Il cancro dell’uretere, sebbene raro, presenta sfide uniche che richiedono un’attenta pianificazione del trattamento e un monitoraggio continuo. Comprendere le opzioni disponibili—dagli approcci chirurgici consolidati alle terapie emergenti testate negli studi clinici—può aiutare te e il tuo team medico a prendere decisioni informate sul percorso da seguire.

Come i medici affrontano il trattamento del cancro dell’uretere

Quando ricevi una diagnosi di cancro dell’uretere, la pianificazione del trattamento inizia immediatamente. Gli obiettivi principali sono rimuovere o distruggere le cellule tumorali, impedire che la malattia si diffonda ad altre parti del corpo e ridurre il rischio che il cancro ritorni dopo il trattamento. Il tuo team medico considererà diversi fattori nel raccomandare il trattamento, tra cui quanto profondamente il cancro è cresciuto nella parete dell’uretere, se si è diffuso oltre l’uretere, il grado delle cellule tumorali e il tuo stato di salute generale.^[1]

Il trattamento del cancro dell’uretere differisce da persona a persona perché ogni caso è unico. Un tumore piccolo in fase iniziale, confinato al rivestimento interno dell’uretere, può richiedere un trattamento meno esteso rispetto a un cancro più grande e di alto grado che ha invaso gli strati più profondi o si è diffuso agli organi vicini. Anche la tua età, la funzione renale e il fatto che tu abbia il cancro in uno o entrambi gli ureteri influenzano quali trattamenti sono più appropriati per la tua situazione.^[3]

Le società mediche e i gruppi di esperti hanno stabilito approcci terapeutici standard basati su anni di ricerca ed esperienza clinica. Queste linee guida aiutano i medici a fornire cure che si sono dimostrate efficaci per il cancro dell’uretere. Allo stesso tempo, i ricercatori continuano a esplorare nuove terapie attraverso studi clinici, offrendo ai pazienti l’accesso a trattamenti innovativi che potrebbero migliorare i risultati oltre ciò che le cure standard attuali forniscono.^[8]

Opzioni di trattamento standard

Approcci chirurgici

La chirurgia rimane la pietra angolare del trattamento per la maggior parte dei tumori dell’uretere. Il tipo di operazione che il tuo chirurgo raccomanda dipende principalmente dalla posizione e dall’estensione del tuo cancro. Per molti pazienti con cancro dell’uretere, i medici raccomandano una procedura chiamata nefroureterectomia radicale, che comporta la rimozione dell’intero rene, dell’uretere completo e di una piccola porzione della vescica dove l’uretere si collega (chiamata cuffia vescicale). Questa chirurgia estesa è considerata il gold standard perché offre la migliore possibilità di rimuovere tutte le cellule tumorali e prevenire la recidiva.^[5][12]

I chirurghi tipicamente eseguono la nefroureterectomia radicale utilizzando tecniche minimamente invasive. La chirurgia laparoscopica comporta la realizzazione di diverse piccole incisioni nell’addome e l’utilizzo di strumenti specializzati e una telecamera per rimuovere gli organi colpiti. Questo approccio generalmente risulta in meno dolore, degenze ospedaliere più brevi e recupero più rapido rispetto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto, dove viene praticata una singola grande incisione lungo il fianco. Tuttavia, alcune situazioni possono richiedere la chirurgia a cielo aperto, particolarmente se il cancro è grande o è cresciuto nei tessuti circostanti.^[12]

Non tutti i pazienti necessitano di una chirurgia così estesa. Se hai un tumore piccolo localizzato nella parte inferiore dell’uretere vicino alla vescica, e se il cancro è di basso grado e non è penetrato profondamente, il tuo chirurgo potrebbe raccomandare una resezione segmentaria dell’uretere. Questa procedura rimuove solo la sezione cancerosa dell’uretere insieme a un margine di tessuto sano su entrambi i lati. Le porzioni rimanenti dell’uretere vengono quindi riconnesse alla vescica. Questo approccio che risparmia il rene preserva la funzione renale pur rimuovendo il cancro.^[3][17]

