Il sarcoma di Ewing extra-osseo recidivante rappresenta una sfida seria nella cura oncologica, che richiede un’attenta coordinazione di diversi approcci terapeutici per controllare i sintomi, rallentare la progressione della malattia e mantenere la qualità della vita.

Quando il cancro ritorna: obiettivi e strategie di cura

Quando il sarcoma di Ewing extra-osseo si ripresenta dopo il trattamento iniziale, la situazione diventa notevolmente più complessa. Il trattamento in questa fase si concentra su diversi obiettivi importanti che vanno oltre la semplice lotta contro il cancro stesso. Lo scopo principale è controllare la crescita del tumore e impedire che si diffonda ad altre parti del corpo. Tuttavia, altrettanto importante è la gestione dei sintomi che possono gravemente influenzare la vita quotidiana, come il dolore, il gonfiore e le difficoltà nello svolgere le normali attività. I medici lavorano anche per preservare la funzionalità degli organi e mantenere la capacità del paziente di fare le cose che considera più importanti.^[1]

Il percorso terapeutico per il sarcoma di Ewing extra-osseo recidivante dipende fortemente da fattori individuali del paziente. Questi includono dove si è ripresentato il cancro, quanto tempo è passato dalla fine del trattamento originale, le dimensioni e il numero dei tumori, e la salute generale del paziente e la sua capacità di tollerare terapie intensive. Anche l’età del paziente gioca un ruolo, poiché i pazienti più giovani potrebbero essere in grado di affrontare approcci terapeutici più aggressivi. I team medici devono bilanciare attentamente i potenziali benefici del trattamento contro i rischi di effetti collaterali e complicazioni.^[1]

Poiché il sarcoma di Ewing recidivante è così difficile da trattare, le società mediche raccomandano che i pazienti ricevano cure da centri oncologici specializzati con esperienza in questa condizione rara. Questi centri dispongono tipicamente di team multidisciplinari (gruppi di specialisti provenienti da diversi campi medici che lavorano insieme) che si riuniscono regolarmente per discutere il caso di ogni paziente e sviluppare piani di trattamento personalizzati. Sono disponibili trattamenti standard che i medici utilizzano sulla base di linee guida consolidate, ma la ricerca continua su nuove terapie offre ancora speranza attraverso trial clinici (studi di ricerca che testano trattamenti sperimentali nei pazienti).^[1]

Approcci terapeutici standard

La pietra angolare del trattamento del sarcoma di Ewing extra-osseo recidivante rimane la chemioterapia (trattamento farmacologico che uccide le cellule tumorali che si dividono rapidamente in tutto il corpo). Quando il cancro ritorna, i medici devono selezionare attentamente combinazioni di farmaci che potrebbero ancora essere efficaci, specialmente se il tumore ha smesso di rispondere ai farmaci utilizzati durante il trattamento iniziale. Questo è particolarmente impegnativo perché le cellule tumorali possono sviluppare resistenza ai farmaci a cui sono state esposte in precedenza.^[2]

Diversi regimi chemioterapici hanno mostrato risposte nei pazienti con malattia recidivante. Un approccio prevede cicli alternati di diverse combinazioni di farmaci. Ad esempio, i medici possono alternare tra vincristina, doxorubicina e ciclofosfamide (abbreviato come VDC) con ifosfamide ed etoposide (IE). Un’altra strategia utilizza vincristina, ifosfamide, doxorubicina ed etoposide somministrati insieme, un regime noto come VIDE. I farmaci specifici scelti dipendono da ciò che il paziente ha ricevuto inizialmente e da come il suo corpo ha risposto e tollerato quei trattamenti.^[1]

Questi farmaci chemioterapici funzionano in modi diversi per attaccare le cellule tumorali. La vincristina interferisce con la capacità della cellula di dividersi disturbando le strutture necessarie per la divisione cellulare. La doxorubicina danneggia il DNA all’interno delle cellule tumorali, impedendo loro di moltiplicarsi. La ciclofosfamide e l’ifosfamide sono farmaci simili che funzionano aggiungendo gruppi chimici al DNA che impediscono alla cellula di leggere correttamente le sue istruzioni genetiche. L’etoposide blocca un enzima di cui le cellule tumorali hanno bisogno per copiare il loro DNA quando si dividono. Combinando questi farmaci con diversi meccanismi d’azione, i medici mirano ad attaccare il cancro da più angolazioni contemporaneamente.^[2]

