L’epatite B è un’infezione virale che colpisce il fegato e può variare da una malattia di breve durata a una condizione cronica che dura tutta la vita, portando potenzialmente a complicazioni gravi se non viene monitorata. Comprendere questa infezione, le sue vie di trasmissione e i metodi di prevenzione disponibili può aiutare a proteggere te e i tuoi cari dai suoi effetti.

Epidemiologia

L’epatite B rappresenta una delle sfide più significative per la salute del fegato che il mondo affronta oggi. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, circa 254 milioni di persone vivevano con un’infezione cronica da epatite B nel 2022, con circa 1,2 milioni di nuove infezioni che si verificano ogni anno.^[1] Questo rende l’epatite B l’infezione epatica più comune al mondo.^[2]

Negli Stati Uniti, la situazione appare più contenuta ma comunque preoccupante. I Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie stimano che circa 640.000 adulti negli Stati Uniti hanno l’epatite B cronica, mentre circa 14.000 persone sperimentano infezioni acute da epatite B.^[1] Tuttavia, un aspetto particolarmente preoccupante di questa infezione è che circa una persona su due con epatite B non sa di essere infetta, il che aumenta il rischio di diffondere inconsapevolmente il virus ad altri.^[1]

Il peso dell’epatite B varia notevolmente tra diverse regioni e popolazioni. L’infezione è più diffusa nella Regione del Pacifico Occidentale dell’OMS e nella Regione Africana dell’OMS, dove rispettivamente 97 milioni e 65 milioni di persone vivono con un’infezione cronica.^[1] Nella Regione del Sud-Est Asiatico, 61 milioni di persone sono infette, mentre le regioni del Mediterraneo Orientale, Europea e delle Americhe hanno rispettivamente 15 milioni, 11 milioni e 5 milioni di casi.^[1]

All’interno degli Stati Uniti, l’epatite B non colpisce tutte le popolazioni in modo uguale. Nel 2023, i tassi di epatite B acuta erano più alti tra le persone nere non ispaniche, con i tassi più elevati osservati negli stati nella regione degli Appalachi o vicino ad essa.^[1] Per l’epatite B cronica, il modello differisce in modo significativo. Il tasso più alto di nuovi casi cronici segnalati nel 2023 è stato tra le persone asiatiche e delle isole del Pacifico non ispaniche, con tassi 9,9 volte più alti rispetto a quelli tra le persone bianche non ispaniche.^[1] Questa disparità riflette sia i modelli geografici di infezione nei paesi da cui provengono queste popolazioni, sia le differenze nei tassi di screening e diagnosi.

Anche l’età gioca un ruolo importante nei modelli dell’epatite B. Nel 2023, il 48% di tutti i casi acuti di epatite B si è verificato in persone di età compresa tra 40 e 59 anni.^[1] Questa distribuzione per età riflette la complessa interazione tra fattori di rischio, opportunità di esposizione e il tempo necessario perché le infezioni vengano rilevate e segnalate.

L’impatto dell’epatite B sulla salute globale è sostanziale. Nel 2022, l’epatite B ha causato circa 1,1 milioni di morti in tutto il mondo, principalmente per complicazioni come la cirrosi (grave cicatrizzazione del fegato) e il carcinoma epatocellulare (cancro primario del fegato).^[1] Queste morti si verificano nonostante la disponibilità di vaccini e trattamenti efficaci, evidenziando la necessità continua di una migliore diagnosi, collegamento alle cure e interventi di sanità pubblica.

Cause

L’epatite B è causata dall’infezione con il virus dell’epatite B, comunemente abbreviato come HBV. Questo virus colpisce specificamente il fegato, dove stabilisce l’infezione e può causare infiammazione e danno alle cellule epatiche nel tempo.^[1] Il virus stesso è notevolmente infettivo e può sopravvivere sulle superfici per almeno sette giorni, il che significa che anche il sangue secco o altri fluidi corporei possono potenzialmente trasmettere l’infezione se entrano in contatto con la pelle lesionata o le membrane mucose.^[3]

Il virus dell’epatite B è classificato nella famiglia Hepadnaviridae e misura tra 40 e 42 nanometri quando è completo del suo involucro protettivo.^[3] All’interno di questo involucro si trova il materiale genetico virale, che è un genoma di DNA circolare, parzialmente a doppio filamento. Dopo che una persona è stata esposta al virus, questo entra nel flusso sanguigno e viaggia verso il fegato, che diventa il sito principale dove il virus si replica e produce più copie di se stesso.^[3]

Ciò che rende l’epatite B particolarmente difficile da eliminare dal corpo è il modo in cui il virus opera una volta all’interno delle cellule epatiche. Il virus crea una forma speciale del suo materiale genetico chiamata DNA circolare chiuso covalentemente (o cccDNA), che rimane stabile all’interno del nucleo delle cellule epatiche e serve come modello per produrre più virus.^[4] Questa forma persistente di DNA virale è il motivo per cui i trattamenti attuali possono sopprimere il virus ma non possono ancora fornire una cura completa.

