L’iperchilomicronemia è un raro disturbo ereditario in cui il corpo perde la capacità di scomporre correttamente i grassi, causando livelli pericolosi di lipidi nel sangue che possono portare a gravi complicazioni, inclusa un’infiammazione potenzialmente letale del pancreas.

Gestire un disturbo raro del metabolismo dei grassi

Il trattamento dell’iperchilomicronemia, conosciuta anche come sindrome da chilomicronemia familiare, si concentra sul controllo dei livelli estremamente elevati di trigliceridi nel sangue e sulla prevenzione di complicazioni gravi. L’obiettivo principale è ridurre i sintomi, proteggere organi vitali come il pancreas e migliorare la qualità della vita delle persone che convivono con questa condizione impegnativa. Il successo del trattamento dipende fortemente da quanto precocemente viene identificata la condizione e da quanto rigorosamente i pazienti seguono le restrizioni dietetiche.^[1]

Poiché si tratta di un disturbo genetico che colpisce un enzima essenziale chiamato lipoproteina lipasi, che normalmente scompone i grassi nel flusso sanguigno, la gestione richiede un impegno per tutta la vita. La condizione può manifestarsi nell’infanzia o nella fanciullezza, anche se alcune persone non sviluppano sintomi fino all’età adulta. Il piano di trattamento di ogni persona deve essere adattato alla sua situazione specifica, alla gravità dei sintomi e a come il suo corpo risponde agli interventi.^[2]

Le società mediche e gli esperti clinici concordano sul fatto che la dieta costituisce la pietra angolare della gestione dell’iperchilomicronemia. Oltre a questi approcci standard, i ricercatori stanno attivamente studiando nuove terapie attraverso studi clinici, offrendo speranza per migliori opzioni di trattamento in futuro. Questi trattamenti sperimentali prendono di mira i problemi biologici sottostanti in modi che i soli cambiamenti dietetici non possono ottenere.^[9]

Approcci terapeutici standard

Il trattamento primario e più critico per l’iperchilomicronemia è una dieta severamente ridotta in grassi. I medici tipicamente raccomandano che i pazienti consumino non più di 20 grammi di grassi al giorno. Per mettere questo in prospettiva, la dieta media nei paesi occidentali contiene fino al 45% delle calorie provenienti dai grassi, il che sarebbe completamente inappropriato per qualcuno con questa condizione. Venti grammi di grassi equivalgono approssimativamente a quattro cucchiaini di margarina, due bicchieri di latte intero o una porzione di carne da cento grammi. Questo rappresenta una riduzione drammatica rispetto a ciò che la maggior parte delle persone mangia normalmente.^[5]

Questa restrizione dietetica estrema funziona perché riduce direttamente la quantità di particelle di grasso chiamate chilomicroni che entrano nel flusso sanguigno dopo aver mangiato. Quando le persone con iperchilomicronemia mangiano grassi, questi chilomicroni si accumulano nel loro sangue perché i loro corpi non possono scomporli correttamente. Limitando l’assunzione di grassi, l’accumulo viene ridotto al minimo, il che a sua volta riduce i livelli di trigliceridi e aiuta a prevenire le complicazioni dolorose e pericolose della malattia.^[8]

Seguire una dieta così ristretta richiede un’attenta pianificazione e spesso la guida di un dietista registrato specializzato in questa condizione. I pazienti devono imparare a leggere le etichette alimentari, identificare i grassi nascosti negli alimenti e preparare pasti che soddisfino le loro esigenze nutrizionali rimanendo entro il rigoroso limite di grassi. Molti alimenti quotidiani che altri danno per scontati diventano vietati o devono essere consumati in quantità minuscole.^[14]

I farmaci tradizionali per abbassare i lipidi, come i fibrati e gli acidi grassi omega-3, sono comunemente usati per gestire i trigliceridi elevati nella popolazione generale. Tuttavia, nell’iperchilomicronemia, questi farmaci spesso si rivelano inefficaci o forniscono solo un beneficio minimo. La condizione è descritta come “refrattaria al trattamento”, il che significa che non risponde bene alle terapie farmacologiche standard. I fibrati come il fenofibrato funzionano attivando specifici recettori che regolano il metabolismo dei grassi, ma quando l’enzima sottostante lipoproteina lipasi è assente o non funzionale, questi farmaci non possono compensare il difetto.^[4]

In alcuni casi pediatrici, i medici hanno utilizzato farmaci come il ciprofibrato come parte del regime terapeutico insieme alle restrizioni dietetiche. Sebbene questi farmaci possano offrire una modesta riduzione dei livelli di trigliceridi in alcuni pazienti, non sono considerati una soluzione primaria o affidabile. La risposta varia notevolmente da persona a persona, e molti pazienti vedono poco o nessun miglioramento con la sola terapia farmacologica.^[11]

