Ematoma subdurale – Diagnostica – Panoramica delle informazioni e delle ricerche cliniche

L’ematoma subdurale è una condizione medica grave in cui il sangue si accumula tra gli strati protettivi che ricoprono il cervello, nella maggior parte dei casi dopo un trauma cranico. La condizione può svilupparsi immediatamente o settimane dopo il trauma, rendendo essenziali il riconoscimento precoce e la corretta diagnostica per il successo del trattamento e il recupero.

Introduzione: chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica e quando

Chiunque abbia subito un trauma cranico dovrebbe prestare attenzione ai sintomi insoliti e richiedere prontamente una valutazione medica. Ottenere assistenza medica immediata dopo un trauma cranico è fondamentale, anche se l’infortunio sembra minore sul momento. Non bisogna ritardare la ricerca di cure mediche, poiché gli ematomi subdurali possono diventare pericolosi per la vita senza una diagnosi e un trattamento adeguati.^[1]

È necessario recarsi al pronto soccorso se voi o qualcuno che conoscete ha subito un trauma cranico e presenta segni come perdita di coscienza, vomito dopo l’infortunio, mal di testa persistente che non migliora con gli antidolorifici, o cambiamenti nel comportamento come aumento dell’irritabilità. Nei bambini sotto i cinque anni, un pianto insolito o la perdita di interesse per l’ambiente circostante dovrebbero spingere a una valutazione immediata. Se avete un disturbo della coagulazione del sangue come l’emofilia (una malattia in cui il sangue non coagula normalmente), assumete farmaci anticoagulanti, o avete subito interventi chirurgici al cervello in passato, anche traumi cranici apparentemente minori richiedono una valutazione medica.^[2]

Alcuni gruppi affrontano un rischio maggiore e dovrebbero essere particolarmente attenti ai sintomi. Le persone di età pari o superiore a 65 anni corrono un rischio aumentato di ematoma subdurale, anche da traumi cranici minori. Questo accade perché, man mano che il cervello si restringe naturalmente con l’età, lo spazio tra il cervello e il cranio si allarga, allungando le vene a ponte che possono lacerarsi più facilmente. Negli anziani, il sanguinamento può verificarsi lentamente e i sintomi potrebbero non comparire per settimane o addirittura mesi dopo un colpo alla testa apparentemente insignificante.^[1]

Anche i bambini piccoli e i neonati richiedono un attento monitoraggio dopo qualsiasi trauma cranico. Nei neonati, un ematoma subdurale può causare l’ingrandimento della testa perché il loro cranio morbido può espandersi man mano che il sangue si accumula. Segni come rigonfiamento delle fontanelle (le zone morbide del cranio), separazione delle ossa del cranio nei punti in cui normalmente si uniscono, difficoltà di alimentazione, pianto acuto, vomito persistente o aumento della sonnolenza richiedono tutti attenzione medica immediata.^[4]

⚠️ Importante

Chiamate immediatamente i servizi di emergenza se qualcuno ha battuto la testa e mostra segni come perdita di coscienza senza riprendersi, difficoltà a rimanere sveglio, convulsioni, intorpidimento o debolezza in qualsiasi parte del corpo, problemi con la vista o l’udito, sanguinamento dalle orecchie, o liquido chiaro che fuoriesce dalle orecchie o dal naso. Questi sintomi indicano un’emergenza medica che richiede cure urgenti.^[2]

A volte le persone non manifestano sintomi immediatamente dopo un trauma cranico. Questo periodo senza sintomi viene chiamato intervallo lucido. I sintomi possono poi svilupparsi giorni dopo, il che rende importante l’osservazione continua anche dopo essere apparentemente guariti dal trauma iniziale. Inoltre, gli ematomi subdurali cronici che si sviluppano lentamente potrebbero essere scambiati per altre condizioni come tumori cerebrali, ictus o demenza, rendendo essenziali i test diagnostici appropriati per un’identificazione accurata.^[1]