Fattori di Rischio

Sebbene chiunque possa contrarre l’epatite B, determinate circostanze, comportamenti e situazioni di vita aumentano in modo significativo il rischio di esposizione al virus di una persona. Comprendere questi fattori di rischio aiuta a identificare chi dovrebbe essere sottoposto a screening e chi potrebbe beneficiare maggiormente della vaccinazione.

Uno dei fattori di rischio più significativi riguarda il luogo in cui una persona è nata. Gli individui nati in paesi dove l’epatite B è comune affrontano un rischio più elevato, in particolare quelli provenienti da alcune regioni dell’Asia, del Sud America, dell’Africa, del Medio Oriente e dei Caraibi.^[5] Anche le persone nate negli Stati Uniti i cui genitori provengono da paesi con alti tassi di epatite B affrontano un rischio maggiore, anche se loro stessi sono nati negli Stati Uniti.^[3]

Anche i legami familiari con qualcuno che ha l’epatite B creano rischio. Vivere nella stessa casa con qualcuno che ha l’epatite B cronica aumenta il rischio di esposizione attraverso oggetti condivisi che potrebbero entrare in contatto con il sangue, come rasoi o spazzolini da denti, anche se il virus non si diffonde attraverso il contatto casuale come abbracciare, condividere posate o tossire e starnutire.^[2]

L’attività sessuale rappresenta un’altra importante via di trasmissione. Avere più partner sessuali, impegnarsi in rapporti sessuali non protetti o essere un uomo che fa sesso con uomini aumentano tutti il rischio di infezione da epatite B.^[3] Anche le persone con una storia di infezioni sessualmente trasmissibili affrontano un rischio elevato.^[5]

Le persone che si iniettano droghe affrontano un rischio particolarmente elevato a causa della potenziale condivisione di aghi. Qualsiasi condivisione o riutilizzo di aghi, siringhe o altre attrezzature per l’iniezione di droghe può trasmettere il virus, sia che ciò avvenga in contesti sanitari, nella comunità o tra persone che usano droghe.^[1] Anche quantità microscopiche di sangue infetto che rimangono sull’attrezzatura possono causare infezione.

Anche alcune condizioni mediche e trattamenti aumentano il rischio. Le persone che ricevono dialisi per malattie renali, quelle che assumono farmaci immunosoppressori (farmaci che indeboliscono il sistema immunitario per prevenire il rigetto d’organo dopo il trapianto o per trattare condizioni autoimmuni) e gli individui con infezioni da HIV o epatite C affrontano tutti un rischio maggiore.^[2] Anche gli operatori sanitari e della sicurezza pubblica che potrebbero essere esposti al sangue sul lavoro hanno un rischio maggiore di infezione.^[3]

Le persone che hanno trascorso del tempo in carcere affrontano un rischio elevato, così come coloro che hanno ricevuto tatuaggi o piercing, in particolare se eseguiti con attrezzature non sterilizzate.^[2] Anche le trasfusioni di sangue ricevute prima dello screening diffuso del sangue comportavano rischi, anche se lo screening moderno del sangue ha reso questa via di trasmissione molto rara nei paesi con sistemi sanitari sviluppati.

I neonati nati da madri con epatite B affrontano un rischio estremamente elevato di infezione durante il parto, motivo per cui tutte le donne in gravidanza dovrebbero essere sottoposte a screening per l’epatite B e perché i neonati di madri infette ricevono sia il vaccino che gli anticorpi protettivi immediatamente dopo la nascita.^[5]

Sintomi

Uno degli aspetti più impegnativi dell’epatite B è che molte persone infette dal virus non sperimentano alcun sintomo, in particolare nelle fasi iniziali dell’infezione. Questa natura silenziosa della malattia significa che le persone possono essere infette per mesi o addirittura anni senza saperlo, diffondendo potenzialmente il virus ad altri durante questo periodo.^[1]

Quando i sintomi si verificano, appaiono tipicamente tra uno e quattro mesi dopo che una persona è stata esposta al virus, anche se possono emergere già due settimane dopo l’infezione.^[2] Il tempo medio tra l’esposizione e lo sviluppo dei sintomi, chiamato periodo di incubazione, è di circa 60 giorni, con un intervallo da 40 a 90 giorni che è comune.^[3]

I sintomi dell’epatite B acuta, quando compaiono, possono variare da molto lievi a piuttosto gravi. I sintomi comuni includono dolore nella zona dello stomaco, spesso descritto come un dolore sordo o fastidio nella parte superiore destra dove si trova il fegato.^[2] Molte persone sperimentano affaticamento significativo e debolezza che va oltre la normale stanchezza, rendendo faticose anche le attività di routine.