Quando si verificano complicazioni acute, in particolare la pancreatite (grave infiammazione del pancreas), è essenziale un intervento medico immediato. Il trattamento per gli episodi di pancreatite comporta tipicamente l’ospedalizzazione, l’evitamento completo di cibo e bevande per bocca per far riposare il pancreas, fluidi per via endovenosa, gestione del dolore e monitoraggio attento. Alcuni pazienti sperimentano episodi ricorrenti durante tutta la loro vita, ognuno dei quali è potenzialmente pericoloso per la vita e causa danni progressivi al pancreas.^[10]

La gestione a lungo termine include anche il monitoraggio regolare attraverso esami del sangue per misurare i livelli di trigliceridi. I livelli normali di trigliceridi sono inferiori a 150 milligrammi per decilitro, ma le persone con iperchilomicronemia hanno comunemente livelli che superano i 1.000 milligrammi per decilitro, a volte raggiungendo livelli dieci volte superiori al normale anche a digiuno. Queste misurazioni aiutano i medici a valutare quanto bene funzionano le restrizioni dietetiche e se sono necessarie modifiche.^[13]

Trattamenti negli studi clinici

Poiché i trattamenti standard per l’iperchilomicronemia sono limitati e spesso inadeguati, i ricercatori hanno sviluppato e testato attivamente nuovi approcci terapeutici attraverso studi clinici. Questi trattamenti sperimentali mirano ad affrontare il problema fondamentale a livello molecolare, offrendo possibilità che la sola dieta non può ottenere. Diversi candidati promettenti sono emersi negli ultimi anni, rappresentando diverse strategie per gestire questo disturbo impegnativo.^[9]

Uno dei trattamenti sperimentali più ampiamente studiati è il volanesorsen, un nuovo tipo di farmaco chiamato oligonucleotide antisenso. Questo farmaco agisce prendendo di mira una proteina specifica nel sangue chiamata apolipoproteina C-III (ApoC-III). Normalmente, l’ApoC-III inibisce la scomposizione dei trigliceridi interferendo con l’attività della lipoproteina lipasi. Nelle persone con iperchilomicronemia che hanno già una lipoproteina lipasi deficiente o assente, la presenza di ApoC-III peggiora ulteriormente le cose bloccando qualsiasi minima capacità di elaborazione dei grassi che potrebbe rimanere.^[9]

Il volanesorsen è progettato per ridurre la produzione di ApoC-III nel fegato, rimuovendo così questo ulteriore ostacolo al metabolismo dei grassi. Il farmaco viene somministrato come iniezione sottocutanea. Gli studi clinici hanno testato il volanesorsen in pazienti con sindrome da chilomicronemia familiare, esaminando se la riduzione dei livelli di ApoC-III potesse abbassare efficacemente i trigliceridi e ridurre la frequenza degli episodi di pancreatite. Il farmaco rappresenta un approccio sofisticato che utilizza la tecnologia genetica per modificare la produzione di proteine in modo mirato.^[9]

I risultati degli studi clinici sul volanesorsen hanno mostrato che molti pazienti hanno sperimentato riduzioni sostanziali dei loro livelli di trigliceridi rispetto a quelli che hanno ricevuto un placebo. Alcuni partecipanti hanno visto i loro livelli di trigliceridi pericolosamente alti scendere significativamente, e ci sono state segnalazioni di meno episodi di pancreatite tra i pazienti trattati. Questi risultati hanno generato un notevole entusiasmo nella comunità medica perché hanno dimostrato che un intervento farmacologico poteva fare una differenza significativa in questa condizione difficile da trattare.^[9]

Tuttavia, lo sviluppo e l’approvazione del volanesorsen hanno affrontato sfide. Una preoccupazione significativa emersa durante gli studi clinici è stata l’effetto del farmaco sulle piastrine del sangue, le cellule responsabili della coagulazione. Alcuni pazienti hanno sviluppato bassi livelli di piastrine, una condizione chiamata trombocitopenia, che può aumentare il rischio di sanguinamento. Questo effetto collaterale richiede un attento monitoraggio attraverso esami del sangue regolari e, in alcuni casi, il trattamento deve essere modificato o interrotto se i livelli di piastrine scendono troppo. L’equilibrio tra i benefici del farmaco e i suoi potenziali rischi è stato una considerazione centrale nelle decisioni regolatorie sulla sua approvazione nei diversi paesi.^[9]

