L’aneurisma intracranico, noto anche come aneurisma cerebrale, è una condizione seria in cui un vaso sanguigno nel cervello sviluppa un rigonfiamento a causa di un indebolimento della parete del vaso. Mentre molte persone convivono con piccoli aneurismi non rotti senza mai saperlo, una rottura può essere fatale e richiede immediata attenzione medica. Comprendere le opzioni terapeutiche—sia quelle consolidate che quelle emergenti—è fondamentale per i pazienti e le loro famiglie.

Come le cure mediche proteggono il cervello

L’obiettivo principale del trattamento di un aneurisma intracranico è prevenirne la rottura oppure, se è già scoppiato, fermare ulteriori emorragie e ridurre al minimo i danni cerebrali. Le decisioni terapeutiche sono complesse e dipendono da molti fattori, tra cui le dimensioni e la posizione dell’aneurisma, se si è rotto o meno, l’età e le condizioni di salute generali del paziente, e i rischi associati ai diversi approcci terapeutici. Non ogni aneurisma richiede un intervento immediato, in particolare quelli molto piccoli che vengono scoperti per caso durante esami di imaging effettuati per altre condizioni.^[1]

Per i pazienti con un aneurisma rotto, la situazione diventa un’emergenza. Quando un aneurisma scoppia, il sangue si riversa nello spazio intorno al cervello, causando quella che i medici chiamano emorragia subaracnoidea—un sanguinamento nell’area tra il cervello e i sottili tessuti che lo ricoprono. Questo tipo di emorragia può portare a ictus, danni cerebrali permanenti o morte in circa il 50% dei casi.^[3] Un trattamento medico immediato è essenziale per migliorare le possibilità di sopravvivenza e ridurre la gravità delle complicazioni.

I professionisti sanitari utilizzano diversi trattamenti consolidati che sono stati perfezionati nel corso di decenni, e c’è una ricerca continua su nuovi approcci terapeutici attraverso studi clinici. Alcuni aneurismi vengono gestiti al meglio attraverso un attento monitoraggio e cambiamenti nello stile di vita, mentre altri richiedono procedure chirurgiche o minimamente invasive per prevenire problemi futuri. La decisione su quale percorso intraprendere implica il bilanciamento del rischio di rottura dell’aneurisma contro i rischi del trattamento stesso.^[1]

Approcci terapeutici standard

Per i pazienti con aneurismi non rotti che sono piccoli e non causano sintomi, i medici spesso raccomandano una strategia chiamata attesa vigile od osservazione. Questo significa che l’aneurisma viene monitorato nel tempo con esami di imaging regolari come la risonanza magnetica (RM) o l’angiografia TC (tomografia computerizzata) per verificare eventuali cambiamenti nelle dimensioni o nella forma. Durante questo periodo, la gestione dei fattori di rischio diventa di importanza critica.^[11]

Le modifiche dello stile di vita svolgono un ruolo significativo nel ridurre il rischio di crescita e rottura dell’aneurisma. Ai pazienti viene fortemente consigliato di smettere di fumare, poiché l’uso di tabacco è uno dei fattori di rischio modificabili più importanti. Controllare la pressione alta attraverso farmaci e scelte di vita sane è altrettanto essenziale, poiché l’ipertensione non controllata esercita una pressione costante sulle pareti dei vasi sanguigni indebolite. La perdita di peso, l’esercizio fisico regolare, la limitazione del consumo di alcol e l’evitare droghe stimolanti come la cocaina sono tutte misure raccomandate che possono aiutare a proteggere l’integrità dei vasi sanguigni.^[6][15]

Quando la sola osservazione non è sufficiente, i medici possono prescrivere farmaci per ridurre ulteriormente il rischio di rottura. I farmaci per la pressione sanguigna sono comunemente usati per mantenere la pressione a livelli sani, riducendo lo stress sull’aneurisma. Per i pazienti che hanno subito una rottura, la gestione medica diventa più intensiva e tipicamente avviene in un’unità di terapia intensiva con monitoraggio continuo.^[13]