Per tumori in fase molto iniziale che sono piccoli e di basso grado, i medici possono considerare la chirurgia endoscopica. Questo approccio minimamente invasivo comporta l’inserimento di un tubo sottile con una telecamera attraverso l’uretra e la vescica (ureteroscopia) o attraverso una piccola incisione nel fianco (endoscopia percutanea) per raggiungere il tumore. Il chirurgo quindi distrugge o rimuove il cancro utilizzando energia laser o strumenti da taglio passati attraverso l’endoscopio. La chirurgia endoscopica è particolarmente considerata per i pazienti che hanno una funzione renale compromessa, un solo rene o cancro che colpisce entrambi gli ureteri, poiché preserva quanto più tessuto renale possibile.^[12][14]

Durante l’intervento chirurgico, il tuo chirurgo può anche eseguire una dissezione dei linfonodi retroperitoneali, rimuovendo i linfonodi vicino all’uretere e al rene colpiti. Questo aiuta a determinare se il cancro si è diffuso oltre il tratto urinario e può migliorare i risultati rimuovendo eventuali linfonodi cancerosi.^[12]

Dopo l’intervento chirurgico, sperimenterai alcuni effetti collaterali comuni. Il dolore nei siti di incisione è normale e tipicamente gestibile con i farmaci. Potresti notare sangue nelle urine inizialmente, che dovrebbe risolversi man mano che la guarigione procede. Alcuni pazienti sperimentano un bisogno urgente di urinare o necessitano di urinare più frequentemente rispetto a prima dell’intervento. Se è stata rimossa parte della tua vescica, potrebbe volerci tempo perché la vescica si adatti alla sua nuova capacità. Raramente, complicazioni come il restringimento o il blocco dell’uretere possono verificarsi, il che potrebbe richiedere procedure aggiuntive per correggerle.^[12]

Chemioterapia

La chemioterapia utilizza farmaci potenti per uccidere le cellule tumorali in tutto il corpo. Per il cancro dell’uretere, la chemioterapia può essere somministrata in momenti diversi durante il tuo percorso di trattamento. La chemioterapia neoadiuvante è somministrata prima dell’intervento chirurgico con l’obiettivo di ridurre il tumore, rendendolo più facile da rimuovere, e potenzialmente uccidere eventuali cellule tumorali che potrebbero essersi diffuse oltre l’uretere. La chemioterapia adiuvante è somministrata dopo l’intervento chirurgico per distruggere eventuali cellule tumorali rimanenti e ridurre il rischio di recidiva, particolarmente per i pazienti il cui cancro si era diffuso ai linfonodi o era cresciuto profondamente nella parete dell’uretere.^[12][15]

I medici tipicamente utilizzano combinazioni di farmaci chemioterapici piuttosto che agenti singoli perché più farmaci che lavorano insieme sono più efficaci nell’uccidere le cellule tumorali. I farmaci specifici che il tuo oncologo raccomanda dipendono dalla tua funzione renale, dalla salute generale e dalle caratteristiche del tuo cancro. Il trattamento è solitamente somministrato in cicli—periodi di trattamento seguiti da periodi di riposo per consentire al tuo corpo di recuperare—nell’arco di diverse settimane o mesi.^[12]

La chemioterapia può anche essere somministrata direttamente nell’area colpita piuttosto che in tutto il corpo. Per i pazienti con tumori in fase iniziale e di basso grado che non possono sottoporsi o desiderano evitare un intervento chirurgico maggiore, i medici possono somministrare farmaci chemioterapici direttamente nell’uretere e nel rene. Questo può essere fatto inserendo un catetere attraverso la vescica nell’uretere o inserendo un tubo attraverso la pelle nel rene. Questo approccio localizzato riduce al minimo gli effetti collaterali sul resto del corpo mentre fornisce alte concentrazioni di farmaco dove è più necessario.^[16]