Metodi diagnostici per identificare l’ematoma subdurale

Quando i medici sospettano un ematoma subdurale, iniziano con un attento esame fisico. Il vostro operatore sanitario farà domande dettagliate sulla vostra storia medica, compreso qualsiasi trauma cranico recente, anche minore. Controllerà la funzione del cervello e del sistema nervoso valutando l’equilibrio, la coordinazione, le funzioni mentali, la sensibilità, la forza e la capacità di camminare. Questo esame aiuta a identificare problemi che potrebbero indicare un sanguinamento nel cervello.^[4]

L’esame fisico include il controllo dei riflessi pupillari, il che significa osservare come le vostre pupille rispondono alla luce. Riflessi pupillari anomali possono indicare un aumento della pressione sul cervello. I medici cercano anche deficit neurologici focali (problemi che colpiscono parti specifiche del corpo), come debolezza su un lato del corpo o cambiamenti nel linguaggio. Valutano i segni di aumento della pressione intracranica (pressione all’interno del cranio), compresi mal di testa grave, vomito e alterazione della coscienza.^[14]

Scansioni cerebrali per immagini

Se c’è qualche sospetto di un ematoma basato sui sintomi o sull’esame fisico, i medici ordineranno esami di imaging. Questi test creano immagini dell’interno della vostra testa e del cervello, permettendo ai medici di vedere se il sangue si è accumulato tra gli strati protettivi che ricoprono il cervello.^[4]

Una tomografia computerizzata, comunemente chiamata TC, è tipicamente il primo e più importante esame di imaging utilizzato per diagnosticare l’ematoma subdurale. Questo test combina più immagini a raggi X scattate da diverse angolazioni intorno al vostro corpo. Un computer elabora quindi queste immagini per creare immagini in sezione trasversale, o fette, del tessuto cerebrale e delle ossa del cranio. La TC mostra ai medici dove si è accumulato il sangue, quanto è grande l’accumulo e se sta esercitando pressione sulle strutture cerebrali.^[7]

L’aspetto del sangue su una TC cambia nel tempo, il che aiuta i medici a determinare quando si è verificato il sanguinamento. Gli ematomi subdurali acuti con meno di 72 ore appaiono luminosi o bianchi sulle scansioni TC perché il sangue fresco è denso. Gli ematomi subdurali cronici presenti da settimane appaiono più scuri rispetto al tessuto cerebrale circostante. A volte i medici vedono densità miste, indicando che si è verificato un nuovo sanguinamento in un ematoma più vecchio.^[8]

La risonanza magnetica, o RM, utilizza potenti magneti e onde radio invece dei raggi X per creare immagini dettagliate dei tessuti cerebrali. Una scansione RM viene talvolta ordinata in aggiunta o al posto di una TC. La RM fornisce informazioni più dettagliate sul tessuto cerebrale stesso e può essere particolarmente utile quando i medici stanno pianificando il trattamento per ematomi subdurali cronici. Le immagini dettagliate dalla RM aiutano i neurochirurghi a prevedere quale approccio terapeutico sarà più efficace e avrà la minore probabilità che l’ematoma si ripresenti in futuro.^[12]

Test diagnostici aggiuntivi

Gli operatori sanitari possono ordinare esami del sangue per verificare quanto bene il vostro sangue coagula. Questi test, chiamati profilo coagulativo, misurano le sostanze nel sangue che lo aiutano a coagulare correttamente. Questa informazione è importante perché le persone che assumono farmaci anticoagulanti o quelle con disturbi della coagulazione potrebbero richiedere una gestione speciale. Conoscere il vostro stato coagulativo aiuta i medici a pianificare il trattamento e può guidare le decisioni sul reversare gli effetti dei farmaci anticoagulanti.^[13]

In alcuni casi, i medici potrebbero misurare la pressione all’interno del vostro cranio. Questo test, che controlla la pressione intracranica, aiuta a determinare quanto l’accumulo di sangue sta premendo sul cervello. La misurazione guida le decisioni terapeutiche, in particolare sul fatto che sia necessario un intervento chirurgico urgente. L’alta pressione intracranica può essere pericolosa perché impedisce al cervello di ricevere un flusso sanguigno e ossigeno adeguati.^[8]

