mano che il punteggio dell’Indice di Carcinosi Peritoneale aumenta, indicando una malattia più diffusa, i pazienti sperimentano sintomi sempre più gravi. Il cancro continua a diffondersi coinvolgendo più regioni dell’addome e i tumori all’interno di ciascuna regione crescono più grandi. Alla fine, questa progressione influisce significativamente sulla qualità della vita e riduce il tempo di sopravvivenza. La velocità di questa progressione varia a seconda del tipo di cancro originale e del suo comportamento biologico, ma la traiettoria è generalmente verso una crescente disabilità e complicazioni.^[7]

Possibili complicazioni

Il cancro che colpisce il peritoneo può portare a diverse complicazioni gravi che si sviluppano inaspettatamente e richiedono attenzione medica immediata. Uno dei problemi più comuni è l’ostruzione intestinale, che si verifica quando i tumori in crescita premono sull’intestino o lo infiltrano, impedendo al cibo e ai rifiuti di muoversi normalmente. Questo può causare dolore severo, vomito, incapacità di espellere gas o feci, e richiede cure urgenti. In alcuni casi, i chirurghi devono creare una stomia, un’apertura dall’intestino verso l’esterno del corpo, per permettere ai rifiuti di uscire quando il percorso normale è bloccato.^[12]

L’accumulo di liquido nell’addome diventa sempre più problematico man mano che la malattia progredisce. Quando si sviluppa l’ascite, la pancia può gonfiarsi drammaticamente, causando non solo disagio ma anche difficoltà respiratorie. Il liquido accumulato preme verso l’alto contro il diaframma, riducendo la capacità polmonare e rendendo persino le attività semplici estenuanti. Alcuni pazienti necessitano di procedure ripetute per drenare questo liquido, anche se spesso ritorna entro giorni o settimane.^[2]

Il sistema urinario può essere anch’esso colpito quando i tumori crescono vicino o attorno ai tubi (ureteri) che trasportano l’urina dai reni alla vescica. Quando questi si bloccano, l’urina risale verso i reni, potenzialmente causando danno renale o infezione. I medici potrebbero dover inserire un tubo chiamato nefrostomia direttamente nel rene per drenare l’urina verso l’esterno del corpo, o posizionare uno stent per mantenere aperto l’uretere.^[12]

Punteggi più alti dell’Indice di Carcinosi Peritoneale indicano malattia più estesa e quindi maggiore rischio per queste complicazioni. La ricerca mostra che i pazienti con punteggi PCI superiori a 24 che si sottopongono a chirurgia sperimentano tassi aumentati di complicazioni rispetto a quelli con punteggi più bassi. Le complicazioni chirurgiche possono includere sanguinamento, infezione, perdite dalle connessioni intestinali e problemi con la guarigione delle ferite.^[7]

I problemi nutrizionali spesso si sviluppano perché la malattia e le sue complicazioni interferiscono con il mangiare e la digestione. Nausea e vomito possono essere persistenti. Il metabolismo del corpo cambia quando combatte il cancro, e combinato con un’assunzione ridotta di cibo, questo può portare a significativa perdita di peso e deperimento muscolare. Questo stato indebolito rende più difficile tollerare i trattamenti e combattere le infezioni, creando un ciclo difficile da interrompere.^[2]

Impatto sulla vita quotidiana

Vivere con il cancro nel peritoneo influisce profondamente su ogni aspetto dell’esistenza quotidiana, anche prima che i sintomi diventino gravi. Le attività fisiche che una volta sembravano senza sforzo—camminare, salire le scale, portare la spesa—possono diventare sfide estenuanti. La stanchezza associata a questa malattia è diversa dalla normale stanchezza; è un’esaurimento profondo e opprimente che non migliora con il riposo. Questa spossatezza costante rende difficile mantenere le normali routine, gli orari di lavoro o gli impegni sociali.^[2]

Man mano che l’addome si gonfia con liquido o tumori in crescita, il comfort fisico diventa sfuggente. Trovare una posizione comoda per dormire può essere quasi impossibile. I vestiti non calzano più correttamente, il che può essere angosciante e isolante. I cambiamenti visibili al proprio corpo spesso influenzano l’immagine di sé e la fiducia, rendendo scomode le interazioni sociali. Molti pazienti si ritirano dalle attività che un tempo godevano perché si sentono a disagio o fisicamente incapaci di partecipare.^[2]

I sintomi digestivi creano situazioni particolarmente impegnative. La nausea persistente può rendere i pasti miserabili piuttosto che piacevoli. Quando mangiare causa disagio o sazietà precoce, condividere i pasti con famiglia e amici—un’attività sociale fondamentale—diventa difficile. La stitichezza o i cambiamenti intestinali richiedono accesso frequente al bagno e possono rendere ansiogeno lasciare casa. Queste preoccupazioni pratiche spesso portano all’isolamento sociale, anche quando i pazienti desiderano disperatamente connettersi con gli altri.