Dopo un aneurisma rotto, una delle complicazioni più gravi è il vasospasmo—una condizione in cui i vasi sanguigni nel cervello si restringono o si contraggono, riducendo il flusso di ossigeno al tessuto cerebrale. Questo si verifica tipicamente tra i 3 e i 21 giorni dopo l’emorragia iniziale. Per prevenire o trattare il vasospasmo, i medici utilizzano un farmaco chiamato nimodipina, che appartiene a una classe di farmaci noti come calcio-antagonisti. La nimodipina aiuta a rilassare le pareti dei vasi sanguigni e migliorare il flusso di sangue al cervello. Le attuali linee guida mediche enfatizzano il mantenimento di un’adeguata pressione sanguigna per garantire un corretto flusso di sangue al cervello durante questo periodo critico, anche se la pratica precedentemente comune di aumentare intenzionalmente il volume del sangue è caduta in disuso.^[2][13]

Possono essere prescritti farmaci aggiuntivi per gestire complicazioni e sintomi. I farmaci antiepilettici vengono usati per prevenire o controllare le convulsioni, che possono verificarsi dopo la rottura di un aneurisma e peggiorare il danno cerebrale. Gli analgesici aiutano a gestire i forti mal di testa, mentre i farmaci per prevenire nausea e vomito migliorano il comfort del paziente. Per prevenire lo sforzo durante i movimenti intestinali, che potrebbe aumentare la pressione nel cervello, possono essere somministrati ammorbidenti delle feci e lassativi. I farmaci per ridurre la produzione di acido nello stomaco, come gli inibitori della pompa protonica, aiutano a prevenire le ulcere da stress che possono svilupparsi nei pazienti gravemente malati.^[13]

Trattamenti chirurgici e procedurali

Quando i rischi del trattamento sono inferiori al rischio che l’aneurisma si rompa in futuro, oppure quando un aneurisma è già scoppiato, i medici tipicamente raccomandano uno dei due approcci principali: il clipping chirurgico o il trattamento endovascolare. Entrambi i metodi mirano a impedire al sangue di fluire nell’aneurisma, impedendone la crescita o una nuova rottura.^[11]

Il clipping chirurgico è un metodo tradizionale che comporta un intervento di chirurgia cerebrale aperta, chiamato anche craniotomia. Durante questa procedura, un neurochirurgo pratica un’incisione nel cuoio capelluto e rimuove un piccolo pezzo del cranio per accedere al cervello. Il chirurgo quindi posiziona una piccola clip metallica—tipicamente in titanio—alla base o “collo” dell’aneurisma dove si dirama dal vaso sanguigno normale. Questa clip sigilla permanentemente l’aneurisma, impedendo al sangue di entrarvi ed eliminando il rischio di rottura. Dopo che la clip è stata posizionata, il pezzo di cranio viene riattaccato e l’incisione viene chiusa. La procedura viene eseguita in anestesia generale, quindi i pazienti sono completamente addormentati e non sentono dolore.^[11][15]

Il clipping chirurgico è particolarmente adatto per certi tipi di aneurismi in base alla loro posizione e caratteristiche. Alcuni aneurismi sono posizionati in aree difficili da raggiungere attraverso i vasi sanguigni ma sono accessibili tramite chirurgia. La procedura è utilizzata da decenni e ha un comprovato record di sicurezza ed efficacia quando eseguita da neurochirurghi esperti.

Il trattamento endovascolare è diventato l’approccio più comune per trattare gli aneurismi cerebrali negli ultimi anni. Questo metodo minimamente invasivo non richiede l’apertura del cranio. Invece, i medici accedono all’aneurisma inserendo un tubo sottile e flessibile chiamato catetere attraverso i vasi sanguigni, tipicamente partendo da un’arteria nell’inguine o nel polso. Utilizzando la guida radiografica, il catetere viene attentamente navigato attraverso il sistema circolatorio del corpo fino al cervello e nell’aneurisma stesso.^[5][11]

Una volta che il catetere raggiunge l’aneurisma, esistono diverse opzioni di trattamento endovascolare. La più consolidata è il coiling endovascolare, dove piccole spirali di platino—fili molto morbidi e flessibili—vengono inserite attraverso il catetere nell’aneurisma. Queste spirali riempiono il sacco aneurismatico, promuovendo la formazione di un coagulo di sangue al suo interno. Il coagulo di sangue blocca il flusso nell’aneurisma, impedendone la crescita o la rottura. Nel tempo, il tessuto cresce sopra le spirali, sigillando permanentemente l’aneurisma dalla circolazione normale.^[5][11]

