L’atrofia muscolare spinale è una rara condizione genetica che indebolisce progressivamente i muscoli, ma le recenti scoperte scientifiche nel campo del trattamento stanno trasformando la vita delle persone colpite, offrendo nuove possibilità dove un tempo le opzioni erano limitate.

Nuove Speranze nella Gestione della Debolezza Muscolare

L’atrofia muscolare spinale, comunemente conosciuta come SMA, è una malattia genetica che colpisce i nervi che controllano il movimento muscolare volontario. La condizione si manifesta quando particolari cellule nervose nel midollo spinale chiamate motoneuroni si deteriorano gradualmente e smettono di funzionare correttamente. Senza queste cellule nervose, i segnali che il cervello invia ai muscoli non possono raggiungere la loro destinazione, causando muscoli che diventano deboli e alla fine si atrofizzano nel tempo.^[1]

Il trattamento della SMA ha subito una trasformazione rivoluzionaria negli ultimi anni. Per decenni, le famiglie colpite da questa condizione avevano accesso solo a cure di supporto mirate a gestire i sintomi e prevenire le complicazioni. Oggi il panorama è cambiato drasticamente. La scienza medica ha sviluppato trattamenti mirati che affrontano la causa genetica sottostante della SMA, non solo i suoi sintomi. Questi trattamenti mirano a rallentare la progressione della malattia, mantenere o migliorare la funzione muscolare e aumentare la qualità della vita per le persone con tutti i tipi di SMA.^[5]

Le decisioni terapeutiche dipendono da diversi fattori, tra cui il tipo di SMA diagnosticata, l’età in cui sono comparsi i primi sintomi, la gravità della debolezza muscolare e lo stato di salute generale della persona. Alcune persone con SMA ricevono la diagnosi da neonati, mentre altre potrebbero non manifestare sintomi fino all’età adulta. Poiché la SMA si presenta in modo diverso in ogni persona, i team sanitari personalizzano i piani di trattamento per adattarsi alle esigenze e alle circostanze individuali.^[2]

L’obiettivo del trattamento non è solo affrontare la progressiva debolezza muscolare, ma anche supportare la respirazione, l’alimentazione, la mobilità e il benessere generale. Le società mediche e i gruppi di esperti hanno stabilito linee guida cliniche per aiutare gli operatori sanitari a fornire cure complete. Allo stesso tempo, i ricercatori continuano a investigare nuove terapie attraverso studi clinici, ampliando le opzioni di trattamento e migliorando i risultati per le persone che convivono con la SMA.^[4]

Approcci Standard al Trattamento

Fino a tempi recenti, il trattamento standard per l’atrofia muscolare spinale si concentrava interamente sulla gestione dei sintomi e la prevenzione delle complicazioni piuttosto che sull’affrontare la causa genetica sottostante. Questa cura di supporto rimane una componente essenziale della gestione complessiva della SMA, lavorando insieme alle nuove terapie modificanti la malattia per fornire i migliori risultati possibili.^[15]

L’assistenza respiratoria rappresenta uno degli aspetti più critici del trattamento della SMA. Poiché i muscoli coinvolti nella respirazione possono indebolirsi significativamente, le persone con SMA spesso necessitano di supporto respiratorio. Questo può includere dispositivi per assistere la tosse, esercizi respiratori e, nei casi più gravi, ventilazione meccanica per aiutare la respirazione durante il sonno o durante tutta la giornata. Il monitoraggio regolare da parte di specialisti respiratori aiuta a identificare precocemente i problemi e ad adattare il supporto secondo necessità.^[1]

Il supporto nutrizionale è ugualmente importante perché i muscoli indeboliti possono compromettere la deglutizione e l’alimentazione. Alcune persone con SMA richiedono diete modificate con cibi più morbidi o liquidi che sono più facili da deglutire in modo sicuro. Un logopedista può valutare la funzione di deglutizione e il rischio di aspirazione, che si verifica quando cibo o liquido entra nelle vie aeree invece che nello stomaco. Quando la deglutizione diventa troppo difficile o pericolosa, può essere raccomandata una sonda per l’alimentazione per garantire un’adeguata nutrizione e prevenire complicazioni.^[7]