La durata della chemioterapia per la malattia recidivante varia considerevolmente e deve essere individualizzata. Alcuni pazienti ricevono il trattamento in cicli ripetuti per molti mesi, con ogni ciclo che dura tipicamente da due a tre settimane. Il trattamento continua finché il cancro risponde e il paziente può tollerare gli effetti collaterali. Sfortunatamente, non esiste un unico standard per quanto tempo la terapia debba continuare, e le decisioni vengono prese in base a come il tumore risponde al trattamento, ai cambiamenti visti nelle scansioni diagnostiche e alla qualità della vita del paziente.^[1]

La chirurgia rimane un’opzione importante per il controllo locale quando il tumore recidivante si trova in un luogo dove può essere rimosso in modo sicuro. Se il cancro è tornato in una singola posizione e non si è diffuso ampiamente in tutto il corpo, la rimozione chirurgica può offrire la migliore possibilità di controllare la malattia. Tuttavia, la rimozione del tumore deve essere tecnicamente fattibile senza causare una perdita inaccettabile di funzionalità o qualità della vita. Per i tumori nei tessuti molli intorno alle ossa, l’obiettivo è la rimozione completa con margini puliti (il che significa che non si vedono cellule tumorali ai bordi del tessuto rimosso). A volte la chirurgia viene eseguita dopo che la chemioterapia ha ridotto il tumore per rendere la rimozione più facile e sicura.^[2]

La radioterapia (trattamento che utilizza radiazioni ad alta energia per uccidere le cellule tumorali) serve come un altro strumento per il controllo locale della malattia recidivante. Le radiazioni possono essere raccomandate quando la chirurgia non è possibile a causa della posizione del tumore, quando il tumore non ha potuto essere completamente rimosso con la chirurgia, o per alleviare sintomi come il dolore causato da tumori che premono su strutture vicine. Le radiazioni sono attentamente pianificate e somministrate per colpire il tumore riducendo al minimo l’esposizione dei tessuti sani circostanti. Le tecniche moderne permettono ai medici di modellare il fascio di radiazioni in modo molto preciso per adattarsi ai contorni del tumore.^[5]

Tuttavia, la radioterapia comporta una propria serie di complicazioni che ne hanno limitato l’uso, specialmente nei pazienti che hanno ricevuto radiazioni durante il trattamento iniziale. Le radiazioni possono danneggiare i tessuti sani nell’area trattata, portando a problemi che potrebbero non apparire fino a mesi o anni dopo. Questi effetti tardivi (problemi di salute a lungo termine che si sviluppano dopo la fine del trattamento) possono includere danni agli organi, crescita compromessa nelle ossa che si stavano ancora sviluppando, aumento del rischio di sviluppare un secondo cancro nell’area irradiata e problemi con la guarigione delle ferite se è necessaria una chirurgia successiva. La dose di radiazioni che può essere somministrata in modo sicuro a un’area è limitata da ciò che i tessuti sani possono tollerare, e questo diventa ancora più restrittivo se quell’area è stata precedentemente irradiata.^[5]

Approcci promettenti nei trial clinici

Poiché i trattamenti standard spesso risultano insufficienti per i pazienti con sarcoma di Ewing extra-osseo recidivante, i ricercatori stanno attivamente testando nuove strategie terapeutiche nei trial clinici. Questi studi sono condotti in fasi, ciascuna progettata per rispondere a domande specifiche su un nuovo trattamento. I trial di Fase I si concentrano principalmente sulla sicurezza, determinando la dose appropriata di un nuovo farmaco e identificando gli effetti collaterali. I trial di Fase II testano se il trattamento mostra evidenza di efficacia contro il cancro. I trial di Fase III confrontano il nuovo trattamento con i trattamenti standard attuali per vedere se offre risultati migliori.^[1]

