Introduzione: Chi dovrebbe sottoporsi alla diagnostica

Se hai una storia familiare di malattie cardiache precoci, ictus o eventi cardiaci improvvisi in parenti stretti, sottoporsi a esami per i disturbi del metabolismo delle lipoproteine è un passo importante per proteggere la tua salute. Questi disturbi spesso si trasmettono nelle famiglie, passando attraverso i geni da genitore a figlio, e possono colpire le persone in età sorprendentemente giovane.^[1]

Dovresti considerare di richiedere esami diagnostici se hai avuto un infarto, un ictus o altri eventi cardiovascolari, specialmente se hai meno di 55 anni per gli uomini o 65 anni per le donne. I medici definiscono questa situazione come “malattia cardiovascolare prematura”, e indica fortemente un problema sottostante nel modo in cui il corpo gestisce i grassi nel sangue.^[5] Inoltre, se il tuo medico ha rilevato livelli molto alti di colesterolo cattivo durante gli esami del sangue di routine—in particolare valori di 190 mg/dL o superiori—questo merita ulteriori indagini per possibili disturbi delle lipoproteine.^[14]

Le persone con segni visibili di depositi di colesterolo meritano una valutazione immediata. Questi segni includono escrescenze giallastre sulle palpebre chiamate xantelasmi, protuberanze sulla pelle o sui tendini note come xantomi, o un anello bianco o grigio attorno alla parte colorata dell’occhio chiamato arco corneale. Anche se questi segni fisici non sono sempre presenti, quando compaiono indicano spesso livelli di colesterolo gravemente elevati che richiedono attenzione medica.^[14]

È inoltre consigliabile richiedere esami se hai altri fattori di rischio che aumentano il tuo rischio cardiovascolare. Questi includono diabete, pressione alta, obesità o se fumi prodotti a base di tabacco. Quando più fattori di rischio coesistono, comprendere i tuoi livelli di lipoproteine diventa ancora più cruciale per prevenire futuri problemi cardiaci.^[6]

Anche i bambini e gli adolescenti con una storia familiare di questi disturbi potrebbero aver bisogno di uno screening precoce. Se un genitore o un fratello è stato diagnosticato con ipercolesterolemia familiare o un altro disturbo lipidico ereditario, i test pediatrici possono identificare precocemente i bambini colpiti, consentendo un intervento tempestivo per prevenire complicazioni più avanti nella vita.^[9]

Metodi diagnostici: Approcci classici per identificare i disturbi delle lipoproteine

Il fondamento della diagnosi dei disturbi del metabolismo delle lipoproteine è un esame del sangue completo chiamato profilo lipidico o pannello lipidico. Questo test misura i livelli di diversi tipi di grassi che circolano nel flusso sanguigno. Per ottenere i risultati più accurati, di solito è necessario digiunare per otto-dodici ore prima del prelievo di sangue, il che significa niente cibo o bevande tranne acqua durante questo periodo. Alcuni operatori sanitari potrebbero anche chiedere di sospendere temporaneamente alcuni farmaci prima del test.^[3]

Un profilo lipidico standard fornisce diverse misurazioni importanti. Riporta il livello di colesterolo totale, che include tutto il colesterolo nel sangue. Più importante ancora, lo scompone in colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL), spesso chiamato “colesterolo cattivo”, e colesterolo lipoproteico ad alta densità (HDL), noto come “colesterolo buono”. Il test misura anche i trigliceridi, che sono un altro tipo di grasso nel sangue. Alcuni laboratori calcolano valori aggiuntivi come le lipoproteine a densità molto bassa (VLDL) in base al livello di trigliceridi.^[6]

Nell’interpretare questi risultati, i medici considerano il rischio cardiovascolare complessivo piuttosto che guardare i numeri in isolamento. Per qualcuno con rischio molto alto—come una persona che ha già avuto un infarto—il livello target di colesterolo LDL è di solito impostato sotto i 70 mg/dL. Per coloro con rischio più basso, l’obiettivo potrebbe essere fissato a meno di 100 mg/dL o anche 115 mg/dL. Il tuo medico determina quale obiettivo si applica a te in base a fattori come età, pressione sanguigna, stato di fumatore, storia familiare e presenza di diabete.^[7]

