L’arresto cardio-respiratorio nei neonati è una condizione critica in cui sia la funzione cardiaca che la respirazione si fermano, richiedendo attenzione medica immediata e specializzata per salvare la vita del bambino e prevenire complicazioni a lungo termine.

Comprendere l’arresto cardio-respiratorio nei neonati

Quando un neonato subisce un arresto cardio-respiratorio, sia il cuore che la respirazione smettono di funzionare. Questa situazione è diversa da ciò che accade negli adulti o nei bambini più grandi, perché i neonati hanno caratteristiche fisiche uniche e i loro corpi funzionano in modo differente. In termini medici, l’arresto cardio-respiratorio indica la cessazione sia dell’attività meccanica cardiaca che della respirazione, evidenziata dall’assenza di un polso rilevabile, dalla mancanza di risposta agli stimoli e dall’interruzione completa del respiro.^[2]

I neonati sono particolarmente vulnerabili durante i primi momenti di vita, mentre passano dall’ambiente pieno di liquido all’interno dell’utero materno alla respirazione autonoma dell’aria. Questa transizione è un processo complesso che non sempre procede senza difficoltà. Circa uno su dieci o venti neonati ha bisogno di qualche aiuto per iniziare a respirare alla nascita, e approssimativamente l’uno percento richiede manovre avanzate per ripristinare la funzione cardiaca e respiratoria.^[5]

La condizione è relativamente rara ma estremamente grave. Quando si verifica, richiede un intervento immediato da parte di professionisti sanitari addestrati che comprendono le esigenze speciali del corpo neonatale. A differenza dell’arresto cardiaco negli adulti, che spesso deriva da problemi cardiaci, i neonati tipicamente sperimentano questa emergenza a causa di difficoltà respiratorie o problemi durante il processo di nascita.^[7]

Quanto è comune questa condizione

L’arresto cardio-respiratorio nei neonati rappresenta una preoccupazione significativa nelle sale parto ospedaliere e nelle unità di terapia intensiva neonatale. Approssimativamente il sei percento di tutti i neonati richiede qualche forma di rianimazione al momento della nascita, anche se non tutti questi casi comportano un arresto cardiaco completo.^[13] La probabilità di necessitare rianimazione aumenta drammaticamente quando i bambini nascono prematuramente o con peso alla nascita molto basso, in particolare quelli che pesano meno di 1.500 grammi.^[13]

Tra neonati e bambini in generale, più di 20.000 arresti cardiaci ospedalieri si verificano ogni anno negli Stati Uniti, con una porzione di questi che coinvolge neonati nei loro primi giorni di vita.^[5] La maggioranza dei bambini che richiedono rianimazione cardiopolmonare ha meno di un anno di età, e tra questi, la maggior parte ha meno di sei mesi.^[13]

I tassi di sopravvivenza per i neonati che sperimentano arresto cardio-respiratorio variano considerevolmente a seconda di diversi fattori. Per gli arresti cardiaci ospedalieri in neonati e bambini, i tassi di mortalità sono approssimativamente del 65 percento, il che significa che circa un terzo dei bambini sopravvive all’emergenza immediata.^[6] Tuttavia, quando il problema è principalmente un arresto respiratorio senza completo fallimento cardiaco, il tasso di mortalità scende al 20-25 percento, indicando migliori possibilità di sopravvivenza.^[6]

Negli ultimi decenni, i progressi medici hanno portato a miglioramenti nella sopravvivenza neonatale. Il tasso di mortalità neonatale negli Stati Uniti è diminuito significativamente da quasi 20 decessi per 1.000 nati vivi negli anni ’60 a circa 3,5 per 1.000 nati vivi nel 2022.^[20] Questo progresso riflette una migliore assistenza prenatale, tecniche di rianimazione migliorate e progressi nella terapia intensiva neonatale.