Il peso emotivo di conoscere il punteggio dell’Indice di Carcinosi Peritoneale e comprendere le sue implicazioni può essere opprimente. I pazienti possono sperimentare ansia, depressione, paura per il futuro e dolore per le perdite già vissute e quelle anticipate. Il carico psicologico colpisce non solo il paziente ma intere famiglie. Figli, partner e genitori faticano a comprendere e affrontare le circostanze mutevoli.

La vita lavorativa spesso diventa impossibile da mantenere, in particolare quando il punteggio PCI è alto e il trattamento è intensivo. Le richieste fisiche della maggior parte dei lavori superano ciò che i pazienti possono gestire. Frequenti appuntamenti medici, procedure per drenare liquidi o interventi chirurgici rendono irrealistica la presenza regolare. L’impatto finanziario della perdita di reddito combinato con le spese mediche crea stress aggiuntivo che colpisce l’intera famiglia.

Le semplici attività quotidiane richiedono nuove strategie. Piegarsi, sollevare o allungarsi può causare dolore o disagio. Vestirsi, preparare i pasti o le faccende domestiche di base possono richiedere assistenza. Questa perdita di indipendenza può essere uno degli adattamenti più difficili, poiché richiede l’accettazione di aiuto con attività intime precedentemente gestite da soli. Molti pazienti descrivono la sensazione di essere un peso per i loro cari, anche se i membri della famiglia forniscono volentieri assistenza.

Supporto per le famiglie riguardo agli studi clinici

I membri della famiglia giocano un ruolo cruciale nell’aiutare i pazienti a navigare la possibilità di partecipare a studi clinici, specialmente quando si ha a che fare con un cancro avanzato che si è diffuso al peritoneo. Comprendere cosa offrono gli studi clinici, e cosa non possono promettere, è il primo passo per fornire un supporto significativo. Gli studi clinici testano nuovi approcci al trattamento, incluse tecniche chirurgiche innovative, diverse combinazioni di chemioterapia o metodi innovativi di somministrazione di farmaci esistenti. Tuttavia, la partecipazione a uno studio non garantisce risultati migliori rispetto al trattamento standard, ed è importante che sia i pazienti che le famiglie lo comprendano fin dall’inizio.^[2]

Quando il punteggio dell’Indice di Carcinosi Peritoneale di un paziente suggerisce una malattia estesa, gli studi clinici possono offrire accesso a trattamenti non ancora ampiamente disponibili. Per esempio, è in corso la ricerca su metodi migliorati di somministrazione di chemioterapia riscaldata direttamente nella cavità addominale durante l’intervento chirurgico, o il test di nuovi farmaci che colpiscono caratteristiche specifiche dei tumori peritoneali. Le famiglie possono aiutare ricercando quali studi sono disponibili, cosa comportano e se il paziente soddisfa i requisiti di idoneità. Molti studi hanno criteri specifici riguardanti i punteggi PCI, i trattamenti precedenti e lo stato di salute generale.^[2]

Il supporto pratico fa un’enorme differenza nella capacità di un paziente di partecipare agli studi. Gli studi di ricerca spesso richiedono visite ospedaliere frequenti per il monitoraggio, test aggiuntivi oltre le cure standard e una meticolosa tenuta dei registri. I membri della famiglia possono aiutare organizzando il trasporto agli appuntamenti, tenendo traccia dei sintomi e degli effetti collaterali, assicurandosi che i farmaci siano presi come prescritto e mantenendo un calendario degli obblighi legati allo studio. Questo supporto logistico rimuove barriere che altrimenti potrebbero impedire la partecipazione.

Gli aspetti emotivi della partecipazione agli studi richiedono comprensione e supporto familiare. I pazienti possono sentirsi ansiosi riguardo alla ricezione di trattamenti sperimentali o preoccupati per i potenziali effetti collaterali. Potrebbero provare delusione se vengono assegnati a un gruppo di controllo che riceve il trattamento standard piuttosto che l’approccio sperimentale. Al contrario, possono sentirsi speranzosi che lo studio offra la loro migliore possibilità. I membri della famiglia aiutano ascoltando senza giudizio, riconoscendo questi sentimenti complessi e ricordando ai pazienti che la loro partecipazione contribuisce a conoscenze preziose indipendentemente dai risultati personali.

