Cancro della prostata recidivante

Il cancro della prostata recidivante si verifica quando il tumore ritorna dopo che il trattamento iniziale sembrava aver avuto successo. Questo può accadere mesi, anni o persino decenni dopo l’intervento chirurgico, la radioterapia o altri trattamenti, creando nuove sfide per i pazienti che pensavano di essere liberi dal cancro.

Indice dei contenuti

• Epidemiologia
• Cause
• Fattori di rischio
• Sintomi
• Prevenzione
• Fisiopatologia
• Approcci terapeutici
• Trattamenti negli studi clinici
• Prognosi e progressione naturale
• Impatto sulla vita quotidiana
• Supporto per la famiglia
• Metodi diagnostici
• Studi clinici in corso

Epidemiologia

Il cancro della prostata recidivante è più comune di quanto molti pazienti possano aspettarsi. Fino al 40% degli uomini che ricevono un trattamento iniziale per il cancro alla prostata sperimenterà una recidiva entro 5-10 anni^[1][5]. Questo significa che circa due uomini su cinque trattati per cancro alla prostata vedranno il loro tumore ritornare in qualche forma durante il primo decennio dopo il trattamento.

Il momento della recidiva varia notevolmente tra i pazienti. In un ampio studio condotto su quasi 2.000 pazienti sottoposti a rimozione chirurgica della prostata, circa il 25% di coloro che hanno sperimentato una recidiva ha visto i primi segni cinque anni o più dopo l’operazione^[6]. Questo schema di recidiva tardiva rende il cancro alla prostata piuttosto unico rispetto ad altri tumori, che tipicamente recidivano prima se devono tornare.

Tra gli uomini diagnosticati con cancro alla prostata di grado basso o intermedio, il tasso di sopravvivenza a cinque anni è quasi del 100%^[1][8]. Tuttavia, coloro che sperimentano una recidiva affrontano esiti variabili a seconda di quanto aggressivo sia il loro cancro e dove si sia diffuso. Il tempo che intercorre tra il momento in cui gli esami del sangue rilevano per la prima volta la recidiva e quando il cancro causa sintomi reali o si diffonde ad organi distanti può essere piuttosto lungo. In alcuni casi, questo intervallo si estende per ulteriori otto anni o più oltre l’aumento iniziale del PSA^[6].

Cause

La recidiva del cancro alla prostata si verifica quando le cellule tumorali che non sono state eliminate dal trattamento iniziale iniziano a crescere nuovamente. Ci sono diverse ragioni per cui il trattamento originale potrebbe non aver distrutto tutte le cellule tumorali. A volte il cancro si era già diffuso oltre la prostata prima dell’inizio del trattamento, anche se questa diffusione era troppo piccola per essere rilevata con i test di imaging disponibili. Questi gruppi microscopici di cellule tumorali possono rimanere dormienti per anni prima di diventare nuovamente attivi.

Un’altra causa di recidiva riguarda come è stato valutato il cancro originale. Il tumore potrebbe essere stato sottostimato nello stadio, il che significa che i medici hanno sottovalutato quanto si fosse diffuso al momento della diagnosi. Potrebbe anche essere stato sottovalutato nel grado, il che significa che il cancro era in realtà più aggressivo di quanto suggerivano i campioni bioptici iniziali^[7]. Gli studi che esaminano l’intera prostata dopo la rimozione chirurgica hanno riscontrato errori di stadiazione o di gradazione fino a un terzo dei casi.

A volte la recidiva si verifica perché il trattamento iniziale stesso era incompleto. Durante l’intervento chirurgico, il chirurgo potrebbe non essere stato in grado di rimuovere tutto il tessuto canceroso, specialmente se il cancro era cresciuto nelle strutture circostanti. Con la radioterapia, alcune cellule tumorali potrebbero essere state resistenti alla dose di radiazioni utilizzata, oppure potrebbero essere state localizzate in aree che non hanno ricevuto abbastanza radiazioni per distruggerle completamente.

Anche i fattori biologici giocano un ruolo. Alcune cellule del cancro alla prostata possono entrare in uno stato dormiente, essenzialmente “dormendo” per periodi prolungati nel midollo osseo, nei linfonodi o nell’area dove si trovava la prostata^[6]. Queste cellule dormienti possono risvegliarsi anni dopo e ricominciare a moltiplicarsi. Il midollo osseo sembra essere un nascondiglio particolarmente importante per queste cellule tumorali dormienti, il che aiuta a spiegare perché l’osso è un sito così comune per la diffusione del cancro alla prostata quando recidiva.

Fattori di rischio

Diversi fattori aumentano la probabilità che il cancro alla prostata ritorni dopo il trattamento. Gli uomini il cui cancro originale mostrava coinvolgimento dei linfonodi nella regione pelvica affrontano un rischio più elevato di recidiva^[8]. Il sistema linfatico agisce come un’autostrada che le cellule tumorali possono utilizzare per viaggiare verso altre parti del corpo, quindi quando il cancro ha già raggiunto i linfonodi, c’è una maggiore possibilità che le cellule si siano diffuse ulteriormente.