Una tecnica endovascolare più recente è chiamata diversione del flusso. In questo approccio, i medici inseriscono un tipo speciale di tubo a rete chiamato stent nell’arteria madre lungo l’aneurisma. Lo stent agisce come un’impalcatura che reindirizza il flusso sanguigno lontano dall’aneurisma, riducendo significativamente e alla fine bloccando il flusso di sangue al suo interno. Senza il sangue che scorre per mantenere la pressione, l’aneurisma gradualmente si restringe e diventa meno probabile che si rompa. La diversione del flusso rappresenta un avanzamento significativo perché può trattare certi aneurismi complessi che erano precedentemente difficili da gestire.^[11]

I principali centri medici con vasta esperienza nel trattamento degli aneurismi cerebrali, come l’Emory University Hospital, hanno svolto un ruolo importante a livello nazionale nel perfezionare le tecniche di coiling endovascolare. Emory tratta circa 300 aneurismi all’anno con il coiling endovascolare, collocandosi tra le istituzioni leader per questa procedura. La ricerca ha dimostrato l’efficacia del trattamento endovascolare, in particolare per i pazienti con aneurismi rotti.^[5]

Un importante studio internazionale chiamato International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISUIA) ha confrontato il clipping chirurgico con il coiling endovascolare per gli aneurismi rotti. Questa ricerca fondamentale ha aiutato a guidare le decisioni terapeutiche e ha stabilito la terapia endovascolare come approccio preferito in molte situazioni basandosi su prove solide derivanti da studi randomizzati controllati.^[4][10]

In alcuni casi, particolarmente per aneurismi complessi in posizioni difficili, i chirurghi possono eseguire un bypass cerebrale. Questo comporta la creazione di un nuovo percorso per il flusso del sangue intorno all’aneurisma collegando i vasi sanguigni, in modo simile a come funziona la chirurgia di bypass coronarico per il cuore. Questo permette ai medici di bloccare poi l’aneurisma o il vaso sanguigno interessato senza interrompere l’apporto di sangue alle parti importanti del cervello.^[4]

Tutte queste procedure comportano alcuni rischi, che i medici devono attentamente bilanciare contro il rischio di lasciare l’aneurisma non trattato. Le potenziali complicazioni includono emorragia, infezione, danno ai vasi sanguigni, ictus e, in rari casi, morte. I rischi specifici dipendono da fattori come l’età e la salute del paziente, le dimensioni e la posizione dell’aneurisma, e se si è già rotto. I team medici esperti lavorano per minimizzare questi rischi attraverso un’attenta pianificazione, imaging avanzato e competenza chirurgica.^[8]

Test diagnostici e monitoraggio

Una diagnosi accurata è essenziale per determinare il miglior approccio terapeutico. Molti aneurismi cerebrali vengono scoperti incidentalmente quando i pazienti si sottopongono a esami di imaging per altre condizioni mediche, poiché la maggior parte degli aneurismi non rotti non causa sintomi.^[1]

Quando i medici sospettano un aneurisma cerebrale, diversi esami di imaging possono fornire informazioni dettagliate. Una TC (tomografia computerizzata) è solitamente il primo esame eseguito, specialmente in situazioni di emergenza. Questa radiografia specializzata crea immagini in sezioni trasversali del cervello e può rilevare rapidamente un’emorragia. Un’angiografia TC (angio-TC) comporta l’iniezione di un mezzo di contrasto in una vena, che fa apparire i vasi sanguigni chiaramente sulla scansione, permettendo ai medici di vedere le dimensioni, la forma e la posizione dell’aneurisma.^[8]

Una risonanza magnetica (RM) utilizza campi magnetici e onde radio invece dei raggi X per creare immagini dettagliate del cervello. Una versione specializzata chiamata angiografia RM (angio-RM) si concentra specificamente sui vasi sanguigni e può rilevare gli aneurismi. Sia la RM che l’angio-RM sono particolarmente utili per monitorare gli aneurismi non rotti nel tempo.^[8]