Le famiglie dovrebbero capire che gli studi clinici comportano il consenso informato, un processo dettagliato in cui i medici spiegano lo scopo dello studio, le procedure, i rischi, i benefici e le alternative. I membri della famiglia possono partecipare a queste discussioni, fare domande e aiutare i pazienti a riflettere sulla decisione. È utile preparare domande in anticipo: Quali sono i potenziali benefici e rischi? Quale impegno di tempo aggiuntivo è richiesto? Il paziente può ritirarsi se cambia idea? Cosa succede quando lo studio finisce?

Le considerazioni finanziarie spesso sorgono con la partecipazione agli studi. Mentre il trattamento sperimentale stesso è tipicamente fornito senza costi, altre spese, come scansioni aggiuntive, test di laboratorio o viaggi verso il centro di ricerca, potrebbero non essere coperte. Le famiglie possono aiutare indagando su cosa coprirà la loro assicurazione, se lo sponsor dello studio fornisce assistenza finanziaria e quali costi diretti aspettarsi. Queste informazioni aiutano i pazienti a prendere decisioni completamente informate.

È anche importante per le famiglie riconoscere quando uno studio clinico potrebbe non essere la scelta giusta. Se il punteggio PCI di un paziente è molto alto e la sua condizione generale è debole, le richieste della partecipazione allo studio potrebbero ridurre la qualità della vita senza offrire benefici significativi. In queste situazioni, le famiglie possono supportare la decisione di concentrarsi sulle cure di comfort piuttosto che perseguire ogni possibile opzione di trattamento. A volte il supporto più amorevole significa aiutare un paziente a scegliere la pace invece di continuare gli interventi.

Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla valutazione diagnostica

L’indice di carcinosi peritoneale, o PCI, è uno strumento di misurazione utilizzato quando il cancro si è già diffuso al peritoneo—la sottile membrana che riveste l’interno dell’addome e ricopre gli organi. Questa condizione è chiamata carcinomatosi peritoneale, e si verifica quando il cancro proveniente da un’altra parte del corpo, come le ovaie, il colon, lo stomaco, l’appendice o il pancreas, viaggia verso questo rivestimento e forma tumori.^[1][2]

La valutazione diagnostica utilizzando l’indice di carcinosi peritoneale è particolarmente importante per i pazienti che hanno ricevuto una diagnosi di tumori avanzati noti per diffondersi al peritoneo. I tumori più comuni che portano alla diffusione peritoneale includono il cancro ovarico, il cancro del colon-retto, il cancro gastrico, i tumori dell’appendice e una rara condizione chiamata pseudomixoma peritonei.^[3][2] Se hai uno di questi tumori e il tuo medico sospetta che possa essersi diffuso al peritoneo, probabilmente raccomanderà degli esami per calcolare il tuo indice di carcinosi peritoneale.

Le persone che dovrebbero sottoporsi a valutazione diagnostica con il PCI rientrano tipicamente in diversi gruppi. Primo, coloro che hanno già ricevuto una diagnosi di un tipo di cancro noto per diffondersi al peritoneo e stanno manifestando sintomi come gonfiore addominale, dolore addominale persistente, nausea o cambiamenti di peso inspiegabili.^[2][5] Secondo, i pazienti che vengono considerati per un intervento chirurgico specializzato chiamato chirurgia citoriduttiva, che mira a rimuovere tutti i tumori visibili dal peritoneo. Il punteggio PCI aiuta i chirurghi a decidere se la rimozione completa è possibile e se l’operazione apporterà benefici al paziente.^[1][3]

È consigliabile cercare esami diagnostici quando i sintomi suggeriscono un coinvolgimento peritoneale. Molti pazienti non manifestano sintomi fino a quando il cancro non colpisce una grande porzione del peritoneo. I segnali d’allarme comuni includono un addome gonfio dovuto all’accumulo di liquido (chiamato ascite), disagio addominale persistente, cambiamenti nelle abitudini intestinali come la stitichezza, mal di schiena, sensazione di sazietà precoce durante i pasti e affaticamento.^[2][5][13] Questi sintomi possono essere vaghi e simili a molte altre condizioni meno gravi, motivo per cui consultare un operatore sanitario è essenziale per escludere la diffusione del cancro.