La fisioterapia e la riabilitazione svolgono un ruolo vitale nel mantenere la forza muscolare, prevenire la rigidità articolare e preservare la mobilità. I terapisti progettano programmi di esercizio individualizzati che aiutano le persone con SMA a mantenere il più alto livello possibile di funzionalità senza sovraccaricare i muscoli indeboliti. Questi programmi includono spesso esercizi di stretching per prevenire che le articolazioni si fissino in una posizione, esercizi di rafforzamento per i muscoli che mantengono ancora funzionalità e training di mobilità.^[19]

La gestione ortopedica affronta i problemi ossei e articolari che comunemente si sviluppano nella SMA. La preoccupazione più frequente è la scoliosi, una curvatura laterale anomala della colonna vertebrale. La scoliosi può influenzare il comfort, l’equilibrio da seduti, la funzione delle braccia e, in modo più critico, la capacità respiratoria. Il trattamento può includere corsetti di supporto per rallentare la progressione della curvatura o, nei casi più gravi, correzione chirurgica per stabilizzare la colonna vertebrale. Altri interventi ortopedici possono affrontare contratture articolari o problemi all’anca.^[19]

I dispositivi di assistenza e le attrezzature per la mobilità aiutano le persone con SMA a mantenere l’indipendenza e partecipare alle attività quotidiane. A seconda del livello di debolezza muscolare, questo può includere deambulatori, sedie a rotelle manuali o elettriche, tavole per stare in piedi o sistemi di seduta di supporto. I terapisti occupazionali lavorano con le persone per identificare le attrezzature che supportano le loro esigenze e obiettivi specifici.^[4]

La durata della cura di supporto è per tutta la vita, poiché la SMA è una condizione cronica che richiede una gestione continua. I tipi specifici di supporto e la loro intensità possono cambiare nel tempo man mano che la malattia progredisce o si stabilizza, e man mano che i nuovi trattamenti modificanti la malattia potenzialmente alterano il corso naturale della condizione. Le famiglie e le persone con SMA beneficiano dell’educazione sulla condizione e dell’addestramento nelle tecniche di cura per massimizzare l’indipendenza e la qualità della vita.^[18]

Terapie Modificanti la Malattia Attualmente Approvate

Il panorama del trattamento della SMA è cambiato drasticamente a partire dal 2016 quando la prima terapia modificante la malattia ha ricevuto l’approvazione regolatoria. Questi farmaci prendono di mira la causa genetica alla radice della malattia piuttosto che semplicemente gestire i sintomi. Tre di queste terapie sono ora approvate e disponibili in più paesi, rappresentando diversi approcci per aumentare la produzione della proteina SMN, di cui i motoneuroni hanno bisogno per sopravvivere.^[13]

Nusinersen (Spinraza)

Il nusinersen, commercializzato con il nome di Spinraza, è stata la prima terapia modificante la malattia approvata per la SMA. Questo farmaco agisce modificando il gene SMN2, un gene di riserva che produce piccole quantità di proteina SMN. Il nusinersen cambia il modo in cui il gene SMN2 viene processato, permettendogli di produrre più proteina SMN funzionale di cui i motoneuroni hanno bisogno per sopravvivere e funzionare correttamente.^[15]

Il farmaco viene somministrato tramite iniezione intratecale, il che significa che viene iniettato direttamente nello spazio riempito di liquido che circonda il midollo spinale. Questo metodo di somministrazione assicura che il farmaco raggiunga i motoneuroni nel midollo spinale dove è più necessario. Il trattamento inizia con una fase di carico consistente in quattro dosi somministrate nell’arco di due mesi, seguita da dosi di mantenimento ogni quattro mesi per il resto della vita della persona.^[5]

Il nusinersen è approvato per l’uso in bambini e adulti con SMA di tutti i tipi, rendendolo l’opzione di trattamento più ampia in termini di eleggibilità dei pazienti. L’approvazione si è basata su due importanti studi clinici chiamati ENDEAR e CHERISH. Lo studio ENDEAR ha arruolato neonati con SMA di età pari o inferiore a sette mesi e ha dimostrato miglioramenti significativi nella sopravvivenza e nel raggiungimento delle tappe motorie rispetto a coloro che non hanno ricevuto il trattamento. Lo studio CHERISH ha incluso bambini tra i due e i dodici anni e ha mostrato miglioramenti nella funzione motoria.^[15]