L’esame di imaging più dettagliato è l’angiografia cerebrale, chiamata anche angiogramma cerebrale. Questa procedura comporta l’inserimento di un catetere attraverso un’arteria (solitamente nell’inguine o nel polso) fino ai vasi sanguigni del cervello. Un colorante speciale viene iniettato attraverso il catetere e una serie di radiografie cattura immagini dettagliate del flusso sanguigno attraverso le arterie del cervello. Questo test fornisce le informazioni più precise sulle caratteristiche di un aneurisma ed è spesso usato per pianificare il trattamento chirurgico o endovascolare.^[8]

Se un paziente presenta sintomi di un aneurisma rotto ma gli esami di imaging non mostrano emorragia, i medici possono eseguire una puntura lombare, nota anche come rachicentesi. Questo comporta l’inserimento di un ago nella parte bassa della schiena per raccogliere un campione di liquido cerebrospinale—il liquido che circonda il cervello e il midollo spinale. La presenza di globuli rossi in questo liquido indica un’emorragia nel cervello da un aneurisma rotto.^[8]

Per i pazienti con aneurismi non rotti che vengono monitorati senza trattamento immediato, il follow-up regolare con imaging è essenziale. I medici tipicamente programmano scansioni periodiche—che potrebbero essere ogni pochi mesi o anni a seconda della situazione specifica—per verificare se l’aneurisma sta crescendo o cambiando forma, situazioni che potrebbero indicare un aumento del rischio di rottura e la necessità di riconsiderare il trattamento.^[11]

Trattamenti emergenti nella ricerca clinica

Mentre i trattamenti consolidati si sono dimostrati efficaci per molti pazienti, i ricercatori medici continuano a esplorare nuovi approcci che potrebbero migliorare i risultati, ridurre le complicazioni o offrire opzioni per aneurismi difficili da trattare. Queste terapie sperimentali vengono testate in studi clinici presso centri medici in tutto il mondo.

Negli ultimi tre decenni, il trattamento degli aneurismi intracranici è cambiato drasticamente. Ci sono stati miglioramenti significativi nella gestione medica delle complicazioni successive alla rottura dell’aneurisma, e le strategie terapeutiche hanno continuato ad evolversi. La terapia endovascolare, che include tecniche come il coiling e la diversione del flusso, è diventata il trattamento primario per gli aneurismi intracranici rotti basandosi su prove solide derivanti da studi randomizzati controllati. Sia le tecniche chirurgiche che quelle endovascolari sono progredite, con particolare innovazione che si verifica nel campo endovascolare.^[10]

La ricerca sta espandendo le indicazioni per il trattamento degli aneurismi intracranici non rotti per prevenire la rottura. Gli scienziati stanno lavorando per sviluppare modi migliori per prevedere quali aneurismi hanno maggiori probabilità di rompersi, il che aiuterebbe i medici a prendere decisioni più informate su quando il trattamento è necessario e quando è sufficiente un attento monitoraggio. I progressi nell’imaging medico hanno portato a un aumento della rilevazione di aneurismi non rotti, stimolando la ricerca continua sulle strategie di gestione ottimali e lo sviluppo di strumenti predittivi per il rischio di rottura.^[4][10]

Le innovazioni nel trattamento endovascolare continuano a emergere. Nuovi tipi di stent e deviatori di flusso vengono progettati con materiali e strutture migliorate che potrebbero essere più efficaci nel reindirizzare il flusso sanguigno lontano dagli aneurismi. I ricercatori stanno anche studiando dispositivi che combinano più approcci—ad esempio, stent che possono rilasciare spirali più precisamente o materiali che promuovono una guarigione più rapida della parete del vaso sanguigno.^[10]

Gli studi clinici stanno esaminando farmaci migliori per prevenire e trattare il vasospasmo, una delle complicazioni più pericolose dopo la rottura di un aneurisma. Mentre la nimodipina rimane il trattamento standard, i ricercatori stanno testando altri farmaci e combinazioni di medicinali che potrebbero fornire una protezione superiore contro questo restringimento dei vasi sanguigni cerebrali. Alcuni studi stanno esplorando se certi farmaci antinfiammatori o medicinali che influenzano la funzione dei vasi sanguigni potrebbero ridurre il rischio di ischemia cerebrale ritardata (DCI)—un ridotto flusso di sangue al cervello che può verificarsi giorni dopo l’emorragia iniziale ed è una causa importante di complicazioni e morte.^[2]

Gli scienziati stanno anche studiando i percorsi molecolari coinvolti nella formazione e crescita degli aneurismi. Comprendendo i processi biologici che causano l’indebolimento e il rigonfiamento delle pareti dei vasi sanguigni, i ricercatori sperano di identificare nuovi bersagli farmacologici che potrebbero prevenire la formazione di aneurismi in individui ad alto rischio o impedire la crescita di piccoli aneurismi esistenti. Questi approcci potrebbero comportare farmaci che rafforzano le proteine strutturali nelle pareti dei vasi sanguigni o riducono l’infiammazione che contribuisce all’indebolimento dei vasi.