Metodi diagnostici: Misurare la diffusione tumorale nel peritoneo

Diagnosticare il cancro peritoneale e calcolare l’indice di carcinosi peritoneale comporta molteplici passaggi e diversi tipi di esami. I medici devono non solo confermare che il cancro si sia diffuso al peritoneo, ma anche misurare accuratamente l’entità di quella diffusione. Queste informazioni sono cruciali per pianificare il trattamento e prevedere quanto bene un paziente possa rispondere alla chirurgia o ad altre terapie.

Esami di imaging

Il primo passo nella valutazione del cancro peritoneale di solito comporta esami di imaging. Queste procedure non invasive permettono ai medici di vedere all’interno del tuo addome e cercare segni di diffusione tumorale. I metodi di imaging più comunemente utilizzati includono la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica (RM) e talvolta la tomografia a emissione di positroni (PET).^[2][5][10]

Una TC è spesso il metodo preferito perché è ampiamente disponibile, relativamente rapida ed economica. Può mostrare la posizione e le dimensioni dei tumori, l’accumulo di liquido nell’addome e come gli organi sono colpiti.^[11] Tuttavia, le TC hanno dei limiti. Potrebbero non rilevare depositi tumorali molto piccoli, specialmente quelli più piccoli di pochi millimetri. Ciò significa che anche se una TC sembra relativamente pulita, il cancro potrebbe ancora essere presente in piccole quantità.^[10]

Le risonanze magnetiche possono fornire immagini più dettagliate dei tessuti molli e potrebbero essere migliori nel rilevare certi tipi di tumori peritoneali, in particolare quando i depositi sono più grandi di 10 millimetri.^[11] La RM viene talvolta utilizzata quando i risultati della TC non sono chiari o quando i medici necessitano di maggiori informazioni prima di prendere decisioni terapeutiche.

Le PET, che utilizzano traccianti radioattivi per evidenziare aree di cancro attivo, sono talvolta considerate il metodo di imaging più sensibile per rilevare la diffusione peritoneale. Tuttavia, il loro ruolo nella pratica di routine rimane in qualche modo controverso e non sono sempre necessarie per tutti i pazienti.^[11]

L’ecografia può anche essere utilizzata, in particolare l’ecografia pelvica o l’ecografia transvaginale nelle donne, ma ha una sensibilità e specificità inferiori rispetto alla TC o alla RM. Gioca un ruolo più limitato nella diagnosi della carcinomatosi peritoneale.^[11]

Esami del sangue e marcatori tumorali

Gli esami del sangue sono un altro importante strumento diagnostico. I medici possono verificare livelli elevati di marcatori tumorali—sostanze che i tumori rilasciano nel flusso sanguigno. Diversi tumori producono diversi marcatori. Per esempio, i pazienti con cancro ovarico possono avere livelli elevati di una proteina chiamata CA-125, mentre quelli con cancro del colon-retto possono mostrare livelli aumentati di CEA (antigene carcinoembrionario).^[2][5][12]

Livelli elevati di questi marcatori possono suggerire che il cancro si sia diffuso, ma non sono definitivi da soli. I marcatori tumorali possono essere elevati per ragioni diverse dal cancro, e alcune persone con cancro hanno livelli di marcatori normali. Pertanto, questi esami sono più utili quando combinati con l’imaging e altre procedure diagnostiche.

Prelievo di liquido (Paracentesi)

Se hai un accumulo di liquido nell’addome (ascite), il tuo medico potrebbe eseguire una procedura chiamata paracentesi. Questa comporta l’inserimento di un ago sottile attraverso la parete addominale per rimuovere un campione del liquido. Il campione viene quindi esaminato al microscopio in laboratorio per verificare la presenza di cellule tumorali.^[2][5]

La paracentesi è una procedura relativamente semplice e sicura che può fornire prove dirette della diffusione del cancro. È particolarmente utile quando gli esami di imaging non sono conclusivi o quando i medici necessitano di confermare il tipo di cancro primario che si è diffuso al peritoneo.

