La sindrome da deplezione del DNA mitocondriale è un gruppo di malattie genetiche rare che influenzano il modo in cui le cellule producono energia, portando a gravi problemi di salute che tipicamente iniziano nell’infanzia o nella prima infanzia, anche se i sintomi possono talvolta comparire più tardi nella vita.
Comprendere la condizione
La sindrome da deplezione del DNA mitocondriale, a volte chiamata MDS o MDDS, rappresenta un insieme di condizioni genetiche che condividono un problema comune: una significativa riduzione della quantità di DNA mitocondriale (il materiale genetico all’interno dei mitocondri, le strutture che producono energia nelle cellule) nei tessuti corporei colpiti. Per comprendere questa condizione, è utile sapere che i mitocondri sono spesso chiamati le centrali energetiche delle cellule perché creano più del novanta percento dell’energia di cui il nostro corpo ha bisogno per funzionare correttamente. Quando queste strutture non hanno abbastanza DNA con cui lavorare, non possono produrre energia adeguata, causando difficoltà o il fallimento delle cellule e degli organi.[1][2]
Questa non è una singola malattia ma piuttosto un gruppo di disturbi correlati che possono colpire diverse parti del corpo in modi diversi. Alcune forme colpiscono principalmente i muscoli, altre interessano principalmente il cervello e i muscoli insieme, mentre altre ancora colpiscono il fegato e il cervello. Nonostante le loro differenze, tutte queste condizioni derivano dallo stesso problema di fondo: le cellule negli organi colpiti non hanno abbastanza DNA mitocondriale per mantenere una normale produzione di energia.[3]
Quanto è comune questa condizione?
Le sindromi da deplezione del DNA mitocondriale sono disturbi molto rari. Sebbene i numeri esatti siano difficili da determinare, le stime suggeriscono che circa una persona su cinquemila ha una qualche forma di malattia mitocondriale genetica, anche se questo numero potrebbe essere sottostimato a causa della frequente diagnosi errata. Tra le malattie mitocondriali, le sindromi da deplezione rappresentano un sottoinsieme di queste condizioni già non comuni. Solo circa quaranta individui con alcune forme specifiche della sindrome sono stati documentati nella letteratura medica, evidenziando quanto siano rare queste condizioni.[4][8]
La rarità di queste condizioni significa che molte famiglie potrebbero non averne mai sentito parlare prima che il loro bambino riceva una diagnosi. Poiché i sintomi possono variare ampiamente e colpire più sistemi di organi, gli operatori sanitari a volte faticano a riconoscere queste sindromi, il che può portare a ritardi nella diagnosi o a una diagnosi errata iniziale.[5]
Quali sono le cause della deplezione del DNA mitocondriale?
Queste sindromi sono causate da errori, chiamati mutazioni, nei geni che forniscono istruzioni per proteine essenziali al mantenimento del DNA mitocondriale. È importante notare che i problemi genetici non sono nel DNA mitocondriale stesso, ma piuttosto in geni situati nel nucleo cellulare. Questi geni nucleari codificano proteine che aiutano a copiare il DNA mitocondriale, mantengono i componenti necessari per produrre DNA mitocondriale o supportano altre funzioni cruciali per mantenere i mitocondri sani.[2][7]
Gli scienziati hanno identificato mutazioni in diversi geni specifici che possono causare queste sindromi. Geni come TK2, SUCLA2, SUCLG1, RRM2B, DGUOK, MPV17, POLG e C10orf2 svolgono tutti ruoli importanti nel mantenere quantità adeguate di DNA mitocondriale nelle cellule. Quando uno qualsiasi di questi geni contiene mutazioni che interrompono la funzione della proteina che codifica, il risultato può essere una riduzione del contenuto di DNA mitocondriale in determinati tessuti. Questa riduzione compromette la capacità dei mitocondri di produrre energia attraverso un processo chiamato fosforilazione ossidativa, che è il modo principale in cui le cellule generano la molecola ATP che alimenta la maggior parte delle attività cellulari.[2][5]
Come vengono ereditate queste condizioni
Le sindromi da deplezione del DNA mitocondriale seguono un modello di ereditarietà autosomica recessiva. Questo significa che affinché un bambino sviluppi la condizione, deve ereditare due copie del gene mutato, una da ciascun genitore. Tipicamente, ogni genitore porta una copia del gene difettoso ma rimane sano perché ha anche una copia normale che fornisce una funzione sufficiente. Quando entrambi i genitori sono portatori, hanno una probabilità di uno su quattro con ogni gravidanza di avere un figlio che erediti entrambe le copie mutate e sviluppi la sindrome.[1][4]