Gli effetti collaterali comuni del nusinersen includono mal di testa, mal di schiena e complicazioni legate alla procedura di iniezione stessa, come disagio nel sito di iniezione. Poiché il farmaco viene somministrato nel canale spinale, c’è un piccolo rischio di infezione o sanguinamento, sebbene queste complicazioni siano rare quando eseguite da operatori sanitari esperti.^[6]

Onasemnogene Abeparvovec (Zolgensma)

L’onasemnogene abeparvovec, venduto come Zolgensma, rappresenta un approccio fondamentalmente diverso al trattamento della SMA. Questa è una terapia genica, il che significa che fornisce una copia funzionante del gene SMN1 direttamente nelle cellule del paziente. La terapia utilizza un virus modificato come veicolo di consegna per trasportare il gene funzionale nei motoneuroni, dove può iniziare a produrre la proteina SMN che è mancante o difettosa nelle persone con SMA.^[12]

Zolgensma viene somministrato come singola infusione endovenosa, somministrata attraverso una vena per circa un’ora. Questo trattamento una tantum è destinato a fornire un beneficio duraturo stabilendo una produzione continua di proteina SMN dal gene appena consegnato. La terapia è attualmente approvata per bambini di età inferiore a due anni che hanno una conferma genetica di SMA con determinate caratteristiche genetiche.^[15]

Gli studi clinici su Zolgensma hanno mostrato che i neonati trattati raggiungono tappe motorie come sedersi in modo indipendente e camminare che non sarebbero previste nel decorso naturale della SMA grave. Molti bambini trattati richiedono meno supporto respiratorio e assistenza alimentare rispetto a quanto storicamente osservato nella SMA non trattata. La terapia è stata più efficace quando somministrata ai neonati prima che si verifichi una significativa perdita di motoneuroni, evidenziando l’importanza della diagnosi precoce.^[16]

Poiché Zolgensma fornisce materiale genetico, può scatenare risposte del sistema immunitario. Per gestire questo, i bambini che ricevono la terapia ricevono farmaci corticosteroidi prima e dopo l’infusione per sopprimere la reazione immunitaria. Gli effetti collaterali possono includere enzimi epatici elevati, richiedendo il monitoraggio della funzione epatica attraverso esami del sangue per diversi mesi dopo il trattamento. Alcuni bambini sperimentano vomito o febbre dopo l’infusione. L’effetto collaterale potenziale più grave è il danno epatico, motivo per cui il monitoraggio attento è essenziale.^[12]

Risdiplam (Evrysdi)

Il risdiplam, commercializzato come Evrysdi, offre un altro meccanismo per aumentare la produzione di proteina SMN. Come il nusinersen, prende di mira il gene SMN2, ma il risdiplam è un farmaco a piccole molecole assunto per via orale come medicina liquida piuttosto che richiedere iniezioni. Questo lo rende il primo trattamento per la SMA che può essere assunto a casa senza procedure mediche.^[5]

Il risdiplam modifica il modo in cui il gene SMN2 viene processato in tutto il corpo, aumentando la quantità di proteina SMN funzionale prodotta non solo nei motoneuroni ma anche in altri tessuti. Il farmaco viene assunto una volta al giorno, mescolato con cibo o liquido per i neonati e i bambini piccoli, o assunto direttamente da una siringa per coloro che possono deglutirlo. Il trattamento continua quotidianamente a lungo termine.^[6]

Questa terapia è approvata per persone di età pari o superiore a due mesi con SMA di tutti i tipi. Gli studi clinici hanno dimostrato miglioramenti nella funzione motoria sia nei neonati che nei bambini più grandi trattati con risdiplam. Nello studio FIREFISH, che ha studiato neonati con SMA di tipo 1, la maggior parte dei bambini trattati ha raggiunto la capacità di sedersi senza supporto, qualcosa raramente visto nel decorso naturale di questa forma grave. Lo studio SUNFISH in bambini più grandi e adulti ha mostrato un declino più lento o un miglioramento della funzione motoria.^[13]

Gli effetti collaterali comuni del risdiplam includono febbre, diarrea, eruzioni cutanee, piaghe in bocca e infezioni delle vie respiratorie superiori. Poiché il farmaco colpisce le cellule in tutto il corpo, non solo il sistema nervoso, è raccomandato un monitoraggio continuo. Gli effetti a lungo termine sono ancora in fase di studio poiché il farmaco è disponibile da meno tempo rispetto al nusinersen.^[5]