Biopsia

Una biopsia comporta la rimozione di un piccolo campione di tessuto da un tumore sospetto in modo che possa essere esaminato al microscopio. Questo è il modo più definitivo per confermare che il cancro è presente e per identificare di che tipo di cancro si tratta. Le biopsie dei tumori peritoneali possono essere eseguite in diversi modi, a seconda della posizione e delle dimensioni del tumore.^[2][5]

In alcuni casi, una biopsia viene eseguita durante una procedura minimamente invasiva chiamata laparoscopia di stadiazione (discussa di seguito). In altri casi, può essere eseguita una biopsia con ago utilizzando una guida per imaging per assicurare che l’ago raggiunga il punto giusto.

Laparoscopia di stadiazione e calcolo del PCI

L’indice di carcinosi peritoneale è calcolato nel modo più accurato durante una procedura chirurgica chiamata laparoscopia di stadiazione o al momento della chirurgia aperta. La laparoscopia di stadiazione è una procedura minimamente invasiva in cui un chirurgo pratica piccole incisioni nell’addome e inserisce una telecamera sottile (laparoscopio) per guardare direttamente il peritoneo e gli organi all’interno.^[10][14]

Questa visualizzazione diretta consente al chirurgo di vedere tumori troppo piccoli per essere rilevati dagli esami di imaging. Durante la procedura, il chirurgo può anche prelevare campioni di tessuto (biopsie) e raccogliere liquido per i test. Cosa più importante, il chirurgo può calcolare l’indice di carcinosi peritoneale valutando le dimensioni e la posizione dei depositi tumorali in tutto l’addome.^[1][14]

L’indice di carcinosi peritoneale divide l’addome in 13 regioni: le sezioni superiore, media e inferiore dell’addome, così come aree specifiche attorno all’intestino tenue. In ogni regione, il chirurgo assegna un punteggio da 0 a 3 in base alle dimensioni del deposito tumorale più grande trovato. Un punteggio di 0 significa che non è presente alcun tumore; 1 significa che i depositi tumorali sono più piccoli di 0,5 centimetri; 2 significa che sono tra 0,5 e 5 centimetri; e 3 significa che sono più grandi di 5 centimetri o coinvolgono una grande porzione di quella regione.^[1][6]

I punteggi di tutte le 13 regioni vengono sommati per produrre l’indice di carcinosi peritoneale totale, che può variare da 0 (nessun tumore) a 39 (coinvolgimento tumorale estensivo in tutto l’addome).^[1][6] Un punteggio PCI più alto indica un carico tumorale maggiore e generalmente suggerisce uno stato di malattia più avanzato.

Regioni PCI selezionate

In alcuni casi, i medici si concentrano su regioni specifiche dell’addome che sono particolarmente importanti per gli esiti chirurgici. Queste sono chiamate regioni PCI selezionate e tipicamente includono l’intestino tenue (regioni da 9 a 12) e l’area vicino al fegato (regione 2), conosciuta come legamento epatoduodenale o ilo epatico.^[3][4]

I tumori in queste aree sono tecnicamente più difficili da rimuovere completamente durante la chirurgia. La ricerca ha dimostrato che il punteggio PCI selezionato (che conta solo queste regioni specifiche) può essere altrettanto utile quanto il PCI totale nel prevedere se la rimozione chirurgica completa è possibile, e può far risparmiare tempo durante la valutazione chirurgica.^[3][4]

Citologia del lavaggio peritoneale

Un altro test diagnostico che può essere eseguito durante la laparoscopia o la chirurgia aperta è la citologia del lavaggio peritoneale. In questa procedura, il chirurgo risciacqua la cavità addominale con una soluzione fluida sterile e poi raccoglie il liquido per esaminarlo al microscopio alla ricerca della presenza di cellule tumorali.^[10][14]

Anche quando non vengono visti tumori visibili durante la chirurgia, un risultato citologico positivo—ovvero la presenza di cellule tumorali nel liquido—suggerisce fortemente che si è verificata una diffusione peritoneale. Questo test è particolarmente prezioso per rilevare malattie precoci o microscopiche che potrebbero non essere visibili ad occhio nudo.

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Gli studi clinici sono studi di ricerca che testano nuovi trattamenti o combinazioni di trattamenti per vedere se sono sicuri ed efficaci. Per i pazienti con cancro peritoneale, partecipare a uno studio clinico può offrire accesso a terapie all’avanguardia che non sono ancora ampiamente disponibili. Tuttavia, per iscriversi a uno studio clinico, i pazienti devono soddisfare criteri specifici, e i test diagnostici giocano un ruolo chiave nel determinare l’idoneità.

