La restrizione della crescita fetale è una complicazione della gravidanza in cui il bambino non ancora nato cresce più lentamente del previsto o non raggiunge il suo pieno potenziale di crescita. La gestione di questa condizione richiede un monitoraggio attento durante tutta la gravidanza e dopo la nascita, con decisioni terapeutiche adattate a ciascuna situazione individuale e allo stadio in cui viene rilevata la restrizione della crescita.

Comprendere le Sfide della Crescita Durante la Gravidanza

Quando un bambino nell’utero risulta più piccolo del previsto in base al numero di settimane di gravidanza, i medici utilizzano il termine restrizione della crescita fetale, nota anche come FGR o restrizione della crescita intrauterina (IUGR). Questa condizione colpisce circa una gravidanza su dieci in tutto il mondo. Il termine descrive i bambini il cui peso stimato rientra al di sotto del 10° percentile per la loro età gestazionale, il che significa che pesano meno di nove bambini su dieci nella stessa fase di sviluppo.^[1][2]

È importante comprendere che non tutti i bambini piccoli presentano restrizione della crescita fetale. Alcuni bambini sono naturalmente piccoli perché i loro genitori sono piccoli, e questi bambini sono perfettamente sani nonostante le loro dimensioni. La differenza fondamentale sta nel fatto che il bambino stia raggiungendo il proprio potenziale di crescita genetico o se qualcosa stia impedendo una crescita normale. La restrizione della crescita fetale indica un problema sottostante che impedisce al bambino di crescere come dovrebbe, piuttosto che essere semplicemente costituzionalmente piccolo.^[3][4]

L’obiettivo principale nella gestione della restrizione della crescita fetale è monitorare attentamente il benessere del bambino durante tutta la gravidanza e determinare il momento più sicuro per il parto. Gli operatori sanitari devono bilanciare attentamente i rischi che il bambino rimanga nell’utero rispetto ai rischi di un parto prematuro. Ciò comporta valutazioni regolari, test specializzati e decisioni informate basate su ogni situazione di gravidanza unica.^[2][11]

Perché Si Verifica la Restrizione della Crescita Fetale

Le cause della restrizione della crescita fetale possono derivare da problemi di salute della madre, problemi con la placenta o il cordone ombelicale, o condizioni che colpiscono il bambino stesso. La causa più comune è un problema con la placenta, l’organo che fornisce nutrienti e ossigeno al bambino in crescita. Quando la placenta non si attacca correttamente all’utero o quando il flusso sanguigno attraverso il cordone ombelicale è limitato, il bambino potrebbe non ricevere abbastanza nutrimento per crescere normalmente.^[1][4]

Diverse condizioni di salute materna aumentano il rischio di restrizione della crescita fetale. La pressione alta, sia presente prima della gravidanza che sviluppata durante la gravidanza, può influenzare il flusso sanguigno alla placenta. Le donne con diabete, malattie cardiache, malattie renali o condizioni autoimmuni come il lupus affrontano rischi maggiori. Anche condizioni polmonari croniche e anemia grave (troppo pochi globuli rossi) possono contribuire alla restrizione della crescita. Inoltre, i fattori legati allo stile di vita giocano un ruolo significativo: fumare sigarette, bere alcol o usare droghe ricreative durante la gravidanza aumentano sostanzialmente il rischio.^[1][3][6]

Le infezioni durante la gravidanza possono influenzare la crescita fetale. Queste includono il citomegalovirus (CMV), la rosolia, la toxoplasmosi e la sifilide. Alcuni farmaci, in particolare alcuni trattamenti antiepilettici, possono anche contribuire alla restrizione della crescita. Le donne che sono significativamente sottopeso o che hanno una nutrizione scarsa e un inadeguato aumento di peso durante la gravidanza sono a rischio maggiore.^[5][13]

Anche le condizioni che colpiscono direttamente il bambino possono causare restrizione della crescita. Queste includono disturbi genetici o anomalie cromosomiche come la sindrome di Down (trisomia 21), difetti congeniti strutturali in particolare quelli che colpiscono il cuore o il sistema digestivo, e infezioni che il bambino acquisisce nell’utero. Quando una donna è incinta di gemelli, trigemini o più bambini, il rischio di restrizione della crescita aumenta significativamente. Per i gemelli, la probabilità di nascere troppo piccoli può arrivare fino a una gravidanza su cinque, e per i trigemini, tre su cinque.^[1][4][12]