I sintomi digestivi accompagnano frequentemente l’infezione da epatite B. La perdita di appetito è comune, a volte accompagnata da nausea, dolore allo stomaco e vomito.^[1] Questi sintomi possono rendere difficile mangiare e possono portare a perdita di peso involontaria.

Possono verificarsi febbre e dolori articolari, facendo sembrare l’infezione simile all’influenza.^[2] Questa presentazione simil-influenzale è uno dei motivi per cui le infezioni da epatite B a volte non vengono riconosciute inizialmente, poiché le persone potrebbero presumere di avere semplicemente una malattia virale che si risolverà da sola.

I cambiamenti nell’aspetto delle urine e delle feci forniscono importanti indizi visivi del coinvolgimento del fegato. Le urine possono diventare di colore scuro, apparendo marroni o color tè, mentre le feci possono diventare pallide, di colore chiaro o color argilla.^[1] Questi cambiamenti si verificano perché il fegato infetto non può elaborare normalmente determinate sostanze.

L’ittero, un ingiallimento della pelle e del bianco degli occhi, è uno dei sintomi più riconoscibili dell’epatite B quando si verifica. Questo ingiallimento si verifica perché la bilirubina, un pigmento giallo normalmente elaborato dal fegato, si accumula nel corpo quando il fegato è infiammato o danneggiato.^[2] La visibilità dell’ittero può variare a seconda del tono naturale della pelle di una persona, rendendolo più facile da vedere in alcuni individui rispetto ad altri.

Alcune persone possono sviluppare gonfiore da accumulo di liquidi nella pancia, nelle braccia o nelle gambe, il che indica problemi epatici più significativi.^[2] Questo sintomo è più comune nelle persone che sono progredite all’epatite B cronica con danno epatico.

Per le infezioni acute da epatite B, i sintomi durano tipicamente alcune settimane, anche se alcune persone possono sentirsi male fino a sei mesi.^[2] La gravità può variare ampiamente da persona a persona. Alcuni individui sperimentano solo una malattia lieve che richiede solo riposo a casa, mentre altri sviluppano sintomi gravi che richiedono ospedalizzazione.^[5]

La maggior parte delle persone con epatite B cronica non ha sintomi per molti anni o addirittura decenni dopo l’infezione, motivo per cui questa forma della malattia è particolarmente pericolosa.^[1] I sintomi potrebbero non apparire fino a quando non si è verificato un danno epatico significativo, a volte diventando evidenti solo quando si sviluppano complicazioni come cirrosi o cancro al fegato. Questo è il motivo per cui il monitoraggio regolare da parte di un operatore sanitario è fondamentale per chiunque sappia di avere l’epatite B cronica, anche se si sente completamente bene.

Prevenzione

Il modo più efficace per prevenire l’infezione da epatite B è attraverso la vaccinazione. Il vaccino contro l’epatite B è sicuro, ampiamente disponibile e notevolmente efficace, offrendo quasi il 100% di protezione contro il virus quando viene somministrata la serie completa.^[1] Il vaccino funziona addestrando il sistema immunitario a riconoscere e combattere il virus dell’epatite B se il corpo lo incontra in futuro, senza causare un’infezione reale.

I calendari di vaccinazione variano a seconda dell’età, ma il vaccino comporta tipicamente una serie di iniezioni somministrate nell’arco di diversi mesi. Per i neonati, la prima dose viene idealmente somministrata entro 24 ore dalla nascita, con dosi aggiuntive che seguono a intervalli specifici nel primo anno di vita.^[1] Questa vaccinazione precoce è particolarmente importante perché i neonati e i bambini piccoli che si infettano sono a maggior rischio di sviluppare un’infezione cronica da epatite B che dura per tutta la vita.

I Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie raccomandano la vaccinazione contro l’epatite B per quasi tutti. Tutti i neonati dovrebbero ricevere il vaccino, così come i bambini e gli adolescenti fino a 18 anni che non l’hanno ricevuto da neonati.^[1] Anche gli adulti tra i 19 e i 59 anni che non sono stati vaccinati dovrebbero ricevere il vaccino. Per gli adulti di età pari o superiore a 60 anni, la vaccinazione è raccomandata per quelli a rischio più elevato, anche se chiunque in questa fascia di età può scegliere di ricevere il vaccino anche senza fattori di rischio specifici.^[5]

È importante completare l’intera serie di vaccini per garantire la piena protezione. Se qualcuno inizia la serie ma perde la seconda o la terza dose secondo il programma, non ha bisogno di ricominciare da capo – può semplicemente continuare la serie da dove si era fermato.^[6] Tuttavia, la protezione non è completa fino a quando tutte le dosi della serie non sono state ricevute.

Oltre alla vaccinazione, diverse misure comportamentali e pratiche possono aiutare a prevenire la trasmissione dell’epatite B. Poiché il virus si diffonde attraverso il contatto con sangue e fluidi corporei infetti, evitare l’esposizione a questi materiali è fondamentale. Non condividere mai aghi, siringhe o altre attrezzature per l’iniezione di droghe elimina una delle principali vie di trasmissione.^[1]

L’uso di protezioni di barriera durante l’attività sessuale, in particolare i preservativi, riduce significativamente il rischio di trasmissione sessuale.^[7] Le persone con più partner sessuali o quelle i cui partner hanno l’epatite B dovrebbero prestare particolare attenzione alla protezione e dovrebbero considerare la vaccinazione se non già vaccinati.

Negli ambienti sanitari e della sicurezza pubblica, seguire procedure adeguate di controllo delle infezioni, compreso l’uso di guanti quando è possibile il contatto con sangue o fluidi corporei, aiuta a proteggere i lavoratori dall’esposizione.^[3] Le strutture sanitarie dovrebbero avere protocolli chiari per gestire lesioni da punture d’ago e altre esposizioni.

Gli oggetti per la cura personale che potrebbero entrare in contatto con il sangue, come rasoi, spazzolini da denti, tagliaunghie e persino gioielli usati per i piercing, non dovrebbero essere condivisi tra i membri della famiglia.^[7] Se ci si fa tatuaggi o piercing, assicurarsi che lo stabilimento utilizzi tecniche di sterilizzazione adeguate e nuovi aghi per ogni cliente riduce il rischio di trasmissione.

Per le persone che sono state esposte all’epatite B ma non sono ancora infette, un trattamento post-esposizione chiamato profilassi può prevenire l’infezione se somministrato abbastanza rapidamente. Questo trattamento può includere il vaccino contro l’epatite B e, in determinate circostanze, un’iniezione di immunoglobulina dell’epatite B (HBIG), che fornisce protezione immediata ma temporanea mentre il vaccino inizia a funzionare.^[8] Questo trattamento è più efficace quando somministrato entro 24 ore dall’esposizione, anche se può ancora aiutare se somministrato entro pochi giorni.

Le donne in gravidanza con epatite B possono adottare misure per proteggere i loro bambini. Tutte le donne in gravidanza dovrebbero essere testate per l’epatite B alla loro prima visita prenatale.^[5] Se una madre risulta positiva, il suo neonato dovrebbe ricevere sia il vaccino contro l’epatite B che l’HBIG entro 12 ore dalla nascita, il che riduce drasticamente il rischio di trasmissione dalla madre al bambino.

Le persone con epatite B cronica dovrebbero anche vaccinarsi contro l’epatite A, un altro virus che attacca il fegato, per prevenire ulteriori danni epatici da una seconda infezione.^[9] Proteggere il fegato da molteplici fonti di danno è una parte importante del rimanere in salute con l’epatite B.

Fisiopatologia

Comprendere cosa succede nel corpo quando il virus dell’epatite B causa infezione aiuta a spiegare perché questa malattia può essere così impegnativa da gestire e perché colpisce le persone in modo così diverso.

Quando il virus dell’epatite B entra nel corpo, viaggia attraverso il flusso sanguigno per raggiungere il fegato. Il virus ha una capacità speciale di riconoscere e attaccarsi alle cellule epatiche, chiamate epatociti, utilizzando un punto di ingresso specifico sulla superficie cellulare chiamato polipeptide cotrasportatore del taurocolato di sodio.^[4] Questo spiega perché il virus colpisce specificamente il fegato piuttosto che altri organi.

Una volta all’interno di una cellula epatica, il virus perde il suo involucro esterno e sposta il suo materiale genetico nel nucleo della cellula, che è il centro di controllo dove il DNA è normalmente conservato. All’interno del nucleo, il virus ripara e completa il suo DNA parzialmente formato, creando una forma circolare stabile chiamata DNA circolare chiuso covalentemente.^[4] Questa forma di DNA diventa legata alle proteine che normalmente impacchettano il DNA umano, permettendogli di persistere all’interno delle cellule epatiche per periodi molto lunghi, potenzialmente per l’intera vita di quella cellula.