Confermare il cancro peritoneale e il punteggio PCI

La maggior parte degli studi clinici per il cancro peritoneale richiede la conferma che il cancro si sia effettivamente diffuso al peritoneo. Questa conferma viene tipicamente da esami di imaging, risultati di biopsia o osservazione chirurgica diretta durante la laparoscopia.^[9][6] Gli studi possono anche richiedere un intervallo specifico di punteggio dell’indice di carcinosi peritoneale per l’arruolamento. Per esempio, alcuni studi potrebbero accettare solo pazienti con un punteggio PCI sotto una certa soglia perché punteggi più alti possono indicare che è improbabile che il trattamento testato funzioni.

Il punteggio PCI è anche utilizzato come criterio standard per prevedere quali pazienti trarranno probabilmente beneficio da procedure chirurgiche specializzate come la chirurgia citoriduttiva combinata con la chemioterapia intraperitoneale ipertermica (HIPEC). Gli studi clinici che testano questi approcci utilizzano spesso punti di cut-off del PCI per selezionare pazienti che hanno la migliore possibilità di ottenere la rimozione completa del tumore.^[3][4]

Punti di cut-off del PCI per diversi tipi di cancro

Diversi tipi di cancro che si diffondono al peritoneo hanno diversi valori di cut-off del PCI per prevedere gli esiti chirurgici. Questi punti di cut-off si basano su studi di ricerca che hanno analizzato grandi gruppi di pazienti.

Per esempio, nei pazienti con pseudomixoma peritonei (un cancro raro che ha origine nell’appendice e produce muco denso e gelatinoso), la ricerca ha identificato punti di cut-off ottimali del PCI per prevedere se la rimozione chirurgica completa è possibile. Per lo pseudomixoma peritonei di basso grado, il cut-off del PCI totale ottimale è 21, mentre per la malattia di alto grado è 25.^[3][4][15] Quando viene utilizzato il PCI selezionato (regioni 2 più da 9 a 12), i cut-off sono 5 per il basso grado e 8 per i tumori di alto grado.

Nei pazienti con cancro ovarico avanzato, un punteggio PCI di 13 è stato identificato come un valore di cut-off al di sopra del quale gli esiti di sopravvivenza sono peggiori.^[6] Un altro studio ha rilevato che un punteggio PCI superiore a 24 era associato a chirurgia citoriduttiva incompleta in una porzione significativa di pazienti, anche se alcuni pazienti con punteggi al di sopra di questa soglia erano ancora in grado di ottenere la rimozione completa del tumore.^[7]

Altri criteri diagnostici per gli studi clinici

Oltre ai punteggi PCI, gli studi clinici spesso richiedono altri test diagnostici per garantire che i pazienti siano candidati adatti. Questi possono includere:

• Esami del sangue per valutare la salute generale, la funzione degli organi (come la funzione renale ed epatica) e i livelli dei marcatori tumorali.
• Studi di imaging per valutare l’estensione della malattia e assicurare che non siano presenti metastasi a distanza (diffusione ad altre parti del corpo al di fuori del peritoneo).
• Valutazione dello stato di performance, che misura quanto bene un paziente può svolgere le attività quotidiane. I pazienti che sono troppo deboli o malati potrebbero non essere idonei per certi studi.
• Conferma istologica del tipo di cancro tramite biopsia, poiché alcuni studi sono specifici per certi tipi o sottotipi di cancro.

Alcuni studi possono anche utilizzare strumenti diagnostici avanzati, come i test del DNA tumorale circolante (ctDNA). Questi sono esami del sangue più recenti che cercano minuscoli frammenti di DNA rilasciati dalle cellule tumorali nel flusso sanguigno. I test del ctDNA possono aiutare a rilevare il cancro che non si presenta nelle scansioni di imaging e possono essere utilizzati per monitorare quanto bene funziona il trattamento durante uno studio clinico.^[10][14]

Ruolo del PCI nella pianificazione del trattamento

L’indice di carcinosi peritoneale non è solo importante per diagnosticare e stadiare il cancro peritoneale, ma gioca anche un ruolo centrale nella pianificazione del trattamento. I medici utilizzano il punteggio PCI per aiutare a decidere se un paziente è un buon candidato per la chirurgia citoriduttiva, che comporta la rimozione di tutti i tumori visibili dal peritoneo.^[1][2]

L’obiettivo della chirurgia citoriduttiva è raggiungere quello che viene chiamato un punteggio di completezza della citoriduzione (CC) di 0 o 1, il che significa che non rimane alcun tumore o solo depositi tumorali molto piccoli dopo la chirurgia. I pazienti con punteggi PCI più bassi hanno maggiori probabilità di raggiungere la citoriduzione completa, mentre quelli con punteggi molto alti potrebbero non beneficiare della chirurgia perché la rimozione completa non è possibile.^[3][7]

Gli studi clinici utilizzano spesso i punteggi PCI per stratificare i pazienti—cioè, per dividerli in gruppi in base al loro carico tumorale—in modo che i ricercatori possano capire meglio come diversi trattamenti funzionano in pazienti con diversi gradi di gravità della malattia.

