Cos’è il Delirium?

Il delirium è un cambiamento improvviso e grave nel funzionamento del cervello. Provoca confusione, difficoltà a prestare attenzione e una ridotta consapevolezza di ciò che sta accadendo intorno alla persona. A differenza di condizioni che si sviluppano lentamente nel tempo, il delirium si manifesta tipicamente in modo rapido, di solito nell’arco di ore o pochi giorni. I sintomi tendono a fluttuare durante la giornata, il che significa che possono andare e venire, spesso peggiorando di notte quando è buio e l’ambiente circostante è meno familiare.^[1][2]

Questa condizione non è semplicemente “normale confusione”. Rappresenta un problema medico serio in cui il cervello sta lottando per far fronte allo stress causato da malattia, farmaci o altri fattori. Il delirium è sempre causato da una condizione medica o da un fattore scatenante sottostante, e non è spiegato da altri disturbi cerebrali noti come la demenza (un declino a lungo termine della memoria e delle capacità cognitive). Tuttavia, le persone con demenza sono a maggior rischio di sviluppare il delirium.^[3]

Esistono tre tipi principali di delirium basati su come si comporta una persona. Il delirium iperattivo comporta irrequietezza, agitazione e una sensazione di essere troppo vigili o stressati. Le persone con questo tipo possono essere nervose, ansiose o persino aggressive. Il delirium ipoattivo è l’opposto: comporta bassa energia, sonnolenza eccessiva e movimenti ridotti. Questo tipo viene spesso mancato perché la persona appare calma o ritirata piuttosto che agitata. Infine, il delirium misto significa che la persona passa avanti e indietro tra stati iperattivi e ipoattivi, a volte anche nello stesso giorno.^[2][4]

Epidemiologia

Il delirium è straordinariamente comune, specialmente tra gli anziani e le persone in contesti medici. Gli studi dimostrano che colpisce tra il 15 e il 50 percento dei pazienti ospedalizzati a un certo punto durante la loro degenza. Le percentuali sono ancora più alte nelle unità di terapia intensiva, dove fino all’80-89 percento dei pazienti può sviluppare il delirium. Nelle case di riposo, fino al 15 percento delle persone che entrano in queste strutture ha già il delirium quando arriva.^[3][10]

Gli anziani, in particolare quelli di età pari o superiore a 70 anni, sono a maggior rischio. Tra i pazienti ospedalizzati in questa fascia d’età, circa un terzo sperimenterà il delirium. Per coloro che si sottopongono a interventi chirurgici ad alto rischio, come la riparazione di una frattura dell’anca, le percentuali possono salire al 50 percento. I dipartimenti di emergenza vedono il delirium in fino al 15 percento degli anziani che si presentano per cure.^[4]

Il delirium è anche molto comune alla fine della vita. Fino all’85 percento delle persone sperimenta il delirium quando sta morendo, rendendolo una delle complicazioni più frequenti nei contesti di cure palliative e hospice. La condizione non è limitata agli anziani. Anche le persone più giovani possono sviluppare il delirium, in particolare se sono gravemente malate, si sono sottoposte a un intervento chirurgico o stanno usando o sospendendo sostanze.^[4][5]

Nonostante quanto sia comune il delirium, i professionisti sanitari non riescono a riconoscerlo fino alla metà dei casi. Questo è particolarmente vero per il tipo ipoattivo, che è meno evidente perché i pazienti appaiono tranquilli e riservati piuttosto che agitati. Il fatto che il delirium venga così frequentemente mancato significa che molti pazienti non ricevono il trattamento tempestivo di cui hanno bisogno.^[4]

Cause

Il delirium è sempre innescato da qualcosa che mette troppo stress sul cervello o sul corpo. Il cervello diventa sopraffatto e non può funzionare normalmente, portando ai sintomi del delirium. Molti fattori diversi possono causare questo stress, e spesso più cause sono coinvolte contemporaneamente.^[2][3]