Poiché i portatori non mostrano sintomi e spesso non hanno storia familiare della malattia, molti genitori non sono consapevoli di portare una mutazione genetica fino a quando il loro bambino non viene diagnosticato. Questo modello di ereditarietà significa anche che i fratelli di un bambino colpito hanno un rischio più elevato di essere colpiti o di essere portatori essi stessi.[6]
Fattori di rischio
A differenza di molte condizioni di salute in cui le scelte di vita o le esposizioni ambientali aumentano il rischio, le sindromi da deplezione del DNA mitocondriale sono determinate principalmente dalla genetica. Il principale fattore di rischio è avere genitori che entrambi portano mutazioni nello stesso gene responsabile di una di queste sindromi. Non ci sono fattori scatenanti ambientali noti, fattori dietetici o comportamenti durante la gravidanza che possano causare o prevenire queste condizioni quando sono presenti le mutazioni genetiche.[5]
L’età in cui compaiono i sintomi varia a seconda della forma specifica della sindrome che una persona ha. Per la forma che colpisce il fegato e il cervello, i sintomi spesso compaiono molto presto, a volte dalla nascita fino a sei mesi di età. Per la forma che colpisce i muscoli, i sintomi emergono tipicamente tra la nascita e i due anni. Alcune forme sono state segnalate per colpire bambini più grandi, adolescenti o anche giovani adulti, anche se questo è meno comune.[1][5]
Segni e sintomi
I sintomi delle sindromi da deplezione del DNA mitocondriale sono estremamente variati, riflettendo quali organi e tessuti sono più colpiti dalla carenza di energia. Poiché gli organi con elevate richieste energetiche sono più vulnerabili, il sistema nervoso, i muscoli, il fegato e il cuore sono frequentemente coinvolti. I sintomi possono apparire a età diverse a seconda del tipo specifico di sindrome, e anche all’interno dello stesso tipo, la gravità e la combinazione esatta dei sintomi possono differire notevolmente da una persona all’altra.[1][3]
Nelle forme associate a mutazioni nel gene TK2, che colpiscono principalmente i muscoli, i neonati spesso si sviluppano normalmente all’inizio. Intorno ai due anni di età, i sintomi iniziano a emergere, inclusa debolezza muscolare generale chiamata ipotonia (tono muscolare ridotto che fa sentire il corpo flaccido), stanchezza, mancanza di resistenza e difficoltà nell’alimentazione. Alcuni bambini possono iniziare a perdere il controllo dei muscoli del viso, della bocca e della gola, rendendo difficile la deglutizione. Le abilità motorie che erano state apprese potrebbero essere perse, anche se generalmente la funzione cognitiva e la capacità di pensiero rimangono inalterate.[1]
Le forme legate a mutazioni SUCLA2 o SUCLG1, che colpiscono sia il cervello che i muscoli, mostrano tipicamente ipotonia molto precocemente, spesso prima dei sei mesi di età. I neonati colpiti sperimentano atrofia muscolare, ritardi nell’apprendimento delle abilità di base come camminare e parlare (chiamati ritardi psicomotori), e possono sviluppare deformità della colonna vertebrale. Problemi aggiuntivi possono includere movimenti involontari anomali, difficoltà nell’alimentazione, reflusso acido, perdita dell’udito, crescita stentata e difficoltà respiratorie che aumentano il rischio di infezioni polmonari. Possono anche svilupparsi convulsioni.[1][4]
Quando sono coinvolte mutazioni del gene RRM2B, i sintomi compaiono nuovamente nei primi mesi e includono ipotonia, segni di acidosi lattica (un accumulo di acido lattico che causa nausea, vomito e respirazione rapida e profonda), mancata crescita adeguata inclusa una dimensione della testa insolitamente piccola, ritardi nello sviluppo o regressione e perdita dell’udito. Molti sistemi corporei possono essere colpiti simultaneamente.[1]
Le forme che colpiscono fegato e cervello, associate a mutazioni DGUOK o MPV17, possono presentarsi in due modi. Una forma a esordio precoce produce sintomi entro la prima settimana di vita, colpendo molti organi e causando acidosi lattica e basso livello di zucchero nel sangue. Entro settimane, può svilupparsi insufficienza epatica, portando a ittero (ingiallimento della pelle e degli occhi) e gonfiore addominale. I problemi neurologici includono ritardi nello sviluppo e regressione, e movimenti oculari incontrollati. Raramente, i sintomi che colpiscono solo il fegato possono emergere più tardi nell’infanzia o nell’infanzia.[1][5]