La chemioterapia colpisce le cellule che si dividono rapidamente, il che include non solo le cellule tumorali ma anche cellule sane nei follicoli piliferi, nel tratto digestivo e nel midollo osseo. Gli effetti collaterali comuni includono affaticamento, nausea e vomito, perdita di appetito, ulcere della bocca e aumento del rischio di infezione quando i tuoi globuli bianchi diminuiscono. La perdita di capelli può verificarsi a seconda di quali farmaci ricevi. La maggior parte degli effetti collaterali si risolve dopo la fine del trattamento, sebbene alcuni possano persistere più a lungo. Il tuo team sanitario può prescrivere farmaci per aiutare a gestire questi effetti collaterali e monitorerà attentamente i tuoi valori ematici durante il trattamento.^[12]

Immunoterapia

Per alcuni pazienti, particolarmente quelli con malattia di alto grado che si sottopongono a procedure che risparmiano il rene, i medici possono raccomandare l’instillazione di Bacillo di Calmette-Guérin (BCG) direttamente nell’uretere e nel rene colpiti. Il BCG è una forma indebolita di batteri correlati alla tubercolosi che stimola il tuo sistema immunitario ad attaccare le cellule tumorali. È stato usato con successo per decenni nel trattamento del cancro alla vescica e mostra promesse anche per i tumori del tratto urinario superiore. Tuttavia, il BCG comporta un piccolo rischio di causare infezione sistemica, quindi non dovrebbe essere usato se hai sangue visibile nelle urine o certi disturbi del sistema immunitario.^[16]

Un altro agente immunoterapico che può essere instillato localmente è la mitomicina C, un farmaco chemioterapico che funziona interferendo con il DNA delle cellule tumorali. Nel 2020, una formulazione specificamente progettata per i tumori del tratto superiore chiamata mitomicina pielocalicea (nome commerciale Jelmyto) è stata approvata per il trattamento del cancro dell’uretere di basso grado. Questa formulazione simile a un gel viene instillata attraverso un catetere nel rene e nell’uretere una volta a settimana per sei settimane. Negli studi clinici, più della metà dei pazienti ha ottenuto la scomparsa completa dei loro tumori dopo questo trattamento. Coloro che hanno risposto hanno continuato con trattamenti mensili fino a un anno per aiutare a prevenire la recidiva.^[16]

Per i pazienti con cancro dell’uretere avanzato che si è diffuso ad altre parti del corpo, l’immunoterapia sistemica può essere un’opzione. Il farmaco nivolumab è ora approvato per alcuni pazienti dopo l’intervento chirurgico che non sono candidati per la chemioterapia standard. Il nivolumab funziona bloccando le proteine che impediscono al tuo sistema immunitario di attaccare le cellule tumorali, essenzialmente rilasciando i freni sulla tua risposta immunitaria. Questo tipo di terapia rappresenta un approccio più nuovo al trattamento del cancro dell’uretere ed è tipicamente riservato a situazioni specifiche basate sulle caratteristiche del cancro e sulla condizione generale del paziente.^[7]

Radioterapia

La radioterapia utilizza fasci di alta energia per uccidere le cellule tumorali. Sebbene non sia tipicamente il trattamento primario per il cancro dell’uretere, la radioterapia può essere raccomandata in certe situazioni. Alcuni pazienti ricevono radioterapia in combinazione con chirurgia e chemioterapia, particolarmente se il cancro è cresciuto estensivamente o se non tutto il cancro poteva essere rimosso durante l’intervento chirurgico. La radioterapia può anche aiutare a controllare i sintomi nei pazienti con cancro avanzato che si è diffuso alle ossa o ad altri organi, fornendo sollievo dal dolore e migliorando la qualità della vita.^[6][15]