Una delle cause più comuni sono i farmaci. Alcuni medicinali, specialmente quelli con effetti anticolinergici (farmaci che bloccano un messaggero chimico nel cervello), gli oppioidi (potenti antidolorifici) e i sedativi, possono scatenare il delirium. Assumere troppi farmaci contemporaneamente, noto come polifarmacia, aumenta anche il rischio. A volte anche iniziare o interrompere un farmaco che qualcuno sta assumendo da molto tempo può portare al delirium.^[5][13]

Le infezioni sono un’altra causa importante. La polmonite, le infezioni del flusso sanguigno (chiamate anche sepsi), le infezioni del tratto urinario e qualsiasi infezione che causa febbre o colpisce tutto il corpo possono portare al delirium. Anche infezioni minori, in particolare negli anziani o in quelli con sistema immunitario indebolito, possono essere sufficienti a scatenare confusione.^[2][5]

Gli squilibri nel corpo, come la disidratazione, bassi livelli di sodio, bassi livelli di ossigeno (chiamati ipossia) o problemi ai reni o al fegato, sono anche colpevoli frequenti. L’intervento chirurgico e l’ospedalizzazione stessi sono stressanti per il corpo e sono associati a tassi elevati di delirium. Il dolore, specialmente se è nuovo o grave e non gestito correttamente, può contribuire anch’esso.^[1][5]

Altre cause includono l’uso o la sospensione di alcol o droghe, traumi gravi, problemi metabolici e persino problemi semplici come la stitichezza grave o la presenza di un catetere urinario. I fattori ambientali, come trovarsi in un posto non familiare, la mancanza di luce naturale, la privazione del sonno e l’isolamento sociale, possono anche giocare un ruolo, in particolare negli individui vulnerabili.^[3][5]

Fattori di Rischio

Alcuni gruppi di persone sono più vulnerabili allo sviluppo del delirium. Il fattore di rischio più grande è l’età avanzata, in particolare avere più di 65 o 70 anni. Con l’invecchiamento, il cervello diventa meno resiliente allo stress, rendendolo più suscettibile al delirium quando affronta malattie o altre sfide.^[2][4]

Le persone con deterioramento cognitivo preesistente o demenza sono a rischio molto più elevato. Tra il 25 e il 50 percento dei pazienti che sviluppano il delirium ha già una qualche forma di demenza. Avere problemi di memoria rende il cervello più fragile e meno capace di gestire stress aggiuntivo.^[3]

La fragilità, che si riferisce all’essere fisicamente deboli e vulnerabili, è un altro importante fattore di rischio. Le persone con molteplici condizioni di salute croniche, come malattie cardiache, malattie polmonari o diabete, sono anche più propense a sviluppare il delirium. Una storia di aver avuto il delirium in precedenza aumenta le possibilità che si verifichi di nuovo.^[2]

I deficit sensoriali, come una vista o un udito scarsi, possono rendere il delirium più probabile. Quando le persone non possono vedere o sentire bene, hanno più difficoltà a rimanere orientate nell’ambiente circostante, il che può contribuire alla confusione. Allo stesso modo, le persone con disturbi dell’umore, disturbi da uso di sostanze o coloro che sono socialmente isolati affrontano rischi più elevati.^[5][13]

L’ospedalizzazione, in particolare nelle unità di terapia intensiva, è un importante fattore di rischio. Essere in un ambiente non familiare, avere apparecchiature mediche attaccate al corpo (come linee endovenose o cateteri), non potersi muovere e sperimentare sonno interrotto aumentano tutti la probabilità di delirium. Anche la chirurgia, specialmente procedure ad alto rischio come interventi all’anca o al cuore, aumenta drammaticamente il rischio.^[4][13]

Sintomi

I sintomi del delirium possono variare ampiamente da persona a persona, ma coinvolgono sempre cambiamenti nella funzione mentale. Uno dei sintomi caratteristici è la ridotta consapevolezza dell’ambiente circostante. Le persone con delirium potrebbero non sapere dove si trovano, che ora è o persino riconoscere i familiari. Possono essere facilmente distratte da cose non importanti o rimanere fissate su un singolo pensiero o idea, rendendo difficile seguire una conversazione o rispondere alle domande.^[1][2]

