La febbre dengue è una malattia virale trasmessa dalle zanzare che colpisce milioni di persone in tutto il mondo ogni anno, causando febbre, dolori intensi al corpo e talvolta complicazioni potenzialmente letali. Anche se spesso è lieve, questa malattia richiede attenzione accurata e cure mediche tempestive per garantire la guarigione.

Epidemiologia

La febbre dengue rappresenta una delle malattie virali trasmesse dalle zanzare più significative che colpiscono le popolazioni umane a livello globale. L’entità di questa sfida sanitaria è notevole: le ricerche stimano che quasi 400 milioni di persone vengano infettate dal virus della dengue ogni anno, anche se, in modo sorprendente, circa l’80% di queste infezioni non produce alcun sintomo.^[2] Questo significa che molte persone trasportano e potenzialmente diffondono il virus senza mai sapere di essere infette.

La malattia ha mostrato una crescita drammatica negli ultimi decenni. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’incidenza della dengue è aumentata di trenta volte rispetto ai cinquant’anni precedenti.^[16] Questa espansione è stata particolarmente pronunciata nelle Americhe, dove solo nel 2023 si sono verificati 4,6 milioni di casi segnalati che hanno causato 4.000 morti. Entro la fine di giugno 2024, nelle Americhe erano stati segnalati oltre 9,7 milioni di casi—più del doppio rispetto all’anno precedente.^[16] Questi numeri continuano ad aumentare man mano che le temperature crescono globalmente, permettendo alle zanzare che trasportano il virus di espandersi in nuove aree geografiche.

Attualmente, circa la metà della popolazione mondiale vive in aree dove è a rischio di infezione da dengue.^[3] La malattia è diventata endemica in oltre 100 paesi attraverso le regioni tropicali e subtropicali, incluse parti dell’America Centrale e del Sud, Africa, Sud-est asiatico, le isole del Pacifico e alcune zone dei Caraibi.^[16] Negli Stati Uniti, la dengue si trova più frequentemente in territori come Porto Rico, le Isole Vergini americane e Samoa americane, sebbene casi si siano verificati anche negli Stati Uniti continentali, inclusi Florida, Hawaii, Texas, Arizona e California.^[16]

Alcuni gruppi affrontano un rischio maggiore di malattia grave da dengue. I bambini e gli anziani sono a rischio più elevato di sviluppare complicazioni gravi.^[2] La malattia mostra un andamento stagionale che corrisponde ai mesi più caldi e piovosi. Nell’emisfero meridionale, la maggior parte dei casi si verifica nella prima metà dell’anno, mentre nell’emisfero settentrionale, la maggioranza dei casi appare nella seconda metà.^[7] Questa tempistica si allinea con l’aumentata attività riproduttiva delle zanzare durante le condizioni calde e umide.

Cause

La febbre dengue è causata dall’infezione con il virus della dengue, che appartiene a una famiglia di virus trasmessi agli esseri umani attraverso le punture di zanzara. Esistono quattro tipi distinti ma strettamente correlati di virus della dengue, designati come DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4.^[4] Ogni tipo può causare la febbre dengue, e l’infezione con un tipo non protegge dagli altri. Infatti, avere la dengue una volta può rendere le infezioni successive con un tipo diverso più pericolose.

Il virus si diffonde alle persone principalmente attraverso la puntura di zanzare femmine infette, in particolare la specie Aedes aegypti, anche se altre zanzare Aedes come l’Aedes albopictus possono trasmetterlo.^[6] Queste zanzare si infettano quando pungono una persona che ha già il virus nel sangue. Il virus poi si moltiплica all’interno della zanzara, e una volta infettata, quella zanzara può trasmettere il virus ad altre persone per il resto della sua vita.^[16]

Il ciclo di trasmissione funziona così: una persona infetta trasporta il virus nel flusso sanguigno, specialmente durante la prima settimana di malattia quando ha la febbre. Se una zanzara punge questa persona durante quel periodo, acquisisce il virus. Dopo che il virus si replica all’interno della zanzara, quella zanzara può poi trasmettere il virus a persone sane attraverso punture successive.^[13] Questo è il motivo per cui è importante che le persone con la dengue evitino le punture di zanzara—non solo per il proprio comfort, ma per prevenire la diffusione della malattia ad altri.