Le caratteristiche del tumore originale influenzano fortemente il rischio di recidiva. I tumori più grandi generalmente comportano una maggiore probabilità di ritorno. Il punteggio di Gleason, che misura quanto appaiono anomale le cellule tumorali al microscopio, è particolarmente importante. Punteggi di Gleason più elevati indicano un cancro più aggressivo che è più probabile che recidivi^[8]. Allo stesso modo, un cancro più avanzato alla diagnosi iniziale crea un maggior rischio di recidiva.

La velocità con cui i livelli di PSA aumentano dopo il trattamento fornisce informazioni cruciali sul rischio. Gli uomini il cui PSA raddoppia in circa nove mesi o meno sono considerati ad alto rischio di recidiva biochimica^[4]. Questi pazienti affrontano un maggior pericolo che il loro cancro si sviluppi in malattia metastatica, il che significa cancro che si è diffuso ad organi o ossa distanti. Affrontano anche un rischio più elevato di morire di cancro alla prostata rispetto agli uomini il cui PSA aumenta più lentamente.

Sintomi

Molti uomini con cancro alla prostata recidivante non sperimentano alcun sintomo, specialmente nelle fasi iniziali della recidiva. La prima e spesso unica indicazione che il cancro è ritornato è un livello di PSA in aumento rilevato attraverso esami del sangue di routine^[8]. Questa situazione è chiamata recidiva biochimica perché la recidiva viene rilevata solo attraverso un test di laboratorio, non attraverso sintomi fisici o segni visibili nelle scansioni di imaging.

Quando si verificano sintomi, dipendono da dove si è diffuso il cancro. Se il cancro recidiva localmente nell’area intorno a dove si trovava la prostata, o se cresce in una prostata che ha ricevuto radiazioni piuttosto che un intervento chirurgico, i sintomi possono includere difficoltà a urinare o cambiamenti nel flusso urinario. Alcuni uomini notano che devono urinare più frequentemente o urgentemente di prima. Il sangue nelle urine può occasionalmente apparire, anche se questo è meno comune.

Se il cancro si diffonde alle ossa, il dolore osseo diventa il sintomo principale. Questo dolore si sviluppa tipicamente gradualmente e può essere scambiato inizialmente per artrite o normale disagio legato all’invecchiamento. Le ossa più comunemente colpite includono la colonna vertebrale, il bacino, le costole e le ossa lunghe delle gambe e delle braccia. Quando il cancro si diffonde ai linfonodi nell’addome o nel bacino, può talvolta causare gonfiore alle gambe a causa del blocco del drenaggio linfatico.

Alcuni uomini sperimentano sintomi sistemici quando il cancro diventa più diffuso. Questi possono includere perdita di peso inspiegabile, stanchezza che non migliora con il riposo e perdita di appetito. Difficoltà a raggiungere o mantenere un’erezione, o cambiamenti nella funzione sessuale, possono anche verificarsi, anche se questi sintomi possono essere difficili da distinguere dagli effetti collaterali dei trattamenti precedenti o dal normale invecchiamento^[8].

Prevenzione

Sebbene nessuna strategia possa garantire che il cancro alla prostata non recidivi, alcuni approcci possono aiutare a ridurre il rischio. Una misura preventiva importante è la terapia adiuvante, che significa un trattamento aggiuntivo somministrato dopo il trattamento primario per ridurre il rischio di recidiva. Per gli uomini che hanno subito un intervento chirurgico e la cui patologia ha mostrato caratteristiche ad alto rischio, la radioterapia nell’area chirurgica può essere raccomandata come passo preventivo^[9].

La terapia ormonale viene talvolta utilizzata come trattamento adiuvante, in particolare per gli uomini con malattia a rischio più elevato. Questo trattamento riduce i livelli di testosterone nel corpo, poiché il testosterone alimenta la crescita del cancro alla prostata. Quando combinata con la radioterapia dopo l’intervento chirurgico, la terapia ormonale può migliorare i risultati per alcuni uomini. Tuttavia, la decisione di utilizzare la terapia ormonale preventiva deve bilanciare i potenziali benefici contro gli effetti collaterali come riduzione della densità ossea, vampate di calore, cambiamenti d’umore e diminuzione della funzione sessuale.

Le modifiche dello stile di vita possono svolgere un ruolo nella riduzione del rischio di recidiva, anche se la ricerca in quest’area continua. Una dieta povera di grassi saturi e ricca di frutta, verdura e cereali integrali è spesso raccomandata^[27]. Ciò significa ridurre il consumo di carne rossa, carni lavorate, latticini interi e cibi fritti. Gli alimenti a base vegetale contengono antiossidanti e altri composti che possono aiutare il corpo a resistere alla crescita del cancro, anche se nessun singolo alimento o integratore si è dimostrato in grado di prevenire la recidiva.