I sintomi comuni in diverse forme includono regressione dello sviluppo (perdita di abilità precedentemente acquisite), debolezza muscolare, convulsioni, epilessia, difficoltà nell’alimentazione e problemi con la funzione epatica. L’ampia gamma e la gravità dei sintomi riflettono il fatto che il fallimento energetico può influenzare virtualmente qualsiasi tessuto nel corpo, con gli effetti più drammatici osservati negli organi che richiedono più energia per funzionare.[3][16]
Comprendere come il corpo è colpito
Il problema fondamentale nelle sindromi da deplezione del DNA mitocondriale è che i tessuti colpiti non hanno abbastanza DNA mitocondriale per supportare una normale produzione di energia. Il DNA mitocondriale contiene geni critici che codificano componenti essenziali del macchinario di produzione di energia all’interno dei mitocondri. Quando la quantità di DNA mitocondriale scende significativamente al di sotto dei livelli normali, le cellule non possono produrre quantità sufficienti delle proteine necessarie per la fosforilazione ossidativa, il processo che genera la maggior parte dell’energia cellulare.[2][7]
Questa carenza di energia ha effetti a cascata in tutti gli organi colpiti. Nel tessuto muscolare, un’energia inadeguata porta a debolezza e atrofia perché le cellule muscolari richiedono enormi quantità di ATP per contrarsi correttamente. Nel sistema nervoso, la carenza energetica compromette la funzione dei neuroni, che sono tra le cellule più esigenti in termini di energia nel corpo, portando a problemi di sviluppo, convulsioni e perdita di abilità precedentemente acquisite. Nel fegato, la carenza energetica interrompe le molte funzioni metaboliche complesse dell’organo, portando potenzialmente a insufficienza epatica.[6][7]
La deplezione del DNA mitocondriale si verifica perché i geni nucleari che sono mutati in queste sindromi normalmente aiutano a mantenere la riserva di componenti necessari per sintetizzare il DNA mitocondriale, o aiutano a copiare il DNA mitocondriale stesso. Quando questi geni non funzionano correttamente, la cellula non può tenere il passo con il normale ricambio del DNA mitocondriale, portando a una deplezione progressiva. Tessuti diversi possono essere colpiti in gradi diversi a seconda di quale gene specifico è mutato e di come le richieste energetiche di quel tessuto e i tassi di ricambio mitocondriale interagiscono con il difetto genetico.[7]
Oltre al fallimento energetico diretto, i mitocondri malfunzionanti possono produrre sottoprodotti dannosi. Ad esempio, molti individui colpiti accumulano acido lattico, che normalmente verrebbe elaborato in modo efficiente da mitocondri che funzionano correttamente. Questo accumulo di acido lattico contribuisce a sintomi come nausea, respirazione rapida e disturbi metabolici. Allo stesso modo, altri intermedi metabolici possono accumularsi, come l’acido metilmalonico in alcune forme della sindrome, causando complicazioni aggiuntive.[4][6]
Possibilità di prevenzione
Quando sono presenti le mutazioni genetiche che causano la sindrome da deplezione del DNA mitocondriale, attualmente non c’è nulla che possa essere assunto durante la gravidanza o dato a un neonato che prevenga il verificarsi della condizione. I difetti genetici sono presenti dal concepimento e iniziano a influenzare la funzione cellulare man mano che lo sviluppo procede.[14]
Tuttavia, una volta che una mutazione genetica è stata identificata in una famiglia, ci sono opzioni riproduttive disponibili per aiutare a prevenire la sindrome in gravidanze future. Queste opzioni sono particolarmente rilevanti per le coppie che hanno già avuto un figlio colpito e sanno di essere entrambi portatori di mutazioni nello stesso gene. I test prenatali durante la gravidanza possono determinare se il feto ha ereditato entrambe le copie mutate del gene. Questo test viene tipicamente eseguito attraverso procedure come l’amniocentesi o il prelievo dei villi coriali, che consentono il test genetico delle cellule fetali. Queste informazioni possono aiutare le famiglie a prendere decisioni informate, anche se richiede la volontà di considerare l’interruzione della gravidanza se il feto risulta essere colpito.[14]
Un’altra opzione sempre più disponibile è la diagnosi genetica preimpianto, che prevede la creazione di embrioni attraverso la fecondazione in vitro e il loro test prima dell’impianto per selezionare solo embrioni senza le mutazioni che causano la malattia. Questo approccio consente alle coppie di avere figli non colpiti senza affrontare decisioni sull’interruzione della gravidanza. La consulenza genetica è fortemente raccomandata per le famiglie colpite da queste condizioni per comprendere le loro opzioni e i rischi per le gravidanze future.[20]