Anche le capacità di pensiero sono compromesse. Questo può manifestarsi come scarsa memoria, specialmente dimenticando eventi o conversazioni recenti. Le persone possono avere problemi a capire cosa stanno dicendo gli altri, faticare a trovare le parole giuste o parlare in un modo che non ha senso. Possono divagare o avere difficoltà a leggere o scrivere. Il pensiero disorganizzato e i problemi di concentrazione sono comuni.^[1][2]

Anche i cambiamenti comportamentali ed emotivi fanno parte del delirium. Alcune persone diventano ansiose, paurose, irritabili o arrabbiate. Altri possono sperimentare sbalzi d’umore, passando rapidamente dalla calma all’agitazione o dalla felicità alla tristezza. L’irrequietezza, il nervosismo e il tirare apparecchiature mediche o lenzuola sono comuni nel delirium iperattivo. Al contrario, il delirium ipoattivo fa sì che le persone diventino insolitamente tranquille, ritirate e sonnolente, muovendosi molto meno del solito.^[1][2]

I disturbi del sonno sono molto tipici. Le persone con delirium spesso hanno il ciclo sonno-veglia invertito, rimanendo sveglie di notte e dormendo durante il giorno. Possono anche avere problemi ad addormentarsi o a rimanere addormentate. In alcuni casi, le persone sperimentano allucinazioni (vedere o sentire cose che non ci sono) o deliri (credere cose che non sono vere). Ad esempio, potrebbero pensare che il personale ospedaliero stia cercando di fargli del male o che si trovino in un posto diverso da quello in cui sono realmente.^[2][7]

I sintomi del delirium tendono a fluttuare durante il giorno. Possono esserci periodi in cui la persona sembra relativamente normale, seguiti da momenti in cui è molto confusa. I sintomi sono spesso peggiori nel tardo pomeriggio, sera e notte, uno schema a volte chiamato “sindrome del tramonto”.^[1][7]

Prevenzione

Prevenire il delirium è uno dei passaggi più importanti nella cura delle persone vulnerabili, specialmente gli anziani in ospedale o coloro che si sottopongono a un intervento chirurgico. La ricerca ha dimostrato che molti casi di delirium possono essere prevenuti attraverso interventi proattivi, non farmacologici, che affrontano più fattori di rischio contemporaneamente.^[13][22]

Una strategia chiave è mantenere le persone orientate nell’ambiente circostante. Questo può essere fatto ricordando loro frequentemente la data, l’ora e dove si trovano. Avere un orologio con un quadrante grande e facile da leggere e un calendario visibile nella stanza aiuta. I familiari e i caregiver svolgono un ruolo importante visitando regolarmente, portando oggetti familiari da casa e fornendo rassicurazione calma.^[12][22]

Mantenere un normale ciclo sonno-veglia è fondamentale. Durante il giorno, le stanze dovrebbero essere mantenute ben illuminate con luce naturale quando possibile, e le persone dovrebbero essere incoraggiate a rimanere sveglie e attive. Di notte, l’ambiente dovrebbe essere silenzioso e buio, con rumori e luci non necessari ridotti al minimo. Evitare interruzioni notturne, come il controllo dei segni vitali o il prelievo di sangue nel cuore della notte, può aiutare le persone a riposare meglio.^[12][17]

La mobilizzazione precoce e frequente è un’altra misura preventiva efficace. Incoraggiare le persone ad alzarsi dal letto, sedersi su una sedia e camminare il più possibile in base alle loro condizioni aiuta a mantenere il cervello attivo e riduce il rischio di delirium. La fisioterapia può essere utile per coloro che hanno bisogno di assistenza con il movimento.^[12][13]

Garantire un’adeguata nutrizione e idratazione è importante. La disidratazione e una cattiva alimentazione possono contribuire al delirium, quindi offrire liquidi e pasti nutrienti durante il giorno è essenziale. Aiutare le persone durante i pasti, specialmente se hanno bisogno di assistenza per mangiare o bere, può fare una grande differenza.^[9][22]