L’attività fisica regolare sembra benefica per i sopravvissuti al cancro alla prostata. L’esercizio aiuta a mantenere un peso sano, il che è importante perché l’obesità è stata collegata a tumori più aggressivi e risultati peggiori. Gli studi suggeriscono che gli uomini che si allenano regolarmente dopo il trattamento del cancro alla prostata possono vivere più a lungo e avere tassi più bassi di progressione del cancro, anche se sono necessarie ulteriori ricerche per confermare questi risultati^[27].

Forse la cosa più importante è che gli uomini che sono stati trattati per cancro alla prostata dovrebbero mantenere appuntamenti di follow-up regolari con il loro team sanitario. Il test del PSA regolare consente ai medici di rilevare la recidiva precocemente, quando il trattamento è più probabile che sia efficace. La frequenza dei test dipende tipicamente dai fattori di rischio individuali ma spesso si verifica ogni pochi mesi nei primi anni dopo il trattamento^[7].

Fisiopatologia

Il processo biologico alla base della recidiva del cancro alla prostata coinvolge interazioni complesse tra le cellule tumorali e il loro ambiente circostante. Dopo il trattamento iniziale, alcune cellule tumorali possono sopravvivere in quello che gli scienziati chiamano uno stato dormiente. Durante questa dormienza, le cellule esistono in una sorta di ibernazione, né crescendo rapidamente né morendo. Questa dormienza cellulare è diversa dal cancro che semplicemente cresce molto lentamente; le cellule sono veramente inattive, in quella che viene chiamata la fase G0 del ciclo cellulare^[6].

Il midollo osseo fornisce un ambiente particolarmente favorevole per queste cellule dormienti del cancro alla prostata. La ricerca ha identificato proteine specifiche e molecole di segnalazione nel midollo osseo che aiutano le cellule tumorali a sopravvivere in questo stato silenzioso. Queste includono proteine come TGF-β2, BMP-7, GAS6 e Wnt-5a, che inviano segnali alle cellule tumorali che essenzialmente dicono loro di rimanere dormienti^[6]. Le cellule tumorali rispondono a questi segnali attraverso percorsi interni che coinvolgono molecole come p38 MAPK e geni associati al mantenimento delle cellule in uno stato immaturo, simile alle cellule staminali.

Le cellule tumorali dormienti possono anche nascondersi nei linfonodi e nel letto tissutale dove una volta si trovava la prostata. Mentre il midollo osseo ha ricevuto la maggiore attenzione nella ricerca perché è più facile da studiare e perché le metastasi ossee sono così comuni, è probabile che anche questi altri siti ospitino cellule dormienti. La capacità delle cellule tumorali di rimanere dormienti per anni o persino decenni prima di risvegliarsi spiega perché il cancro alla prostata può recidivare così tanto tempo dopo che il trattamento iniziale sembrava avere successo.

Quando il cancro recidiva, può farlo perché l’equilibrio tra crescita cellulare e morte cellulare si è spostato. Questo è chiamato dormienza della massa tumorale, dove il tumore non sta necessariamente crescendo perché le cellule tumorali si dividono più o meno alla stessa velocità con cui altre stanno morendo^[6]. Alla fine, i cambiamenti nel tumore o nel suo ambiente spostano l’equilibrio verso la crescita. Questo potrebbe accadere perché il cancro sviluppa resistenza alle difese immunitarie del corpo, trova nuove fonti di vasi sanguigni o subisce cambiamenti genetici che lo rendono più aggressivo.

Lo sviluppo della recidiva biochimica, rilevata dall’aumento dei livelli di PSA, rappresenta il primo segno misurabile di questi cambiamenti biologici. Il PSA è una proteina prodotta dalle cellule del cancro alla prostata, quindi l’aumento dei livelli di PSA nel sangue indica che le cellule tumorali stanno diventando attive e si stanno moltiplicando da qualche parte nel corpo. In questa fase, il numero totale di cellule tumorali è ancora troppo piccolo per essere rilevato con le scansioni di imaging, ma la loro presenza può essere misurata attraverso gli esami del sangue. Alla fine, se non trattate, le cellule tumorali in crescita formeranno masse abbastanza grandi da essere visibili nelle scansioni e potenzialmente causare sintomi.

Approcci terapeutici standard

Quando il cancro della prostata si ripresenta dopo il trattamento, viene chiamato cancro della prostata recidivante. Questo può accadere anche dopo che vi è stato detto di essere guariti. Per alcuni uomini, il cancro ritorna entro pochi anni dal trattamento, mentre per altri potrebbe non manifestarsi nuovamente per un decennio o più. In realtà, la ricerca mostra che in circa un quarto degli uomini il cui cancro recidiva dopo l’intervento chirurgico, il primo segno non compare fino ad almeno cinque anni dopo^[1].

L’obiettivo del trattamento del cancro della prostata recidivante dipende da dove e quando il cancro ritorna, dai trattamenti che avete già ricevuto e dalla vostra salute generale. Alcuni trattamenti mirano a eliminare completamente il cancro, offrendo un’altra possibilità di guarigione. Altri si concentrano sul rallentare la crescita del cancro, gestire i sintomi e mantenere la qualità della vita il più a lungo possibile. Il vostro piano di trattamento sarà personalizzato in base a questi fattori, alla vostra età e alle vostre preferenze personali^[2].