Cosa causa l’arresto cardio-respiratorio nei neonati

Le cause dell’arresto cardio-respiratorio nei neonati differiscono fondamentalmente da quelle nei bambini più grandi e negli adulti. Nei neonati, il problema principale riguarda solitamente difficoltà respiratorie o la transizione dalla vita all’interno dell’utero alla vita esterna. Dopo la nascita, i bambini devono adattarsi rapidamente dal ricevere ossigeno attraverso il cordone ombelicale al respirare aria con i propri polmoni, e questa transizione non sempre procede senza intoppi.^[7]

Le complicazioni durante la gravidanza e il parto rappresentano le cause principali del distress respiratorio neonatale e del potenziale arresto cardiaco. Il parto prematuro è uno dei fattori di rischio più significativi, poiché i bambini nati troppo presto potrebbero non avere polmoni completamente sviluppati capaci di respirazione efficace. I bambini nati tramite taglio cesareo, specialmente quando eseguito prima che il travaglio inizi naturalmente, affrontano rischi più elevati di difficoltà respiratorie rispetto a quelli nati con parto vaginale.^[14]

Condizioni mediche specifiche durante la nascita possono portare a insufficienza cardio-respiratoria. L’aspirazione di meconio, che si verifica quando un bambino inala una miscela di meconio (le prime feci del bambino) e liquido amniotico nei polmoni, può bloccare le vie aeree e impedire una respirazione corretta. Problemi con il cordone ombelicale, come compressione o prolasso durante il parto, possono interrompere l’apporto di ossigeno al bambino prima che inizi a respirare da solo. Parti difficili che coinvolgono presentazione podalica o distocia di spalla possono anche portare a deprivazione di ossigeno.^[19]

Anomalie polmonari e toraciche presenti alla nascita contribuiscono all’insufficienza respiratoria in alcuni neonati. L’ernia diaframmatica, dove un’apertura nel diaframma consente agli organi addominali di spostarsi nella cavità toracica e comprimere i polmoni, rappresenta un problema strutturale grave. L’ipoplasia polmonare, o polmoni sottosviluppati, impedisce uno scambio di ossigeno adeguato. Un polmone collassato, noto come pneumotorace, può verificarsi durante la nascita o poco dopo.^[19]

Le infezioni acquisite prima o durante la nascita possono portare a malattie gravi nei neonati. La sepsi, una risposta pericolosa per la vita all’infezione in tutto il corpo, può causare sia insufficienza respiratoria che problemi cardiaci. La polmonite presente alla nascita, spesso da batteri nel canale del parto, impedisce ai polmoni di funzionare correttamente.^[19]

I difetti cardiaci congeniti rappresentano un’altra categoria di cause. Alcuni bambini nascono con strutture cardiache che non funzionano correttamente, e queste anomalie potrebbero non causare problemi fino a dopo la nascita, quando la circolazione del bambino deve funzionare in modo indipendente. Alcuni difetti cardiaci possono portare a un flusso sanguigno inadeguato ai polmoni o a un’insufficiente erogazione di ossigeno al corpo.^[19]

Fattori di rischio per l’arresto cardio-respiratorio neonatale

Diversi fattori durante la gravidanza e il parto aumentano la probabilità che un neonato sperimenti difficoltà respiratorie o problemi cardiaci che richiedono rianimazione. Comprendere questi fattori di rischio aiuta i team medici a preparare risorse e personale appropriati per i parti ad alto rischio.^[19]

Le condizioni di salute materna svolgono un ruolo cruciale negli esiti neonatali. Le madri con diabete, sia preesistente che diabete gestazionale che si sviluppa durante la gravidanza, hanno bambini a rischio più elevato di distress respiratorio. L’obesità materna, l’ipertensione cronica e la preeclampsia (una condizione pericolosa che comporta pressione alta e danno d’organo durante la gravidanza) aumentano tutti i rischi. Le donne che fumano durante la gravidanza mettono anche i loro bambini a maggior rischio.^[19]

I problemi con la gravidanza stessa creano rischi aggiuntivi. L’oligoidramnios, una quantità anormalmente bassa di liquido amniotico che circonda il bambino, può impedire un corretto sviluppo polmonare. Problemi placentari come placenta previa (dove la placenta copre la cervice) o distacco di placenta (dove la placenta si separa prematuramente dalla parete uterina) possono causare sanguinamento e deprivazione di ossigeno. Un’assistenza prenatale insufficiente significa che molte di queste condizioni potrebbero rimanere non rilevate e non gestite.^[19]