Trattamenti Sperimentali negli Studi Clinici

Mentre tre terapie modificanti la malattia sono ora approvate e disponibili, la ricerca continua attivamente per sviluppare ulteriori approcci terapeutici e perfezionare quelli esistenti. Gli studi clinici sono in corso in tutto il mondo per testare nuove molecole, valutare le terapie approvate in diverse popolazioni di pazienti ed esplorare approcci combinati che potrebbero fornire benefici ancora maggiori.^[13]

Comprendere le Fasi degli Studi Clinici

I nuovi trattamenti progrediscono attraverso diverse fasi di test prima di poter essere approvati per l’uso generale. Gli studi di fase I sono piccoli studi focalizzati principalmente sulla sicurezza, determinando quale dose può essere somministrata in modo sicuro e identificando potenziali effetti collaterali. Gli studi di fase II si espandono per includere più partecipanti e iniziano a valutare se il trattamento appare efficace continuando a monitorare la sicurezza. Gli studi di fase III sono studi su larga scala che confrontano il nuovo trattamento con le cure standard o il placebo per stabilire definitivamente l’efficacia e la sicurezza. Alcuni studi clinici per i trattamenti SMA già approvati continuano come studi di fase IV, raccogliendo informazioni aggiuntive sui risultati a lungo termine e sull’uso in popolazioni specifiche.^[13]

Direzioni di Ricerca in Corso

I ricercatori stanno investigando diversi approcci promettenti al trattamento della SMA che funzionano attraverso meccanismi diversi rispetto alle terapie attualmente approvate. Un’area di ricerca attiva riguarda lo sviluppo di modi aggiuntivi per aumentare la produzione o la stabilità della proteina SMN. Gli scienziati stanno testando composti che attivano il gene SMN2 più fortemente o prevengono la degradazione della proteina SMN una volta prodotta, potenzialmente estendendo la sua attività nei motoneuroni.^[6]

Un’altra direzione di ricerca si concentra sulla neuroprotezione, che significa proteggere i motoneuroni da danni e morte anche quando i livelli di proteina SMN rimangono bassi. Queste terapie sperimentali prendono di mira gli effetti a valle della deficienza di SMN, tentando di mantenere i motoneuroni vivi e funzionanti attraverso vie alternative. Sebbene questi approcci non affrontino la causa genetica alla radice, potrebbero fornire benefici aggiuntivi quando combinati con terapie che aumentano la SMN.^[6]

Le strategie di ripristino muscolare rappresentano un’altra via di indagine. Piuttosto che concentrarsi sui motoneuroni, questi trattamenti sperimentali mirano a rafforzare direttamente i muscoli o prevenire l’atrofia muscolare. Gli approcci in fase di studio includono farmaci che promuovono la crescita muscolare, riducono la degradazione muscolare o migliorano la connessione tra nervi e muscoli. Se di successo, questi potrebbero complementare i trattamenti che proteggono i motoneuroni.^[6]

La ricerca sulla terapia genica continua oltre Zolgensma, con scienziati che esplorano diversi vettori virali o metodi di consegna che potrebbero consentire il trattamento di bambini più grandi e adulti che attualmente superano le restrizioni di età per la terapia genica approvata. I ricercatori stanno anche investigando tecnologie di editing genetico che potrebbero potenzialmente correggere il difetto genetico direttamente nelle cellule della persona piuttosto che aggiungere un nuovo gene.^[6]

Diversi studi clinici stanno valutando le tre terapie approvate in popolazioni di pazienti non incluse negli studi iniziali. Per esempio, gli studi stanno esaminando i risultati quando il trattamento inizia prima della nascita, durante la gravidanza, o in adulti con tipi di SMA più lievi che non erano rappresentati nei primi studi. Questi studi aiutano ad ampliare la comprensione di chi beneficia maggiormente del trattamento e quando dovrebbe idealmente iniziare.^[13]

Sedi degli Studi e Partecipazione

Gli studi clinici per i trattamenti della SMA sono condotti in centri di ricerca specializzati in tutto il mondo, incluse sedi negli Stati Uniti, in Europa e in altre regioni. Gli studi sono tipicamente condotti presso importanti centri medici con esperienza in malattie neuromuscolari e esperienza nella cura di persone con SMA. I requisiti di eleggibilità variano a seconda dello studio specifico ma generalmente includono fattori come diagnosi genetica confermata di SMA, fascia di età, livello di funzione motoria e talvolta caratteristiche genetiche specifiche come il numero di copie del gene SMN2.^[13]