Come i Medici Identificano la Restrizione della Crescita

Gli esami prenatali regolari sono essenziali per rilevare la restrizione della crescita fetale. Uno degli scopi principali di queste visite di routine è garantire che il bambino stia crescendo adeguatamente. Gli operatori sanitari in genere iniziano a controllare la crescita fetale misurando l’altezza del fondo uterino, che è la distanza dalla parte superiore dell’osso pubico alla parte superiore dell’utero. Questa misurazione, presa in centimetri, dovrebbe corrispondere approssimativamente al numero di settimane di gravidanza dopo la 20ª settimana. Ad esempio, a 24 settimane di gestazione, l’altezza del fondo uterino dovrebbe essere di circa 24 centimetri. Se questa misurazione è inferiore al previsto, può indicare una restrizione della crescita fetale e richiedere ulteriori indagini.^[1][4][6]

Quando si sospetta una restrizione della crescita, il metodo più affidabile per la conferma è l’esame ecografico. Durante questo test, le onde sonore ad alta frequenza creano immagini del bambino all’interno dell’utero. Il tecnico ecografico o il medico misura parti specifiche del bambino, tra cui la circonferenza della testa e dell’addome e la lunghezza dell’osso della coscia. Queste misurazioni, combinate con l’età gestazionale, consentono ai medici di stimare il peso del bambino e confrontarlo con grafici di crescita standard. Una diagnosi di restrizione della crescita fetale viene tipicamente fatta quando il peso fetale stimato scende al di sotto del 10° percentile.^[1][5][6]

Gli esami ecografici possono anche identificare altre informazioni importanti. Possono rivelare problemi con la placenta, valutare la quantità di liquido amniotico che circonda il bambino e controllare il flusso sanguigno attraverso il cordone ombelicale e verso la placenta utilizzando una tecnica chiamata velocimetria Doppler. Questa ecografia specializzata misura come il sangue si muove attraverso i vasi e può indicare se il bambino sta ricevendo ossigeno e nutrienti adeguati.^[2][13]

Possono essere raccomandati test aggiuntivi a seconda della situazione. Se la restrizione della crescita fetale viene rilevata precocemente nella gravidanza (prima delle 32 settimane), i medici possono eseguire un esame ecografico dettagliato per cercare anomalie strutturali o difetti congeniti, poiché fino al 20% dei casi a esordio precoce sono associati ad anomalie fetali o cromosomiche. Il test per alcune infezioni che potrebbero colpire il bambino, come il citomegalovirus (CMV), può essere offerto attraverso l’amniocentesi (test del fluido attorno al bambino). Possono essere raccomandati test genetici, inclusa l’analisi cromosomica tramite microarray, particolarmente quando la restrizione della crescita è grave, si verifica precocemente o è accompagnata da altre anomalie.^[11][13]

Approcci di Gestione Standard

Attualmente non esiste un trattamento diretto che possa curare la restrizione della crescita fetale o far crescere il bambino più velocemente mentre è nell’utero. Invece, la gestione si concentra sul monitoraggio attento per tracciare il benessere del bambino e determinare il momento ottimale per il parto. L’approccio varia a seconda di quando viene rilevata la restrizione della crescita, quanto è grave e se ci sono complicazioni aggiuntive.^[4][12]

Una volta diagnosticata la restrizione della crescita fetale, gli operatori sanitari implementano un programma di sorveglianza che include esami ecografici regolari per tracciare la crescita fetale e valutare la quantità di liquido amniotico. Queste scansioni di crescita vengono tipicamente ripetute ogni una o due settimane. Gli studi Doppler dell’arteria ombelicale vengono eseguiti per valutare il flusso sanguigno dalla placenta al bambino. Quando i pattern di flusso sanguigno sono normali, queste valutazioni possono essere eseguite ogni una o due settimane. Tuttavia, se il flusso sanguigno è diminuito o mostra pattern preoccupanti, il monitoraggio può aumentare a settimanale o anche più volte a settimana.^[11]