Le complicazioni del parto rappresentano minacce immediate al benessere neonatale. Il parto prematuro, definito come parto prima delle 37 settimane di gravidanza, rimane uno dei fattori di rischio più forti. I bambini nati prematuramente spesso mancano di sufficiente surfattante, una sostanza che aiuta a mantenere aperti i minuscoli sacchi d’aria nei polmoni per la respirazione. Un travaglio prolungato, un travaglio rapido o un travaglio che coinvolge contrazioni troppo frequenti dell’utero materno può ridurre il flusso di ossigeno al bambino.^[19]

Il metodo di parto influenza i livelli di rischio. I tagli cesarei eseguiti prima che il travaglio inizi naturalmente comportano rischi più elevati di problemi respiratori neonatali rispetto ai parti vaginali o ai tagli cesarei eseguiti dopo l’inizio del travaglio. I parti strumentali che utilizzano forcipe o ventosa possono potenzialmente causare lesioni. Posizioni fetali insolite come presentazioni podaliche (piedi o sedere per primi) o trasversali (di lato) aumentano la difficoltà del parto e i rischi associati.^[19]

I farmaci somministrati alle madri durante il travaglio possono influenzare i neonati. I farmaci per il dolore, specialmente gli oppioidi, possono attraversare la placenta e causare depressione respiratoria nei bambini. Il solfato di magnesio, usato per prevenire convulsioni nelle madri con preeclampsia o per ritardare il travaglio pretermine, può anche deprimere la respirazione e il tono muscolare neonatale.^[19]

Segni e sintomi

I neonati che sperimentano distress cardio-respiratorio mostrano segni distintivi che differiscono dai bambini più grandi o dagli adulti in arresto cardiaco. Riconoscere rapidamente questi sintomi è cruciale per avviare prontamente interventi salvavita.^[7]

Il segno più ovvio di grave distress è l’apnea, che significa la completa assenza di sforzi respiratori. Un bambino in arresto cardio-respiratorio non farà respiri e il suo torace non si alzerà e abbasserà. Questo può essere accompagnato da cianosi, una colorazione blu o viola della pelle, particolarmente intorno alle labbra, alla lingua e alle aree centrali del corpo, indicando che l’ossigeno non sta raggiungendo i tessuti.^[7]

Prima che si verifichi un arresto completo, i neonati possono mostrare segni di avvertimento di peggioramento del distress respiratorio. Una respirazione estremamente veloce, chiamata tachipnea, con frequenze superiori a 60 respiri al minuto, suggerisce che il bambino sta lavorando duramente per ottenere abbastanza ossigeno. Al contrario, modelli respiratori molto lenti o irregolari indicano che il bambino si sta affaticando e potrebbe presto smettere di respirare del tutto.^[14]

I segni fisici di difficoltà respiratoria includono retrazioni visibili, dove la pelle si ritrae verso l’interno tra le costole, sopra le clavicole o sotto la gabbia toracica con ogni tentativo di respiro. L’alitamento delle narici, dove le narici si allargano con gli sforzi respiratori, mostra che il bambino sta cercando di inspirare più aria. I suoni di gemito durante la respirazione si verificano quando i bambini cercano di mantenere aperte le vie aeree chiudendo parzialmente le corde vocali durante l’espirazione.^[14]

Nell’arresto cardio-respiratorio, la frequenza cardiaca del bambino diventa criticamente anormale. La bradicardia, una frequenza cardiaca estremamente lenta inferiore a 100 battiti al minuto in un neonato, indica grave deprivazione di ossigeno. Quando l’arresto è completo, non può essere rilevato alcun polso. I professionisti medici controllano il polso in posizioni specifiche nei neonati, incluso il moncone del cordone ombelicale o l’arteria brachiale nella parte superiore del braccio.^[2]

L’aspetto generale e il comportamento del bambino forniscono indizi aggiuntivi. Un neonato in arresto appare floscio e molle, dimostrando ipotonia o tono muscolare gravemente diminuito. Il bambino sarà completamente non responsivo, non reagendo al tatto, al suono o ad altri stimoli. La loro pelle può apparire pallida o screziata oltre ad essere blu, e si sentiranno freddi al tatto poiché la circolazione fallisce.^[7]