Distinguere l’ematoma subdurale da altre condizioni

I medici devono distinguere gli ematomi subdurali da altri tipi di sanguinamento nella testa. Un ematoma epidurale si verifica quando il sangue si accumula tra il cranio e lo strato protettivo più esterno, solitamente da arterie lacerate piuttosto che vene. Questo tipo si sviluppa tipicamente più velocemente e appare diversamente sulle scansioni. Un’emorragia subaracnoidea coinvolge un sanguinamento in uno spazio diverso tra gli strati protettivi o può verificarsi dopo la rottura di un aneurisma. Questi diversi tipi di sanguinamento cerebrale richiedono trattamenti diversi, rendendo essenziale una diagnosi accurata.^[6]

Gli ematomi subdurali cronici che si sviluppano lentamente nel corso di settimane possono produrre sintomi simili ad altre condizioni cerebrali. Problemi di memoria, confusione e cambiamenti di personalità potrebbero suggerire demenza. Una debolezza improvvisa potrebbe assomigliare a un ictus. Mal di testa persistenti e confusione potrebbero indicare un tumore cerebrale. Solo i test di imaging appropriati possono identificare definitivamente un ematoma subdurale e distinguerlo da queste altre condizioni.^[1]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Sebbene questo articolo si concentri sugli approcci diagnostici di routine per l’ematoma subdurale, gli studi clinici che indagano nuovi trattamenti o tecniche chirurgiche richiederebbero tipicamente una conferma diagnostica standard attraverso imaging TC o RM. I protocolli degli studi specificherebbe criteri di imaging come dimensione dell’ematoma, posizione e se acuto, subacuto o cronico. I partecipanti avrebbero bisogno di una storia documentata di trauma cranico e risultati della valutazione neurologica. Gli esami del sangue che confermano lo stato coagulativo sarebbero standard, in particolare per gli studi che coinvolgono pazienti in terapia con farmaci anticoagulanti. Le immagini di base e gli esami neurologici stabilirebbero il punto di partenza per misurare i risultati del trattamento.^[8]

I criteri di idoneità dipenderebbero dall’intervento specifico in fase di studio. Gli studi potrebbero concentrarsi su particolari gruppi di pazienti, come pazienti anziani con ematomi subdurali cronici, o trattamenti specifici come il confronto di diversi approcci chirurgici. Valutazioni neurologiche standardizzate, come il punteggio della Scala del Coma di Glasgow che misura il livello di coscienza, aiuterebbero a classificare la gravità della lesione in modo coerente tra i partecipanti. Le immagini di follow-up a intervalli definiti monitorerebbero la risoluzione dell’ematoma e rileverebbero le recidive.^[13]

Prognosi e tasso di sopravvivenza

Prognosi

Le prospettive per le persone con ematomi subdurali dipendono da diversi fattori importanti. Il tipo di ematoma influisce significativamente sui risultati. Gli ematomi subdurali acuti, che si sviluppano rapidamente dopo gravi traumi cranici, comportano alti tassi di mortalità e gravi lesioni cerebrali anche con cure mediche e chirurgiche tempestive. Questa prognosi sfavorevole si verifica perché gli ematomi acuti sono spesso associati a estese lesioni cerebrali sottostanti. In uno studio, l’82 percento dei pazienti in coma con ematomi subdurali acuti presentava contusioni del tessuto cerebrale stesso, e la gravità di questa lesione cerebrale determina fortemente l’esito del paziente.^[8]