Oltre al pannello lipidico di base, test specializzati possono fornire approfondimenti più dettagliati su disturbi specifici delle lipoproteine. Un test della lipoproteina(a) o Lp(a) misura un tipo particolarmente pericoloso di particella di colesterolo controllata dai tuoi geni. A differenza di altri livelli di colesterolo che rispondono alla dieta e all’esercizio fisico, il tuo livello di Lp(a) rimane relativamente costante per tutta la vita e non può essere significativamente modificato da cambiamenti dello stile di vita. Gli operatori sanitari di solito raccomandano di testare i livelli di Lp(a) una volta nella vita, anche se non è ancora incluso di routine negli screening del colesterolo standard in tutti i paesi.^[12]

La decisione di testare la Lp(a) arriva di solito quando qualcuno ha una storia personale di malattie cardiache, una forte storia familiare di problemi cardiovascolari in giovane età, o quando i livelli di colesterolo standard non spiegano completamente il rischio cardiovascolare di qualcuno. I laboratori riportano i valori di Lp(a) in due unità diverse: nanomoli per litro (nmol/L) o milligrammi per decilitro (mg/dL). Generalmente, i livelli sotto 75 nmol/L o 30 mg/dL sono considerati normali, mentre livelli di 125 nmol/L (50 mg/dL) e superiori sono considerati alti e associati a un aumento del rischio cardiovascolare.^[18]

Il tuo medico condurrà anche un’anamnesi accurata e un esame fisico completo come parte del processo diagnostico. Farà domande dettagliate sulla tua dieta, abitudini di esercizio fisico, consumo di alcol e uso di tabacco. Si informerà su eventuali familiari che hanno avuto infarti, ictus o colesterolo alto, in particolare in giovane età. Durante l’esame fisico, cercherà quei segni visibili di depositi di colesterolo menzionati in precedenza, controllerà la pressione sanguigna, misurerà la circonferenza della vita e calcolerà l’indice di massa corporea.^[13]

Prima di confermare una diagnosi di disturbo primario del metabolismo delle lipoproteine, gli operatori sanitari devono escludere cause secondarie di livelli lipidici anomali. Molte condizioni mediche possono aumentare il colesterolo o i trigliceridi, tra cui una ghiandola tiroidea poco attiva (ipotiroidismo), malattie renali, malattie del fegato e diabete mal controllato. Alcuni farmaci possono anche influenzare i livelli lipidici, inclusi alcuni diuretici, beta-bloccanti e steroidi. Il tuo medico potrebbe ordinare esami del sangue aggiuntivi per controllare la funzione tiroidea, la funzione renale, gli enzimi epatici e i livelli di zucchero nel sangue per identificare o escludere queste cause secondarie.^[10]

Quando si sospetta un disturbo ereditario, i test genetici possono confermare la diagnosi e identificare la specifica mutazione genica responsabile. Questo è particolarmente prezioso per l’ipercolesterolemia familiare, dove l’identificazione della causa genetica consente ai membri della famiglia di essere esaminati e trattati precocemente. I test genetici comportano un semplice campione di sangue o un tampone buccale che viene analizzato in un laboratorio specializzato. I risultati possono richiedere diverse settimane per arrivare e forniscono informazioni non solo per la persona testata ma anche per i loro parenti che potrebbero portare la stessa variazione genetica.^[1]

La classificazione dei disturbi delle lipoproteine tradizionalmente seguiva un sistema basato su quali lipoproteine erano elevate, ma la diagnosi moderna si concentra più sull’anomalia biochimica specifica. I disturbi sono ora comunemente classificati come ipercolesterolemia LDL (colesterolo cattivo alto), ipertrigliceridemia (trigliceridi alti), iperlipidemia mista (entrambi elevati), o colesterolo HDL basso. Ogni tipo ha implicazioni diverse per il rischio cardiovascolare e richiede approcci terapeutici su misura.^[5]

Alcuni centri specializzati possono eseguire test avanzati aggiuntivi, comprese misurazioni delle dimensioni e dei numeri delle particelle piuttosto che solo del contenuto di colesterolo. Ad esempio, le particelle LDL piccole e dense sono considerate più pericolose di quelle più grandi e soffici, anche allo stesso livello totale di colesterolo LDL. Questi test avanzati non sono necessari di routine per la maggior parte delle persone ma possono essere utili in casi complessi in cui i trattamenti standard non funzionano bene o quando si cerca di perfezionare la terapia.^[8]