Gli studi clinici per gli aneurismi cerebrali vengono condotti in più fasi. Gli studi di Fase I testano principalmente la sicurezza di nuovi trattamenti in un piccolo numero di persone, stabilendo quali dosi possono essere usate in sicurezza e identificando gli effetti collaterali. Gli studi di Fase II coinvolgono più partecipanti e iniziano a valutare se il trattamento è efficace, continuando a monitorare la sicurezza. Gli studi di Fase III confrontano il nuovo trattamento direttamente con le cure standard in grandi gruppi di pazienti per determinare se il nuovo approccio è migliore, equivalente o inferiore alle opzioni esistenti. I pazienti interessati a partecipare agli studi clinici dovrebbero discutere questa opzione con il loro team medico, poiché l’idoneità dipende da criteri specifici relativi alle caratteristiche dell’aneurisma e allo stato di salute del paziente.

Lo Studio Internazionale sugli Aneurismi Intracranici Non Rotti (ISUIA) ha fornito dati importanti sui tassi di rottura basati sulle dimensioni e sulla posizione dell’aneurisma. Per i pazienti senza storia di emorragia subaracnoidea che avevano aneurismi nella circolazione anteriore (la parte anteriore dell’apporto di sangue del cervello), i tassi cumulativi di rottura a cinque anni variavano dallo 0 percento per aneurismi molto piccoli al 40 percento per certi aneurismi grandi. Questo tipo di ricerca aiuta i medici a valutare il rischio individuale e fare raccomandazioni basate sull’evidenza su se il trattamento o l’osservazione sia la scelta migliore.^[9]

Metodi di trattamento più comuni

• Osservazione e monitoraggio
  • Esami di imaging regolari con risonanza magnetica o angiografia TC per verificare la crescita o i cambiamenti dell’aneurisma
  • Modifiche dello stile di vita tra cui smettere di fumare, controllare la pressione sanguigna, mantenere un peso sano ed evitare droghe stimolanti
  • Farmaci per gestire la pressione sanguigna e ridurre il rischio di rottura
• Clipping chirurgico
  • Chirurgia cerebrale aperta (craniotomia) per accedere direttamente all’aneurisma
  • Posizionamento di una piccola clip metallica al collo dell’aneurisma per fermare il flusso di sangue al suo interno
  • Eseguito in anestesia generale
  • Particolarmente adatto per certe posizioni e tipi di aneurismi
• Coiling endovascolare
  • Procedura minimamente invasiva che utilizza un catetere inserito attraverso i vasi sanguigni
  • Piccole spirali di platino inserite nell’aneurisma per riempirlo e promuovere la coagulazione del sangue
  • Approccio terapeutico più comune per gli aneurismi cerebrali attualmente
  • Non richiede l’apertura del cranio
• Terapia di diversione del flusso
  • Tecnica endovascolare che comporta il posizionamento di uno stent lungo l’aneurisma
  • Reindirizza il flusso sanguigno lontano dall’aneurisma, facendolo restringere nel tempo
  • Tecnologia più recente per trattare aneurismi complessi
• Gestione medica dopo la rottura
  • Monitoraggio in terapia intensiva con monitoraggio cardiaco e posizionamento di linea arteriosa
  • Nimodipina (calcio-antagonista) per prevenire e trattare il vasospasmo
  • Gestione della pressione sanguigna per mantenere un’adeguata perfusione cerebrale
  • Farmaci per prevenire convulsioni, gestire il dolore e controllare altri sintomi
• Chirurgia di bypass cerebrale
  • Creazione di un nuovo percorso di flusso sanguigno intorno all’aneurisma
  • Usato per aneurismi complessi in posizioni difficili
  • Permette di bloccare l’aneurisma mantenendo l’apporto di sangue al cervello