La cardiotocografia (CTG), nota anche come monitoraggio della frequenza cardiaca fetale, viene utilizzata per valutare il benessere del bambino dopo la vitalità (tipicamente dopo 24 settimane). Questo test non invasivo registra la frequenza cardiaca del bambino e può rilevare segni di sofferenza. Per i bambini con restrizione della crescita fetale senza pattern di flusso sanguigno gravemente anormali, si raccomanda tipicamente il test CTG settimanale. Quando la restrizione della crescita è grave o i pattern di flusso sanguigno sono significativamente anormali, la frequenza del monitoraggio aumenta ad almeno una o due volte al giorno.^[11]

La gestione di eventuali condizioni di salute materna sottostanti è una parte importante dell’assistenza. Per le donne con pressione alta, diabete o altre condizioni mediche, seguire il piano di trattamento per mantenere queste condizioni ben controllate può aiutare a sostenere la crescita del bambino e ridurre le complicazioni. Tuttavia, la maggior parte dei casi di restrizione della crescita fetale non può essere prevenuta nemmeno con una gestione ottimale delle condizioni materne.^[4][12]

Il momento del parto è una delle decisioni più critiche nella gestione della restrizione della crescita fetale. Questa decisione deve bilanciare i rischi della prematurità contro i rischi che il bambino rimanga nell’utero. I bambini con restrizione della crescita affrontano rischi aumentati di morte in utero se lasciati troppo a lungo, ma affrontano anche complicazioni da parto prematuro se partoriti troppo presto. L’American College of Obstetricians and Gynecologists e la Society for Maternal-Fetal Medicine forniscono linee guida basate sulla gravità della restrizione della crescita, i pattern di flusso sanguigno e l’età gestazionale. Per i bambini con pattern di flusso sanguigno normali e restrizione della crescita lieve, il parto può essere programmato intorno alle 37 settimane. Tuttavia, quando il flusso sanguigno è gravemente anormale o il bambino mostra segni di sofferenza, può essere necessario un parto precoce, a volte richiedendo un taglio cesareo d’emergenza.^[7][11][14]

Alcuni operatori sanitari possono raccomandare iniezioni di corticosteroidi alla madre se si prevede un parto precoce. Questi farmaci aiutano a maturare i polmoni del bambino più rapidamente, riducendo i problemi respiratori dopo la nascita. Può essere necessario il ricovero ospedaliero per un monitoraggio stretto, in particolare quando la restrizione della crescita è grave o i pattern di flusso sanguigno diventano preoccupanti.^[11]

Strategie di Prevenzione e Loro Limitazioni

Nonostante ricerche approfondite, non esistono misure basate sull’evidenza che siano state dimostrate prevenire direttamente la restrizione della crescita fetale. Numerosi interventi sono stati studiati, ma la maggior parte ha mostrato benefici limitati o nulli. I trattamenti nutrizionali e gli integratori alimentari, incluse combinazioni vitaminiche specifiche, supplementazione proteica e integratori ad alta densità calorica, sono stati valutati in più studi ma non è stato dimostrato che prevengano la restrizione della crescita fetale.^[14][19]

I farmaci anticoagulanti come l’eparina o l’eparina a basso peso molecolare non dovrebbero essere prescritti esclusivamente per prevenire la restrizione della crescita fetale, poiché gli studi clinici non hanno dimostrato efficacia per questo scopo. Allo stesso modo, non ci sono prove a sostegno del riposo a letto o della riduzione dell’attività come misure preventive.^[11][14][19]

Un intervento che può avere un beneficio indiretto è l’aspirina a basso dosaggio. Sebbene l’aspirina non sia prescritta specificamente per prevenire la restrizione della crescita fetale, è raccomandata per le donne a rischio moderato o elevato di sviluppare preeclampsia (una grave complicazione della gravidanza caratterizzata da pressione alta). Questo farmaco viene tipicamente iniziato tra le 12 e le 16 settimane di gravidanza. Poiché la preeclampsia e la restrizione della crescita fetale condividono alcuni meccanismi sottostanti comuni legati alla funzione placentare, la terapia con aspirina per la prevenzione della preeclampsia può anche ridurre la probabilità di sviluppare restrizione della crescita nelle gravidanze ad alto rischio.^[14][19]

Gli approcci più efficaci per sostenere una crescita fetale sana comportano l’ottimizzazione della salute materna prima e durante la gravidanza. Ciò include la gestione di condizioni mediche croniche, il mantenimento di un peso sano, seguire una dieta equilibrata, evitare il fumo di tabacco, l’alcol e le droghe ricreative e partecipare a tutti gli appuntamenti prenatali programmati per il rilevamento precoce e la gestione di eventuali problemi che si sviluppano.^[4][12]