Strategie di prevenzione

La prevenzione dell’arresto cardio-respiratorio nei neonati inizia molto prima del parto, estendendosi per tutta la gravidanza e continuando attraverso il periodo neonatale immediato. Anche se non tutti i casi possono essere prevenuti, molti interventi riducono significativamente i rischi.^[14]

Un’assistenza prenatale di qualità rappresenta il fondamento della prevenzione. Controlli regolari durante la gravidanza consentono ai professionisti sanitari di identificare e gestire le condizioni di salute materne che potrebbero influenzare il bambino. Le donne con assistenza prenatale inadeguata hanno maggiori probabilità di partorire bambini con peso alla nascita inferiore e rischi aumentati di richiedere cure intensive dopo la nascita.^[14] Le visite prenatali consentono il monitoraggio di condizioni come diabete gestazionale, pressione alta e infezioni che possono essere trattate per migliorare gli esiti.

Ridurre i parti prematuri costituisce una strategia di prevenzione importante. Il parto pretermine è uno dei fattori di rischio più forti per il distress respiratorio neonatale e il potenziale arresto cardiaco. I professionisti sanitari lavorano per identificare le donne a rischio di travaglio pretermine e possono raccomandare interventi come la supplementazione di progesterone, il cerchiaggio cervicale (un punto per mantenere chiusa la cervice) o livelli di attività modificati. Quando il parto pretermine appare inevitabile, gli interventi possono aiutare a preparare i polmoni del bambino.^[14]

I corticosteroidi antenatali somministrati alle madri tra le 24 e le 34 settimane di gravidanza quando il parto pretermine è minacciato riducono significativamente il rischio di sindrome da distress respiratorio nei bambini prematuri. Questi farmaci aiutano ad accelerare la maturazione polmonare nel feto in via di sviluppo. Il beneficio è sostanziale, con un numero necessario da trattare di solo 11, il che significa che per ogni 11 madri che ricevono il trattamento, si previene un caso di sindrome da distress respiratorio.^[4]

Un’attenta pianificazione dei tempi e del metodo di parto può prevenire alcune emergenze. Evitare tagli cesarei non necessari, in particolare quelli eseguiti prima che il travaglio inizi, riduce il rischio di problemi respiratori neonatali. Quando il parto cesareo è necessario, eseguirlo dopo che il travaglio è iniziato naturalmente piuttosto che come procedura programmata prima di qualsiasi contrazione sembra ridurre le complicazioni respiratorie.^[14]

Ogni parto dovrebbe avere almeno un professionista sanitario presente che sia qualificato nella rianimazione neonatale e preparato a fornire ventilazione a pressione positiva se necessario. Per i parti ad alto rischio, personale aggiuntivo con competenze avanzate di rianimazione dovrebbe essere immediatamente disponibile. Avere le persone giuste e l’attrezzatura pronta può fare la differenza tra un esito positivo e una tragedia.^[19]

Identificare e prepararsi per gravidanze ad alto rischio consente di concentrare le risorse dove sono più necessarie. Gli strumenti di valutazione del rischio aiutano i professionisti sanitari a determinare quali bambini hanno maggiori probabilità di richiedere rianimazione. I parti ad alto rischio dovrebbero avvenire in strutture con capacità di terapia intensiva neonatale o con accordi per un rapido trasferimento a tali strutture se si sviluppano problemi.^[20]

Come l’arresto cardio-respiratorio colpisce il corpo

Comprendere cosa accade nel corpo di un neonato durante l’arresto cardio-respiratorio aiuta a spiegare perché l’intervento immediato è così critico. I cambiamenti che si verificano influenzano molteplici sistemi organici e possono portare a danni duraturi se non rapidamente invertiti.^[7]

Nei neonati, l’arresto cardiaco si sviluppa più comunemente come conseguenza dell’insufficienza respiratoria piuttosto che di problemi cardiaci primari. La sequenza inizia tipicamente con una respirazione inadeguata o la cessazione completa della respirazione. Quando un bambino non può respirare efficacemente, i livelli di ossigeno nel sangue calano rapidamente. Questa condizione, chiamata ipossiemia, significa che i tessuti del corpo non stanno ricevendo l’ossigeno di cui hanno bisogno per funzionare.^[7]