Radioterapia di salvataggio dopo l’intervento chirurgico

Se originariamente avete subito un intervento chirurgico per rimuovere la prostata e il cancro ritorna nell’area dove la prostata si trovava (chiamata letto prostatico), può essere raccomandata la radioterapia. Questa è chiamata radioterapia di salvataggio. Le radiazioni colpiscono i tessuti che sono a rischio di recidiva del cancro, incluso lo spazio occupato dalla prostata prima della rimozione e talvolta i linfonodi vicini^[4].

La radioterapia di salvataggio funziona utilizzando raggi ad alta energia per distruggere le cellule tumorali. Tecniche moderne come la radioterapia a intensità modulata (IMRT) consentono ai medici di modellare con precisione il fascio di radiazioni per adattarlo all’area di trattamento minimizzando l’esposizione agli organi sani vicini come la vescica e il retto^[12].

In alcuni casi, i medici possono combinare la radioterapia di salvataggio con la terapia ormonale per migliorare le possibilità di successo. Le radiazioni vengono tipicamente somministrate nell’arco di diverse settimane, con trattamenti cinque giorni alla settimana. Gli effetti collaterali possono includere affaticamento, problemi urinari come aumento della frequenza o urgenza, e cambiamenti intestinali. La maggior parte di questi effetti è temporanea e migliora dopo la fine del trattamento^[9].

Opzioni di trattamento dopo la radioterapia iniziale

Se il vostro primo trattamento è stato la radioterapia e il cancro ritorna nell’area della prostata, le vostre opzioni sono più limitate perché l’area ha già ricevuto la dose massima sicura di radiazioni. Tuttavia, in casi accuratamente selezionati, alcuni uomini possono essere candidati per ulteriori trattamenti localizzati^[13].

La brachiterapia è un’opzione—questo comporta il posizionamento di semi radioattivi o di una fonte radioattiva temporanea direttamente nel tumore o molto vicino ad esso. Questo consente di somministrare un’alta dose di radiazioni a un’area molto piccola. Tuttavia, questo può essere utilizzato solo se il cancro non si è diffuso oltre l’area della prostata^[9].

Altre opzioni di trattamento locale potrebbero includere la criochirurgia, che utilizza il freddo estremo per distruggere le cellule tumorali, o gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU), che utilizzano onde sonore per riscaldare e distruggere il tessuto canceroso. In alcuni casi, può essere possibile un intervento chirurgico di salvataggio per rimuovere la prostata, anche se questa è una procedura complessa con rischi di complicazioni più elevati rispetto all’intervento chirurgico iniziale^[11].

Terapia ormonale

La terapia ormonale, chiamata anche terapia di deprivazione androgenica, è una pietra miliare del trattamento per il cancro della prostata recidivante, specialmente quando si è diffuso oltre l’area locale. Le cellule del cancro della prostata hanno bisogno di testosterone e di altri ormoni maschili (chiamati androgeni) per crescere. La terapia ormonale funziona abbassando i livelli di questi ormoni nel vostro corpo o bloccandoli dal raggiungere le cellule tumorali^[9].

Vengono utilizzati diversi tipi di terapia ormonale. Gli agonisti LHRH (come la leuprolide) e gli antagonisti LHRH funzionano impedendo ai testicoli di produrre testosterone. Questi vengono somministrati come iniezioni, tipicamente ogni uno-sei mesi a seconda del farmaco specifico. Gli antiandrogeni sono pillole che bloccano il testosterone dall’attaccarsi alle cellule tumorali. Gli inibitori della sintesi degli androgeni impediscono al corpo di produrre androgeni in primo luogo^[13].

Diversi farmaci per la terapia ormonale possono essere utilizzati da soli o in combinazione. Se un tipo smette di funzionare efficacemente, il vostro medico può passare a un altro. La terapia ormonale può essere somministrata continuamente o intermittentemente—alcuni uomini fanno pause dal trattamento quando il loro PSA scende a livelli molto bassi, riprendendo quando inizia ad aumentare di nuovo^[9].

Gli effetti collaterali della terapia ormonale possono essere significativi e possono includere vampate di calore, perdita del desiderio sessuale e disfunzione erettile, affaticamento, aumento di peso, perdita di massa muscolare, cambiamenti d’umore e indebolimento delle ossa. Il vostro team sanitario può aiutarvi a gestire questi effetti con farmaci, cambiamenti nello stile di vita e cure di supporto^[11].

Chemioterapia e altri trattamenti sistemici

Quando il cancro della prostata si diffonde a parti distanti del corpo come ossa o organi, i trattamenti sistemici che agiscono in tutto il corpo diventano importanti. La chemioterapia utilizza farmaci per uccidere le cellule che si dividono rapidamente. Il farmaco chemioterapico più comunemente utilizzato per il cancro della prostata è il docetaxel, che viene somministrato attraverso un’infusione endovenosa ogni tre settimane^[11].