Gli ematomi subdurali cronici hanno generalmente risultati migliori nella maggior parte dei casi. Quando diagnosticati e trattati in modo appropriato, molti pazienti con ematomi cronici sperimentano la risoluzione dei sintomi dopo il drenaggio della raccolta di sangue. Tuttavia, il recupero può essere difficile sia fisicamente che emotivamente. Alcuni pazienti con ematomi subdurali gravi affrontano problemi a lungo termine o permanenti che influenzano il camminare, il parlare e il pensare. Possono anche sviluppare crisi epilettiche (convulsioni improvvise causate da attività elettrica anomala nel cervello) che richiedono una gestione continua.^[2]

Diversi fattori influenzano se qualcuno si riprenderà bene da un ematoma subdurale. Le dimensioni dell’accumulo di sangue contano, poiché ematomi più grandi causano maggiore pressione sul tessuto cerebrale. L’età svolge un ruolo, con gli anziani che spesso affrontano più complicazioni. La condizione neurologica del paziente quando arriva in ospedale è cruciale. Coloro che possono conversare e hanno livelli di coscienza più elevati tendono ad avere risultati migliori rispetto a coloro che sono in coma. La presenza di altre condizioni mediche, in particolare quelle che influenzano la coagulazione del sangue, influenza anche il recupero. Infine, la rapidità con cui inizia il trattamento fa una differenza significativa, in particolare per gli ematomi acuti dove la diagnosi e l’intervento rapidi salvano vite.^[8]

Anche con le migliori cure mediche, gli ematomi subdurali rimangono lesioni gravi. Senza un trattamento tempestivo, grandi ematomi subdurali possono portare alla morte. L’erniazione cerebrale (quando la pressione forza il cervello dalla sua posizione normale) rappresenta una complicazione pericolosa per la vita. I pazienti possono anche sperimentare sanguinamenti ripetuti nella stessa posizione o complicazioni dall’intervento chirurgico stesso. Deficit neurologici a lungo termine possono persistere nonostante il trattamento riuscito, richiedendo riabilitazione e supporto continui.^[7]

Tasso di sopravvivenza

Le statistiche di sopravvivenza specifiche variano a seconda del tipo di ematoma subdurale e dei fattori associati. Gli ematomi subdurali acuti comportano tassi di mortalità particolarmente elevati a causa della gravità della lesione cerebrale iniziale e del rapido sviluppo di pressione pericolosa per la vita. Anche con intervento chirurgico d’emergenza e terapia intensiva, i risultati possono essere scarsi quando si sono verificati danni cerebrali estesi.^[8]

La ricerca mostra che la presentazione al momento della lesione influisce significativamente sulla sopravvivenza. In ampi studi di pazienti con ematomi subdurali acuti che richiedono neurochirurgia d’emergenza, circa la metà aveva inizialmente lesioni craniche moderate o lievi, con punteggi della Scala del Coma di Glasgow che indicavano che potevano conversare prima che la loro condizione peggiorasse. Questi pazienti che ricevono intervento medico e chirurgico tempestivo prima di un ulteriore deterioramento neurologico hanno migliori possibilità di sopravvivenza e recupero.^[8]

L’intervallo tra la lesione e il trattamento conta considerevolmente. Alcuni pazienti sperimentano intervalli lucidi in cui appaiono relativamente bene prima che i sintomi peggiorino. In revisioni complete della letteratura, intervalli lucidi si sono verificati fino al 38 percento dei casi di ematoma subdurale acuto. Le persone che ricevono trattamento durante questa finestra, prima che si verifichi un grave deterioramento, hanno prospettive di sopravvivenza migliorate rispetto a coloro che si presentano già in coma.^[8]

Per gli ematomi subdurali cronici, i tassi di sopravvivenza sono generalmente più favorevoli rispetto ai casi acuti. Tuttavia, anche questi ematomi meno gravi comportano rischi, in particolare nei pazienti anziani o in quelli con problemi di salute multipli. La prognosi complessiva dipende fortemente dalla diagnosi tempestiva, dalla selezione appropriata del trattamento e dalla capacità del paziente di tollerare interventi come la chirurgia. Sebbene il recupero completo non sia sempre possibile, molti pazienti possono ottenere un miglioramento significativo con cure adeguate e supporto riabilitativo.^[2]