Cure per i Bambini Dopo la Nascita

I bambini nati con restrizione della crescita fetale spesso richiedono cure specializzate immediatamente dopo il parto e nei giorni e nelle settimane successivi. Molti di questi bambini vengono partoriti almeno qualche settimana prima del termine, e alcuni arrivano tramite taglio cesareo d’emergenza. Un team di neonatologia potrebbe dover fornire cure d’emergenza come supporto respiratorio, monitoraggio della frequenza cardiaca o rianimazione alla nascita.^[17]

I neonati colpiti da restrizione della crescita fetale comunemente sperimentano diversi problemi di salute nelle loro prime ore e giorni di vita. Il basso livello di zucchero nel sangue (ipoglicemia) è uno dei problemi più frequenti, che tipicamente appare entro le prime 24 ore dopo il parto. Questi bambini possono aver bisogno di un’assunzione costante di zucchero attraverso poppate frequenti o fluidi per via endovenosa per mantenere livelli stabili di zucchero nel sangue. Nella maggior parte dei casi, lo zucchero nel sangue si normalizza entro quattro o cinque giorni, anche se può persistere più a lungo nei casi gravi. Mantenere un livello adeguato di zucchero nel sangue è fondamentale perché livelli cronicamente bassi possono danneggiare il tessuto cerebrale e influenzare l’apprendimento e lo sviluppo per tutta la vita.^[1][6][17]

La regolazione della temperatura può essere difficile per questi bambini piccoli. Potrebbero avere difficoltà a mantenere una normale temperatura corporea e devono essere tenuti in un’incubatrice riscaldata. I bambini di basso peso alla nascita possono anche avere difficoltà a combattere le infezioni e possono avere livelli più elevati di globuli rossi (policitemia), che possono causare complicazioni. I problemi respiratori, in particolare nei bambini prematuri, possono richiedere supporto respiratorio. Alcuni bambini hanno bisogno di cure specializzate nell’unità di terapia intensiva neonatale (UTIN) per giorni o settimane.^[1][4][6]

L’alimentazione può presentare sfide per i bambini con restrizione della crescita fetale. Questi neonati spesso hanno bisogno di più calorie e nutrienti di quelli presenti nel solo latte materno per aiutarli a crescere e mantenere livelli stabili di zucchero nel sangue. Per le madri che desiderano allattare esclusivamente al seno, questo può essere frustrante. Gli operatori sanitari possono raccomandare di estrarre il latte materno e arricchirlo con calorie e proteine aggiuntive, quindi darlo al bambino attraverso un biberon. Alcuni piani di alimentazione consentono due o tre opportunità di allattamento al seno al giorno con il resto delle poppate arricchite. Man mano che il bambino diventa più forte e più maturo, le poppate arricchite possono essere gradualmente ridotte fino a quando l’allattamento esclusivo diventa possibile.^[17]

Il follow-up a lungo termine è importante per i bambini che hanno sperimentato la restrizione della crescita fetale. Questi bambini affrontano rischi aumentati di vari problemi di salute man mano che crescono. Nella prima infanzia, possono sperimentare pattern di crescita anormali, rimanendo piccoli o sperimentando una rapida crescita di recupero. Si raccomanda il monitoraggio della pressione sanguigna a partire da prima dei tre anni di età per i bambini nati piccoli per l’età gestazionale o che hanno richiesto cure intensive neonatali. Man mano che invecchiano, questi individui affrontano rischi più elevati di malattie cardiache, sindrome metabolica incluso il diabete di tipo 2, difficoltà nello sviluppo neurologico e problemi di salute riproduttiva. Un monitoraggio sanitario regolare può aiutare a identificare e gestire questi problemi precocemente.^[14][19]

Ricerca su Nuovi Approcci

Sebbene gli studi clinici specificamente focalizzati sul trattamento della restrizione della crescita fetale siano limitati, la ricerca in corso continua a esplorare vari interventi. Gran parte dello sforzo di ricerca si è concentrato sulla comprensione dei meccanismi sottostanti che causano la disfunzione placentare e la crescita fetale limitata. Ciò include lo studio dei percorsi molecolari coinvolti nello sviluppo e nella funzione placentare, l’indagine sui marcatori che possono prevedere quali gravidanze svilupperanno restrizione della crescita e l’esplorazione di potenziali obiettivi terapeutici.