La chemioterapia può aiutare a ridurre i tumori, rallentare la crescita del cancro e alleviare sintomi come il dolore. Gli effetti collaterali possono includere affaticamento, aumento del rischio di infezione, perdita di capelli, nausea e danni ai nervi. Il vostro team medico monitorerà attentamente i vostri esami del sangue e la salute generale durante il trattamento chemioterapico^[3].

Per gli uomini il cui cancro presenta specifiche mutazioni genetiche, i farmaci di terapia mirata possono essere un’opzione. Questi medicinali colpiscono anomalie specifiche nelle cellule tumorali. Il vostro medico può raccomandare test genetici del vostro tumore per vedere se siete idonei per questi trattamenti^[9].

Trattamenti promettenti negli studi clinici

Gli studi clinici sono ricerche che testano nuovi trattamenti o nuovi modi di utilizzare i trattamenti esistenti. Per gli uomini con cancro della prostata recidivante, specialmente quelli con recidiva biochimica ad alto rischio, partecipare a uno studio clinico può fornire accesso a terapie all’avanguardia prima che diventino ampiamente disponibili.

Enzalutamide per la recidiva biochimica ad alto rischio

Uno degli sviluppi recenti più significativi proviene da un grande studio internazionale chiamato studio EMBARK. Questo studio clinico di Fase III ha arruolato 1.068 uomini il cui PSA stava raddoppiando rapidamente dopo il trattamento iniziale—entro nove mesi o meno. Quando il PSA aumenta così rapidamente, gli uomini affrontano un rischio più elevato che il loro cancro si diffonda e potenzialmente accorci la loro vita^[18].

Lo studio ha testato l’enzalutamide, un inibitore del pathway dei recettori androgenici. Questo farmaco funziona in modo diverso dalla terapia ormonale tradizionale. Invece di abbassare semplicemente i livelli di testosterone, blocca il testosterone dall’attaccarsi ai recettori sulle cellule tumorali. Pensatelo come non solo ridurre il carburante per la crescita del cancro, ma anche bloccare l’apertura del serbatoio del carburante^[19].

I pazienti nello studio sono stati divisi in tre gruppi. Un gruppo ha ricevuto leuprolide (una terapia ormonale standard LHRH) tramite iniezione ogni 12 settimane. Un secondo gruppo ha ricevuto sia leuprolide che enzalutamide orale giornaliero. Un terzo gruppo ha ricevuto enzalutamide da solo senza leuprolide^[18].

Dopo oltre cinque anni di follow-up, i risultati sono stati sorprendenti. Tra gli uomini che hanno ricevuto la combinazione di leuprolide ed enzalutamide, l’87,5% è rimasto libero da cancro che si era diffuso a parti distanti del corpo. Per coloro che hanno ricevuto enzalutamide da solo, l’80% ha evitato il cancro metastatico. In confronto, solo il 71,4% degli uomini che ricevevano solo leuprolide è rimasto libero da metastasi^[18].

Terapia con Lutezio-177 PSMA

La terapia con Lutezio-177 PSMA (conosciuta anche con il nome commerciale Pluvicto) è un trattamento teranostico. Ricordate quella proteina PSMA che abbiamo menzionato prima che appare in grandi quantità sulle cellule del cancro della prostata? Questa terapia attacca una sostanza radioattiva chiamata lutezio-177 a un composto che cerca il PSMA. Quando viene iniettata nel flusso sanguigno, viaggia in tutto il corpo, trova le cellule tumorali che esprimono PSMA e fornisce radiazioni direttamente ad esse^[12].

Questo approccio mirato significa che le radiazioni sono concentrate dove si trovano le cellule tumorali, con minore esposizione ai tessuti sani rispetto alla radioterapia tradizionale o alla chemioterapia. Il trattamento viene somministrato come infusione endovenosa, tipicamente ogni sei settimane per un massimo di sei dosi. È attualmente approvato per gli uomini con cancro della prostata avanzato che si è diffuso e non risponde più alla terapia ormonale.

Approcci immunoterapici

L’immunoterapia funziona aiutando il vostro stesso sistema immunitario a riconoscere e attaccare le cellule tumorali. A differenza della chemioterapia, che uccide direttamente le cellule tumorali, l’immunoterapia essenzialmente addestra e potenzia le difese naturali del vostro corpo. Diversi approcci immunoterapici sono in fase di studio per il cancro della prostata recidivante^[12].

Un tipo prevede vaccini progettati per provocare una risposta immunitaria contro il cancro della prostata. Questi non sono vaccini di prevenzione come quelli per le infezioni, ma vaccini terapeutici destinati a trattare il cancro esistente. Un altro approccio utilizza inibitori dei checkpoint—farmaci che rimuovono i “freni” che le cellule tumorali mettono sulle cellule immunitarie, permettendo al sistema immunitario di attaccare più efficacemente.