La cellula epatica quindi legge le istruzioni da questo DNA virale e le usa per produrre nuove particelle virali. Il virus utilizza una strategia di replicazione unica che coinvolge la trascrizione inversa, il che significa che copia il suo DNA in RNA e poi di nuovo in DNA, simile a come si replica l’HIV.^[2] Questo complesso processo di replicazione produce grandi numeri di nuove particelle virali che vengono rilasciate dalla cellula epatica infetta e possono continuare a infettare altre cellule epatiche.

Il danno al fegato nell’infezione da epatite B non proviene direttamente dal virus che distrugge le cellule epatiche. Invece, la maggior parte del danno epatico risulta dalla risposta immunitaria del corpo stesso che cerca di eliminare il virus.^[8] Quando il sistema immunitario riconosce che le cellule epatiche sono infette, invia cellule specializzate per attaccare e distruggere quelle cellule infette. Questo attacco immunitario causa infiammazione nel fegato, che nel tempo può portare a cicatrizzazione.

L’equilibrio tra il virus e la risposta immunitaria determina se qualcuno elimina l’infezione o sviluppa l’epatite B cronica. La maggior parte degli adulti che si infettano ha risposte immunitarie forti che eliminano con successo il virus, portando al recupero.^[3] Circa il 95% degli adulti infetti si riprende completamente dall’infezione acuta da HBV e non sviluppa infezione cronica.

Tuttavia, quando l’infezione si verifica nei neonati o nei bambini piccoli, i loro sistemi immunitari in via di sviluppo spesso non possono montare una risposta efficace per eliminare il virus. Circa il 90% dei neonati infetti e il 30% dei bambini infetti tra 1 e 5 anni rimarranno cronicamente infetti.^[3] In questi casi, il virus stabilisce una presenza a lungo termine nel fegato.

L’infezione cronica da epatite B progredisce tipicamente attraverso diverse fasi distinte. Nella fase iniziale, chiamata tolleranza immunitaria, il virus si replica attivamente ma il sistema immunitario non attacca le cellule epatiche infette, quindi c’è poco danno epatico.^[10] Più tardi, il sistema immunitario può iniziare a combattere il virus più attivamente, portando a una fase di eliminazione immunitaria dove l’infiammazione e il danno epatico aumentano. In alcune persone, il sistema immunitario alla fine ottiene il controllo del virus, entrando in una fase di controllo immunitario dove la replicazione virale è soppressa e il danno epatico rallenta o si ferma. Tuttavia, il virus può a volte sfuggire dal controllo immunitario più tardi, portando a rinnovata infiammazione e danno epatico.^[10]

Quando l’infiammazione cronica continua per anni o decenni, il costante ciclo di danno e riparazione delle cellule epatiche porta alla formazione di tessuto cicatriziale, un processo chiamato fibrosi.^[2] Man mano che la fibrosi progredisce, può avanzare alla cirrosi, dove la cicatrizzazione estesa interrompe la struttura normale del fegato e compromette la sua capacità di funzionare correttamente. Il tessuto epatico gravemente danneggiato ha anche un rischio maggiore di sviluppare il cancro, specificamente il carcinoma epatocellulare.

Il virus dell’epatite B può anche rimanere nel corpo in una forma in gran parte inattiva anche dopo che qualcuno sembra aver eliminato l’infezione. Il DNA circolare chiuso covalentemente stabile può persistere nei nuclei delle cellule epatiche senza causare infezione attiva o sintomi, ma può potenzialmente riattivarsi se una persona assume successivamente farmaci immunosoppressori che indeboliscono la capacità del sistema immunitario di tenere sotto controllo il virus.^[2] Questo è il motivo per cui le persone con evidenza di infezione passata da epatite B necessitano di monitoraggio se iniziano trattamenti che sopprimono l’immunità.

In rari casi, l’epatite B acuta può causare un danno epatico così grave e rapido che il fegato perde la maggior parte della sua funzione molto rapidamente, una condizione pericolosa chiamata insufficienza epatica acuta o epatite fulminante.^[8] Questa complicazione pericolosa per la vita richiede cure mediche intensive immediate e può richiedere un trapianto di fegato per la sopravvivenza. Fortunatamente, questo esito grave è raro, ma rappresenta il pericolo immediato più serio dall’infezione acuta da epatite B.