Affrontare i deficit sensoriali è un altro passo preventivo. Assicurarsi che le persone abbiano accesso ai loro occhiali, apparecchi acustici e dentiere le aiuta a rimanere connesse al loro ambiente e riduce la confusione. Rimuovere attrezzature mediche non necessarie, come cateteri o linee endovenose, non appena è sicuro farlo aiuta anche. Questi dispositivi possono essere scomodi, limitare il movimento e contribuire al disorientamento.^[12][22]

La gestione del dolore è cruciale. Il dolore non trattato è un fattore di rischio significativo per il delirium, quindi i professionisti sanitari dovrebbero valutare e gestire regolarmente il dolore in modo appropriato. Tuttavia, i farmaci usati per trattare il dolore, in particolare gli oppioidi, devono essere scelti con attenzione, poiché possono anche contribuire al delirium.^[13]

Ridurre i farmaci non necessari, specialmente quelli noti per aumentare il rischio di delirium, è una misura preventiva importante. I professionisti sanitari dovrebbero rivedere regolarmente gli elenchi dei farmaci e interrompere qualsiasi medicinale che non sia essenziale.^[13]

Fisiopatologia

I meccanismi esatti con cui si sviluppa il delirium non sono completamente compresi, ma i ricercatori ritengono che coinvolga interruzioni nel funzionamento del cervello a più livelli. Quando il corpo o il cervello è sotto stress significativo, la normale comunicazione tra le cellule cerebrali viene compromessa, portando ai sintomi del delirium.^[3]

Una teoria principale è che il delirium coinvolga squilibri nelle sostanze chimiche chiamate neurotrasmettitori, che sono messaggeri che le cellule cerebrali usano per comunicare tra loro. In particolare, si ritiene che una riduzione di un neurotrasmettitore chiamato acetilcolina svolga un ruolo chiave. L’acetilcolina è importante per l’attenzione, la memoria e la coscienza, e quando i suoi livelli scendono, possono verificarsi confusione e disorientamento. Questo è il motivo per cui i farmaci con effetti anticolinergici, che bloccano l’acetilcolina, sono comuni fattori scatenanti per il delirium.^[8]

Altri neurotrasmettitori, come la dopamina, la serotonina e l’acido gamma-aminobutirrico (GABA), possono anche essere coinvolti. Un eccesso di dopamina, per esempio, può portare ad agitazione e allucinazioni, mentre i cambiamenti nella serotonina e nel GABA possono influenzare i livelli di umore e veglia.^[8]

L’infiammazione in tutto il corpo o nel cervello stesso può anche contribuire al delirium. Quando il corpo combatte un’infezione o affronta lesioni, rilascia sostanze che promuovono l’infiammazione. Queste sostanze possono attraversare nel cervello e interferire con la normale funzione cerebrale. Questa è una delle ragioni per cui le infezioni e gli interventi chirurgici sono fattori scatenanti così comuni per il delirium.^[8]

I cambiamenti nel flusso sanguigno al cervello, le interruzioni nell’approvvigionamento energetico del cervello e le risposte allo stress svolgono anche un ruolo. Quando il cervello non riceve abbastanza ossigeno o glucosio (il suo principale carburante), le cellule cerebrali non possono funzionare correttamente, portando a confusione e altri sintomi. Condizioni come bassa pressione sanguigna, bassi livelli di ossigeno o gravi disturbi metabolici possono tutti interrompere l’approvvigionamento energetico del cervello.^[8]

Studi di imaging avanzati hanno dimostrato che il delirium può essere associato a cambiamenti nella struttura e nell’attività cerebrale, anche se questi risultati sono ancora oggetto di ricerca. Alcuni studi suggeriscono che il delirium possa causare danni effettivi alle cellule cerebrali, il che potrebbe spiegare perché le persone che hanno avuto il delirium sono a maggior rischio di declino cognitivo a lungo termine e demenza.^[8]