Medicina di precisione e test genetici

Non tutti i tumori della prostata sono uguali a livello molecolare. La medicina di precisione comporta l’analisi delle specifiche mutazioni genetiche nel vostro tumore e la selezione di trattamenti mirati a quelle anomalie. Questo è particolarmente rilevante per il cancro della prostata recidivante^[9].

Per esempio, alcuni uomini hanno mutazioni in geni chiamati BRCA1 o BRCA2 (gli stessi geni collegati al cancro al seno e alle ovaie). I tumori della prostata con queste mutazioni possono rispondere a farmaci chiamati inibitori PARP, che interferiscono con la capacità delle cellule tumorali di riparare il loro DNA. Gli studi clinici hanno dimostrato che questi farmaci possono rallentare la progressione del cancro negli uomini con specifici profili genetici.

Prognosi e progressione naturale

Scoprire che il cancro della prostata è tornato dopo il trattamento può risultare travolgente, riportando molte delle stesse emozioni vissute durante la diagnosi iniziale. Tuttavia, è importante comprendere che il cancro della prostata recidivante è spesso altamente trattabile, e molti uomini vivono per molti anni—anche decenni—dopo che la recidiva viene rilevata^[1].

Le prospettive per gli uomini con cancro della prostata recidivante variano notevolmente in base a diversi fattori. Questi includono dove il cancro è ricomparso, quanto rapidamente il livello di PSA sta aumentando, il tipo di trattamento iniziale ricevuto e quanto tempo è trascorso da quel primo trattamento. Alcune recidive si verificano entro pochi anni dal trattamento, mentre altre potrebbero non apparire fino a molti anni dopo^[6].

Per gli uomini con cancro della prostata inizialmente localizzato, il tasso di sopravvivenza a cinque anni è quasi del 100%. Tuttavia, fino al 40% di questi uomini sperimenterà una recidiva ad un certo punto^[1]. La realtà fortunata è che più del 90% degli uomini il cui cancro della prostata viene scoperto mentre è ancora confinato alla prostata o con solo diffusione regionale può aspettarsi di vivere almeno cinque anni^[8].

La velocità con cui i livelli di PSA raddoppiano—chiamata tempo di raddoppio del PSA—è un indicatore chiave della prognosi. Gli uomini il cui PSA raddoppia in meno di nove mesi sono considerati avere una “recidiva biochimica ad alto rischio” e affrontano un rischio maggiore che il cancro si diffonda a parti distanti del corpo^[4]. Tuttavia, anche per questi uomini, sono emerse nuove opzioni di trattamento che possono ritardare significativamente la progressione della malattia e prolungare la sopravvivenza.

Progressione naturale della malattia

Dopo il trattamento iniziale con chirurgia o radioterapia, i livelli di PSA dovrebbero scendere drasticamente—idealmente a zero dopo l’intervento chirurgico, o a livelli molto bassi dopo la radioterapia. Quando il PSA inizia a salire di nuovo, segnala che le cellule tumorali sono sopravvissute al trattamento iniziale e stanno iniziando a moltiplicarsi. Questo è spesso chiamato recidiva biochimica perché l’unica evidenza di cancro in questa fase è un valore di laboratorio piuttosto che sintomi o tumori visibili alle scansioni^[4].

Il cancro può essere persistito in diverse posizioni. A volte le cellule tumorali sono rimaste nel tessuto dove una volta si trovava la prostata dopo l’intervento chirurgico. In altri casi, il cancro potrebbe essersi già diffuso microscopicamente ai linfonodi vicini o a siti distanti come le ossa prima del trattamento iniziale, anche se le quantità erano troppo piccole per essere rilevate in quel momento^[7].

Possibili complicazioni

Il cancro della prostata recidivante può portare a varie complicazioni man mano che la malattia progredisce, in particolare se si diffonde oltre l’area della prostata. Quando il cancro della prostata si diffonde alle ossa—il sito più comune di diffusione distante—può causare un significativo dolore osseo e aumentare il rischio di fratture ossee. Il cancro indebolisce la struttura ossea, rendendo le ossa più fragili e suscettibili di rottura anche con traumi minori^[8].

Man mano che il cancro progredisce, i problemi urinari possono peggiorare o svilupparsi nuovamente. Gli uomini possono sperimentare difficoltà nell’iniziare la minzione, flusso urinario debole, aumento della frequenza della minzione specialmente di notte, o in casi gravi, completa incapacità di urinare. Può verificarsi anche sangue nelle urine^[8].

Impatto sulla vita quotidiana

Vivere con il cancro della prostata recidivante influisce su quasi ogni aspetto della vita quotidiana, dalle capacità fisiche al benessere emotivo, dalle relazioni al lavoro e alle attività ricreative. L’esperienza di ogni persona è unica, ma comprendere le sfide comuni può aiutare pazienti e familiari a prepararsi e adattarsi.