Studi clinici passati hanno indagato diversi potenziali trattamenti, anche se la maggior parte non si è dimostrata efficace. Il sildenafil, un farmaco che dilata i vasi sanguigni e si ipotizzava potesse migliorare il flusso sanguigno alla placenta, è stato studiato in studi clinici ma ha mostrato benefici insufficienti e potenziali problemi di sicurezza. Le raccomandazioni attuali sconsigliano l’uso del sildenafil per il trattamento in utero della restrizione della crescita fetale.^[11]

La ricerca su strumenti diagnostici migliori continua, inclusi studi su nuovi biomarcatori che potrebbero identificare la restrizione della crescita prima o prevedere quali bambini affrontano i rischi più elevati. Tecniche ecografiche avanzate e valutazioni Doppler aggiuntive di vari vasi sanguigni (inclusi il dotto venoso, l’arteria cerebrale media e le arterie uterine) vengono studiate per determinare se possano migliorare le decisioni di gestione, anche se le prove attuali non supportano il loro uso clinico di routine oltre alla valutazione Doppler dell’arteria ombelicale.^[11]

Il campo continua a riconoscere che una migliore comprensione della biologia placentare e delle interazioni feto-placentari sarà essenziale per sviluppare terapie efficaci. Istituzioni di ricerca in tutto il mondo stanno lavorando per identificare trattamenti sicuri ed efficaci, ma fino ad oggi, nessun farmaco o intervento è stato dimostrato in grado di invertire la restrizione della crescita una volta sviluppata. L’attenzione rimane sul rilevamento precoce, il monitoraggio attento, il momento ottimale del parto e le cure appropriate per i bambini colpiti dopo la nascita.

Metodi di trattamento più comuni

• Sorveglianza fetale potenziata
  • Esami ecografici regolari eseguiti ogni una o due settimane per monitorare la crescita fetale e il volume del liquido amniotico
  • Velocimetria Doppler dell’arteria ombelicale per valutare i pattern di flusso sanguigno tra la placenta e il bambino
  • Cardiotocografia (monitoraggio della frequenza cardiaca fetale) eseguita settimanalmente per i casi lievi o più volte al giorno per i casi gravi
  • Valutazioni seriali per rilevare il deterioramento e guidare le decisioni sul momento del parto
• Momento del parto
  • Programmazione attenta del momento del parto che bilancia i rischi della prematurità contro i rischi di continuare la gravidanza
  • Parto intorno alle 37 settimane per i bambini con pattern di flusso sanguigno normali e restrizione della crescita lieve
  • Parto precoce, a volte tramite taglio cesareo d’emergenza, quando il flusso sanguigno è gravemente anormale o il bambino mostra segni di sofferenza
  • Consultazione con specialisti di medicina materno-fetale per determinare il momento ottimale del parto
• Gestione delle condizioni materne
  • Trattamento e controllo delle condizioni di salute materne sottostanti come pressione alta, diabete o malattie renali
  • Terapia con aspirina a basso dosaggio per le donne a rischio di preeclampsia, che può ridurre indirettamente il rischio di restrizione della crescita fetale
  • Modifiche dello stile di vita inclusa la cessazione del fumo, evitando alcol e droghe ricreative
• Cure neonatali specializzate
  • Monitoraggio e supporto dell’unità di terapia intensiva neonatale (UTIN) per i bambini che richiedono attenzione specializzata dopo la nascita
  • Gestione dell’ipoglicemia (basso livello di zucchero nel sangue) attraverso poppate frequenti o glucosio per via endovenosa
  • Supporto per la regolazione della temperatura utilizzando incubatrici riscaldate
  • Supporto respiratorio per i bambini con difficoltà respiratorie
  • Poppate arricchite con calorie e nutrienti aggiuntivi per sostenere la crescita e mantenere stabile lo zucchero nel sangue
• Terapia con corticosteroidi
  • Iniezioni di corticosteroidi antenatali somministrate alle madri quando si prevede un parto precoce
  • Aiuta ad accelerare la maturità polmonare fetale e ridurre i problemi respiratori dopo il parto prematuro