Studi clinici in corso

Attualmente sono in corso 5 studi clinici che coinvolgono pazienti con condizioni correlate all’indice di carcinosi peritoneale, tra cui carcinoma ovarico avanzato, carcinoma peritoneale e carcinoma delle tube di Falloppio. Questi studi offrono nuove opportunità terapeutiche per chi è affetto da queste patologie complesse.

Studio sui metodi di dosaggio del cisplatino per donne con carcinoma ovarico avanzato

Localizzazione: Paesi Bassi

Questo studio clinico è incentrato sul trattamento delle forme avanzate di carcinoma ovarico, in particolare il carcinoma ovarico sieroso di alto grado in stadio FIGO III, il carcinoma peritoneale o il carcinoma della tuba di Falloppio. Il trattamento oggetto di studio è una metodica chemioterapica chiamata chemioterapia ipertermica intraperitoneale (HIPEC), che prevede la somministrazione di chemioterapia riscaldata direttamente nella cavità addominale.

Il farmaco utilizzato in questo studio è il cisplatino, un comune chemioterapico. Lo studio si propone di confrontare due diversi metodi per determinare il dosaggio del cisplatino: uno basato sulla superficie corporea e l’altro sulla concentrazione del farmaco. I ricercatori monitoreranno la concentrazione del cisplatino sia nei tessuti tumorali che in quelli normali in vari momenti durante il trattamento, valutando anche la sicurezza e i potenziali effetti collaterali.

Per partecipare, le pazienti devono avere una diagnosi confermata di carcinoma ovarico sieroso di alto grado in stadio FIGO III, carcinoma peritoneale o carcinoma della tuba di Falloppio, con funzionalità renale, epatica e del midollo osseo adeguate. Devono inoltre aver ricevuto almeno tre cicli di chemioterapia neoadiuvante con carboplatino e paclitaxel.

Studio di pembrolizumab e chemioterapia per pazienti con carcinoma ovarico sieroso di basso grado ricorrente platino-sensibile

Localizzazione: Germania

Questo studio clinico si concentra sul carcinoma ovarico sieroso di basso grado, che può interessare anche le tube di Falloppio e il peritoneo. La ricerca sta valutando l’efficacia di un trattamento che combina un farmaco chiamato pembrolizumab con la chemioterapia. Il pembrolizumab è un tipo di farmaco che aiuta il sistema immunitario a combattere le cellule tumorali.

Lo scopo dello studio è determinare se il pembrolizumab, quando utilizzato in combinazione con la chemioterapia, possa aiutare le pazienti affette da questo tipo di cancro a vivere più a lungo senza che la malattia progredisca. Le partecipanti riceveranno il trattamento tramite infusione endovenosa e saranno monitorate nel tempo per valutare la risposta del tumore.

Per essere ammesse allo studio, le pazienti devono avere una diagnosi confermata di carcinoma ovarico sieroso di basso grado, carcinoma della tuba di Falloppio o carcinoma peritoneale primario, con malattia platino-sensibile, ossia il cancro è tornato o è progredito dopo la terapia con platino, ma non prima di 6 mesi dall’ultimo trattamento. Devono inoltre aver completato almeno una precedente terapia contenente platino.

Studio di nemvaleukin alfa e pembrolizumab per pazienti con carcinoma ovarico, della tuba di Falloppio o peritoneale primario platino-resistente

Localizzazione: Austria, Belgio, Repubblica Ceca, Cechia, Danimarca, Francia, Germania, Italia, Lituania, Norvegia, Spagna

Questo studio clinico si concentra sul carcinoma ovarico epiteliale platino-resistente, che può interessare anche le tube di Falloppio o il peritoneo. La ricerca sta testando una nuova combinazione di trattamento costituita da due farmaci: nemvaleukin alfa e pembrolizumab. Nemvaleukin alfa è un farmaco proteico, mentre pembrolizumab è un farmaco immunoterapico ben conosciuto nel trattamento oncologico.