Diagnostica per la qualificazione agli studi clinici

Gli studi clinici che testano nuovi trattamenti per i disturbi del metabolismo delle lipoproteine hanno criteri diagnostici specifici che i partecipanti devono soddisfare per essere arruolati. Questi criteri sono più rigorosi e dettagliati di quelli usati nell’assistenza clinica di routine, progettati per garantire che i ricercatori studino gruppi di pazienti ben definiti e possano misurare accuratamente gli effetti del trattamento.^[12]

Per gli studi che coinvolgono l’ipercolesterolemia familiare, i partecipanti di solito hanno bisogno di livelli documentati di colesterolo LDL che superano determinate soglie, spesso 190 mg/dL o superiori per gli adulti che non hanno ricevuto trattamento ipolipemizzante. Molti studi richiedono anche la conferma genetica della diagnosi, con l’identificazione di una mutazione specifica nei geni responsabili della regolazione del colesterolo, come il gene del recettore LDL, il gene dell’apolipoproteina B o il gene PCSK9. Questa documentazione genetica assicura che i partecipanti abbiano veramente la condizione ereditaria studiata.^[5]

Gli studi che si concentrano sulla lipoproteina(a) elevata richiedono che i partecipanti abbiano misurazioni di Lp(a) sopra un limite specifico, comunemente 150 nmol/L o 60 mg/dL, anche se questo varia per studio. Poiché i livelli di Lp(a) rimangono stabili nel tempo, gli organizzatori degli studi di solito verificano l’idoneità con almeno due misurazioni separate effettuate a settimane o mesi di distanza per confermare che l’elevazione sia coerente e non dovuta a errore di laboratorio.^[21]

I test di imaging cardiovascolare servono spesso come importanti criteri diagnostici per l’arruolamento negli studi. Molti studi richiedono evidenza di aterosclerosi o malattia coronarica documentata attraverso test come il punteggio del calcio coronarico, l’angiografia coronarica o l’ecografia carotidea che mostra l’accumulo di placca. Questi criteri di imaging aiutano a identificare le persone con malattia stabilita che hanno maggiori probabilità di beneficiare di interventi ipolipemizzanti intensivi e consentono ai ricercatori di misurare se i trattamenti possono rallentare o invertire la progressione della placca.^[12]

Gli studi clinici escludono frequentemente i partecipanti con determinate cause secondarie di anomalie lipidiche per evitare fattori confondenti che potrebbero interferire con l’interpretazione dei risultati. Ciò significa che i potenziali partecipanti vengono sottoposti a uno screening completo per escludere malattie tiroidee non controllate, problemi renali o epatici gravi ed eventi cardiovascolari maggiori recenti. Devono anche avere un uso stabile di farmaci ipolipemizzanti di base per un periodo specificato prima dell’arruolamento, tipicamente diverse settimane o mesi.^[7]

I test di laboratorio di base negli studi clinici sono più estesi rispetto all’assistenza standard. I partecipanti forniscono tipicamente più campioni di sangue per analisi dettagliate delle lipoproteine, comprese misurazioni dell’apolipoproteina B (una proteina presente nelle lipoproteine dannose), apolipoproteina A-I (presente nelle HDL benefiche), sottofrazioni lipoproteiche e vari marcatori infiammatori. Queste misurazioni complete aiutano i ricercatori a comprendere esattamente come i nuovi trattamenti influenzano diversi aspetti del metabolismo lipidico.^[8]

Il monitoraggio della sicurezza negli studi richiede test diagnostici regolari durante il periodo di studio. I partecipanti si sottopongono a frequenti esami del sangue per monitorare gli enzimi epatici, la funzione renale, gli enzimi muscolari e la conta ematica per rilevare eventuali effetti collaterali dal trattamento sperimentale. I profili lipidici vengono ripetuti a intervalli specificati—spesso mensili o trimestrali—per monitorare la risposta al trattamento e guidare gli aggiustamenti della dose secondo il protocollo dello studio.^[7]

Molti studi che studiano nuove terapie ipolipemizzanti reclutano specificamente persone che non hanno raggiunto un controllo adeguato del colesterolo con i farmaci attualmente disponibili o che non possono tollerare i trattamenti esistenti. Questi partecipanti necessitano di documentazione dei precedenti tentativi di farmaci, comprese le dosi utilizzate, la durata del trattamento, i motivi dell’interruzione e le risposte del colesterolo. Queste informazioni aiutano i ricercatori a capire se le nuove terapie offrono vantaggi rispetto alle opzioni esistenti per i pazienti difficili da trattare.^[12]