Le persone interessate a partecipare agli studi clinici possono trovare informazioni attraverso diverse fonti tra cui il loro team di cura per la SMA, organizzazioni di difesa dei pazienti come la Muscular Dystrophy Association, e registri online di studi clinici che elencano gli studi attualmente in fase di arruolamento. La partecipazione a uno studio clinico significa ricevere un trattamento sperimentale che non è ancora dimostrato efficace, insieme a un monitoraggio ravvicinato e valutazioni frequenti. I potenziali partecipanti dovrebbero comprendere sia i possibili benefici che i rischi prima di iscriversi.^[10]

Risultati Preliminari da Studi Recenti

I risultati precoci di alcuni studi clinici in corso hanno mostrato promesse. Gli studi che combinano diversi approcci terapeutici, come l’uso di nusinersen in individui già trattati con terapia genica, stanno esplorando se più terapie insieme potrebbero fornire maggiori benefici rispetto a una sola. Alcuni dati preliminari suggeriscono che gli approcci combinati precoci potrebbero migliorare i risultati motori oltre a ciò che le singole terapie raggiungono.^[13]

Gli studi sulle terapie approvate in popolazioni oltre la loro approvazione originale, come l’uso di risdiplam negli adulti o nusinersen in individui più anziani, hanno generalmente mostrato profili di sicurezza favorevoli e alcune evidenze di beneficio nel mantenere o migliorare la funzione. Questi risultati stanno aiutando ad espandere le opzioni di trattamento per le persone che in precedenza avevano scelte limitate.^[13]

La ricerca sui biomarcatori—indicatori misurabili dell’attività della malattia o della risposta al trattamento—sta anche progredendo. Gli scienziati stanno lavorando per identificare esami del sangue, misurazioni muscolari o altri marcatori che potrebbero aiutare a prevedere chi risponderà meglio a quale trattamento, potenzialmente consentendo una selezione del trattamento più personalizzata in futuro.^[13]

Metodi di Trattamento Più Comuni

• Terapie Mirate ai Geni
  • Nusinersen (Spinraza) – modifica il processamento del gene SMN2 attraverso iniezioni intratecali somministrate ogni quattro mesi dopo un periodo iniziale di carico
  • Risdiplam (Evrysdi) – farmaco orale assunto quotidianamente che modifica il processamento del gene SMN2 in tutto il corpo
  • Onasemnogene abeparvovec (Zolgensma) – terapia genica una tantum somministrata per via endovenosa per fornire una copia funzionante del gene SMN1
• Supporto Respiratorio
  • Dispositivi di ventilazione meccanica per assistere la respirazione durante il sonno o durante tutta la giornata
  • Dispositivi di assistenza alla tosse per aiutare a liberare le vie aeree e prevenire infezioni respiratorie
  • Esercizi respiratori e terapia respiratoria per mantenere la funzione polmonare
  • Monitoraggio regolare da parte di pneumologi per rilevare e trattare precocemente le complicazioni respiratorie
• Gestione Nutrizionale
  • Diete con texture e consistenze modificate per una deglutizione sicura
  • Sonde per l’alimentazione quando la deglutizione diventa non sicura o inadeguata per la nutrizione
  • Valutazione da parte di logopedisti per la valutazione della funzione di deglutizione
  • Consulenza nutrizionale da parte di dietisti registrati per ottimizzare l’apporto calorico e di nutrienti
• Terapia Fisica e Occupazionale
  • Programmi di esercizio individualizzati per mantenere la forza muscolare senza sovraccaricare i muscoli indeboliti
  • Esercizi di stretching e di ampiezza di movimento per prevenire le contratture articolari
  • Training di mobilità e terapia del cammino per coloro che sono in grado di camminare
  • Addestramento sull’uso di dispositivi di assistenza incluse sedie a rotelle, deambulatori e attrezzature adattive
• Interventi Ortopedici
  • Corsetti spinali per rallentare la progressione della scoliosi e mantenere l’equilibrio da seduti
  • Correzione chirurgica della curvatura spinale grave per proteggere la funzione polmonare
  • Gestione della sublussazione o dislocazione dell’anca attraverso posizionamento o chirurgia
  • Trattamento delle contratture articolari attraverso splintaggio, ingessatura o rilascio chirurgico