Un’altra terapia sperimentale in fase di studio è l’olezarsen, noto anche con il nome commerciale Tryngolza. Come il volanesorsen, l’olezarsen è un oligonucleotide antisenso che prende di mira la produzione di ApoC-III. Questo farmaco più recente è stato progettato con miglioramenti intesi a potenziare l’efficacia e potenzialmente ridurre gli effetti collaterali. Sono stati condotti studi clinici per valutare il profilo di sicurezza dell’olezarsen e la sua capacità di abbassare i trigliceridi nei pazienti con ipertrigliceridemia grave, compresi quelli con iperchilomicronemia.^[3]

La terapia genica rappresenta un’altra frontiera nella ricerca sull’iperchilomicronemia. Poiché la condizione deriva da mutazioni in geni specifici (più comunemente il gene che codifica la lipoproteina lipasi), gli scienziati hanno esplorato se fosse possibile introdurre copie funzionali del gene nelle cellule dei pazienti. Un approccio sperimentale di terapia genica ha coinvolto l’uso di un virus modificato per fornire geni funzionanti della lipoproteina lipasi al tessuto muscolare, dove potrebbero produrre l’enzima mancante.^[3]

Un prodotto di terapia genica chiamato alipogene tiparvovec è stato sviluppato specificamente per la deficienza di lipoproteina lipasi. Questo trattamento ha ricevuto l’approvazione regolatoria in Europa nel 2012, segnando una pietra miliare significativa come una delle prime terapie geniche approvate in qualsiasi parte del mondo. La terapia veniva somministrata come una serie di iniezioni nei muscoli delle gambe. L’obiettivo era consentire a quelle cellule muscolari di produrre enzima lipoproteina lipasi funzionale, che sarebbe poi entrato nel flusso sanguigno e avrebbe aiutato a scomporre i trigliceridi.^[3]

Tuttavia, nonostante il risultato scientifico e l’approvazione iniziale, la disponibilità commerciale di questa terapia genica ha affrontato numerosi ostacoli. Problemi relativi alla complessità della produzione, alti costi, numero limitato di pazienti e questioni sull’efficacia a lungo termine hanno alla fine portato al ritiro del prodotto dal mercato. L’esperienza con l’alipogene tiparvovec ha fornito lezioni preziose per il campo della terapia genica, anche se non è diventata un’opzione di trattamento ampiamente disponibile per i pazienti.^[3]

Gli studi clinici per i trattamenti dell’iperchilomicronemia sono condotti in centri medici specializzati, spesso in ospedali universitari con competenza in disturbi lipidici e malattie rare. Questi studi possono essere disponibili in varie località tra cui Stati Uniti, Europa e altre regioni. I pazienti interessati a partecipare devono tipicamente soddisfare criteri di idoneità specifici, come avere mutazioni genetiche confermate che causano la condizione, livelli documentati di trigliceridi elevati e una storia di sintomi come pancreatite ricorrente. La partecipazione agli studi clinici offre potenziale accesso a trattamenti all’avanguardia prima che diventino ampiamente disponibili, sebbene comporti anche incertezze e rischi poiché le terapie sono ancora in fase di valutazione.^[9]

Metodi di trattamento più comuni

• Dieta a bassissimo contenuto di grassi
  • Restrizione a non più di 20 grammi di grassi al giorno
  • Richiede un’attenta pianificazione dei pasti e lettura delle etichette
  • Integrazione con vitamine liposolubili (A, D, E, K) e minerali
  • Guida da parte di dietisti specializzati
  • Impegno dietetico per tutta la vita necessario
• Farmacoterapia di supporto
  • Fibrati come fenofibrato o ciprofibrato
  • Integratori di acidi grassi omega-3
  • Spesso minimamente efficaci a causa della natura refrattaria al trattamento
  • Utilizzati come complemento alla gestione dietetica
• Gestione della pancreatite acuta
  • Ospedalizzazione per episodi gravi
  • Digiuno assoluto per far riposare il pancreas
  • Sostituzione di fluidi per via endovenosa
  • Farmaci per il controllo del dolore
  • Monitoraggio attento delle complicazioni
• Terapia sperimentale con oligonucleotidi antisenso
  • Volanesorsen che prende di mira l’apolipoproteina C-III
  • Olezarsen (Tryngolza) come agente più recente
  • Somministrato come iniezioni sottocutanee
  • Richiede monitoraggio per la riduzione del conteggio piastrinico
  • Testato in studi clinici di Fase II e Fase III
• Approcci di terapia genica
  • Alipogene tiparvovec (non più disponibile commercialmente)
  • Somministrazione del gene funzionale della lipoproteina lipasi
  • Ricerca in corso su metodi migliorati di terapia genica