Lo studio confronterà questa combinazione con le opzioni chemioterapiche standard scelte dai medici curanti, che possono includere farmaci come topotefan cloridrato, gemcitabina cloridrato, paclitaxel o doxorubicina cloridrato. L’obiettivo è valutare quanto bene la combinazione di nemvaleukin alfa e pembrolizumab funzioni rispetto alla chemioterapia nel migliorare la sopravvivenza delle pazienti.

Le pazienti ammissibili devono avere una diagnosi confermata di carcinoma ovarico epiteliale, carcinoma della tuba di Falloppio o carcinoma peritoneale primario di tipo sieroso ad alto grado, endometrioide di qualsiasi grado o a cellule chiare. Devono avere una malattia platino-resistente o refrattaria, ossia il cancro è progredito entro 180 giorni dall’ultima dose di terapia con platino. Le partecipanti devono aver ricevuto almeno una precedente linea di terapia a base di platino e non più di cinque linee precedenti di terapia antitumorale sistemica.

Studio sulla sicurezza ed efficacia di REGN5668 con cemiplimab o ubamatamab per pazienti con carcinoma ovarico, della tuba di Falloppio o peritoneale primario

Localizzazione: Belgio, Francia, Spagna

Questo studio clinico è focalizzato sulla sicurezza e l’efficacia di un nuovo trattamento per specifici tipi di cancro: carcinoma ovarico, carcinoma peritoneale primario e carcinoma della tuba di Falloppio. Lo studio coinvolge una combinazione di farmaci, tra cui REGN5668, cemiplimab e REGN4018. Questi farmaci sono progettati per lavorare insieme aiutando il sistema immunitario dell’organismo a combattere le cellule tumorali in modo più efficace.

REGN5668 è un anticorpo bispecifico, il che significa che può legarsi a due diversi bersagli, potenziando potenzialmente la risposta immunitaria contro il cancro. Cemiplimab e REGN4018 sono anch’essi anticorpi che aiutano il sistema immunitario a riconoscere e attaccare le cellule tumorali.

Lo studio è diviso in due fasi: la Fase di Escalation della Dose e la Fase di Espansione della Dose. Nella prima fase, i ricercatori si concentreranno sulla ricerca della dose più sicura ed efficace dei farmaci. Nella seconda fase, valuteranno quanto bene funziona il trattamento in un gruppo più ampio di pazienti.

Per essere ammesse, le pazienti devono avere una diagnosi confermata di carcinoma ovarico epiteliale avanzato, carcinoma peritoneale primario o carcinoma della tuba di Falloppio, e aver ricevuto almeno una linea di terapia a base di platino. Devono inoltre avere un livello sierico di CA-125 che sia almeno il doppio del limite normale e una funzionalità adeguata degli organi e del midollo osseo.

Studio di pembrolizumab, MK-4830 e chemioterapia per pazienti con carcinoma ovarico sieroso di alto grado

Localizzazione: Belgio, Italia, Polonia, Spagna

Questo studio clinico è incentrato sui trattamenti per il carcinoma ovarico sieroso di alto grado, nonché sulle condizioni correlate come il carcinoma peritoneale primario e il carcinoma della tuba di Falloppio. Lo studio sta testando una combinazione di farmaci per valutarne l’efficacia nel trattamento di questi tumori. I principali farmaci oggetto di studio sono pembrolizumab (noto anche come Keytruda), MK-4830, carboplatino, paclitaxel, bevacizumab e docetaxel.

Lo scopo dello studio è valutare se l’aggiunta di MK-4830 al trattamento standard con pembrolizumab e chemioterapia possa portare a una maggiore riduzione del DNA tumorale circolante nel sangue. Le partecipanti riceveranno questi trattamenti per un periodo di tempo, alcune riceveranno un placebo al posto di MK-4830. Lo studio monitorerà i cambiamenti nei livelli di DNA tumorale circolante nel sangue, nonché la risposta complessiva al trattamento.

Per essere ammesse, le pazienti devono avere una diagnosi confermata di carcinoma ovarico sieroso di alto grado, carcinoma peritoneale primario o carcinoma della tuba di Falloppio in Stadio III o Stadio IV. Devono essere candidate per la chemioterapia con carboplatino e paclitaxel e per la chirurgia citoriduttiva di intervallo. Devono inoltre avere una funzionalità adeguata degli organi vitali come fegato, reni e cuore.