Sebbene le punture di zanzara siano di gran lunga la via di trasmissione più comune, esistono rare eccezioni. Una donna incinta infettata con la dengue può trasmettere il virus al suo bambino durante la gravidanza o intorno al momento della nascita.^[2] In casi molto rari, le persone hanno contratto la dengue attraverso trasfusioni di sangue, trapianti di organi o lesioni accidentali da ago in contesti sanitari.^[16] Tuttavia, la dengue non è contagiosa da persona a persona attraverso il contatto casuale, a differenza delle malattie respiratorie come l’influenza.

Fattori di Rischio

Diversi fattori aumentano la probabilità di una persona di contrarre la febbre dengue o sviluppare complicazioni gravi. Il fattore di rischio più significativo è vivere o viaggiare in regioni tropicali e subtropicali dove la dengue è comune. Queste aree forniscono condizioni ideali per le zanzare Aedes che trasportano il virus—temperature calde, acqua stagnante per la riproduzione e popolazioni umane dense.^[3]

Aver avuto la dengue in precedenza aumenta effettivamente il rischio di malattia grave se si viene infettati di nuovo con un ceppo diverso del virus. Questo potrebbe sembrare controintuitivo, ma è legato a come risponde il sistema immunitario. Dopo essersi ripresi da un tipo di virus della dengue, si acquisisce un’immunità permanente a quel tipo specifico. Tuttavia, se successivamente si incontra un ceppo diverso, gli anticorpi del corpo lo riconoscono come simile ma non identico. Invece di distruggere il nuovo virus in modo efficiente, questi anticorpi possono effettivamente aiutare il virus a entrare nelle cellule più facilmente attraverso un processo chiamato potenziamento dipendente dagli anticorpi.^[2] Questa complessa risposta immunitaria spiega perché le seconde infezioni da dengue spesso causano malattie più gravi della prima.

L’età gioca un ruolo nella gravità della malattia. I bambini e gli anziani affrontano un rischio maggiore di sviluppare complicazioni gravi dall’infezione da dengue.^[2] I bambini piccoli possono essere particolarmente vulnerabili alla dengue grave, talvolta chiamata febbre emorragica dengue, che può portare a sanguinamento pericoloso e shock.

Anche i fattori comportamentali e ambientali contano. Le persone che trascorrono tempo all’aperto durante le ore diurne in aree dove la dengue è presente hanno un rischio di esposizione maggiore, poiché le zanzare Aedes sono più attive durante il giorno, particolarmente nelle prime ore del mattino e nel tardo pomeriggio.^[8] Non usare repellente per insetti, indossare abbigliamento che lascia la pelle esposta e vivere in case senza zanzariere o aria condizionata aumentano tutti la possibilità di essere punti da zanzare infette.

Alcune professioni e attività comportano un rischio più elevato. I viaggiatori che visitano aree endemiche, specialmente quelli che soggiornano in regioni urbane o semi-urbane, affrontano un’esposizione maggiore.^[3] Le persone che lavorano all’aperto, gli operatori sanitari della comunità che visitano più case e coloro che vivono in aree con scarsa igiene o gestione inadeguata dei rifiuti—che crea siti di riproduzione per le zanzare—hanno tutti un rischio elevato di infezione da dengue.

Sintomi

La maggior parte delle persone infettate dal virus della dengue non sviluppa mai alcun sintomo. Per coloro che diventano sintomatici, la malattia inizia tipicamente da quattro a dieci giorni dopo essere stati punti da una zanzara infetta.^[3] Questo periodo di attesa, chiamato periodo di incubazione, può rendere difficile collegare i sintomi a una specifica puntura di zanzara.

Quando i sintomi appaiono, spesso assomigliano a un’influenza grave. Il segno distintivo è una febbre alta improvvisa che può raggiungere i 40°C.^[2] Questa febbre è tipicamente accompagnata da un mal di testa intenso, particolarmente dolore concentrato verso la parte anteriore della testa. Una caratteristica distintiva della dengue è il dolore grave dietro gli occhi, che peggiora con il movimento degli occhi.^[3]

Il dolore muscolare, osseo e articolare associato alla dengue può essere così intenso che la malattia ha guadagnato il soprannome di “febbre spaccaossa”, anche se non causa effettivamente la rottura delle ossa.^[16] Questo dolore profondo e pulsante, combinato con la febbre alta, può rendere i movimenti semplici estremamente scomodi. Molti pazienti sperimentano anche nausea e vomito, che possono portare a disidratazione se i liquidi non vengono adeguatamente reintegrati.