Il trial EURO EWING 2012 rappresenta un esempio di uno sforzo di ricerca organizzato per migliorare i risultati per i pazienti con sarcoma di Ewing. Questo trial ha testato specifici regimi chemioterapici con cicli alternati di vincristina, doxorubicina, ciclofosfamide, ifosfamide ed etoposide nei pazienti con malattia recidivante. Lo studio mira a determinare la combinazione ottimale e la tempistica di questi farmaci. I pazienti arruolati in tali trial ricevono un monitoraggio attento e protocolli di trattamento standardizzati che permettono ai ricercatori di raccogliere dati sull’efficacia e la sicurezza attraverso più centri medici.^[1]

I trial clinici che testano trattamenti innovativi vengono condotti presso centri oncologici specializzati in Europa, negli Stati Uniti e in altre regioni del mondo. L’idoneità per questi trial dipende da molti fattori, tra cui l’età del paziente, i trattamenti precedenti ricevuti, lo stato di salute attuale e le caratteristiche specifiche del tumore recidivante. Alcuni trial possono richiedere che i pazienti non abbiano ricevuto più di un certo numero di regimi chemioterapici precedenti, mentre altri possono cercare specificamente pazienti il cui cancro ha smesso di rispondere ai trattamenti standard.^[1]

Le terapie mirate più recenti sono in fase di studio sulla base di una crescente comprensione dei cambiamenti molecolari che guidano il sarcoma di Ewing. I ricercatori hanno identificato che la maggior parte dei sarcomi di Ewing ha un’anomalia genetica specifica in cui pezzi del cromosoma 11 e del cromosoma 22 si scambiano di posto, creando una fusione anomala del gene EWSR1 con il gene FLI1. Questo crea una proteina di fusione che guida la crescita del cancro. Gli scienziati stanno lavorando per sviluppare farmaci che possano interferire specificamente con questa proteina anomala o bloccare le vie cellulari che attiva.^[3]

Un’altra area di ricerca attiva coinvolge l’immunoterapia (trattamenti che aiutano il sistema immunitario del paziente a riconoscere e attaccare le cellule tumorali). Il sarcoma di Ewing è stato tradizionalmente considerato difficile da riconoscere per il sistema immunitario perché non produce molti dei segnali che allertano le cellule immunitarie sulla presenza di cancro. Tuttavia, i ricercatori stanno testando varie strategie per superare questo ostacolo, inclusi farmaci che bloccano le proteine che le cellule tumorali usano per nascondersi dal sistema immunitario, vaccini progettati per addestrare il sistema immunitario ad attaccare le cellule del sarcoma di Ewing, e trattamenti che utilizzano cellule immunitarie appositamente modificate dal paziente o da un donatore.^[3]

Metodi di trattamento più comuni

• Chemioterapia combinata
  • Cicli alternati di vincristina, doxorubicina e ciclofosfamide (VDC) con ifosfamide ed etoposide (IE)
  • Vincristina, ifosfamide, doxorubicina ed etoposide (VIDE) somministrati insieme
  • Cicli di trattamento ripetuti ogni 2-3 settimane per più mesi
  • Selezione dei farmaci basata sui trattamenti precedenti e sulla tolleranza del paziente
• Intervento chirurgico
  • Rimozione dei tumori recidivanti quando tecnicamente fattibile
  • Chirurgia di riduzione per diminuire le dimensioni del tumore quando la rimozione completa non è possibile
  • Spesso eseguita dopo che la chemioterapia ha ridotto il tumore
  • Obiettivo di rimozione completa con margini puliti
• Radioterapia
  • Utilizzata per il controllo locale quando la chirurgia non è fattibile
  • Somministrata dopo rimozione chirurgica incompleta
  • Applicata per alleviare sintomi come il dolore
  • Attentamente pianificata per ridurre al minimo i danni ai tessuti sani
• Terapie in trial clinico
  • Nuove combinazioni chemioterapiche testate in studi di ricerca organizzati
  • Terapie mirate progettate per bloccare proteine specifiche che guidano il cancro
  • Approcci immunoterapici per attivare il sistema immunitario contro il cancro
  • Condotti presso centri specializzati in Europa, USA e altre regioni