Durante la radioterapia, rimani fermo su un tavolo mentre una macchina dirige fasci precisamente mirati al sito del cancro. Ogni sessione di trattamento dura solo pochi minuti, anche se tipicamente ti sottoporrai al trattamento cinque giorni alla settimana per diverse settimane. La procedura stessa è indolore, sebbene gli effetti collaterali possano svilupparsi man mano che il trattamento continua. Questi possono includere affaticamento, irritazione della pelle nell’area trattata, urgenza e disagio urinario e sintomi digestivi se gli intestini vicini sono esposti alle radiazioni. La maggior parte degli effetti collaterali migliora gradualmente dopo la conclusione del trattamento.^[6]

Trattamenti emergenti negli studi clinici

Mentre i trattamenti standard hanno aiutato molti pazienti con cancro dell’uretere, i ricercatori continuano a sviluppare nuovi approcci che potrebbero migliorare i risultati. Gli studi clinici sono studi di ricerca che testano se i nuovi trattamenti sono sicuri ed efficaci prima che diventino ampiamente disponibili. Partecipare a uno studio clinico ti dà accesso a terapie all’avanguardia mentre contribuisci alla conoscenza medica che potrebbe aiutare i pazienti futuri.^[8]

Terapia mirata con inibitori FGFR

Gli scienziati hanno scoperto che alcuni tumori dell’uretere hanno mutazioni in un gene chiamato FGFR3 (recettore del fattore di crescita dei fibroblasti 3). Queste mutazioni causano la crescita e la divisione incontrollata delle cellule. I ricercatori stanno ora testando farmaci chiamati inibitori FGFR che bloccano specificamente i segnali anomali dalle proteine FGFR3 mutate, potenzialmente fermando la crescita del cancro senza danneggiare le cellule normali. Questi farmaci orali mirati vengono studiati in studi clinici per i pazienti dopo l’intervento chirurgico per determinare se possono prevenire il ritorno del cancro. A differenza della chemioterapia tradizionale che colpisce tutte le cellule che si dividono rapidamente, questi farmaci sono progettati per colpire solo le cellule con la mutazione specifica, potenzialmente risultando in meno effetti collaterali.^[7][16]

Nuove tecniche chirurgiche

Gli studi clinici stanno anche valutando nuovi approcci chirurgici che mirano a rimuovere il cancro preservando quanto più tessuto normale possibile. I ricercatori stanno testando diverse tecniche endoscopiche, tra cui la folgorazione—una procedura che utilizza corrente elettrica fornita attraverso un piccolo anello di filo per bruciare il tessuto tumorale—e la chirurgia laser che vaporizza con precisione le cellule tumorali. Questi approcci minimamente invasivi vengono particolarmente studiati per i pazienti con tumori in fase iniziale o quelli che non possono tollerare un intervento chirurgico maggiore a causa di altre condizioni di salute.^[7]

Un altro approccio in fase di studio è la resezione segmentaria della pelvi renale, che rimuove solo la porzione cancerosa del sistema di raccolta del rene piuttosto che l’intero rene e uretere. Questa procedura sperimentale tenta di curare il cancro massimizzando la preservazione della funzione renale, sebbene richieda un’attenta selezione dei pazienti e studi a lungo termine per determinare la sua efficacia rispetto alla chirurgia standard.^[7]

Chemioterapia e immunoterapia regionale

Per i pazienti con tumori dell’uretere di basso grado, i ricercatori stanno esplorando se la somministrazione di chemioterapia o immunoterapia direttamente nell’uretere e nel rene colpiti immediatamente dopo la rimozione del tumore possa prevenire la recidiva. Questi approcci di terapia regionale mirano a uccidere eventuali cellule tumorali microscopiche rimanenti minimizzando l’esposizione del resto del corpo a questi farmaci potenti. Gli studi stanno testando vari farmaci, programmi di trattamento e metodi di somministrazione per determinare i protocolli più efficaci e sicuri.^[16]