Man mano che i livelli di ossigeno scendono, il cuore inizialmente cerca di compensare battendo più velocemente. Tuttavia, il cuore neonatale è particolarmente sensibile alla deprivazione di ossigeno. A differenza dei bambini più grandi e degli adulti che possono sviluppare ritmi cardiaci anormalmente veloci durante emergenze cardiache, i neonati tipicamente rispondono all’ipossiemia grave con un progressivo rallentamento della frequenza cardiaca, chiamato bradicardia. Se la deprivazione di ossigeno continua, il cuore alla fine smette completamente di battere.^[2]

La mancanza di circolazione efficace durante l’arresto significa che il sangue ricco di ossigeno non può raggiungere gli organi vitali. Il cervello è particolarmente vulnerabile alla deprivazione di ossigeno. Le cellule cerebrali iniziano a morire entro minuti dalla perdita del loro apporto di ossigeno, e questo danno può essere permanente. Anche se il bambino sopravvive, le conseguenze neurologiche possono essere gravi, influenzando lo sviluppo futuro, le capacità di apprendimento e le capacità fisiche.^[6]

Anche altri organi soffrono durante un arresto prolungato. I reni possono subire danni che influenzano la loro capacità di filtrare i rifiuti dal sangue e regolare l’equilibrio dei fluidi. Le molteplici funzioni del fegato, inclusa l’elaborazione dei nutrienti e la rimozione delle tossine, possono essere compromesse. Il sistema digestivo potrebbe non funzionare correttamente e il bambino può avere difficoltà a tollerare le poppate dopo la rianimazione.^[12]

L’equilibrio acido-base del corpo diventa compromesso durante l’arresto. Senza ossigeno adeguato, le cellule passano a metodi meno efficienti di produzione di energia che creano acido lattico come sottoprodotto. Questo acido si accumula nel sangue, causando una condizione chiamata acidosi metabolica. L’ambiente acido interferisce con la normale funzione enzimatica in tutto il corpo e rende il cuore meno reattivo ai farmaci utilizzati durante la rianimazione.^[12]

Dopo una rianimazione riuscita, il bambino entra in quello che i professionisti medici riconoscono come il periodo post-arresto cardiaco. Durante questo tempo, il corpo sperimenta stress aggiuntivo man mano che la circolazione viene ripristinata. Il ritorno improvviso di sangue ricco di ossigeno ai tessuti che erano stati privati può effettivamente causare ulteriori danni attraverso un processo che coinvolge infiammazione e sottoprodotti tossici dell’ossigeno. La pressione sanguigna può essere instabile e vari sistemi organici potrebbero non funzionare normalmente per giorni o settimane.^[12]

La regolazione della temperatura diventa spesso problematica dopo l’arresto cardiaco. Gli studi hanno rilevato che un’alta percentuale di neonati che sopravvivono all’arresto sviluppa ipotermia, il che significa che la loro temperatura corporea scende sotto i livelli normali. In uno studio sugli arresti cardiaci in un’unità di terapia intensiva neonatale, il 73 percento dei sopravvissuti all’arresto aveva ipotermia entro 24 ore dall’evento.^[12] Questa instabilità della temperatura riflette la disfunzione dei normali meccanismi di controllo della temperatura del corpo e richiede un attento monitoraggio e gestione.

Il periodo di transizione immediato per i neonati comporta cambiamenti importanti nel modo in cui il sangue scorre attraverso il cuore e i polmoni. Prima della nascita, gran parte del sangue bypassa i polmoni perché il bambino riceve ossigeno attraverso la placenta. Dopo la nascita, aperture speciali tra le camere cardiache e i vasi sanguigni devono chiudersi, e il flusso sanguigno deve reindirizzarsi attraverso i polmoni per raccogliere ossigeno. I problemi con questa transizione, come l’ipertensione polmonare persistente del neonato, possono contribuire al distress respiratorio e cardiaco.^[14]