Fisicamente, la malattia e i suoi trattamenti possono causare affaticamento che va oltre la normale stanchezza. Questo affaticamento correlato al cancro non migliora con il riposo e può far sembrare esaurienti anche semplici compiti quotidiani. Gli uomini potrebbero aver bisogno di adattare i loro programmi, fare frequenti pause e dare priorità alle attività essenziali rispetto a quelle meno importanti^[22].

I problemi urinari influenzano significativamente le routine quotidiane. Frequenti viaggi in bagno, specialmente di notte, interrompono il sonno e rendono difficile partecipare ad attività lontano da casa. Alcuni uomini si sentono ansiosi di essere lontani da un bagno o si preoccupano di incidenti^[2].

L’intimità sessuale spesso cambia dopo una recidiva del cancro della prostata. Disfunzione erettile, perdita di libido in particolare con la terapia ormonale e ansia riguardo alle prestazioni possono mettere a dura prova le relazioni intime. Tuttavia, l’intimità comprende molto più del rapporto sessuale. Le coppie che comunicano apertamente riguardo ai loro sentimenti ed esplorano modi diversi di esprimere affetto fisico spesso mantengono connessioni intime soddisfacenti.

Emotivamente, la diagnosi di recidiva può sembrare come ricominciare da capo. Molti uomini descrivono di sentirsi scioccati, arrabbiati, spaventati o senza speranza. La paura della morte, l’ansia riguardo agli effetti collaterali del trattamento e la preoccupazione di essere un peso per i membri della famiglia sono comuni^[1].

Gestire l’incertezza è forse uno degli aspetti più difficili del vivere con il cancro della prostata recidivante. Imparare a tollerare questa incertezza senza lasciarla dominare ogni pensiero richiede tempo e spesso richiede il supporto di consulenti, gruppi di supporto o confidenti fidati^[22].

Supporto per la famiglia

Quando una persona cara affronta il cancro della prostata recidivante, i membri della famiglia e gli amici stretti svolgono un ruolo vitale non solo nel fornire supporto emotivo, ma anche nell’aiutare a navigare il complesso panorama delle opzioni di trattamento, inclusi gli studi clinici.

Gli studi clinici sono studi di ricerca che testano nuovi trattamenti o nuove combinazioni di trattamenti esistenti per il cancro della prostata. Per gli uomini con malattia recidivante, gli studi clinici spesso forniscono accesso a terapie all’avanguardia che non sono ancora ampiamente disponibili^[4].

Le famiglie dovrebbero sapere che gli studi clinici hanno requisiti di idoneità rigorosi. Non tutti i pazienti si qualificano per ogni studio. I requisiti potrebbero includere livelli specifici di PSA, determinati modelli di diffusione del cancro, trattamenti precedenti ricevuti, stato di salute generale e altri fattori medici^[14].

Trovare studi clinici appropriati richiede un certo sforzo di ricerca, e questo è dove i membri della famiglia possono fornire un’enorme assistenza pratica. Diversi database online elencano studi sul cancro della prostata, incluso ClinicalTrials.gov, che è mantenuto dai National Institutes of Health degli Stati Uniti.

Il supporto pratico durante la partecipazione allo studio fa una differenza significativa. I membri della famiglia possono aiutare con il trasporto agli appuntamenti dello studio, che possono essere frequenti inizialmente. Possono partecipare agli appuntamenti per servire come un secondo paio di orecchie, aiutare a ricordare le istruzioni e fare domande di follow-up.

Le famiglie dovrebbero comprendere che la partecipazione allo studio clinico comporta un consenso informato, un processo in cui il team di ricerca spiega accuratamente lo studio, i potenziali rischi e benefici, cosa sarà richiesto ai partecipanti e il diritto di ritirarsi in qualsiasi momento senza penalità^[24].

Metodi diagnostici

Gli uomini che sono stati trattati per il cancro alla prostata necessitano di un monitoraggio continuo perché la malattia può ritornare anche dopo un trattamento iniziale di successo. I test diagnostici regolari sono particolarmente importanti per coloro che rientrano in determinate categorie di rischio^[1].

Test del sangue per il PSA

Lo strumento più importante per rilevare il cancro della prostata recidivante è il test del PSA. Questo semplice esame del sangue misura il livello di antigene prostatico specifico nel tuo sangue. Dopo un intervento chirurgico per rimuovere la prostata, il tuo PSA dovrebbe scendere quasi a zero perché la ghiandola prostatica—che produce il PSA—è stata rimossa. Dopo la radioterapia, i livelli di PSA di solito scendono a un livello basso e stabile^[3][8].

Il modello di aumento del PSA fornisce importanti indizi sulla tua recidiva. I medici prestano molta attenzione alla velocità con cui il tuo PSA raddoppia, conosciuto come tempo di raddoppio del PSA. Se il tuo PSA raddoppia in circa nove mesi o meno, questo rapido aumento suggerisce una recidiva più aggressiva che potrebbe richiedere un trattamento tempestivo^[4][14].