Comprendere le fasi degli studi clinici

Gli studi clinici progrediscono attraverso fasi distinte, ciascuna progettata per rispondere a domande specifiche. Gli studi di Fase I sono il primo passo nel testare un nuovo trattamento negli esseri umani. Coinvolgono piccoli numeri di pazienti e si concentrano principalmente sulla determinazione di dosaggi sicuri e sull’identificazione degli effetti collaterali. I ricercatori monitorano attentamente i partecipanti per capire come il corpo elabora il farmaco e quale dose può essere somministrata in sicurezza.^[8]

Gli studi di Fase II arruolano più pazienti e mirano a determinare se il nuovo trattamento funziona effettivamente contro il cancro. I ricercatori misurano quanti pazienti rispondono al trattamento, quanto durano le risposte e continuano a monitorare gli effetti collaterali. Se un trattamento mostra promesse nella Fase II, avanza alla Fase III.^[8]

Gli studi di Fase III coinvolgono grandi numeri di pazienti e confrontano il nuovo trattamento direttamente con lo standard di cura attuale. Questi studi forniscono le prove più forti sul fatto che un nuovo approccio sia migliore dei trattamenti esistenti. Se i risultati mostrano un beneficio significativo, il trattamento può ricevere l’approvazione regolatoria e diventare disponibile per tutti i pazienti.^[8]

Gli studi clinici per il cancro dell’uretere sono condotti in centri medici in tutto il mondo, inclusi negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni. I criteri di idoneità variano in base allo studio ma tipicamente considerano fattori come lo stadio del cancro, i trattamenti precedenti ricevuti, la funzione renale e lo stato di salute generale. Il tuo oncologo può aiutarti a determinare se potresti qualificarti per eventuali studi attuali e discutere se la partecipazione potrebbe beneficiarti.^[8]

Metodi di trattamento più comuni

• Trattamenti chirurgici
  • Nefroureterectomia radicale: rimozione del rene, dell’intero uretere e della cuffia vescicale—l’intervento chirurgico più comune per il cancro dell’uretere
  • Resezione segmentaria dell’uretere: rimuove solo la sezione cancerosa dell’uretere con margini sani, preservando la funzione renale
  • Chirurgia endoscopica: rimozione minimamente invasiva del tumore tramite ureteroscopia o approccio percutaneo utilizzando strumenti laser o da taglio
  • Dissezione dei linfonodi retroperitoneali: rimozione dei linfonodi vicini per verificare la diffusione del cancro
  • Tecniche laparoscopiche: approccio minimamente invasivo utilizzando piccole incisioni per un recupero più rapido
• Chemioterapia
  • Chemioterapia neoadiuvante: somministrata prima dell’intervento chirurgico per ridurre i tumori
  • Chemioterapia adiuvante: somministrata dopo l’intervento chirurgico per uccidere le cellule tumorali rimanenti e prevenire la recidiva
  • Chemioterapia sistemica: combinazioni di farmaci per via endovenosa per la malattia metastatica
  • Chemioterapia regionale: instillazione diretta nell’uretere e nel rene per tumori localizzati in fase iniziale
• Immunoterapia
  • Bacillo di Calmette-Guérin (BCG): instillato nell’uretere per stimolare la risposta immunitaria contro le cellule tumorali
  • Mitomicina pielocalicea (Jelmyto): formulazione in gel instillata settimanalmente per tumori del tratto superiore di basso grado
  • Nivolumab: immunoterapia sistemica per i pazienti dopo l’intervento chirurgico che non possono ricevere chemioterapia
• Radioterapia
  • Radioterapia a fasci esterni: fasci di alta energia mirati per uccidere le cellule tumorali, spesso combinati con chirurgia e chemioterapia
  • Radioterapia palliativa: per alleviare i sintomi nel cancro avanzato che si è diffuso ad altri organi
• Terapia mirata (studi clinici)
  • Inibitori FGFR: farmaci orali che colpiscono mutazioni genetiche specifiche nelle cellule tumorali
  • Nuove tecniche endoscopiche: folgorazione e chirurgia laser per la malattia in fase iniziale
  • Terapia biologica regionale: somministrazione diretta di agenti immunoterapici nelle aree colpite