Un’eruzione cutanea si sviluppa comunemente durante l’infezione da dengue, spesso apparendo alcuni giorni dopo l’inizio della febbre. L’eruzione può inizialmente mostrarsi come rossore sul viso, poi progredire in un’eruzione rossa più diffusa che copre gran parte del corpo.^[3] Anche i linfonodi gonfi possono essere notevoli. Questi sintomi durano tipicamente da due a sette giorni, e la maggior parte delle persone si riprende entro una o due settimane.^[3]

Tuttavia, in circa 1 su 20 persone che sviluppano sintomi, la malattia progredisce verso la dengue grave dopo che la febbre inizia a diminuire.^[2] I segni di allarme della dengue grave di solito appaiono da 24 a 48 ore dopo che la febbre scompare, che è un periodo critico che richiede un monitoraggio attento. Questi sintomi gravi includono dolore addominale persistente e intenso, vomito ripetuto (almeno tre volte in 24 ore), sanguinamento dal naso o dalle gengive, vomito di sangue o presenza di sangue nelle feci.^[13]

Altri segni allarmanti includono respirazione rapida, stanchezza estrema, irrequietezza o irritabilità, pelle pallida e fredda o umida, e sensazione di debolezza molto intensa.^[3] Questi sintomi indicano che i vasi sanguigni stanno diventando danneggiati e perdono liquidi, e che il numero di piastrine—cellule che aiutano la coagulazione del sangue—sta scendendo pericolosamente. Questo può portare a shock, sanguinamento grave e danno agli organi. La dengue grave è un’emergenza medica che richiede ospedalizzazione immediata.

Dopo essersi ripresi dalla dengue, molte persone continuano a sperimentare affaticamento per diverse settimane.^[3] Questa stanchezza persistente è comune e tipicamente si risolve gradualmente man mano che il corpo si riprende completamente dall’infezione.

Prevenzione

Poiché non esiste una cura specifica per la febbre dengue, la prevenzione si concentra principalmente sull’evitare le punture di zanzara e ridurre le popolazioni di zanzare. La protezione personale più efficace prevede l’uso di repellente per insetti contenente DEET, picaridin o olio di eucalipto limone sulla pelle esposta, specialmente durante le ore diurne quando le zanzare portatrici di dengue sono più attive.^[8]

Le scelte di abbigliamento contano per la protezione. Indossare camicie a maniche lunghe, pantaloni lunghi, calzini e scarpe chiuse riduce la quantità di pelle disponibile per le punture delle zanzare. L’abbigliamento di colore chiaro può anche essere preferibile, poiché le zanzare sono spesso attratte dai colori scuri. Quando si trascorre tempo all’aperto in aree dove la dengue è comune, limitare le attività all’aperto durante l’alba e il tramonto—quando le zanzare sono particolarmente attive—può ridurre il rischio di esposizione.^[8]

Creare barriere fisiche tra sé stessi e le zanzare è un’altra strategia importante. Usare zanzariere su finestre e porte, dormire sotto zanzariere e stare in spazi climatizzati quando possibile aiutano tutti a prevenire le punture. Per i viaggiatori verso aree endemiche per la dengue, scegliere alloggi con finestre con zanzariere o aria condizionata fornisce protezione aggiuntiva.

Il controllo delle zanzare a livello comunitario è essenziale per la prevenzione della dengue. Le zanzare Aedes si riproducono in acqua stagnante, quindi eliminare i potenziali siti di riproduzione riduce significativamente le popolazioni di zanzare. Questo significa svuotare regolarmente i contenitori che raccolgono acqua, come vasi di fiori, secchi, pneumatici vecchi e contenitori per la conservazione dell’acqua. Anche piccole quantità d’acqua in tappi di bottiglia o contenitori scartati possono servire come aree di riproduzione.^[3] I membri della comunità dovrebbero cambiare l’acqua nelle ciotole per animali domestici, vaschette per uccelli e vasi almeno una volta alla settimana, e assicurarsi che le grondaie drenino correttamente senza raccogliere acqua.