Imaging avanzato con PET-PSMA

Una tecnologia di imaging più recente e più sensibile chiamata scansione PET-PSMA ha migliorato significativamente la capacità di rilevare il cancro della prostata recidivante. PSMA sta per antigene di membrana prostatico-specifico, una proteina che appare sulla superficie delle cellule tumorali prostatiche in quantità molto maggiori rispetto alle cellule normali^[7][8].

La scansione PET-PSMA rappresenta un importante progresso perché può identificare il cancro a livelli di PSA molto più bassi rispetto ai metodi di imaging tradizionali. Questa maggiore sensibilità significa che i medici possono localizzare il cancro recidivante prima e con maggiore precisione^[14][7].

Distinguere la recidiva locale da quella distante

Un obiettivo essenziale dei test diagnostici è determinare dove il cancro è tornato. Recidiva locale significa che il cancro è ricresciuto nella zona prostatica o molto vicino ad essa. Recidiva distante o recidiva metastatica significa che il cancro si è diffuso ad altre parti del corpo, più comunemente ai linfonodi o alle ossa. Questa distinzione è molto importante perché influisce su quali trattamenti sono più appropriati^[3][8].

Studi clinici in corso

Il cancro della prostata recidivante si verifica quando la malattia ritorna dopo il trattamento iniziale. Questa condizione può manifestarsi con un aumento dei livelli di PSA (antigene prostatico specifico) nel sangue o con la ricomparsa di cellule tumorali nella prostata o in altre parti del corpo. Attualmente sono disponibili 4 studi clinici che stanno testando nuove strategie terapeutiche per questa condizione.

Studio sulla sicurezza del Lutezio (177Lu) Zadavotide Guraxetan e del Radio Ra 223 Dicloruro

Localizzazione: Paesi Bassi

Questo studio clinico si concentra su pazienti con cancro della prostata che si è diffuso alle ossa ed è sensibile al trattamento ormonale. Lo studio esplora l’uso alternato di due terapie radioligando: l’iniezione di Lutezio Lu-177 PSMA I&T e Xofigo (Radio Ra 223 Dicloruro). Questi trattamenti utilizzano sostanze radioattive per colpire e trattare le cellule tumorali in modo mirato.

I pazienti eleggibili devono avere un adenocarcinoma della prostata confermato istologicamente, con metastasi ossee visibili alla PET-PSMA (da 2 a 5 metastasi ossee). È richiesto che abbiano precedentemente ricevuto una terapia curativa, come la prostatectomia radicale o la radioterapia esterna, e che presentino una recidiva biochimica con livelli di PSA superiori a 0,5 μg/l o superiori di 2,0 rispetto al valore più basso raggiunto.

Studio sull’aggiunta di Apalutamide alla radioterapia e agonista LHRH

Localizzazione: Austria, Belgio, Repubblica Ceca, Cechia, Danimarca, Finlandia, Germania, Ungheria, Italia, Polonia, Portogallo, Slovacchia, Spagna, Svezia

Questo studio internazionale sta valutando l’efficacia e la sicurezza dell’aggiunta di Apalutamide a una combinazione di radioterapia e agonista LHRH per il trattamento del cancro della prostata ormono-sensibile ad alto rischio. L’obiettivo è determinare se questa combinazione può ritardare la diffusione del cancro o il decesso rispetto all’uso della sola radioterapia e agonista LHRH.

I partecipanti devono avere almeno 18 anni e una diagnosi confermata di cancro della prostata recidivante ad alto rischio precedentemente trattato con prostatectomia radicale. È richiesta un’adeguata funzione degli organi, con livelli di enzimi epatici non superiori a 2,5 volte il limite normale.

Studio comparativo tra radioterapia convenzionale e trattamento mirato con PET/CT-PSMA

Localizzazione: Svezia

Questo studio si concentra su pazienti che hanno sperimentato una recidiva biochimica dopo l’intervento chirurgico per cancro della prostata. Lo studio confronta due approcci diversi: la radioterapia “di salvataggio” convenzionale e un trattamento più personalizzato basato sui risultati della PET/CT-PSMA.

I pazienti eleggibili devono essere maschi precedentemente trattati con prostatectomia radicale per cancro della prostata, che presentano una recidiva biochimica con livelli di PSA compresi tra 0,2 e 2,0 ng/mL in aumento, confermati da due test.

Studio sulla sicurezza ed efficacia del sistema SpectraCure P18 e Verteporfina

Localizzazione: Germania, Svezia

Questo studio clinico sta testando un approccio innovativo per il trattamento del cancro della prostata recidivante utilizzando il sistema SpectraCure P18, che include laser a diodi multipli e un software chiamato IDOSE®, in combinazione con un farmaco chiamato verteporfina per iniezione. Questo trattamento rappresenta una forma di terapia fotodinamica.

I pazienti eleggibili sono uomini di età superiore a 18 anni che hanno ricevuto radioterapia per il cancro della prostata e presentano una recidiva confermata nella prostata. Il trattamento prevede l’iniezione di verteporfina nel corpo, che viene poi attivata dalla luce emessa dal sistema SpectraCure P18.