La vita dopo il trattamento dell’aneurisma

Il recupero da un aneurisma cerebrale, in particolare uno rotto, può essere un lungo viaggio. I potenziali effetti a lungo termine possono essere sia mentali che fisici, a seconda di quali parti del cervello sono state colpite. Le esperienze comuni riportate dai sopravvissuti includono mal di testa cronici, affaticamento, problemi di memoria, difficoltà con coordinazione ed equilibrio, difficoltà di linguaggio, cambiamenti di umore e alterazioni della personalità.^[21]

Per alcune persone, queste sfide sono temporanee e migliorano nel tempo con la riabilitazione e il supporto. Per altri, le complicazioni possono causare un deterioramento significativo che dura per periodi prolungati o addirittura permanentemente. La depressione e l’ansia colpiscono circa una persona su cinque dopo il trattamento dell’aneurisma, anche se queste condizioni sono spesso sotto-diagnosticate perché i sopravvissuti stanno affrontando così tanti altri aggiustamenti simultaneamente. È importante che i pazienti discutano queste preoccupazioni con i loro medici e cerchino trattamento, poiché il supporto per la salute mentale è una parte essenziale del recupero.^[14]

I cambiamenti di personalità e comportamentali possono verificarsi dopo un aneurisma cerebrale perché l’organo che controlla le emozioni e il comportamento è stato colpito. I sopravvissuti possono sperimentare perdita di controllo sulle loro emozioni, il che significa che potrebbero avere improvvisi scoppi di rabbia o frustrazione senza preavviso. I cambiamenti nell’autostima e nella fiducia in se stessi sono anche comuni a causa delle nuove limitazioni fisiche e mentali. Questi cambiamenti possono essere difficili non solo per i sopravvissuti ma anche per i familiari e gli amici che potrebbero non capire perché la persona amata sembra diversa.^[14]

I deficit di memoria, particolarmente con la memoria a breve termine, sono frequentemente segnalati. I sopravvissuti possono avere difficoltà a concentrarsi, difficoltà a parlare o trovare le parole giuste, problemi con la percezione e sfide con la coordinazione. La fisioterapia, la terapia occupazionale e la logopedia possono tutti svolgere ruoli importanti nell’aiutare le persone a recuperare abilità perse o imparare nuovi modi per svolgere le attività quotidiane.^[21]

Il supporto è fondamentale durante il recupero. Molti sopravvissuti si sentono isolati o separati dagli altri perché la loro esperienza è così profonda e cambia la vita. I gruppi di supporto—sia di persona che online—offrono opportunità per connettersi con altri che comprendono veramente le sfide di vivere dopo un aneurisma cerebrale. Organizzazioni come la Brain Aneurysm Foundation offrono risorse, comunità di supporto e materiali educativi sia per i sopravvissuti che per i loro caregiver.^[14]

Dopo il trattamento definitivo di un aneurisma cerebrale con tecniche chirurgiche o endovascolari, il follow-up continuo è importante. Gli studi di imaging seriali vengono tipicamente eseguiti come procedure ambulatoriali per garantire che l’aneurisma rimanga sigillato e che non si siano formati nuovi aneurismi. Vari metodi di imaging tra cui angiografia TC, angiografia RM e angiografia convenzionale possono essere utilizzati per queste valutazioni di follow-up.^[13]

Molti sopravvissuti possono tornare alle normali attività nel tempo, anche se questo dipende dalla gravità dell’aneurisma, se si è rotto e quali complicazioni si sono verificate. Alcuni pazienti possono avere restrizioni su certe attività, e la guida potrebbe non essere consentita per un periodo di tempo a seconda della situazione individuale. I professionisti sanitari possono offrire indicazioni specifiche su quando è sicuro riprendere varie attività, tornare al lavoro, fare esercizio fisico e guidare.^[6]

Il tasso di sopravvivenza dopo un aneurisma cerebrale rotto è migliorato con i progressi del trattamento, anche se i risultati rimangono seri. Senza accesso al trattamento, circa il 50% delle persone muore entro i primi 30 giorni dopo la rottura. Tra coloro che sopravvivono con accesso al trattamento, circa il 66% può sperimentare un certo livello di danno cerebrale. Tuttavia, molti sopravvissuti si riprendono bene, in particolare con trattamento tempestivo, cure mediche complete e servizi di riabilitazione di supporto.^[3][21]