In alcune aree, i programmi di salute pubblica conducono attività di controllo delle zanzare inclusa la spruzzatura di insetticidi e l’introduzione di metodi di controllo biologico. La partecipazione della comunità a questi sforzi—come permettere agli operatori sanitari di ispezionare le case per i siti di riproduzione delle zanzare—ne aumenta l’efficacia.^[7]

Esiste un vaccino contro la dengue negli Stati Uniti, ma il suo uso è limitato. Il vaccino è raccomandato solo per i bambini dai 9 ai 16 anni che hanno una conferma di laboratorio di una precedente infezione da dengue e che vivono in aree dove la dengue è comune.^[4] Il vaccino non è approvato per i viaggiatori che stanno visitando ma non vivono in aree endemiche per la dengue. Il produttore ha interrotto la produzione a causa della bassa domanda, anche se le dosi rimarranno disponibili a Porto Rico fino al 2026.^[8]

Fisiopatologia

Comprendere cosa accade nel corpo durante l’infezione da dengue aiuta a spiegare perché la malattia può diventare grave in alcuni casi. Quando una zanzara infetta punge una persona, inietta il virus della dengue nella pelle insieme alla sua saliva. Il virus entra poi nel flusso sanguigno e infetta vari tipi di cellule, particolarmente quelle del sistema immunitario e le cellule che rivestono i vasi sanguigni.

Man mano che il virus si moltiplica all’interno delle cellule infette, il sistema immunitario risponde producendo anticorpi e attivando le cellule immunitarie per combattere l’infezione. Questa risposta immunitaria genera i sintomi che le persone sperimentano—la febbre alta, il mal di testa e il dolore muscolare sono tutti parte del tentativo del corpo di eliminare il virus.^[14] La febbre dura tipicamente per circa una settimana mentre il sistema immunitario combatte l’infezione.

Nella maggior parte dei casi, il sistema immunitario elimina con successo il virus e la persona si riprende. Tuttavia, nella dengue grave, la malattia entra in una fase pericolosa proprio mentre la febbre diminuisce. Durante questa fase critica, che di solito si verifica da tre a sette giorni dopo l’inizio dei sintomi, i minuscoli vasi sanguigni in tutto il corpo diventano danneggiati e iniziano a perdere liquidi.^[7] Questa perdita permette ai fluidi dal flusso sanguigno di fuoriuscire nei tessuti circostanti, causando gonfiore e riducendo il volume di sangue che circola nei vasi.

Allo stesso tempo, il numero di piastrine nel sangue diminuisce significativamente. Le piastrine sono piccoli frammenti cellulari che si aggregano per formare coaguli e fermare il sanguinamento. Con meno piastrine disponibili, la capacità del sangue di coagularsi è compromessa, il che può portare a sanguinamento dalle gengive, dal naso o internamente nel tratto digestivo o in altri organi.^[1]

La combinazione di perdita dai vasi sanguigni e riduzione del volume di sangue può causare un calo pericolosamente basso della pressione sanguigna, portando allo shock. In questo stato, gli organi vitali non ricevono abbastanza ossigeno e nutrienti, il che può risultare in danno o insufficienza degli organi. L’accumulo di liquidi nelle cavità corporee, come intorno ai polmoni o nell’addome, può causare difficoltà respiratorie e altre complicazioni.^[7]

Il meccanismo per cui alcune infezioni da dengue diventano gravi mentre altre rimangono lievi non è completamente compreso, ma il fenomeno del potenziamento dipendente dagli anticorpi gioca un ruolo significativo. Quando qualcuno si infetta con un secondo ceppo diverso del virus della dengue, gli anticorpi dalla loro prima infezione possono riconoscere il nuovo virus ma non possono neutralizzarlo efficacemente. Invece, questi anticorpi inavvertitamente aiutano il virus a entrare nelle cellule più facilmente. Il virus essenzialmente sfrutta questi anticorpi come una porta d’ingresso nelle cellule, permettendo una maggiore replicazione virale e una risposta immunitaria più grave.^[2]

Questo spiega perché le seconde infezioni con la dengue tendono ad essere più pericolose delle prime infezioni. L’incontro precedente del sistema immunitario con un ceppo diverso di dengue, invece di fornire protezione, può effettivamente peggiorare l’esito. Questa interazione complessa tra il virus e il sistema immunitario rende la dengue particolarmente difficile da prevenire e trattare, e complica gli sforzi di sviluppo dei vaccini.

Durante la fase di recupero, che inizia dopo la fine del periodo critico, il corpo riassorbe gradualmente i liquidi fuoriusciti e l’integrità dei vasi sanguigni viene ripristinata. I conteggi delle piastrine iniziano a salire di nuovo, e le condizioni generali migliorano. Tuttavia, questo processo di recupero richiede una gestione medica attenta nei casi gravi, poiché troppo fluido endovenoso somministrato durante il trattamento può portare a sovraccarico di liquidi una volta che i vasi sanguigni iniziano a guarire.^[7]